HEMORRAGIA POSPARTO

Epidemiología
A nivel mundial 800 mujeres mueren anualmente por causas prevenibles relacionadas con
el embarazo y parto, donde el 99% de las defunciones se producen en países en vía de
desarrollo. Las principales causas de la mortalidad materna son las hemorragias y los
trastornos hipertensivos.

Por otra parte, la razón de mortalidad en Latinoamérica es de 85/100000 y en Colombia,

para 2017, de 73.85/100000. En consecuencia, los objetivos del milenio hablan de que se
debería reducir alrededor del 40% la razón de mortalidad, no obstante, en múltiples áreas
rurales – Amazonía y Orinoco – aun se presentan elevadas tasas de mortalidad debido a la
deficiencia de los servicios e inaccesibilidad a dichas zonas.

Definición
• Pérdida de cualquier cantidad de sangre que cause signos de inestabilidad
hemodinámica del paciente. Aquí es importante tener en cuenta que no es lo mismo
un parto vaginal que una cesárea, por ello se establecen las otras definiciones.
• Pérdida >500ml de sangre por parto vaginal y más de 1000ml por cesárea.
• Disminución de un 10% en el hematocrito basal de la paciente. Este no es un método
muy utilizado ya que no siempre se tiene un hemograma a la mano para hacer el
cálculo.
• Pérdida de sangre de 500ml o más en 24h después del parto.
• La hemorragia posparto grave se define como una pérdida de sangre de 1000ml en
24h después del parto.

Clasificación
• Primaria o temprana: Durante las primeras 24h posparto.
• Secundaria o tardía: Después de 24h hasta después de 12 semanas posparto.

Cambios fisiológicos del embarazo

Durante el embarazo se producen una serie de cambios a nivel fisiológico importantes para
la madre. Se sabe que un útero normal de una mujer en edad fértil tiene un peso de 70g y
una capacidad de 10ml, mientras que hacia el tercer trimestre del embarazo tanto el peso
como la capacidad aumenta, siendo estos de 1.5kg y 3L, respectivamente.
Sumado a ello, el volumen sanguíneo se incrementa durante el embarazo (se ganan hasta
300ml en las primeras 20 semanas), que en el último trimestre corresponde a 500-
600ml/min, es decir, 20-25% del gasto cardíaco, comparado con el 1% del gasto cardíaco
normal en una mujer no embarazada. En este punto es importante tener en cuenta que no
es lo mismo que se presente una hemorragia en el embarazo o una hemorragia en no
embarazadas, debido a que la gestante puede perder 500ml de volumen/latido por dicho
incremento de volumen.

También hay una disminución de la PA y la RVP, ya que la implantación del trofoblasto hace
que la túnica media de las arteriolas sea mucho más elástica (disminución de RVP), lo que
lleva a un aumento de volumen en el embazo y esto a su vez disminuye la PA como
mecanismo compensatorio.

Asimismo, aumenta la masa eritrocitaria en un 18-25%, y se produce anemia fisiológica

por hemodilución pues aumenta el volumen sanguíneo a expensas del plasma, lo que diluye
los componentes eritrocitarios. Finalmente se ve un estado procoagulante, puesto que los
factores de coagulación están aumentados y predisponen a la formación de trombos.

NOTA: En el útero las fibras miometriales se encuentran dispuestas en forma de 8, por lo

que luego de la expulsión del feto y de la placenta van a estrangular el vaso sanguíneo para
detener el sangrado.

Por otra parte, las contracciones uterinas en el parto comprimen los vasos sanguíneos
ejerciendo un efecto de hemostasia mecánica. Lo anterior lleva a la producción de factores
hemostásicos a nivel de la decidua (es la capa del endometrio que queda cuando la
placenta se expulsa) donde se libera: inhibidor del activador de plasminógeno tipo 1 y
factores que activan la coagulación sistémica (activación de plaquetas y factores de la
coagulación).

Todos estos cambios hemodinámicos preparan a la gestante para la pérdida sanguínea, ya

que en cada concentración se expulsa de 300-500ml de sangre hacia la circulación materna,
aumentando el retorno venoso y con ello el gasto cardíaco en un 30% más. El
redireccionamiento de aproximadamente 500ml de sangre a la circulación materna
(autotrasfusión) y la remoción de la compresión aorto-cava por evacuación del útero resulta
en un aumento de un 60-80% del gasto cardíaco en el momento del parto; el cual se
encuentra elevado hasta el posparto y luego retorna gradualmente a valores normales en
2-12 semanas.

Etiología (4T’s)
• Atonía uterina o tono: Se presentan en el 80-90% de los casos.
 o Sobre distención uterina o aumento de la capacidad uterina:
▪ Embarazos múltiples
▪ Polihidramnios
▪ Macrosomía >4000-4500g.
o Corioamnionitis o infección uterina:
▪ RPM prolongado
▪ Fiebre
o Agotamiento muscular:
▪ Trabajo de parto prolongado y/o precipitado.
▪ Multiparidad: Produce una relajación de las fibras uterinas, por lo que
al momento de otro parto ya no hay fuerza.

• Tejido:
o Acretismo placentario: Es la más frecuente, en esta condición se produce una
implantación anómala de la placenta, que está firmemente adherida al
organismo e intentarla sacar es quitar el mecanismo homeostático del útero
llevando a hemorragia. Si se arranca el riesgo de presentar acretismo en
cesáreas futuras es mayor (este procedimiento aumenta la condición
también), diciéndose que en la tercera cesárea el riesgo sería del 30% de
acretismo en el siguiente embarazo.
o Coágulos: Aumentan el riesgo de sangrado. No necesariamente tienen que
ser restos placentarios, pueden darse también porque no hay una correcta
contracción de las fibras miometriales en forma de 8 (cuando sale el bebé,
estas se contraen para comprimir el vaso sanguíneo).

