Hemorragia Pos Parto

1- HEMORRAGIA POS PARTO
Existe una ausencia de uniformidad de criterio a la hora de definir la hemorragia

postparto, aceptándose varias definiciones en cuanto a diferentes parámetros se estimen.
Una de las más universalmente aceptadas es aquella que define la hemorragia postparto
como la pérdida hemática superior a 500 ml tras un parto vaginal o a 1.000 ml tras una
cesárea. Esta definición clásica presenta el inconveniente de la subjetividad del clínico,
quien tiende a subestimar estas cifras. Es por ello que se hace necesario y recomendable
añadir que la hemorragia postparto es, además de un sangrado excesivo, aquella que
repercute en la paciente y la hace presentar síntomas y/o signos evidentes de
hipovolemia. Otros parámetros han ido cayendo en desuso, como es el caso de la
cuantía de hemoglobina y/o hematocrito, los cuales tienen la limitación de depender del
momento preciso de su determinación y de los volúmenes previos al parto. A su vez, es
necesario distinguir entre hemorragia postparto precoz y tardía. La hemorragia postparto
precoz es aquella que ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto. La tardía es la
que acontece después de 24 horas tras el parto hasta 6 semanas tras el mismo. Esta
revisión se centrará en las causas y tratamientos de la hemorragia postparto primaria
(HPP), por ser generalmente más grave.
2- CAUSAS
Las causas de HPP incluyen atonía uterina, traumas/laceraciones, retención de
productos de la concepción y alteraciones de la coagulación. Una buena regla
nemotécnica para recordarlas son las 4 «T».
2.1 Atonía uterina: es la causa más frecuente, siendo responsable del 80-90% de las
HPP. Factores de riesgo: sobre distensión uterina (por gestación múltiple,
hidramnios o feto macrosomía), agotamiento muscular (por parto excesivamente
prolongado, rápido y/o gran multiparidad), corioamnionitis (fiebre, RPM
prolongada). Conviene recordar la premisa: «Un útero vacío y contraído no sangra
2.2 Retención de tejido placentario y/o coágulos: la salida de la placenta tiene lugar en
los primeros 30 minutos tras el parto. De no ser así, podría tratarse de una placenta
adherente por una implantación anormal de la misma, como pueden ser las placentas
ácreta, íncreta o pércreta. El acretismo placentario es poco frecuente (1/2.500 partos)
aunque en los últimos años se está registrando una incidencia ascendente. El riesgo
aumenta a medida que lo hace el número de cicatrices uterinas. Si a pesar del control
ecográfico hay dudas sobre la localización de la placenta, debería realizarse una
RNM con el fin de descartar la existencia de una placenta pércreta. También está
relacionado con la existencia de placenta previa.
2.3 Traumas: hacen referencia a desgarros del canal genital, rotura o inversión uterinas.
- Desgarros/laceraciones: suponen la segunda causa más frecuente de HPP después de la
atonía uterina. Normalmente se manifiestan como un sangrado vaginal activo propio de
partos instrumentados o con episiotomía que hay que reparar mediante sutura. En
ocasiones también pueden hacerlo como hematomas. Los hematomas bulbares y
vaginales autolimitados pueden tratarse de forma conservadora, en caso contrario deben
ser evacuados. Si la paciente presenta dolor en flanco y signos de hipovolemia hay que
sospechar un hematoma retroperitoneal, en cuyo caso convendrá monitorizar
estrictamente por si fuese necesaria una exploración quirúrgica para identificar los vasos
sangrantes.
- Rotura uterina: se define como la pérdida de integridad de la pared del útero. El factor
de riego más comúnmente implicado es la existencia de una cirugía uterina previa,
siendo la cesárea con histerotomía transversa segmentaria baja la más frecuente. Otros
factores relacionados son los partos traumáticos (instrumentales, grandes extracciones,
distocias) y la hiperdinamia / hiperestimulaciones uterinas. Las roturas asociadas a
traumatismos externos (incluyendo la versión cefálica externa) son excepcionales.
- Dehiscencia uterina: a diferencia de la rotura uterina propiamente dicha, la dehiscencia
se define como la separación de la capa miometrial que asienta sobre una cicatriz
uterina previa. Raramente son responsables de HPP moderadas-graves.
- Inversión uterina: se trata de una complicación obstétrica muy poco frecuente que se
atribuye a una excesiva tracción de cordón y presión sobre fondo uterino (Maniobra de
Credé), provocando la salida del fondo uterino en la cavidad endometrial. Los
principales factores de riesgo son el acretismo placentario y el alumbramiento manual.
El prolapso es tan obvio que no son necesarias pruebas de imagen confirmatorias, salvo
en casos de inversiones incompletas con estabilidad hemodinámica de la paciente y
mínimo sangrado.
2.4 Alteraciones de la coagulación: coagulopatías congénitas o adquiridas durante el
embarazo.
- Congénitas: enfermedad de Von Willebrand, Hemofilia tipo A.
- Adquiridas: preeclampsia grave, Síndrome HELLP, embolia de líquido amniótico,
abrupta placenta, sepsis.
Además de estas causas formalmente descritas, existen otros factores de riesgo como
son la edad materna avanzada, la miomatosis uterina y el hecho de haber sufrido una
HPP en una gestación anterior. El conocimiento sobre si una gestante presenta alguno de
estos factores de riesgo es una parte importante para la prevención de la HPP, pero no
hay que olvidar que hasta 2/3 de las HPP ocurren en mujeres sin ningún factor de riesgo.
3- DIAGNOSTICO
El diagnóstico suele ser evidentemente clínico, apareciendo una pérdida hemática
excesiva antes del alumbramiento de la placenta (hemorragia de la tercera fase) o
después (HPP verdadera). Como se ha explicado anteriormente, además de intentar
cuantificar la hemorragia es necesario valorar la repercusión de esta sobre el estado
hemodinámico de la paciente3. Para ello pueden tomarse como referencia los siguientes:
 Signos: TA sistólica. Indica afección hemodinámica leve/moderada/ grave según
la cifra tensional sea 100-80/ 80-70/ 70-50 respectivamente.
 Leve: debilidad, sudor, taquicardia
 Moderada: palidez, oliguria.
 Grave: shock, fallo renal con anuria, disnea, Síndrome de Seehan en el puerperio
inmediato.
4- MANEJO EN UN HEMORRAGIA POS PARTO

