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(Aticulo 240. Ley 19.966) : Formulario de Constancia de Información Al Paciente Ges

El documento es un formulario de constancia de información al paciente GES que detalla los datos del paciente Nelson Javier Sánchez Saavedra, la clínica que lo atiende, y que el tratamiento es para la erradicación del Helicobacter Pylori a través de un seguimiento.

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El documento es un formulario de constancia de información al paciente GES que detalla los datos del paciente Nelson Javier Sánchez Saavedra, la clínica que lo atiende, y que el tratamiento es para la erradicación del Helicobacter Pylori a través de un seguimiento.

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FORMULARIO DE CONSTANCIA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE GES

(Aticulo 240. Ley19.966)

DATOS DEL PRESTADOR


Institución :CLINICA SANTA MARIA SPA
Dirección
:AV. SANTAMARIA 0500 PROVIDENCIA Cudad PROVIDENCIA
Nombre persona que notifica: MARIELVIS ALEJANDRA DAVILA CANIZALES
RUT :26928720-9
ANTECEDENTES DEL PACENTE

Nombre legal NELSON JAVIER SANCHEZ SAAVEDRA


Nombre social NO REFIERE
Previsión Fonasa X Isapre
RUT 25790872-0
Domicilio SAN JOSE 4789
REGION DE ARICA Y PARINACOTA
PUTRE Región
Comuna
Correo electrónico [email protected]
N° Telfono :946971867
INFORMACION MEDICA
N° 80
Problema de salud GES: TRATAMIENTO DE ERRADICACION DEL HELICOBACTER PYLORI
Tratamiento
Seguimiento
Sospecha Diagnóstico X

TIPO ATENCION
|X Presencial Teleconsulta

CONSTANCIA:
Tomo conocimiento que tengo derecho a acceder a las Garantías Explicitas en Salud, en la medida gue me atienda en la red de Prestadores que asigne el Fonasa o la isapre, según corresponda.

FECHAY HORA DE NOTIFICACIÓN: 11/03/2024 11:29-25

TOMÉCONOCIMIENTO
INFORMÉPROBLEMA SALUD GES
(Firma o huella digital del paciente o representante)
(Firma de persona que notifica)

En la modalidad de teleconsulta, en reemplazo de la firma o huella. se registrará el medio a través del cual el paciente o su representante tomó conocimiento:
Otro (indicar)
Correo electrónico Carta certificada

En caso de que la persona gue tomó conocimiento no sea el paciente, identificar:

RUT:
Nombre:
NTeléfono Correo eléctronico:

IMPORTANTE:
su Isapre, según corresponda. Si la respuesta no es satisfactoria, puede recurrir en
Tenga presente que si no se cumplen las garantías usted puede reclamar ante Fonasa o
segunda instancia a la Superintendencia de Salud.

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