PREVENCION Y MANEJO DEL CÁNCERDE CUELLO UTERINO

INTRODUCCION:

El cáncer de cuello uterino constituye un importante problema de Salud Publica en el

mundo. Es el segundo en frecuencia entre las mujeres y ostenta el primer lugar en
muchos países en vías de desarrollo. Hacia el año 2000 se contabilizo 468 000 nuevos
casos y se estimo 233 000 muertes a causa del cancer invasor de cuello uterino, en
ambos casos, el 80% aproximadamente ocurrió en los países menos desarrollados. El
tamizaje mediante citología convencional la logrado reducir las tasas de cancer
cervicouterino en muchos países desarrollados, no siendo asi en los países en vías de
desarrollo.

En nuestro país, el cancer cervicouterino constituye la primera causa de muerte por

cancer entre las mujeres, siendo su tasa estimada de incidencia de 48.2 x 100 000, y la
tasa estimada de mortalidad, de 24.6 x 100 000; por ello esta patologia constituye una
prioridad nacional y hace ya mas o menos 33 años que existe servicios de tamizaje.

En 1998, por primera ves el Ministerio de Salud aplicó el Plan Nacional de Prevención
del Cancer Ginecológico, incluyendo primordialmente al cáncer de mama y el
cervicouterino. En el año 2000, se estableció y se publicó el Manual de Normas y
Procedimientos para la Prevención del Cáncer de Cuello Uterino, en el cual además del
Papanicolau, se incluía también a la Inspección Visual con Acido Acético, como prueba
de tamizaje, y como método de tratamiento a la crioterapia.

Los servicios de tamizaje en el Perú, han tenido que afrontar diversos desafíos, tal es
así, que hacia el año 2000, el tamizaje de las mujeres se realizaba de manera
oportunista y sin un enfoque de riesgo. Es decir que, las mujeres con mayor riesgo de
desarrollar la enfermedad, aquellas comprendidas entre los 35 y 50 años de edad, no
se sometían sistemáticamente al tamizaje. Asimismo, se identifico ciertas dificultades
con las pruebas de citología, tales como una altísima proporción de muestras
inadecuadas, a ello se suma la deficiente infraestructura y equipamiento, y las
limitaciones en personal de laboratorio para procesar las muestras de manera
oportuna. Debe mencionarse también que el seguimiento de mujeres con resultados
anormales en citología de tamizaje era muy deficiente y a ello se suma los retrasos
excepcionalmente prolongados en la obtención de los resultados de la citología, dando
lugar a que muchas mujeres no lograban informarse sobre los resultados de sus
pruebas de tamizaje y por lo tanto no lograban acceder al tratamiento.

I. FINALIDAD DE LA INVESTIGACION:
 Contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas mediante la
prevención, la detección temprana y el manejo adecuado del cáncer de
cuello uterino (CCU).

II. OBJETIVO DE LA INVESTIGACION:

Establecer pautas para la prevención, detección temprana y manejo
adecuado en casos de cáncer de cuello uterino a fin de reducir la morbilidad,
mortalidad y discapacidad por este cáncer.

III. AMBITO DE APLICACIÓN:

De interés para todo el personal de la salud que interviene en la detección
temprana, atención integral, seguimiento y rehabilitación de pacientes con
riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino, en los establecimientos de
salud a nivel nacional según nivel resolutivo donde les toque desarrollar las
actividades que correspondan.

IV. PROCESO A ESTANDARIZAR:

“PREVENCIÓN, DETECCION TEMPRANA Y MANEJO DEL CÁNCER DE
CUELLO UTERINO”.

IV.1 NOMBRE Y CÓDIGO NEOPLASIAS INTRAEPITELIAL DE

CUELLO UTERINO N87.9 (CIE-10)
• glandular D06.9
• grado I N87.0
• grado II N87.1
• grado III (displasia grave) D06.9

V. CONSIDERACIONES GENERALES:
V.1 . DEFINICIÓN:
El cáncer del cuello uterino es una alteración celular que se origina en el
epitelio del cérvix que se manifiesta inicialmente a través de lesiones
precursoras de lenta y progresiva evolución, las cuales progresan a
cáncer in situ (confinado a la superficie epitelial) o un cáncer invasor en
donde las células con transformación maligna traspasan la membrana
basal.