Ante una HPP es crucial una actuación inmediata y secuencial. Se recomienda
disponer de un plan de acción previamente establecido y que resulte familiar al
personal de la maternidad3. El obstetra ha de ser capaz de identificar si una
determinada maniobra para la corrección de la hemorragia es exitosa o por el
contrario insuficiente, de este modo se procura que la demora en la aplicación de
medidas sucesivas sea la mínima posible. Así mismo debe coordinarse ayuda
multidisciplinar (enfermería, anestesia, obstetras) en caso de no poder controlar
la hemorragia con medidas generales.
La conducta inicial ha de centrarse en mantener y/o recuperar la estabilidad
hemodinámica de la paciente. Para ello ha de instaurarse fluidoterapia agresiva
con SF o Ringer Lactato a razón 3:1 (300 cc de reposición por cada 100
perdidos). En general, se debe considerar la transfusión cuando se han perdido
entre 1 y 2 litros de sangre aproximadamente. En tales circunstancias, si se
administran 5 ó más concentrados de hematíes, debe añadirse plasma fresco
congelado para reducir el impacto de la coagulopatía dilucional. Deben
administrarse concentrados de plaquetas si el recuento de éstas desciende por
debajo de 20.000 o si hay una disfunción plaquetaria. Un concentrado de
hematíes incrementa el hematocrito en un 3% y seis concentrados de plaquetas
suponen una elevación de 30.000/ microL en el recuento.
Durante este tiempo, las constantes vitales (TA, pulso, saturación de O2) han de
ser monitorizadas y obtenerse analíticas seriadas cada 30 minutos.
Consideraremos detener la transfusión una vez alcanzada una hemoglobina >8
gr/dl (hematocrito >21%), recuento plaquetario >50.000, o tiempos de
coagulación (TP y TTPa) inferiores a 1,5 veces el valor control. En caso de no
mantenerse saturaciones de oxígeno superiores a 92%, debe instaurarse
oxigenoterapia de soporte con mascarilla. Simultáneamente a la estabilización
hemodinámica, se debe buscar e identificar la causa de la hemorragia para poder
aplicar el tratamiento idóneo.
5- PREVENCION
El conocimiento de la existencia de factores de riesgo es de gran ayuda a la hora
de prevenir una HPP, pero hay que recordar que 2/3 de los casos se dan en
mujeres sin ninguno de estos factores. Es por ello que debemos actuar de forma
sistemática y universal en la fase de alumbramiento de todos los partos mediante
una conducta activa9, que puede resumirse en los siguientes pasos9.
- Administración de un uterotónico, siendo de elección la oxitocina.

- Clampaje y sección precoz del cordón umbilical.
- Tracción suave y mantenida del mismo.
- Masaje uterino tras alumbramiento.
6- ANEXOS

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Existe una ausencia de uniformidad de criterio a la hora de definir la hemorragia

4- MANEJO EN UN HEMORRAGIA POS PARTO

- Administración de un uterotónico, siendo de elección la oxitocina.

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