1.2. Historia Clinica
1.2. Historia Clinica
1.2. Historia Clinica
Historia Clínica
Número Sección: 2
Facilitador: de Lista Participantes: Cédula:
Dra. Elvira Medina n04 Camila Cova 31042571
n12 Yuximar Hernández 30794995
n14 Lara Komayha 30368013
n17 López Daniela 31086291
n21 Jehovanny Martínez 30737378
n23 Vhaleria Mujica 30816897
n24 Alvany Ortiz 30439879
n29 Nathaly Ramírez 30341550
n30 Doriana Ramos 30467462
n31 Isabella Ramos 31213635
n41 Valeria Toussaint 30386324
n42 Barbara Valera 31120144
Marzo del 2024
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Índice
Historia ................................................................................................................ 3
Objetivos ............................................................................................................. 7
Importancia ......................................................................................................... 7
Identificación ..................................................................................................... 14
Examen funcional.............................................................................................. 27
Anamnesis ........................................................................................................ 28
Bibliografía ........................................................................................................ 32
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Historia clínica
Esta se utiliza cada vez que un paciente visita el centro médico para una consulta,
Historia
influida por la visión religiosa de cada pueblo. Se consideraba que las enfermedades
causas ambientales.
qué causaba enfermedades con síntomas poco conocidos. Esto se debía en parte
escuela de Cnido, que casi nunca examinaba a los pacientes, Hipócrates insistía en
que la exploración física era muy importante y había que hacerla con todos los
sentidos.
Para Hipócrates la capacidad para curarse residía en el propio cuerpo, por lo que
clínica hipocrática no sólo tenía el propósito de informar acerca de las dolencias del
La historia clínica hipocrática tenía una estructura ordenada que constaba de:
numeración ordinal del enfermo dentro del grupo, nombre del enfermo, localización
día del curso de la enfermedad con una ordenación cronológica de los hechos muy
precisa.
En la Edad Media los médicos con más experiencia son los encargados de
ayudar a los médicos novatos, que no han visto enfermos nunca. En los Consilium
sugerencias para superarla. También se anota la evolución del paciente. Todo ello
precisa que los Consilium de la Edad Media y es objetiva, así que no tiene
interpretaciones religiosas.
hoy en día, estableciendo que el examen de los enfermos debe constar de tres
Siglo XX y actualidad
A finales de 1960 el doctor Lawrence Weed creó la historia clínica orientada por
problemas que tenía el paciente. El médico anotaba los problemas tanto médicos
donde se archivaban los contactos del paciente con el sistema público de salud
siguiente:
2. La autorización de ingreso.
3. El informe de urgencia.
5. La evolución.
7. La hoja de interconsulta.
9. El consentimiento informado.
Objetivos
último. De aquí parte el interés hacia los siguientes objetivos para poder obtener la
•Obtener información de los procesos clínicos y quirúrgicos a los que haya sido
sometido el paciente.
mismas raíces.
Importancia
La Historia clínica es la parte más importante del examen médico a pesar de los
sabe bien las dificultades que debe vencer para arribar al diagnóstico, citando por
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uno u otro motivo tiene que prescindir del interrogatorio. En medicina humana, los
contarse con los mismos recursos, nada más que porque en la primera el enfermo
profesionales sanitarios
En lo Jurídico:
auxiliares intervinientes.
implica que la información contendida ha sido cifrada y la voluntad del emisor sólo
permite que el receptor que él determine pueda descifrarla. En tercer lugar, el tema
uno de los temas que ha planteado mayores desafíos para el Derecho. De allí la
• Al respeto a su personalidad.
• Al respeto a su intimidad.
Fundamentos científicos.
paciente.
médico actual y en las mejores prácticas clínicas. Esto asegura que la información
Fundamento práctico-médico
Claridad: La historia clínica debe estar escrita de manera clara y concisa para
actualizada.
Fundamento económico
médicos.
recursos.
análisis.
una mayor eficiencia en la gestión de los servicios de salud y una mejor calidad en
la atención médica
de salud del paciente desde el encuentro por motivo de consulta hasta los
- legales y puede ser presentada como prueba en caso de procesos legales para
paciente para reflejar los cambios en la condición del paciente, los tratamientos
multidisciplinaria.
Identificación
Es un registro médico que abarca a los datos que identifican al paciente y los
cuales deben ser reportados de forma exacta, información que debe ser verificada
registro hospitalario.
registros hospitalario.
paciente.