• Trauma o lesión del canal de parto:

o Trauma del tejido vaginal o cervical – desgarros del canal del parto: Puede
ser tan grave como acompañarse de una lesión de la arteria cervical, tiene
varios factores de riesgo:
▪ Instrumentación del parto
▪ Fases expulsivas prolongadas.
▪ Antecedente de Cx uterina previa (miomectomía o cesárea).
▪ Distocia o alteración en el parto.
▪ Hiperdinamia
▪ Acretismo placentario.
▪ La placenta no sale rápido, demorándose más de 30 min, por lo que
se debe hacer un alumbramiento manual que produce trauma
uterino y sangrado.
 • Trombina o alteraciones de la coagulación: Se presentan en menos del 1% de los
casos.
o Adquiridas:
▪ Preeclampsia.
▪ Sx de Hellp.
▪ Coagulopatía intravascular diseminada.
▪ Embolia del líquido amniótico (rara pero letal).
▪ Sepsis.
▪ Abruptio de placenta.
o Congénitas:
▪ Enfermedad de Von Willebrand.
▪ Hemofilia tipo A.

Diagnóstico
Es fundamental y se puede hacer mediante el cálculo de la pérdida sanguínea o el índice
de choque. El primero es un estimativo visual y, por ende, es subjetivo. Se dice que una
compresa empapada equivale a 100ml de sangre, se escatima la cantidad real en alrededor
de un 50%. Por otro lado, el índice de choque es una herramienta objetiva que permite
evaluar la respuesta fisiológica que se presenta en el sistema cardiovascular ante una
pérdida significativa de sangre en un Px, en cualquier paciente sin importar si es obstétrico
o no. El índice se realiza mediante el siguiente procedimiento:

FC/PAS: MAYOR A 1 ANORMAL

Esta técnica es el predictor más preciso de hipovolemia, además de ser útil en la estimación
de la pérdida de sangre masiva y en la predicción de la trasfusión sanguínea. Indica también
cuando activar el código rojo.

Prevención
Es importante saber cómo atender el parto, ya que así se evitan 80% de las hemorragias
posparto. La prevención se basa en unos pasos específicos después de la expulsión de la
placenta y las membranas ovulares.

• Administración de un útero-tónico posterior a la salida del hombro fetal: La más

utilizada es la oxitocina, que ayuda a la contracción uterina, se aplican 10 unidades.
• Pinzamiento y sección del cordón umbilical: Se hace el pinzamiento usual del
cordón 1-2 minutos luego del nacimiento hasta que paren las pulsaciones.
• Tracción continua y controlada del cordón umbilical para la extracción de la
placenta: Para ello se ubica una mano a nivel suprapúbico y la otra se tiene el cordón
 haciendo una tracción controlada hasta que la placenta salga. Este procedimiento
se debe hacer antes de que trascurra media hora, si por algún motivo la placenta no
sale se denomina retención placentaria, que puede traer consigo hemorragia. Así
pues, se debe prevenir el sangrado si se cree que se debe sacar la placenta
manualmente.
• Masaje uterino durante 5 min cada 15 min durante la primera hora posparto: El
objetivo de esta técnica es expulsar los coágulos remanentes luego de la salida de la
placenta. Se debe hacer una presión a nivel supraumbilical para que haya un tono
adecuado para la expulsión de los coágulos.

Estrategia de código rojo obstétrico

Paquetes de intervención
Se crean para establecer un orden entre el equipo de parto, así se disminuyen las
complicaciones. Básicamente son guías de código rojo que involucran a varios profesionales
de la salud, sus objetivos son:

• Definir el grado de inestabilidad hemodinámica.

• Definir sistemas de llamado interdisciplinario.
• Establecer roles para cada miembro del equipo.
• Usar el ABCDE de la reanimación normal.
• Determinar la causa de la hemorragia de placenta previa.
• Definir el manejo.

Equipo
Requiere de un manejo interdisciplinario y de varios profesionales. El código rojo se activa
una vez que la gestante empieza a sangrar más de lo normal, por ende, no es estrictamente
calculado y se puede activar en cualquier momento. En la mayoría de los hospitales existe
una alarma que llama al personal necesario:

• Ginecólogo
• Anestesiólogo
• Enfermera jefe
• Auxiliar de enfermería
• Personal de laboratorio y servicio transfusional
• Personal de farmacia para los medicamentos.
• Personal de las salas de Cx (la sala de parto no tiene salas de Cx cercanas).
• Médico de la UCI, ya que la mayoría de las veces terminan en la sala de parto en
vigilancia.
 TRABAJO EN EQUIPO

En la siguiente imagen se evidencian los

profesionales que deben estar
necesariamente en cada parto. El médico que
atiende el parto es quien se va a encargar de
coordinar al resto del personal, asimismo, se
va a encargar de hacer el Dx y definir el plan de
manejo. En la cabecera se encuentra el
anestesiólogo, quien debe estar pendiente de
los signos vitales, además de ser el primer
asistente. La enfermera jefe será el segundo asistente, encargada de canalizar y administrar
los medicamentos. Finalmente, el circulante es el encargado de tomar los tiempos, tomar
exámenes y anotar todo el procedimiento. El esquema permite definir la zona anatómica
de la que se encarga cada profesional:

• Útero: Aquí se encuentra el ginecólogo, siendo el miembro más importante.