V.2 . ETIOLOGÍA:
El virus del papiloma humano (VPH) es una causa necesaria, pero no
suficiente, para desarrollar cáncer de cuello uterino. Muchas mujeres se
infectan con el VPH alguna vez en su vida, usualmente al inicio de la
actividad sexual. La mayoría de infecciones se resolverán
espontáneamente a los 6 y hasta los 24 meses.

V.3 . FISIOPATOLOGÍA:
El primer paso para el desarrollo del CCU es la infección del cuello uterino
por un VPH de tipo oncogénico. La mayoría de infecciones se resuelven
espontáneamente, sin embargo, algunas pocas persistirán. Con la
infección persistente, las células epiteliales podrán progresar a células pre
malignas y luego a carcinoma e invasión de la membrana basal. Algunos
tipos de VPH de alto riesgo tienen más riesgo de persistir. Los tipos de
VPH 16 y 18 son responsables del 70% de cánceres cervicales. Los
siguientes tipos más comunes son 31, 33, 35, 45, 52 y 58 y causan el
20%. Las infecciones cervicales con VPH de alto riesgo tienen menos
probabilidad de resolverse espontáneamente e incrementan el riesgo de
progresar a una lesión intraepitelial. Debido a que sólo una pequeña
proporción de las infecciones de VPH progresan a cáncer, otros
cofactores, externos y propios del huésped, deben estar involucrados en
el proceso de carcinogénesis. Éstos son algunos de los cofactores que se
han postulado en el desarrollo de displasias de alto grado:
 • El tipo de VPH de alto riesgo y la infección viral persistente predicen un
mayor riesgo de progresión.
• Susceptibilidad genética: La susceptibilidad a cáncer cervical causado
por la infección a VPH ha sido identificada mediante estudios en gemelos
y en familiares en primer grado, así como también estudios de asociación
genómica. Mujeres que tengan un familiar en primer grado afectado
tienen el doble de riesgo de desarrollar un tumor cervical comparado con
mujeres que no tienen ningún familiar en primer grado con alguna
tumoración cervical. La susceptibilidad genética sin embargo aporta
menos del 1% de los cánceres cervicales.
• Condiciones del huésped que comprometan la inmunidad (por ejemplo,
mal estado nutricional, y la infección por VIH que se asocia con un
aumento de 5 veces en el riesgo de cáncer de cuello uterino).
• Factores ambientales (por ejemplo, exposición al humo del tabaco y
deficiencias vitamínicas).
• Otros factores aumentan significativamente el riesgo de infección con el
VPH. Éstos incluyen el inicio temprano de la actividad sexual, tener
múltiples parejas sexuales o ser pareja de alguien con múltiples parejas
sexuales, historia de enfermedades de transmisión sexual, entre otros.

V.4 . ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

En el Perú, cada 5 horas muere una mujer por cáncer cervical. El cáncer
de cuello uterino es el cáncer más notificado en las mujeres (24.1% de los
cánceres en las mujeres) y en la población general (14.9% de todos los
cánceres); y, es la tercera causa de mortalidad por cáncer en mujeres. El
Centro de Información de VPH y Cáncer del Instituto Catalá de Oncología,
que recopiló datos epidemiológicos sobre VPH y cáncer en el 2016,
realizó un reporte sobre el cáncer de cuello uterino en el Perú en base a
la información disponible en Globocan. Se estima que en el 2012 hubo
4636 casos y 1715 muertes por cáncer de cuello uterino. En el 2012, la
incidencia cruda anual por 100,000 habitantes fue de 31.3. Esto se
compara con la de Sudamérica que es 22.2 y la mundial que es 15.1. La
incidencia estandarizada por edad es de 32.7 para Perú, 20.3 para
Sudamérica y 14.0 para el mundo. El riesgo acumulado de cáncer de
cuello uterino a los 75 años es 3.4% en Perú, 2.0% en Sudamérica y
1.4% en el mundo. También para el 2012, la tasa cruda de mortalidad
estimada fue de 11.6 y la tasa de mortalidad estandarizada por año fue de
12.0, mientras que en Sudamérica fue de 8.6. La tasa ajustada de
mortalidad por cáncer de cuello uterino varió de 7.9 muertes por 100,000
habitantes en el 2001 a 5.7 en el 2011. Por lo expuesto, el cáncer de
cuello uterino es una amenaza para la salud de las mujeres peruanas y
sus familias; y, por tanto, un problema de salud pública. El cáncer de
cuello uterino afecta desproporcionadamente a mujeres en países en
desarrollo con sistemas de tamizaje más débiles. La mayoría de los casos
son diagnosticados en estadios avanzados. El riesgo de morir por cáncer
de cuello uterino antes de los 75 años, es tres veces más alto en mujeres
que viven en países en desarrollo que en mujeres que viven en países
desarrollados. En el Perú, el cáncer de cuello uterino es el cáncer más
frecuente en Loreto (29.4% de todos los cánceres en esa región), Ucayali
(28.6%), Madre de Dios (28.5%) y Moquegua (28.4%). Las regiones con
tasas ajustadas de mortalidad por cáncer de cuello uterino por 100,000
habitantes más altas son Loreto (18.0), Huánuco (12.8), Ucayali (10.3),
con valores que duplican y hasta cuadruplican el de Lima (4.2).

