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    SIG-HSE-F11 PETAR Trabajos en Altura Ok

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    Código: SIG-HSE-F11

    PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) -


    Versión: 01
    ALTURA
    Fecha: 3/12/2024
    I. INFORMACIÓN GENERAL

    INSTALACIÓN DEL SERVICIO ELÉCTRICO RURAL DE LAS LOCALIDADES DE LAS


    OBRA: CLIENTE: DGER
    PROVINCIAS DE HUANUCO

    FECHA DE EXPEDICIÓN: HORA DE INICIO: HORA DE TERMINO:

    LUGAR DONDE SE REALIZARÁ EL TRABAJO:

    II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA EJECUTAR EL TRABAJO

    Nº NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR Punto de


    anclaje Eslinga Tipo Faja
    (Poste)
    1 Casco de
    Seguridad
    Peldaños
    Antideslizantes
    2
    Lentes de
    Línea de Seguridad
    Vida
    3
    Barbiquejo

    Ganchos Pasos
    4
    Trabapeldaños Arnés de
    Seguridad
    5

    Zapatas Estrobo
    6
    Antideslizantes

    7
    Guias
    Superiores Zapato de
    8 Seguridad

    9. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

    III. EVALUACIÓN Y REQUERIMIENTO PRE OPERACIONAL

    1 2 3 4 5 6 7 8
    OBSERVACIONES
    Cuenta Con: SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
    Exámenes médicos especificos para la actividad

    Entrenamiento y Capacitación en Trabajo en altura

    Arnés, línea de vida y eslinga de anclaje

    Equipos de delimitación y señalización

    Trabajará En:
    Escalera extensible

    Pasos de escalamiento

    Andamio

    Grúa / Brazo Hidraulico

    IV. DOCUMENTOS QUE COMPLEMENTAN ESTE PERMISO

    Charla de 5 minutos PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO SEGURO Otros

    EL SUPERVISOR ASI COMO EL PERSONAL DECLARAN CONOCER Y RESPETAR LO SIGUIENTE

    1. Delimitar y señalizar su área de trabajo correctamente previo a los trabajos.


    2. Utilizar correctamente el arnés con linea de vida y eslinga de anclaje.
    3. Revisar minuciosamente las estructuras de concreto, madera o metal (postes) en caso se realice escalamiento.
    4. Cumplir con desarrollo de trabajo especificado en el AST.
    5. Respetar lo indicado en el estándar de Trabajos en Altura.
    6. Tener colocado el casco de seguridad y barbuquejo en todo momento asi como todos los EPP´s que necesito para realizar la labor.
    7. No realizar ninguna labor si es que la escalera, andamio, pasos u otro equipo no presente las garantias del caso.
    8. No realizar ninguna labor si las condiciones del entorno y mis condiciones fisicas o de salud no sean las adecuadas.

    OBSERVACIONES TRAS FINALIZACIÓN DEL TRABAJO :

    FIRMA DEL SUPERVISOR / ING. ASISTENTE

    NOMBRE:

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