Shock Septico

SHOCK SÉPTICO
Dr Héctor Alfonso Cuevas Cruz R2P

Choque distributivo
■ de las resistencias vasculares periféricas à Mala
distribución del flujo sanguíneo.
■ Vasodiltación y venodilatación.
■ Mayor permeabilidad capilar à pérdida de plasma desde el
lecho vascular.
■ Aumenta gravedad de la hipovolemia.
■ Disminuye contractilidad miocárdica.
■ ScvO2: Puede llegar a estar normal, o incluso alta.
Choque séptico
■ Es la forma más común de Shock Distributivo.

■ Causado por respuesta inmunológica anormal del anfitrión vs organismos
infecciosos o sus subproductos (endotoxinas).
■ La infección es un proceso patológico causado por la invasión de tejido, líquido o
cavidad corporal normalmente estéril por parte de microrganismos patógenos.
Características clíncias
Disminución Color
de la Alteración de Llenado moteado o
Taquicardia. TAM la caílar >2seg Anuria.
perfusión disminuida. extremidades
periférica. consiencia. o en flash. frías
Fisiopatología que contribuye al

choque.
Hipovolemia
Tono
vascular Disfunción
disminuido. cardiaca.
Respuesta inflamatoria en cascada.
El organismo infeccioso o sus toxinas activan al sistema inmunológico
(Neutros, Monocitos y Macrófagos)
Estimulan la liberación o activación de Mediadores Inflamatorios (CITOCINAS)
Producen VASODILATACIÓN y aumento de PERMEABILIDAD capilar
MALA DISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO

DEFINICIONES
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA
- Temperatura anormal > 38.5 °C o < 36°C
- Taquicardia > para la edad, en ausencia de causa justificada
- Taquipnea para la edad o necesidad de ventilación mecánica por un

proceso pulmonar agudo.
- Leucocitosis o leucopenia o >10% Neutrófilos inmaduros

DEFINICIONES
SEPSIS
- Cuando se sospecha de la presencia de una infección o una infección

comprobada + datos de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
SEPSIS GRAVE
- Cuando hay disfunción cardiovascular o dificultad respiratoria aguda o hay

insuficiencia de 2 o más órganos
- Puede haber fiebre o hipotermia, e inclusive presentar petequias o púrpura

DEFINICIONES
CHOQUE SÉPTICO
- Presencia de sepsis grave y disfunción vascular pese a administración

intravenoso de bolos de líquidos isotónicos > 40 ml/kg en una hora
DISFUNCIÓN VASCULAR
Hipotensión (TA Sistólica menor a la P5)

Necesidad de vasoactivo para mantener la TA en rango normal
Datos de perfusión inadecuada
- Acidosis metabólica con déficit de base
- Aumento de lactato más de 2
- Oliguria <0.5ml/kg
- Llenado capilar prolongado
- Difrencia en temperatura central y periférica >3°C
pSOFA score.
RECONOCIMIENTO DEL CHOQUE
■ Sepsis es una de las principales causas de morbilidad, mortalidad y uso e
servicios de salud en niños de todo el mundo, principalmente en aquellos
pacientes que cuenten con patología de base que condicione una
inmunosupresión
■ Cada hora que pasa sin restaurar la presión arterial y perfusión se asocia
al doble mortalidad en los niños, así como el retraso de la reanimación
inotrópica cuando se trata de un choque refractario a líquidos
■ Choque séptico en pediatría se asocia con una HIPOVOLEMIA SEVERA y se
tiene que iniciar una reanimación Hídrica agresiva, ya que un bajo gasto
cardiaco se asocia con alta mortalidad en el paciente pediátrico
■ En neonatos la sepsis puede aumentar la vascularización pulmonar por la

hipoxia, y originan Hipertensión Pulmonar persistente en el recién nacido y
hay aumento del trabajo del ventrículo derecho, originando hepatomegalia.
TRIADA DE LA INFLAMACIÓN
- Fiebre
- Taquicardia
- Vasodilatación
Es común al inicio de la infección, en choque se debe de