• Cabecera: Anestesiólogo o médico interno que define la reanimación.
• Brazos: Enfermera jefe o auxiliar si no está disponible la primera.

Determinar el grado de choque

Al activar el código rojo lo más importante es calcular el índice de choque, que se da por
el sensorio, la perfusión, el pulso y PA. El cuadro presentado a continuación define el
manejo a partir del índice, es súper importante tenerlo en cuenta toda la vida.
 partos con el fin de orientar las grado de choque hemorrágico se
estrategias de manejo. La evaluación establece con el parámetro más
inicial en HPP según estimación de las alterado (15,16).
pérdidas se resume en la tabla 2. El

Pérdida de Sensorio Perfusión Pulso Presión Grado

volumen en % y Arterial del
ml (mujer de 50- sistólica choque
70 kg) (mm/Hg)

10-15% 500- 1000 Normal Normal 60-90 >90 Ausente

mL

16-25% 1001- Normal y/o Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve

1500 mL agitada

26-35% 1501- Agitada Palidez, frialdad, 101-120 70-79 Modera-

2000 mL más sudoración do

>35% >2000 mL Letárgica o Palidez, frialdad, >120 <70 Severo

inconciente más sudoración y
llenado capilar >
____________________________________________________________________________________
Hemorragia Postparto 3 segundos

• Tabla 3. Diagnóstico
El grado de choque y clasificación
puede ser del grado
leve, de choque
moderado hipovolémico
y severo.
Utero: Inicia el proceso de atención, pide ayudantes 1
• Un grado
Otra medidamoderado o severo
para la determinación equivale
en cabeza
de la y2a evidencia
pérdidas
y significativas
3 en brazos,
sugiere realiza de 2000ml,
que elelcálculo
masaje lo que
bimanual,
rutinario
severidad del choque de manera piensa en la nemotecnia de 4’ts para diagnóstico y
puede indicar la necesidad derápida
transfusión
manejo,
inicial
de
en la
ayudar
paciente,al clínico a identificar
el traslado UCI ydecontrol
balónaelhemostático
y eficiente es el índice de choque que piensamanera traje anti choque,
oportuna y apropiada uso de
rápido para aevitar
corresponde la relación yentre
cirugía
que la gestante la oportuna
haga hemoderivados
un cuadro depara coagulopatía intravascular
mejorar el resultado
Cabeza: Encargado de chequear via aerea, administrar
frecuencia cardiaca y la tensión arterial materno (17-19)
diseminada (la mortalidad oxígeno,alcanza casi
sistólica. En pacientes con una perdida
el 70%
vigilar estadopordeesta condición).
conciencia y toma de tiempo
de los sucesos
normal de sangre durante el Brazos: parto elChequea Desde el punto de vista de paraclínicos,
pulsos, Canaliza dos venas de grueso
Manejoíndice de choque promedio es de 0.74 a la medición
calibre, toma de laboratorios, del déficit de base
repone en los con
perdidas
los 10 minutos, definiéndose un rango
bolos de de LEV – gases
sangrearteriales ha sido utilizado como
e inicia uterotonicos
En general se debe
normalidad realizar
entre 0.7 ael0.9.
siguiente esquema:
PorEstablecer
encima unamarcador
persona de comoseveridad en choque
encargado de la
de 0.9 se considera un marcador de
comunicación hipovolémico.
y documentación Si el dedéficit de base es
los eventos
severidad asociado
Resucitación Vía aérea a la presencia
Verificarde vía aéreamayor a -6, la paciente está muy
permeable
HPP masiva.Ventilación
Esta medida tomada O2 al 100%al comprometida (tabla 4) Otro parámetro
momento de la evaluación clínica inicial
10 -15 litros por de perfusión
minuto utilizado escon
por mascara el lactato sérico
reservorio
hemodinámica de la paciente Elevación
Circulación con HPP de que,
los en ser mayorinferiores
miembros de 2, indica30 pobre
grados o
esta independientemente asociado a la de Trendelemburg
posición perfusión tisular. La utilización de estas
necesidad de transfusión masiva en HPP 2 accesos
Colocar pruebas depende
venosos de la disponibilidad
periférico percutáneos de con
en las primeras 24 horas de manejo catéter y lacalibrecada
14, 16 unidad
o 18 obstétrica (20).
En caso de inestabilidad hemodinámica de debe tener
un sistema de transfusión rápido que permitan calentar
fluidos y productos de transfusión
Toma de muestras:
Banco de sangre: hemoclasificación, pruebas cruzadas.
Hemograma
Pruebas de coagulación: PT, PTT, fibrinógeno.
Bioquímica sanguínea: BUN, creatinina, electrolitos.
Monitoria continua de frecuencia cardiaca, 31 tensión
rrterial, pulsoximetria y gasto urinario cada hora.
No dar cargas predeterminadas de 1- 2 litros
Infusión de cristaloides como retos de líquidos por cada
acceso venoso (Bolo de 300 a 500 cc)
Definir rápidamente la necesidad de transfusión de
acuerdo a disponibilidad. Aplicación de protocolo de
transfusión en HPP severa o transfusión masiva de
acuerdo a la evolución
Aplicación de Medicamentos uterotonicos y en casos
indicados ácido tranexamico:
Oxitocina dosis entre 80 -160 miliunidades/min por
bomba de infusion.
Ergometrine 0.25 mg IV, segunda dosis a los 20 minutos y
continuar cada 2 a 3 horas hasta completar 5 dosis
Misoprostol 800 mcg vía sublingual o rectal dosis única
Ácido tranexamico: dosis de 1 gr endovenoso diluido en
10 mL de cristaloides en infusión lenta de 1 mL por
minuto (100 mg/min), repetida a los 30 minutos de
persistir el cuadro de hemorragia.
 • Se deben obtener dos accesos venosos, preferiblemente con catéter 14 o 16 e iniciar
la infusión de cristaloides calentados a 39°C, con bolos de 500ml, observando la
respuesta clínica cada 5 min y con las metas de mantener el sensorio conservado, la
perfusión con un llenado capilar <5 seg, pulso radial presente y PAS >90 mmHg.
• Es importante mantener los líquidos a 39°C, ya que la tríada de la muerte incluye
hipotermia, así, una gestante con hemorragia e hipotermia tendrá un aumento del
riesgo de daño tisular.
• Se debe hacer una hemoclasificación y pruebas cruzadas para la transfusión.
Usualmente se transfunde sangre tipo O – dos unidades – si se corre con poco
tiempo para llevar a cabo los exámenes.
• Dentro del hemograma y las pruebas de coagulación siempre se debe incluir el
fibrinógeno, pues determina el riesgo de transfusión masiva si se encuentra por
debajo de 200.
• Se debe monitorizar la pulsioximetria, FC y TA. Además de evaluar el gasto urinario
en busca de oliguria por la hipovolemia (se requiere de sonda vesical).
• Idealmente se deben dar bolos pequeños con mayor frecuencia para ver la
estabilidad hemodinámica y para no empeorar la anemia de disolución previa.

