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Ficha Cosmetológica

7 pag.

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HISTORIA CLINICA NRO:................................................

TECNICATURA EN COSMETOLOGIA FACIAL Y CORPORAL

FICHA DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

SUPERVISADA POR:

INFORMACIÓN PERSONAL:

Fecha de consulta:……………………………………………

Nombre:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Apellido:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Dirección: …………………………………………………………………………..Localidad:………………………………….……….

Teléfono: ……………………………………………………………Celular:…………………………..………………………….……..

E-mail:……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Fecha de nacimiento:……………………………………………………………………………………………………………………….

Trabajo u ocupación:………………………………………………………………………………….…………………………………….

Peso Actual: ……………………………………………Altura……………………………………………IMC: ………………………

Cobertura médica:……………………………………………………………………………………………………………………………

Motivo de consulta:…………………………………………………………………………………………………………………..……

Se encuentra en este momento bajo tratamiento cosmetológico? SI………..NO………..

Examina Dr. /Dra……………………………………………………………………………………………………………………………

ANTECEDENTES CLINICOS Y ESTÉTICOS

Alguna vez le ha diagnosticado, tratado o sufre actualmente alguna de las afecciones aquí
indicadas:

Alguna enfermedad infecciosa progresiva? SI NO

Enfermedades infecto-contagiosas: Sida/ hepatitis/ herpes SI NO
Lesiones cutáneas: tumores de piel, inflamación, erupción, o infecciones, otros? SI NO
Alergias a medicamentos, cosméticos, polución, perfumes, alimentos, etc. SI NO
Alguna sensibilidad particular en la piel al frio o al calor? SI NO
Sufre de cefaleas SI NO
Trastornos alimentarios SI NO
Tiene antecedentes de enfermedades cardíacas o vasculares SI NO
Tiene marcapasos SI NO
Tensión arterial SI NO
Enfermedades pulmonares/ asmáticos SI NO

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 2

Enfermedades gastrointestinales SI NO
Enfermedades renales/suprarrenales SI NO
Enfermedades neoplásicas
Problemas circulatorios/várices SI NO
Hematomas espontáneos SI NO
Diabetes SI NO
Tiroides híper hipo nódulos bocio SI NO
Ciclo menstrual regular irregular SI NO
Sufre de síndrome premenstrual SI NO
Tratamiento hormonal AC DIU SI NO
Pre-menopausia SI NO
Embarazos normal cesárea actualmente SI NO
Enfermedades reumáticas SI NO
Enfermedades musculo esqueléticas SI NO
Cirugías SI NO
Cirugías plásticas reparadoras o estéticas SI NO
Tratamientos anteriores realizados SI NO
Prótesis dentarias SI NO
Prótesis traumatológicos/prótesis mamarias/glúteos/en cara SI NO
Qué medicamentos toma actualmente: SI NO
Diuréticos/Corticoides/Anticonvulsivos/Edulcorantes/etc..
Tatuajes- peercing SI NO

Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

HABITOS

Ingesta de agua por día?

Ingesta de alcohol por día?
Cuantos cigarrillos fuma por día?
Otras adicciones?
Realiza las cuatro comidas diarias?
Come fuera de hora?
Ingiere sal?

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 3

Su peso en los últimos seis meses

Realiza actividad física?
Ha estado bajo tratamiento para adelgazar
durante el último año?
Ha recibido inyecciones de colágeno, rellenos, u
otros?

FACIAL

SEMIOLOGIA CUTANEA

Biotipo cutáneo: 1. Graso...................................Seborreico………...........................

Seborreico fluente.........................

Seborreico sensible.........................

2. Seco.....................................Seco atópico………………………..……..

Seco deshidratado..........................

3. Mixto.........................................................................................

Color: (marcar lo que corresponde)

Norma SI NO Eritematoso SI NO
Pálido SI NO Amarillento SI NO

Pigmentación......................Compacta...........................Difusa....................................

Zonas: Mejillas………………....Centro facial…………..………Frontal.....................................

Melasma……………………………………..…………………………………………………………………………..

Textura (marcar con una cruz lo que corresponde)

Untuosa Lisa Rugosa

Pliegues y arrugas de acuerdo a biotipo (marcar con una cruz lo que corresponde)

Precoces Inducidas por sol Párpados Frente

Preauriclares Peribucales Labiales Nasogenianas

Cuello: Flaccidez…………………………………

Vello: Cara:………………..bozo.............malar.............mentoniano………….……

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Corporal………………………………………………………areas……………………….

Color...................................grosor....................................................

Alteraciones en:

Uñas: …………………………………………………………………………….……………….…

Pelo:…………………………………………………………………………………..……………..

Estrías……………………………………………………………………………..…………………

Cicatrices: …………………….postoperatorias………………..postraumáticas

Escoriaciones: ……………………………………………………………………………………

Medicación tópica

Ácido retinoico…………………………………………Peróxido de benzoilo……………………….…………………………

Otros………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ambiente de trabajo

Aire acondicionado/Loza radiante: ……………………………………………………………………………………………

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CORPORAL

MOTIVO DE CONSULTA
Detalle cual es la zona que desea modificar

Cuanto tiempo de evolución lleva esta modificación de su cuerpo?

Realizó tratamientos cosméticos anteriores

Cuáles?

Realizó tratamientos médicos anteriores

Cuáles?

INSPECCIÓN
General de la piel: Grasa-seca-asfictica-mixta-eritema-discromías-estrías-cicatrices-descamación-
foliculitis-queloide……………..……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….

POSTURA RELAJADA

Alteración del apoyo plantar

Perdida contorno corporal Localizado/generalizado ……………………………………………..

Insuficiencia venosa telangiectasias/flebectasias/várices……………………….

Poceado: si / no localización: glútea/tercio femoral/ distal sup.

Adiposidad Localizada leve/ moderada/severa

Glútea femoral/abdomen/flancos/brazos………………………………………………….

Flaccidez leve/ moderada/severa

Palpación pinch test

POSTURA CONTRAIDA

Poceado profundidad superficial/moderado/profundo

Límites netos/ difusos

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Adiposidad localizada se desplaza? Si/NO

PALPACIÓN

Godet pre tibial POSITIVO/NEGATIVO

Pliegue rodado POSITIVO/NEGATIVO

Lifting test POSITIVO/NEGATIVO

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

ZONA A TRATAR

INDICACIONES

FOTO NÚMERO

INICIO: FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

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EVOLUCION:

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