sospechar cuando además comienza con alteración mental
que en lactantes se manifiesta con irritabilidad o letargia.
OBJETIVOS EN EL TRATAMIENTO
■ Monitorización de la saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca y tensión
arterial
■ Terapia de fluidos (con líquidos en infusión o en bolos) y valorar el uso de

hemoderivados.
■ Administración de antibioticoterpia
■ Mantener Saturación venosa de oxígeno > 70%
■ Mantener volumen corriente efectivo entre 6 a 8 ml/kg en niños ventilados

mecánicamente con Síndrome respiratorio agudo
Reconocimiento
del Choque
Séptico
Iniciar agentes
Establecer
vasoactivos si
es necesaria acceso venoso
PRIMERA
Establecer HORA
Administración terapia hídrica y
de antibióticos resucitación a
requerimiento
EQUIPO DE REANIMACIÓN
Acceso Intravenoso o Terapia de restitución

Intraóseo hídrica
(5 minutos) (30 minutos)
Uso apropiado de
Inicio de antibiótico de alto Toma de hemocultivo sin
inotrópicos por vía central
espectro retrasar inicio de
o periférica
(60 minutos) antibiótico
(60 minutos)
■ TROPONINA
Se relaciona con una deficiente función cardiaca y como respuesta al uso de inotrópicos en pacientes
con choque séptico
■ LACTATO
En niños la elevación inicial incrementa su mortalidad y el descenso se relaciona con recuperación,

puede ser un predictor de hipoxia celular, sin embargo no se ha establecido un niel de corte. (>
2mmol/L)
ACCESO VASCULAR
■ Inmediatamente obtener una vía periférica, (ideal 2) para inicio oportuno de
terapia hídrica.
■ Valorar acceso intraóseo en pacientes mayores de 3 kg como segunda opción.
■ Valorar colocación de catéter umbilical en recién nacidos.
■ Iniciar terapia hídrica con cargas a 20ml/kg para 5 a 10 minutos o 10ml/kg

en cardiopatías, y revalorar estado hemodinámico, (máximo 40-60ml/kg en
una hora) Posterior dejar liquidos de mantenimientos
Vigilancia de datos de sobrecarga hídrica (aumento del esfuerzo

respiratorio, estertores, hepatomegalia)
Reanimación hídrica
■ En pacientes SIN hipotensión no administrar fluidos en bolo e iniciar fluidos en

mantenimiento.
■ En presencia de hipotensión: administrar 10ml/kg en bolo (hasta 40mlkg) durante
la primera hora.
■ En caso de lesión pulmonar o disfunción miocárdica grave: bolos de 5-10mlkg.
■ En caso de hipovolemia evidente, hasta 60mlkg.
ACCESO VASCULAR
■ En caso de requerir manejo con vasoactivos, es necesario considerar la
colocación de un catéter venoso central, útil para valorar saturación venosa
real de oxígeno ( >70%)
- Por punción
- Guiada por Ultrasonido
■ Monitorización con Ecocardiograma
- Valorar presencia o ausencia de derrame pericárdico
- Contractibilidad cardiaca
- Volumen intravascular
GLUCEMIAS
■ Las alteraciones en la glucemia, si no son corregidas nos aumentan riesgo
de muerte
• Hipoglucemia < 40mg/dl Uso de
insulina,
mayor riesgo
• Hiperglucemia > 180mg/dl
de
hipoglucemia
u Corrección con Dextrosa al 10% o si ya contamos con vía central administrar

Dextrosa al 25%
u Mantener glucemias en rango de 80-150mg/dl

TERAPIA HIDRICA
■ El uso de HEMODERIVADOS, no esta indicado de forma rutinaria para restitución

del choque séptico
o Valorar trasfusión de concentrados eritrocitarios cuando hay una