Epidemiología de la infección por VPH

Se estima que la prevalencia de infección por VPH es de 10.4%, de las
cuales se estima que el 32% están infectadas por el tipo 16, 18 o por
ambos. Globalmente, la infección por VPH es más frecuente en mujeres
menores de 35 años, con un segundo pico después de los 45 años sólo
en Europa, América y África. Un metaanálisis estimó que la infección por
VPH 16 o 18 en el Perú está presente en el 6.6% de mujeres con citología
normal, en el 27.3% de mujeres con lesiones cervicales de bajo grado, en
el 53.1% de lesiones de alto grado y en el 65.9% de cáncer de cuello
uterino. En pacientes referidas al Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplásicas - INEN entre el año 2012-2014, los genotipos más frecuentes
fueron 16 (23,8%) y 6 (11,9%). Un estudio de casos y controles en 198
mujeres con cáncer de cuello uterino en dos hospitales de Lima, encontró
que los tipos más comunes de VPH fueron 16, 18, 31, 52, y 35. En un
estudio sobre tamizaje en 5435 mujeres de la Amazonía peruana, la
prevalencia de VPH fue 12.6% y el tipo más frecuente de VPH fue el 16.
En un estudio en población urbana en Iquitos se encontró una prevalencia
de VPH de 43.9% y de 35.4% en población nativa de la etnia amazónica
Bora, obteniéndose una frecuencia de VPH de alto riesgo de 71.9% en
Iquitos y 56.3% en la etnia Bora. En un estudio en 754 mujeres en zonas
rurales, el 77% reportó síntomas de infecciones del tracto reproductivo; y,
70% tuvo evidencia objetiva de una o más de estas infecciones,
encontrándose infección cervical por VPH en 4.9%. De los 715
Papanicolaou considerados adecuados en el estudio, 7 fueron cáncer de
cuello uterino, 4 lesiones intraepiteliales de alto grado y 15 de bajo grado.
Finalmente, en 2247 muestras de mujeres urbanas de 17 - 79 años, el
34.5% fue positivo al VPH, el 82.7% por un solo tipo de virus y el 17.3 %
por más de un tipo. Los tipos más comunes fueron el VPH 16 (10.8%) y el
18 (2%). Un estudio en 200 trabajadoras sexuales en Lima encontró una
prevalencia de VPH de 66.8%. Los tipos 16 y 18 fueron los más
frecuentes. En un estudio reciente en Ventanilla (García 2016), se
tamizaron 2200 mujeres encontrándose una prevalencia de VPH de
12.5% (CareHPV). Para el período 2006-2011, en el Perú la vigilancia
epidemiológica de cáncer notificó un total de 14115 casos de cáncer de
cérvix a nivel nacional lo que representó el 14.6% de los cánceres
notificados. El cáncer de cérvix fue el más frecuente de los cánceres
notificados, presentándose con mayor frecuencia en mujeres entre los 40
y 59 años de edad (52.6%).
Según la incidencia y mortalidad 2010-2012 del Registro de Cáncer de
Lima Metropolitana del INEN, el cáncer de cuello uterino fue el segundo
más frecuente, se registraron 3163 casos nuevos y una tasa de incidencia
estandarizada de 21,1 casos por 100 000 mujeres, asimismo el cáncer de
cuello de útero representó el 9,6% de las neoplasias malignas en
mujeres.