Medicamentos:
Inicialmente se da la oxitocina, sin embargo, los medicamentos se administran dependiendo
de la respuesta del paciente:

• Oxitocina: Permite la contracción uterina mediante la activación del receptor

mediado por la liberación de calcio. Tiene una vida media corta de 5 min e inicio de
acción de 2-3 min después de su aplicación intramuscular. Para contrarrestar sus
efectos se pueden pasar bolos, ya que puede tener un efecto residual cuando se
administran dosis altas que pueden durar tanto como 1h. La dosis inicial es de 40U
en 500ml de lactato de Ringer que se pasan a 125 cc/h.
• Metilergonovina: Es un alcaloide derivado del cornezuelo de centeno que produce
contracciones rítmicas y tetánicas del miometrio. Tiene una vida media de media
hora a 1-2h, iniciando su acción aproximadamente 2-3 min después de su
administración. La dosis máxima en 24h es de 1 mg y las ampollas vienen en dos
presentaciones: 0,2mg/ml. Es la segunda línea después de la oxitocina y se
encuentra contraindicado para los trastornos hipertensivos como la preeclampsia,
ya que puede desencadenar crisis hipertensivas.
• Misoprostol: Si los medicamentos anteriores fracasan se pasa al misoprostol. Es un
análogo de la prostaglandina E1, que promueve la contracción uterina coadyuvando
la oxitocina. Si la Px no responde se administran 30 mcg por vía sublingual. Cuando
 la Px tiene somnolencia o deterioro del estado neurológico se puede colocar
intrarrectal. Tiene los siguientes RAM:
o Fiebre >40°C
o Vómito
o Diarrea
• Ácido tranexámico: Es un agente antifibrinolítico que inhibe la degradación del
coagulo sanguíneo inhibiendo los sitios de unión de la lisina al plasminógeno. Se
puede administrar como coadyuvante cuando la paciente no mejora o cuando el
sangrado es secundario a trauma, desgarro vaginal o desgarro cervical. Se puede dar
1g IV y se puede poner una siguiente dosis para que el medicamento tenga efecto
de 24h. Es importante tener en cuenta los líquidos, administrando bolos de 300-500
cc, además de evaluar constantemente la respuesta hemodinámica (signos vitales)
y los parámetros clínicos de choque.

Las dosis de cada medicamento son:

• Oxitocina 40U en 500 cc de LR a 125 cc/h.

• Metilergonovina 0.2 mg IM (máx 5 dosis).
• Misoprostol 1000 mcg intrarrectal.
• Ácido tranexámico 1g cada 6h.

Medidas no farmacológicas:
Como inicio del manejo se realizan las medidas farmacológicas, si al cabo de 10 min nada
ha funcionado y la paciente continua con una hemorragia activa se deben buscar más
alternativas.

Traje antichoque
Aunque no se usa frecuentemente constituye una de las primeras líneas de manejo para la
estabilización de las pacientes en choque hemorrágico, su objetivo es disminuir el sangrado
mediante la compresión de vasos sanguíneos abdominales, disminuyendo así el flujo
sanguíneo de las piernas. Al disminuir el choque se evita la hipoperfusión tisular, el estrés
oxidativo y la necrosis tisular, basándonos en que el choque consiste en la perfusión
inadecuada de los tejidos con una falla en el metabolismo oxidativo que conlleva a
disfunción sistémica y muerte celular.
 Está hecho de neopreno y velcro de peso ligero. Se
compone de 6 segmentos articulados: 3 segmentos sobre
cada pierna, 1 sobre la pelvis, 1 sobre el abdomen que en
el centro contiene un pequeño balón que comprime el
abdomen. El traje fue una medida adoptada inicialmente
para zonas rurales o entornos de guerra (se usó primero
en África por cirujanos de trauma) donde se utilizaba
como un torniquete para evitar la pérdida sanguínea
masiva mientras el paciente se trasladaba a un hospital.
Esta técnica funciona básicamente generando presión en
los MMII, lo que lleva a incrementar el retorno venoso en
un 30%, aumentar la volemia central y el gasto cardíaco y controlar la pérdida de sangre por
la disminución del flujo sanguíneo en la vasculatura abdominal y pélvica. Es bastante
funcional ya que tiene un efecto similar a la ligadura de arterias iliacas internas, además que
permite la realización de intervenciones quirúrgicas con el traje puesto.