Hemoglobina < 7g/dl
o Hemoglobina > 7 g/dl con compromiso cardiopulmonar
o Idealmente mantener una Hb >10 g/dl para mantener una adecuada

perfusión de los tejidos
MEDICAMENTOS VASOACTIVOS
■ Los agentes vasoactivos pueden tener efectos sobre las Resistencias
Vasculares, (vasodilatarores o vasoconstrictores), sobre la Contractibilidad
(inotórpicos) y sobre la Frecuencia Cardiaca (cronotrópicos)
■ Se puede iniciar por vía periférica tras falta de respuesta a terapia hídrica
inicial, mientras se logra obtener una vía venosa central
■ Se prefiere el uso de EPINEFRINA de forma inicial en los pacientes con

choque séptico ya que los efectos cronotrópicos e inotrópicos permiten
redirigir el flujo sanguíneo esplénico y aumenta el gasto cardiaco
■ DOBUTAMINA se prefiere usar cuando hay un bajo gasto cardiaco con
resistencias vasculares normales o aumentadas
(ya que llega a aumentar la contractibilidad cuando tenemos una TA normal)
u El uso de INODILATADORES no esta recomendado de rutina en choque séptico, se

debe considerar cuando, a pesar de manejo con otros vasoactivos, hay evidencia
disfunción miocárdica y secundario signos de mala perfusión
(poca evidencia)
EPINEFRINA NOREPINEFRINA
(0.05 – 0.3mcgkgmin)
DOBUTAMINA Dopamina
(5-9 mcgkgmin)
CULTIVOS
Ø Ideal para identificar bacteremia (agente patógeno)
Ø Nos sirve para ajustar terapia antimicrobiana dependiendo de la sensibilidad

del y determinar la duración de la misma
Ø Debe obtenerse un hemocultivo antes del inicio del antibiótico, sin embargo si
no es posible, no se debe retrasar la administración de antibiótico. Tomarlo de
forma periférica y central en caso de que cuente con acceso vascular central
Ø Valorar toma de cultivo de otros sitios dependiendo de la sospecha del sitio de

infección (urocultivo, LCR, aspirado traqueal, drenaje de colecciones)
ANTIBIOTICOTERAPIA
■ Iniciar dentro de los primeros 60 minutos del reconocimiento del choque
■ Se recomienda usar terapia empírica de alto espectro, con uno o más

antimicrobianos, ajustar terapia según sensibilidad del microorganismo
aislado
■ Si no se identifica patógeno, se recomienda interrumpir terapia
antimicrobiana según la mejoría clínica y bioquímica del paciente.
■ Retiro de accesos intravasculares cuando se confirme fuente de sepsis,

cuando se establezca otro acceso.
VENTILACIÓN
■ Inicialmente se recomienda dar ventilación no invasiva, principalmente a
aquellos pacientes que están respondiendo a terapia hídrica (VPP)
■ Reduce o elimina el trabajo respiratorio y mejora la oxigenación, por lo

tanto la perfusión orgánica
VENTILACIÓN
■ Se debe de dar soporte ventilatorio en los pacientes con sospecha de
choque séptico. La decisión de intubar a un paciente se toma a partir de la
clínica o bioquímica del paciente
• Aumento del esfuerzo respiratorio
• Hipoventilación
• Alteración del estado de consciencia
• Insuficiencia respiratoria
VENTILACIÓN
■ Se recomienda mantener una PEEP elevada (10cmH2O) en pacientes con
choque séptico, ya que ayuda a prevenir el colapso alveolar, restaurar el
volumen al final de la espiración. Lo que ayuda a una mejor oxigenación.
VENTILACIÓN
■ Uso de KETAMINA para sedación del paciente, ya que tiene efectos
disociativos y puede mantener o aumentar las resistencias vasculares
sistémicas. Bolo 1-2mg/kg en bolo para 30 a 60 segundos.
■ FENTANIL es considerada de segunda opción para sedación, se debe

dosificar a 1-2 mcg/kg y pasar en bolo 60 segundos, dosis más altas
pueden producir rigidez de pared torácica
■ No se recomienda el uso de PROPOFOL para sedación en fase inicial del

choque ya que produce hipotensión como principal efecto adverso, si se
llega a usar, se requiere monitorización estrecha.
CORTICOESTEROIDES
■ No están indicados, cuando hay buena respuesta al

uso de vasopresores o a la terapia hídrica
No se ha
demostrado
beneficio en
■ Uso de hidrocortisona para mejorar homeostasis pediatría
regulando la respuesta de estrés del organismo
■ Disminuye la recaptación de Norepinefrina y mejora

la sensibilidad del receptor, prolongado su efecto b-
adrenergico
MANTENER NIVELES DE CALCIO NORMALES PACIENTES
CON USO DE VASOACTIVOS
NO RECOMENDADO USO DE LEVOTIROXINA EN SEPSIS

ESTADO EUTIROIDEO ENFERMO
USO DE ANTIPIRÉTICOS ANTE LA PRESNCIA DE FIEBRE

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SHOCK SÉPTICO

Dr Héctor Alfonso Cuevas Cruz R2P

■ Es la forma más común de Shock Distributivo.