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS:

6.1 HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR VPH Y EL CÁNCER

DE CUELLO UTERINO:
Una clara comprensión de la historia natural del cáncer de cuello uterino
es la clave para la planificación y la implementación de un programa
racional de prevención de cáncer cervical costo efectivo. Los modelos
aceptados de la historia natural del cáncer de cuello de útero han
cambiado en los últimos años. Los primeros programas de prevención de
cáncer de cuello uterino se basaron en la premisa que la enfermedad se
desarrollaba a partir de lesiones precursoras (ampliamente conocido
como displasias), progresando de manera constante de leve a moderada
y severa, a carcinoma in situ (CIS) y, a continuación, cáncer. De hecho,
ahora parece que el precursor directo de cáncer de cuello uterino es la
displasia de alto grado, que puede progresar a cáncer de cuello uterino
durante un período de hasta 10 años. La mayoría de displasias de bajo
grado retroceden o no progresan, particularmente los casos de menor
grado se dan en las mujeres más jóvenes (34 años o menos). Los casos
prevalentes son menos propensos a la regresión. Las mujeres con
infección de VPH persistente, es decir con presencia del virus detectable
tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer. El cáncer cervical se desarrolla
con mayor frecuencia en mujeres después de los 40 años, con picos en
torno a los 50 años. La displasia severa generalmente es detectable hasta
10 años antes que se desarrolle el cáncer, con una tasa pico de displasia
a los 35 años.

6.1.1 Signos y síntomas

a. Infección por el VPH Esta es totalmente asintomática, pero puede
producir lesiones de bajo grado, que luego la mayoría regresiones.
b. Lesiones premalignas y cáncer en estadio temprano Las lesiones
premalignas no producen sintomatología, incluso el cáncer invasor en
estadío temprano presenta escasa sintomatología.
c. Cáncer de cuello uterino en estadío avanzado Los síntomas del cáncer
de cuello uterino avanzado incluyen:
• Sangrado anormal por la vagina o cambios en el ciclo menstrual que no
son explicables.
• Sangrado cuando existe contacto con el cérvix, por ejemplo, durante el
coito o el uso de diafragma.
• Dolor durante el coito.

Con el crecimiento lateral de los parametrios, los uréteres pueden

obstruirse y si ambos uréteres son obstruidos puede presentarse anuria y
uremia. El compromiso de la pared pélvica puede causar dolor ciático y,
menos común, linfedema de miembros inferiores. El crecimiento anterior
del tumor en estadios avanzados de la enfermedad puede ocasionar dolor
vesical y hematuria. Por extensión directa a la vejiga puede ser causa de
retención urinaria y eventualmente llegar a una fistula vesico-urinaria. La
extensión posterior puede ocasionar dolor lumbar, tenesmo y la formación
de fistulas recto vaginales. Al examinar el cérvix se puede apreciar rojo,
friable, exofítico o una lesión ulcerada. En la palpación recto vaginal en
lesiones avanzadas, puede detectarse induraciones o nódulos en los
parametrios.
6.2 DIAGNÓSTICO DE LESIONES PRE MALIGNAS Y CÁNCER DE
CUELLO UTERINO:

6.2.1 Criterios de diagnóstico

Biopsia:
El diagnóstico definitivo de lesiones pre malignas o cáncer se hace con
biopsia, aunque no se requiere biopsias para tratar lesiones cervicales
diagnosticadas por Inspección Visual por Ácido Acético (IVAA) o
colposcopia. La estrategia “tamizar o ver y tratar” recomienda tratar con
crioterapia sin considerar la confirmación diagnóstica.

6.2.2 Otros Criterios diagnósticos

Examen físico:
Debe realizarse un examen pélvico en toda mujer con síntomas
sugestivos de cáncer de cuello uterino. La visualización del cuello del
útero después de un examen con espéculo puede revelar una apariencia
normal o una lesión cervical visible, los tumores grandes pueden
reemplazar por completo el cuello del útero. Cualquier lesión elevada,
friable, o que tenga la apariencia de condiloma debe ser biopsiada,
independientemente de los resultados benignos anteriores de citología
cervical.29 Las únicas lesiones visibles que no requieren biopsia son los
quistes de Naboth, y sólo cuando este diagnóstico se confirma por un
examinador experimentado. El cáncer usualmente se origina en la zona
de transformación (la unión del epitelio escamoso del ectocérvix y el
epitelio glandular del canal endocervical). La lesión puede manifestarse
como una ulceración superficial, un tumor exofítico en la exocérvix o una
infiltración en el endocérvix.
El cáncer de cuello de útero avanza silente, sin síntomas. Para cuando
hay síntomas la enfermedad esta usualmente muy avanzada. Por ello, es
que es necesario hacer el tamizaje o despistaje para encontrar la
infección o las lesiones tempranas y ofrecer alternativas de tratamiento.
6.2.3 Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de cáncer cervical incluye otras condiciones que
dan lugar a sangrado vaginal irregular o fuerte, flujo vaginal, o una lesión
cervical visible. El sangrado del tracto genital y flujo vaginal pueden ser
causados por una variedad de condiciones. El sangrado postcoital, que es
la presentación más específica de cáncer de cuello uterino, también
puede resultar de cervicitis. Las lesiones de tipo tumoral benignos que
pueden confundirse con el cáncer de cuello uterino incluyen pólipos,
quistes de Naboth, quistes mesonéfricos, ectropión cervical, úlceras
asociadas a infecciones de transmisión sexual, los cambios glandulares
reactivos de la inflamación y la endometriosis.