Efectos:
• Estabilizar antes y durante el trasporte al nivel de mayor complejidad a pacientes
con choque hipovolémico por HPP.
• Disminuir el número de trasfusiones sanguíneas en dichas pacientes.
• Disminuir la magnitud de hemorragia y probabilidad de disfunción orgánica múltiple
secundaria.
• Evitar intervenciones quirúrgicas adicionales (histerectomía).

Indicaciones:
• Pérdida sanguínea estimada > a 750 ml.
• FC >100 lpm.
• PAS <100 mmHg.
• Índice de choque > 0.9:
o Parámetro clínico más exacto para determinar la pérdida sanguínea por HPP.
o Valor es mayor o igual a 1.
o Inestabilidad hemodinámica en HPP masiva y trasfusión masiva.
o Aumento de los niveles del ácido láctico y del déficit de base en los gases
arteriales como marcadores de hipoperfusión tisular.

Contraindicaciones:
• Mujeres embarazadas con feto viable.
• Pacientes puérperas con algún estado de choque diferente (séptico).
• Pacientes con sangrado por encima del diafragma o daño diafragmático asociado.
 • Comorbilidades como insuficiencia cardíaca congestiva, HTA pulmonar o estenosis
mitral.

¿Cómo se utiliza?
Se empieza a poner desde el segmento 1, que se ubica en las piernas y termina en el
segmento 5 que va en el abdomen (este segmento tiene una línea punteada en la mitad,
indicando que en ella va la columna), se cierra segmento por segmento. Al ser de neopreno
debe apretarse el traje lo suficiente para que comprima el flujo, pero no tan fuerte como
para ocasionar necrosis. De la misma manera que se pone se retira, desde la zona distal,
esperando 20 min de intervalo para retirar cada segmento.

Consideraciones para el retiro

• Debe ser retirado en un establecimiento donde sea posible el tto definitivo en caso
de re sangrado.
o Capacidad quirúrgica, disponibilidad de hemoderivados.
• Se debe retirar al alcanzar la estabilidad hemodinámica por al menos dos horas,
donde se evidencie:
o Pérdida sanguínea inferior a 50 ml/h.
o Pulso menor a 100 lpm.
o PAS mayor de 100 mmHg.
o Hb >7,5 mg/dl o hematocrito de 23%
• Cada 15-20 min se libera un segmento, lo cual genera la redistribución del flujo
sanguíneo.
 • IMPORTANTE:
o Si se presenta una caída TA sistólica >20 mmHg o >20 lpm en la FC se deben
reemplazar o reposicionar los segmentos retirados e iniciar maniobras de
reanimación.

Balones hidrostáticos de taponamiento uterino

Se utilizan con frecuencia en hospitales de mayor complejidad, usualmente cuando la causa
del sangrado es la atonía uterina. En el caso de los balones, al ser introducidos dentro del
útero van a ejercer un efecto compresivo y con ello disminuir el sangrado.
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Hemorragia Postparto
Anteriormente se colocaban 4-5 gasas o compresas y se esperaba a que la hemorragia
disminuyera o cesara, no obstante, se aumentaba el riesgo de trauma y de infección por el
Mecanismo de Acción. Muchos de estos balones fueron
empaquetamiento ineficiente. Por lo anterior, en vista de diseñados que laspara pacientes
el control podían
hemorrágico
El primer mecanismo de acción de otros
empeorar con dicha técnica, se procede a reemplazar las gasas con balones hidrostáticossitios anatómicos como esófago
propuesto para el balón hidrostático y vejiga, o el control de hemorragia
hechos de silicón, látex, poliuretano
intrauterino es oel caucho. Estos que
efecto mecánico balones postparto
se llenan debido de líquido,
a como
laceraciones
invierte el gradiente de presión desde el vaginales. También se ha reportado su
solución salina, hasta queinterior
se expanden por
al exterior de toda uterina
la pared la cavidad
al uterina
uso para generando
el manejo presión y
de sangrados
superar la presión arterial sistémica
cuantificando el sangrado por una pequeña sonda que tienen anexa. y diferentes a los de la atonía postparto,
prevenir sangrado continuo (5). El otro como es el caso de sangrado posterior a
mecanismo de acción propuesto es un aborto, laceraciones vaginales,
Mecanismo de acción: efecto directo de la presión hidrostática embarazos ectópicos cervicales o
del balón sobre las arterias uterinas (6). conizaciones del cérvix y en casos de
Se genera un efecto mecánico que invierte el gradiente de presión desde el interior hasta
sangrado del piso pélvico posterior a
el exterior de la pared al superar la presión sistémica y prevenirhisterectomía
el sangrado o secundario
continuo.aY cáncer
la
endometrial (4).
presión hidrostática que se produce va actuar directamente sobre las arterias uterinas.