Fisiopatología que contribuye al

Estimulan la liberación o activación de Mediadores Inflamatorios (CITOCINAS)

Producen VASODILATACIÓN y aumento de PERMEABILIDAD capilar

MALA DISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO

- Temperatura anormal > 38.5 °C o < 36°C

- Taquicardia > para la edad, en ausencia de causa justificada

- Taquipnea para la edad o necesidad de ventilación mecánica por un

- Leucocitosis o leucopenia o >10% Neutrófilos inmaduros

- Cuando se sospecha de la presencia de una infección o una infección

- Cuando hay disfunción cardiovascular o dificultad respiratoria aguda o hay

- Puede haber fiebre o hipotermia, e inclusive presentar petequias o púrpura

- Presencia de sepsis grave y disfunción vascular pese a administración

Hipotensión (TA Sistólica menor a la P5)

■ En neonatos la sepsis puede aumentar la vascularización pulmonar por la

Es común al inicio de la infección, en choque se debe de

■ Terapia de fluidos (con líquidos en infusión o en bolos) y valorar el uso de

■ Mantener Saturación venosa de oxígeno > 70%

■ Mantener volumen corriente efectivo entre 6 a 8 ml/kg en niños ventilados

Acceso Intravenoso o Terapia de restitución

En niños la elevación inicial incrementa su mortalidad y el descenso se relaciona con recuperación,

■ Valorar acceso intraóseo en pacientes mayores de 3 kg como segunda opción.

■ Valorar colocación de catéter umbilical en recién nacidos.

■ Iniciar terapia hídrica con cargas a 20ml/kg para 5 a 10 minutos o 10ml/kg

Vigilancia de datos de sobrecarga hídrica (aumento del esfuerzo

■ En pacientes SIN hipotensión no administrar fluidos en bolo e iniciar fluidos en

- Guiada por Ultrasonido

■ Monitorización con Ecocardiograma

- Valorar presencia o ausencia de derrame pericárdico

u Corrección con Dextrosa al 10% o si ya contamos con vía central administrar

u Mantener glucemias en rango de 80-150mg/dl

■ El uso de HEMODERIVADOS, no esta indicado de forma rutinaria para restitución

o Valorar trasfusión de concentrados eritrocitarios cuando hay una

o Hemoglobina > 7 g/dl con compromiso cardiopulmonar

o Idealmente mantener una Hb >10 g/dl para mantener una adecuada

■ Se prefiere el uso de EPINEFRINA de forma inicial en los pacientes con

(ya que llega a aumentar la contractibilidad cuando tenemos una TA normal)

u El uso de INODILATADORES no esta recomendado de rutina en choque séptico, se

Ø Nos sirve para ajustar terapia antimicrobiana dependiendo de la sensibilidad

Ø Valorar toma de cultivo de otros sitios dependiendo de la sospecha del sitio de

■ Se recomienda usar terapia empírica de alto espectro, con uno o más

■ Retiro de accesos intravasculares cuando se confirme fuente de sepsis,

■ Reduce o elimina el trabajo respiratorio y mejora la oxigenación, por lo

• Alteración del estado de consciencia

■ FENTANIL es considerada de segunda opción para sedación, se debe

■ No se recomienda el uso de PROPOFOL para sedación en fase inicial del

■ No están indicados, cuando hay buena respuesta al

regulando la respuesta de estrés del organismo

■ Disminuye la recaptación de Norepinefrina y mejora

NO RECOMENDADO USO DE LEVOTIROXINA EN SEPSIS

USO DE ANTIPIRÉTICOS ANTE LA PRESNCIA DE FIEBRE

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