6.3 EXÁMENES AUXILIARES

• Citología cervical o Papanicolaou (PAP)
Es un examen para detectar cáncer de cuello uterino, en el que se
“raspan” con un cepillo o espátula la zona de transformación (abertura del
cuello uterino), que puede ser realizado por médico o personal de la salud
entrenado. La muestra se coloca en una lámina y luego de fijarla se
realiza una coloración especial para examinar las células bajo un
microscopio. Es importante explicar a la paciente que dentro de las 24
horas anteriores al examen no tenga duchas vaginales (en general no se
recomiendan en ningún caso), no use cremas vaginales y no tenga
relaciones sexuales. Evitar programar la citología durante la
menstruación. Siendo una prueba relativamente sencilla, son muchos los
pasos que pueden fallar: la toma de la muestra, la coloración y la lectura.
La sensibilidad del PAP se estima en alrededor del 50%, Además el otro
grave problema en nuestro medio es que la lectura de las muestras
requiere personal muy entrenado, toma tiempo, las pacientes
frecuentemente no recogen su resultado y se pierden oportunidades
valiosas de tratar tempranamente.
• Inspección visual con Ácido Acético (IVAA)
Es un examen visual realizado con espéculo, en el que se usa ácido
acético al 5% aplicado en el cérvix. Con este procedimiento el epitelio
anormal (displásico) se torna blanco y puede ser detectado fácilmente. La
sensibilidad del IVAA varía de acuerdo al entrenamiento y práctica y se ha
encontrado entre el 70% al 80% para detectar NIC 2 y lesiones más
severas. Las ventajas del IVAA son los siguientes: su sencillez, se puede
enseñar a obstetras, enfermeras, y otros trabajadores de la salud; menor
costo que otros enfoques en el uso rutinario, permite acción inmediata
evitando así la necesidad de una visita de retorno para recoger los
resultados o recibir tratamiento con crioterapia. Existen estudios en el
Perú sobre el potencial beneficio del IVAA, especialmente cuando se usa
la estrategia “VER Y TRATAR”, usando crioterapia. La inspección visual
debe ser realizada por personal de la salud entrenado.

• Pruebas moleculares para la detección del Virus del Papiloma

Humano (VPH)
Otra alternativa para el despistaje es la detección del ADN de VPH de alto
riesgo. Estudios han mostrado que las pruebas de VPH moleculares son
más efectivas que el IVAA y el PAP. Sin embargo, el costo de las pruebas
moleculares para el diagnóstico de VPH y su complejidad puede significar
una limitación. Las ventajas de las pruebas moleculares VPH en los
países desarrollados incluyen una buena correlación inter e intra
observador; se puede realizar controles de calidad, y tienen muy alta
sensibilidad. Existen también hoy pruebas moleculares del VPH que son
menos costosas, requieren menos equipo y podrían ser manejadas por
personal con un entrenamiento mínimo. Además, el uso de muestras auto
colectadas (auto toma por la misma paciente) para la prueba del VPH
podría mejorar significativamente la cobertura y ha demostrado ser muy
bien aceptada por las mujeres.
Un aspecto importante es que estas pruebas se recomiendan hacer a
partir de los 30 años. Lo que buscan es detectar infecciones por VPH
persistentes que son las que se asocian con cáncer cervical. También se
ha estudiado su uso como parte de la estrategia “TAMIZAR y TRATAR”
con excelentes resultados.