En términos prácticos, el balón tiene una sonda anexada que

cuantifica el sangrado, y esta a su vez consta de tres vías, en una de
ellas se va a introducir el líquido (solución salina con capacidad hasta
de 600ml) dentro del útero. Al mismo tiempo, por otra de las vías el
sangrado se va a ir drenando, lo que permite su cuantificación
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(mediante una sonda de Foley o un catéter). Este mecanismo es
Hemorragia Postparto
costoso y no se encuentra en cualquier hospital, por lo que se puede
hacer manualmente el balón de Bakri que maneja el mismo principio.
Figura 1. Sengstaken–Blakemore tuve Figura 2. Rüsch hydrostatic balloon catheter Figura 3. Bakri balloon
Balón de Bakri
Consiste en un balón intrauterino de silicón con una
Clasificación. 500 ml, conectado a una sonda de 24 Fr
capacidad máxima de de 500 ml,deconectado
54 cm a de
largo con 2 vías una salida,
Los balones hidrostáticos de compresión una para el llenado
sonda de 24 Fr de 54 cm de largo con dos vías de de balón con liquido
intrauterina actuales están hechos de estéril y otra de drenaje del sangrado
silicón, caucho osalida, una para el llenado
látex, mencionaremos del balón
intrauterino, el quecon el líquido
proviene de la punta
los más comúnmente utilizados. de la sonda que presenta un orificio de
estéril y otra de drenajesalida,
del sangradoesta intrauterino,
permite vigilar
Balón de Bakri. el que proviene de lacontinuamente el sangrado
punta de la sonda que que persiste.
Para el llenado cuenta con una jeringa
Consiste en un presenta un orificio
balón intrauterino de de de
salida, estaseúltima
60 ml, que conecta permite
a una llave de
silicón con una capacidad máxima de 2 vías. (7)

Figura 2. Balon de Bakry

Sonda de Foley. diferentes medidas y calibres, desde 10 a

24 Fr y de capacidad de globo de 30 ml,
Su uso original es para drenaje urinario, aunque hay estudios reportados con un
vigilar continuamente el sangrado que persiste. Para el llenado cuenta con una jeringa de
60 ml que se conecta a la llave de dos vías mencionadas anteriormente.

Preservativo
El mecanismo consiste en un preservativo fijado a una
sonda Foley de 16 fr y una jeringa, con el fin de que la
sonda cuantifique el sangrado. El principio es el mismo
que los balones hidrostáticos, utilizándose la jeringa para
para aumentar la capacidad del preservativo mediante la
infusión de 300ml de LR de manera controlada. Puede
tener una permanencia de 24-48h, siendo ideal por si bajo
costo y efectividad. Usualmente si la paciente se
encuentra inestable, y requiere traslado a UCI, se puede
dejar el mecanismo hasta que la gestante se estabilice y este transfundida adecuadamente,
posteriormente se procede a retirarlo.

Otros
Son otros dispositivos que manejan el mismo principio. Dentro del más usado
recientemente se encuentra el balón bt cath, que opera un sistema de taponamiento
completo gracias a la presencia de dos balones, uno encargado de comprimir el útero y el
otro la vagina en caso de que haya presencia de una lesión vaginal.

Taponamiento uterino
Indicaciones
• Falla del manejo inicial con uterotónicos y masaje.
• Manejo coadyuvante para intervencionismo en embolización. Útil para pacientes
con miomas o factores que aumenten el riesgo de sangrado. Para realizar la
embolización selectiva es más fácil llevar a la Px a Rx para realizar Figura 6 y 7. Balonelconprocedimiento
condon y guante

adecuadamente.
BT-Cath fondo del balón por lo que el sangrado
• Manejo de acretismos locales o placenta previa. viene directo del fondo uterino y el otro
• Es un balón de silicón suave
Manejo agudo de inversión uterina. Por ejemplo, cuando al sacar la placenta creado lumen es para el insuflado con solución
se hace
demasiada fuerza que termina saliendo especialmente
el útero también, para hemorragia
por lo que caliente isotónica estéril la cual está ya
se debe
obstétrica, la capacidad máxima de contenida en un sistema cerrado con
devolver rápidamente para evitar la hemorragia.
llenado del balón es de 500 cc, tiene una una bolsa de solución de 500 cc, por lo
forma de pera invertida conforme a la que no hay que estar cambiando de
Contraindicaciones cavidad uterina; a diferencia del Bakri, el jeringa para llenar el balón. (12)
• Alergia al componente del balón. canal de drenaje está inmerso en el
• Traumatismo a nivel vaginal o cervical como causa del sangrado. 67
• Anormalidades uterinas que deformen la cavidad como miomas submucosos (no
se da el efecto compresivo).
Aplicación
1. Vaciamiento vesical.
2. Introducción de un espéculo vaginal o valvas adecuadas para la visualización del
cérvix.
3. Pinzamiento del labio anterior con las pinzas Foster.
4. Colocación del dispositivo hasta el fondo del útero e inicio de su llenado, con la
precaución de mantenerlo intrauterino y no sacarlo de la vagina.
5. Se realiza el “test de taponamiento”, que consiste en observar el cese importante o
total del sangrado a medida que se va infundiendo del líquido (si se ve una
disminución del sangrado no es necesario llenarlo completamente). Con lo anterior
se marca en final de la insuflación, para posteriormente realizar el taponamiento
vaginal y evitar el desplazamiento del dispositivo.
6. Posteriormente se valora el drenaje en aquellos dispositivos que tengan canales
especiales para la vigilancia del sangrado. Si el sangrado es mayor a 1000ml en una
hora se debe cambiar de mecanismo, ya que el que se está utilizando no funciona.
7. Cierre mediante el taponamiento vaginal que se logra con la colocación de una
compresa en la vagina.
8. Se recomienda continuar la infusión de oxitocina hasta el retiro del taponamiento.
9. Manejo antibiótico de ciclo corto con cefalosporina 1g por 4 dosis (se debe parar la
dosis antes de las 24h).
10. Retiro del balón en las primeras 24h.