• Estado Civil: suele inducir la forma de vivir del paciente si está soltero,
general.
profesional.
casa.
de algunas enfermedades.
Motivo de consulta
Suele orientar al personal médico hacia el aparato o sistema afectado, en dónde se debe
Enfermedad actual
médico obtener una visión general del problema y del estado emocional del
estructura la cual, si bien no aplica para todas las patologías, ya que muchas no
cumplen con algunas de sus partes, saberla nos puede servir como guía. Esta
nemotecnia es utilizada para recolectar información acerca del dolor para poder
A: Aparición o Antigüedad
L: Localización
¿Dónde se presenta?
siendo afectado.
I: Irradiación
C: Carácter
¿cómo se siente?
de quemadura)
prolongado)
I: Intensidad
¿Cuánto le duele?
D: Duración
considera los dolores: Esta será “continua” cuando dure desde el inicio y siga sin
específicos de el sintoma, o si por ejemplo es algo que dura que si 30 minutos cada
A: Atenuantes:
tenemos que los atenuantes son los métodos que utiliza el paciente para mejorar
o calmar el síntoma.
E: Exacerbantes:
C: Concomitantes
tiempo que el síntoma principal, también se les puede llamar síntomas secundarios
cualquier dolor, pero no es la única que hay, otra muy conocida y que también es
Antecedentes personales
conllevan riesgo.
tratamientos de desensibilización.
hospitalizaciones y tratamientos.
y Sueño; cantidad de café, té, tabaco, alcohol; consumo de drogas (p. ej.,
precoz. Para las vacunas, indaga si el paciente las ha recibido contra tétanos,
Antecedentes familiares
o incluso a los familiares que nos van a brindar la información relevante acerca de
en relación con la salud del paciente. Esta historia familiar se compone de tres
aspectos fundamentales:
principalmente nos interesa saber acerca de los padres, hermanos, abuelos e hijos.
acerca del estado actual de salud y qué enfermedad sufren o sufrieron, anotándose
fallecidos, se anota la edad que tenía el familiar en el momento del deceso, la fecha
ocasiones cuando hay alguna posibilidad de que la causa del fallecimiento del
pariente esté relacionada con la enfermedad que sufre el paciente, ya sea por medio
de un miembro de familia.
progenitores, esta solo tiene valor para los niños que la presentan, debido a que la
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madre y la jaqueca, que suele ser transmitida por la madre a los hijos.
A modo de resumen, podemos ordenar y llevar a cabo una secuencia de los datos
que se obtendrán:
fallecimiento.
causa.
mismos.
estas se repiten en la familia. Como símbolos gráficos suelen utilizarse círculos para
el caso de que un miembro no esté vivo, se raya el símbolo con una “x” o se coloca
en negro.
abuelos del paciente, los padres de este mismo y los hermanos junto al paciente o
sólo este en el caso de ser hijo único. Se incluye igualmente al cónyuge o pareja del
Hábitos psicobiológicos
Los hábitos psicobiológicos son aspectos importantes que pueden ser incluidos
de riesgo.
Examen funcional
Anamnesis
de la combinación de dos términos griegos: "ana" que significa "hacia atrás" o "de
que en el contexto médico éste ejercicio el paciente trae a la memoria todos esos
datos sobre lo que padece, siente y su razón de por qué viene al médico, para que
donde recolectamos más información sobre el paciente ya que nos ayuda a obtener
los síntomas, es decir todas las experiencias subjetivas del paciente que no
por ende nos direcciona sobre que rumbo vamos a tomar, qué es lo qué pensamos
hacer, qué es lo que vamos a hacer y qué tipo de exámenes vamos a pedir en base
ser útil.
el saludo cordial y personalizado. Esto implica el uso apropiado de los nombres del
1. La causa de la visita,
en confianza. Por ejemplo, un médico podría decir: "Veo que esto puede ser
3. Aclarar: Pedir al paciente que explique o detalle más sobre ciertos puntos. Si
momentos específicos?".
médico podría decir: "Me parece importante que ha perdido peso sin
Estas técnicas ayudan a construir una historia clínica detallada y precisa, que es
Bibliografía
https://etimologias.dechile.net/?anamnesis
Elsevier Inc.
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-
558X2016000400008&lng=es&tlng=es
Rodriguez, P., & Rodriguez, L. (1999). Principios técnicos para realizar la anamnesis
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-
21251999000400011