 Colposcopía
Procedimiento de diagnóstico en el que un colposcopio (instrumento que
emite un haz de luz con varias lentes de aumento) se utiliza para
proporcionar una vista ampliada e iluminada del cuello uterino, vagina y
vulva. La evaluación colposcópica del cuello uterino y la vagina se basa
en el que las lesiones del epitelio malignas y premalignas tienen
características macroscópicas específicas relacionadas con contorno,
color y patrón vascular, reconocibles por colposcopia. La visualización
mejorada de las superficies epiteliales aumenta la capacidad del
colposcopista para distinguir lo normal de áreas anormales y obtener
biopsias dirigidas de tejido sospechoso. La sensibilidad de la colposcopia
tampoco es óptima ya que el diagnóstico colposcópico detecta 70-80% de
las lesiones de alto grado. El objetivo principal de la colposcopia es
identificar lesiones precancerosas y cancerosas de modo que puedan ser
tratadas temprano. La colposcopia puede ser realizada por personal de la
salud entrenado para ello. También se recomienda la estrategia de “VER
Y TRATAR”, usando crioterapia siempre que sea posible.

6.4 PREVENCIÓN Y MANEJO DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO:

6.4.1. Prevención Primaria:
A) Vacuna contra el virus del Papiloma humano:
Existen tres tipos de vacunas contra el virus papiloma humano (VPH): La
tetravalente y la bivalente que son altamente efectivas para prevenir
infecciones por los tipos de VPH16, VPH18, que causan la mayoría de los
canceres cervicales. La vacuna tetravalente también protege contra
VPH6, VPH11 que se asocian a verrugas genitales. La tercera vacuna es
la nonavalente que incluye protección contra VPH 6, 11, 16, 18, 31, 33,
45, 52, y 58, pero aún no se encuentra disponible en el mercado. Los
efectos secundarios presentados son leves, principalmente locales y
autolimitados. Según el Ministerio de Salud esta establecido las
indicaciones para la vacunación contra el VPH y dispone que para las
niñas que inician el esquema de vacunación con 2 dosis de 0.5 cc por vía
intramuscular, el intervalo sea 6 meses entre dosis. Las niñas que ya han
iniciado vacunación con el esquema anterior (3 dosis) continuarán y
completarán el esquema.

6.4.2. Prevención secundaria

B) Tamizaje en población general
• El cáncer cervical suele ser de evolución lenta: Las lesiones premalignas
tempranas tardan de 10 a 20 años en convertirse en un cáncer invasor,
de manera que esta enfermedad es rara antes de los 30 años de edad. El
tamizaje de mujeres más jóvenes detectará muchas lesiones que nunca
se convertirán en cáncer y dará lugar a tratamientos innecesarios, por lo
que no es eficaz en función de los costos.
• La detección precoz, mediante el tamizaje de todas las mujeres del
grupo etario previsto, seguida del tratamiento de las lesiones pre malignas
detectadas, permiten prevenir la mayoría de los cánceres de cuello
uterino.
• Las pruebas moleculares del VPH, los PAP y la IVAA pueden ser
usados como métodos de tamizaje.
• En el enfoque de “TAMIZAJE y TRATAMIENTO” o “VER Y TRATAR”, la
decisión sobre el tratamiento se basa en una prueba de tamizaje, y el
tratamiento se dispensa con prontitud o, idealmente, de inmediato tras
una prueba de tamizaje positiva.
• Este enfoque reduce la perdida de pacientes para el seguimiento y
puede reducir el retraso de inicio del tratamiento de las mujeres.
• En las mujeres con resultados negativos en la prueba de IVAA o en el
PAP, el nuevo tamizaje deberá realizarse en tres años.
• En las mujeres con resultados negativos en la prueba de tamizaje de
VPH, se debe proceder a un nuevo tamizaje tras un intervalo mínimo de
cinco años.

B1. Recomendaciones sobre tamizaje

El tamizaje para cáncer de cuello uterino se recomienda a partir de los 30

años. La implementación de las recomendaciones planteadas será
progresiva de acuerdo a la capacidad resolutiva de los establecimientos
de salud.

