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    1-Petar de Altura-Settel

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    Jimmy Ronald Ynoquio García
    Este documento es un permiso escrito para realizar trabajos de alto riesgo en altura. Detalla la información general del trabajo, los nombres del personal autorizado, los requerimientos y equipos de seguridad necesarios, y las observaciones y firmas para finalizar el trabajo de manera segura.

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    Título original

    1-PETAR DE ALTURA-SETTEL (1)

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    FORMATO Código HSS-10

    Versión 002
    PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
    TRABAJOS EN ALTURA Pagina 1 de 1

    I. INFORMACIÓN GENERAL

    UU.NN. - ÁREA:

    FECHA : HORA INICIO : HORA FINAL :

    LUGAR DONDE SE REALIZARÁ EL TRABAJO: DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

    II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA EJECUTAR EL TRABAJO


    Nº NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR Punto de
    anclaje Eslinga Tipo Faja
    (Poste)
    1 Casco de
    Seguridad
    Peldaños
    2 Antideslizantes
    Lentes de
    Línea de Seguridad
    3 Vida Barbiquejo

    Ganchos Pasos
    4
    Trabapeldaños Arnés de
    Seguridad
    5

    Zapatas Estrobo
    6
    Antideslizantes

    7
    Guias
    Superiores Zapato de
    8
    Seguridad

    III. EVALUACIÓN Y REQUERIMIENTO PRE OPERACIONAL

    Cuenta Con:
    Exámenes médicos especificos para la actividad Capacitación en

    Trabajo en altura 1 2 3 4 5 6 7 8
    OBSERVACIONES
    SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
    Arnés, línea de vida y eslinga de anclaje Equipos

    de delimitación y señalización

    Trabajará En:
    Escalera extensible Pasos

    de escalamiento Andamio

    Grúa / Brazo Hidraulico

    IV. DOCUMENTOS QUE COMPLEMENTAN ESTE PERMISO

    Charla de 5 minutos Desarrollo de Trabajo Seguro Otros

    EL SUPERVISOR ASI COMO EL PERSONAL DECLARAN CONOCER Y RESPETAR LO SIGUIENTE

    1. Delimitar y señalizar su área de trabajo correctamente previo a los trabajos.


    2. Utilizar correctamente el arnés con linea de vida y eslinga de anclaje.
    3. Revisar minuciosamente las estructuras de concreto, madera o metal (postes) en caso se realice escalamiento.
    4. Cumplir con desarrollo de trabajo especificado en el PETS.
    5. Respetar lo indicado en el estándar de Trabajos en Altura.
    6. Tener colocado el casco de seguridad y barbiquejo en todo momento asi como todos los EPP´s que necesito para realizar la labor.
    7. No realizar ninguna labor si es que la escalera, andamio, pasos u otro equipo no presente las garantias del caso.
    8. No realizar ninguna labor si las condiciones del entorno y mis condiciones fisicas o de salud no sean las adecuadas.

    OBSERVACIONES TRAS FINALIZACIÓN DEL TRABAJO :

    FIRMA DEL SUPERVISOR ENCARGADO

    NOMBRE:

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