Suturas hemostáticas
Se realiza cuando los balones no funcionan, y busca evitar el manejo drástico como la
histerectomía. Para el procedimiento se hace una laparotomía para exponer el útero (útil
en cesárea) y así poder comprimirlo de forma externa con la ayuda de suturas reabsorbibles.
Tiene una efectividad del 90%, con mayor tasa de éxito si se aplica en la primera hora.
 ____________________________________________________________________________________
Hemorragia Postparto

S utura que abrasa

S egmento uterino
inferior

El primer punto de sutura se ubica Figura 1:en

Esquema de Sutura
el labio B-Lynch
inferior de la histerectomía, exactamente 3
cm por debajo del borde (a) y emergiendo a 3 cm sobre el borde del labio superior de la
Hayman:
histerectomía a 3 cm del borde lateral del útero (b). Posteriormente,
peritoneo el material
vesicouterino, pasandodede sutura
Nace
es a partir
llevado sobredeel la modificación
útero de posterior
hacia la cara la cara anterior que
(d), evitando a posterior (transfixiante),
se deslice por el borde del
técnica de B-Lynch y se usa con mayor llevando los
ligamento ancho (como el útero se encuentra en “atonía que no responde” extremos de la sutura por fácil
es más
frecuencia
enrollar para de
los hilos HPP por parto vaginal.
sutura). arriba del fondo uterino y luego
Consiste en realizar un punto de sutura anudando a nivel anterosuperior. Se
con un material sintético reabsorbible por realizan dos puntos,
En la cara posterior, a nivel de los ligamentos úteros-acros, uno un
se realiza al lado derecho
punto en sentido
encima del lugar donde se refleja el y otro al lado izquierdo . (Figura 2)
7
postero-anterior, atravesando en su totalidad la pared posterior del útero para emerger
dentro de la cavidad uterina. Posteriormente se pasa otro punto en sentido antero-
posterior (sentido contrario), a 3cm lateral de la emergencia del punto anterior,
atravesando nuevamente el espesor de la pared posterior para salir nuevamente adyacente
al ligamento útero-sacro contralateral. Luego, con ambos cabos tensos se procede a anudar
con doble nudo después de realizar la histerorrafia.

Puede tener distintas complicaciones como isquemia, necrosis uterina, infección y lesiones
intestinales.

Damage control
El control de daños se lleva a cabo cuando la paciente tiene difícil manejo, como
situaciones de inestabilidad hemodinámica grave o que simplemente cuando la gestante se
encuentra en condiciones muy malas. El control de daños busca restaurar la fisiología de la
disfunción orgánica y evitar la triada de la muerte: hipotermia, acidosis y coagulopatía.
Sutura atraviesa toda la pared uterina
En el siguiente cuadro se evidencian las situaciones que pueden llevar a la muerte de la
paciente en código rojo: Figura 2: Esquema de Sutura de Hyman

83
 • Frío: Inactivación de enzimas termo dependientes, con alteración de la adhesión
plaquetaria, anormalidades endoteliales y del funcionamiento del sistema
fibrinolítico.
• Estado protrombótico: Consumo elevado de factores de la coagulación. Este
consumo aumentado, más el funcionamiento enzimático anormal e inactivación
generada por acidosis e hipotermia genera un pobre control de la hemorragia que
se exacerba por la hemodilución de factores de coagulación dada por la reanimación
con cristaloides demasiado agresiva.

Criterios de selección para la cirugía de control de daños

Pasos
• Inicialmente se hace una laparotomía inicial, que ayuda al control rápido del
sangrado y/o de la contaminación.
• Reanimación en Cuidado Intensivo o Unidad de Alta dependencia.
• Corrección de acidosis metabólica o mixta, hipotermia y coagulopatía.
• Cx definitiva (48-72h).
• Cierre definitivo.

Por ejemplo, al servicio llega una paciente en código rojo. El manejo farmacológico es la
primera medida que se toma y luego se hace taponamiento uterino, sin embargo, en menos
de media hora ya se ha cuantificado una pérdida de 200ml de sangre, es decir, las medidas
tomadas no fueron suficientes. Por lo anterior se sugiere hacer las suturas hemostáticas
pero el anestesiólogo dice que la condición de la Px es crítica, además de tener varios de los
criterios para Cx de control de daños, por lo que se procede a hacer el control adecuado
para estabilizarla.

Hemoderivados
• Se debe priorizar la transfusión de 2-4 UGR O- en pacientes con choque moderado
o severo.
• Medición de fibrinógeno: <2g/l → se hace reposición con plasma fresco congelado
o crioprecipitados.
• Ácido tranexámico: Limita la fibrinólisis.