I. En el tamizaje en mujeres de 30 a 49 años, se recomienda de

acuerdo a la capacidad resolutiva del establecimiento de salud:

1. Tamizaje de cáncer cervical con prueba molecular de detección

del VPH (recomendable auto toma).
 En caso el resultado sea negativo se realizará el seguimiento con
una nueva prueba molecular cada 5 años.
 En mujeres, VPH positivas con colposcopia negativa, se realizará
un control al año con una nueva prueba molecular para VPH
acompañada de una nueva IVAA.
 Las mujeres VPH positivas con IVAA negativa o positiva o
colposcopia positiva, deberán ser tratadas con terapia ablativa
(crioterapia, termo-coagulación, entre otras), siempre y cuando
cumplan los siguientes criterios: o Lesión y unión escamo columnar
 visible. o La lesión no cubre más de las tres cuartas partes del
exocérvix.
 Si la lesión se extiende más allá del alcance de la crio sonda, o
dentro del conducto endocervical o si existe la sospecha de cáncer
invasor, la paciente no satisface las condiciones para la crioterapia
y deberá ser referida a un establecimiento con mayor capacidad
resolutiva para su tratamiento (LEEP u otro). Es responsabilidad
del personal de salud asegurarse de la referencia y manejo de la
paciente.
 El control post terapia, se realizará con IVAA y/o PAP, al año de
haber sido realizado el procedimiento.
 Si en el control anual (IVAA y/o PAP) se obtiene al menos una
prueba positiva (falla de tratamiento) se referirá a la paciente para
colposcopía y nuevo tratamiento.
 Si los resultados son negativos, se recomienda realizar prueba
molecular VPH en 3 años y manejo según resultado.

2. Tamizaje de cáncer de cuello uterino con IVAA en mujeres de

30 a 49 años, cuando no hay disponibilidad de prueba
molecular de VPH.

 En caso el IVAA sea negativo se realizará el tamizaje en 3 años.

 En caso de IVAA positivo se realizará tratamiento con terapia
ablativa si tiene los criterios y sino referirla para LEEP u otro.
 El control post terapia se realizará con IVAA y/o PAP al año de
haber sido realizado el procedimiento.
 Si en el control anual (IVAA y/o PAP) se obtiene al menos una
prueba positiva (falla de tratamiento) se referirá a la paciente para
colposcopía y nuevo tratamiento (ablativo, LEEP).
 Si los resultados son negativos, se recomienda controles cada 3
años con IVAA y manejo según resultados.
II. El tamizaje en mujeres de 50 a 64 años se recomienda:
 Hacer PAP (citología cervical) cada 3 años.
 Es importante en esta edad asegurar la toma de muestras
endocervicales.
 En caso se encuentren lesiones pre malignas de bajo grado o
mayores (LIEBG+), se realizará una colposcopía. De encontrarse
lesiones visibles se tomarán biopsias, de lo contrario se realizará
curetaje endocervical (CEC) a cargo del médico entrenado.
 Si se obtienen dos PAP negativos consecutivos ya no se
recomienda seguir haciendo tamizaje.

 Si hay disponibilidad de prueba molecular VPH se

recomienda realizarla cada 5 años.
 Si hay un resultado de VPH positivo realizar colposcopía con
biopsias y/o CEC. Si no se cuenta con colposcopía, realizar PAP
tomando muestras exo y endocervicales. Si el PAP es negativo
controlar al año con PM VPH, de salir positivo hacer la referencia
para colposcopía y manejo según resultados.
 Si el resultado es negativo, no se requiere más seguimiento.
 el superenfriamiento de la crio sonda utilizando un tanque con
dióxido de carbono (CO2) comprimido o con óxido nitroso (N2O)
comprimido. Lleva cerca de 15 minutos, generalmente es bien
tolerada y se asocia con un malestar leve solamente. Por
consiguiente, se puede realizar sin anestesia. Después de la
crioterapia el área congelada se regenera como epitelio normal.
 De acuerdo a las Guías Prácticas Esenciales de Control Integral del Cáncer
Cervical, elaboradas por la OPS-OMS,41 la crioterapia elimina las áreas
precancerosas del cuello uterino mediante congelación (un método ablativo).
Consiste en aplicar un disco metálico extremadamente frío (criosonda) sobre el
cuello uterino y congelar las áreas anormales (junto con áreas normales)
cubiertas. Se realiza el superenfriamiento de la criosonda utilizando un tanque
con dióxido de carbono (CO2) comprimido o con óxido nitroso (N2O)
comprimido. Lleva cerca de 15 minutos, generalmente es bien tolerada y se
asocia con un malestar leve solamente. Por consiguiente, se puede realizar sin
anestesia. Después de la crioterapia, el área congelada se regenera como
epitelio normal