Terapia transfusional
El siguiente esquema se realiza en situaciones transfusionales.
 pruebas cruzadas
transfusión pruebas cruzadas PFC O- (u O+); PLT O
(15 minutos). En caso
(45-60 minutos) Rh compatibles
de no disponibilidad,
O- u O+

Tabla III. Hemocomponentes y medicamentos coadyuvantes en reanimación hemostá tica

Hemocomponente/ Mecanismo de Dosis Presentación

Medicamento Acción
Fibrinógeno Ligando para los 2 a 4 gr Plasma Fresco
receptores de Congelado
glucoproteína (GP) 2.5 gr/L
IIb/IIIa de la superficie
de las plaquetas. Crioprecipitado
Formación de la red de 5gr /L
fibrina
Concentrado de
fibrinógeno
20g/L
Ácido Inhibidor de la plasmina 1gr (Repetir si 1 ampolla de 5 ml
Tranexámico y del plasminógeno. hay persistencia contiene 500 mg
Inhibe en forma de sangrado)
competitiva la fibrinólisis.
Concentrado de Contiene factor II, VII, IX
25-30 UI/kg 1 vial 20 ml.
complejo de y X. (Envase de 1
protrombina unidad)
Desmopresina Mejora la adherencia de 0,3 mg/kg Inyectable 4 µg/ml
____________________________________________________________________________________
Hemorragia Postparto las plaquetas a la pared Por 1 ml: Acetato
Resumen del vaso. de desmopresina 4
Aumenta las µg (expresada en
concentraciones base libre) 3,56 µg
plasmáticas del factor
CHOQUE'HIPOVOLEMICO'
VIII y el factor de von
Willebrand.
Factor VIIa Firmeza y resistencia del 60 Solución
recombinante coágulo de fibrina. microgramos/Kg inyectable que
contiene 1,2 mg
de eptacog alfa
(activado) por vial
(corresponde a 60
KUI/vial). 1 KUI es
igual a 1.000UI .

112

11. REFERIR'A'NIVEL'DE'MAYOR'COMPLEJIDAD'
 11. REFERIR'A'NIVEL'DE'MAYOR'COMPLEJIDAD'

• Desde que se activa el código rojo se disponen de 20 min para definir el curso de
Figura 1. Algoritmo para el manejo dela hemorragia obstétrica.
acción (medicamentos, no farmacológico, Cx). Por cada minuto perdido el riesgo de
morbimortalidad aumenta un 20%.
• Dependiendo del choque se realiza la vigilancia, si es moderado o severo las
gestantes van a UCI.

Casos clínicos
35
Caso 1:
• Paciente de 38 años en posparto inmediato recibe llamado de enfermería por
sangrado activo. Signos vitales:
o TA: 100/60
o FC: 120 lpm
o Neurológicamente ansiosa.

Lo primero que se hace es clasificar el choque: el pulso se clasifica en moderado, la TA está

normal, pero está neurológicamente ansiosa (no siempre debe tener todos los signos
deteriorados para hacer la clasificación). Con los datos anteriores se da indicación para
activar el código rojo y se da inicio al manejo, ya que se estiman pérdidas de 2000ml de
sangre.
 1. Activación del código rojo.
2. Identificar las causas mientras los demás del personal canalizan, piden exámenes,
etc.
3. Tratamiento farmacológico → se evalúa según la paciente, se pueden dar varios a la
vez teniendo en cuenta que el tiempo es oro.
4. Si funcionó se desactiva el código rojo.
5. Si no se traslada a UCI.

NOTA: No únicamente se pueden administrar los medicamentos cuando se activa el código

rojo. Se puede dar antes de que la paciente presente un sangrado profuso y se puede
manejar con masaje uterino al mismo tiempo.

Caso 2:
• Paciente de 15 años con embarazo de 34 semanas con antecedente de placenta
previa. En Cx presenta sangrado abundante profuso, el cirujano estima una pérdida
de aprox. 1500 cc. Signos vitales:
o TA: 90/60
o FC: 100 lpm

Se clasifica como un estado de choque severo. Teniendo en cuenta la edad de la paciente

se sabe que no es candidata a una histerectomía, por lo que se considera hacer suturas.
Para evaluar la evolución y si mejoro se toman los signos vitales y se mira el sangrado
vaginal, si con ello hay control se hace traslado a UCI. Por el sangrado se deben tomar gases,
además de que se debe iniciar la trasfusión de 2 unidades de GR O-.

Nota: La sangre debe estar disponible a los 10 min desde que se activa el código rojo.

Caso 3:
• Paciente podálica de manejo inmediato de cesárea por presentación podálica con
sangrado abundante profuso. Signos vitales:
o TA: 120/70
o FC: 100 lpm

Se clasifica como un choque leve.

• Activación del código rojo.

• La paciente no se encuentra tan inestable hemodinámicamente.
• Medicamentos.
• Dependiendo del cálculo del sangrado se define si puede deteriorarse a moderado
o severo si no se logra controlar
Resumen de la profesora
• Causas: Siempre se debe tener en cuenta las 4T para activar el código rojo (la de
trombina no es tan importante a menos que haya una enfermedad de base).
• Tono: Masaje uterino mientras se ponen los medicamentos, ya que disminuye el
riesgo de trasfusión o de procedimientos más avanzados.
• Tratamiento farmacológico al llegar la paciente (no se espera nada).
• El metergil o metilergonobina no se pueden administrar en Px con preeclampsia,
solo los otros medicamentos vistos antes.
• Si no se cuenta con el tiempo para hacer un balón o no se tiene este a la mano se
pueden usar compresas para taponar, siendo esta una medida salvadora para
estabilizar, pero con riesgo de infecciones.
• Son 20 min fundamentalmente donde se evalúa la estabilidad, sangrado y
medicamentos.
• Si no se tienen recursos se puede remitir para el procedimiento que requiera
(incluso histerectomía).