CASO PRACTICO

De 35 años es diagnosticada de un cáncer de mama avanzado desde el nacimiento de

su tercer hijo, a partir del hecho de que el recién nacido rechazaba ser amamantado.

La situación clínica explicaba sus estados de fatiga casi constantes. Al principio de

ser diagnosticada, la paciente insistió en continuar en su puesto de trabajo porque

ella “sabía que los resultados estaban equivocados” y que todo se debía a unas

vitaminas que le amargaban la leche. El diagnóstico abatió no sólo a la paciente sino

a su esposo e hija mayor de 17 años pues además de la posibilidad de perder a su

madre ha supuesto asumir responsabilidades para las que no se sentía preparada

como hacerse cargo de otra hermana pequeña de 5 años y ayudar con el recién

nacido. Aunque recibían apoyo de los abuelos, a veces esta situación generaba

mucha tensión, pues la paciente a veces se desentendía para mantener sus

actividades habituales fuera de casa.

Dos semanas después, el día X se sintió muy mareada, sin poder mover las piernas y

no pudo levantarse ni para atender a sus hijos y fue llevada a urgencias, donde los

exámenes detectan que una de las metástasis estaba comprimiendo la médula espinal

lo que explicarían los síntomas de paraplejia (falta de movilidad en las extremidades

inferiores). Para paliar este síntoma, el oncólogo le pauta dexametasona a dosis

elevadas e indica la realización de radioterapia paliativa.

En la siguiente visita con la psicooncología, la paciente verbaliza que, desde el inicio

del tratamiento, se siente inquieta, tanto de día como de noche le es difícil conciliar

el sueño, se despierta muy frecuentemente, durante el día siente una necesidad

interna de estar en constante actividad, tiene mucha hambre y siente una cierta

euforia. Esta sensación le afecta su vida familiar porque, aunque se siente más

activa, no se organiza bien, no es muy productiva y a veces se muestra irritada.

 a) Desde su rol como psicooncólogo, mencione los aspectos de la historia

clínica de la paciente que considere relevantes.

El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente entre las mujeres, aunque su origen

exacto aún no se comprende del todo y se asocia con varios factores. Usualmente se

manifiesta como una masa, por lo que es crucial realizar pruebas de imagen y biopsias

para el diagnóstico. En estadios tempranos o avanzados, el tratamiento suele implicar

cirugía (preferiblemente conservadora), seguida de radioterapia, quimioterapia,

trastuzumab y hormonoterapia, adaptándose a las características específicas del tumor.

Cuando hay metástasis, el objetivo principal es preservar la calidad de vida y prolongar

la supervivencia mediante tratamientos sistémicos y locales. La mayoría de los casos de

cáncer de mama comienzan en los conductos mamarios y pueden propagarse local o

distalmente a través del sistema linfático y sanguíneo. Su incidencia varía según la

región geográfica y se ve influenciada por factores genéticos, hormonales, ambientales

y de estilo de vida. Se estima que una de cada 8-10 mujeres desarrollará cáncer de

mama en algún momento de su vida, siendo más común en países desarrollados.

Aunque es la segunda causa de muerte en mujeres después de las enfermedades

cardiovasculares, programas de detección y avances en tratamientos han contribuido a

reducir la mortalidad y mejorar la supervivencia. Los factores de riesgo para el cáncer

de mama incluyen antecedentes familiares, mutaciones genéticas como BRCA-1 y

BRCA-2, factores hormonales como la menarquia temprana y la menopausia tardía,

exposición a radiaciones ionizantes, y factores de estilo de vida como el consumo de

alcohol y la obesidad (Angulo et al., 2013).

Al analizar la historia clínica de la paciente como psicooncólogo, identifico varios

aspectos que podrían impactar su bienestar emocional y su capacidad para afrontar la

enfermedad.
El diagnóstico de cáncer de mama avanzado representa un factor estresante importante

que puede desencadenar diversas respuestas emocionales, desde la negación hasta la

depresión y la ansiedad.

La aparición de complicaciones médicas, como la paraplejia debido a la compresión de

la médula espinal por una metástasis, agrega una capa adicional de estrés y dificulta la

adaptación de la paciente a su situación de salud.

La negación inicial del diagnóstico por parte de la paciente sugiere dificultades para

aceptar la realidad de su enfermedad, lo que puede dificultar la búsqueda y aceptación

de ayuda adecuada.

La paciente enfrenta múltiples responsabilidades familiares, incluido el cuidado de sus

hijos, lo que puede generar preocupaciones adicionales y aumentar su carga emocional.

Los síntomas descritos por la paciente, como dificultades para dormir, hiperactividad,

aumento del apetito y euforia, sugieren la posibilidad de un trastorno del estado de

ánimo, como el trastorno bipolar, que requiere evaluación y manejo especializado.

A pesar del apoyo de su familia, la paciente experimenta tensiones y dificultades para

equilibrar sus propias necesidades con las demandas familiares.

Estos aspectos de la historia clínica de la paciente son fundamentales para comprender

su situación emocional y psicológica, y proporcionar un apoyo integral que aborde tanto

sus necesidades médicas como psicosociales. Es esencial abordar estos aspectos en el

proceso terapéutico para ayudar a la paciente a adaptarse a su enfermedad, manejar el

estrés y mejorar su calidad de vida en la medida de lo posible.

b) ¿A partir de qué información establecería los objetivos de la psicoterapia?

La experiencia de una mujer confrontando el cáncer de mama revela los complejos

procesos emocionales, físicos y espirituales que atraviesan las pacientes durante su

tratamiento. La propuesta de psicoterapia breve para aquellas diagnosticadas en etapas

cero, uno y dos reconoce la necesidad de atención integral y apoyo psicológico desde el

momento del diagnóstico hasta la finalización del tratamiento. La investigación

cualitativa resalta la complejidad del proceso de la enfermedad, abarcando el

diagnóstico, tratamiento y conclusión del cáncer de mama. Se subraya la universalidad

de los sufrimientos físicos, psíquicos y espirituales experimentados por las mujeres

afectadas, independientemente de su ubicación geográfica. La terapia breve propuesta se

enfoca en objetivos específicos desde el inicio del tratamiento, adaptándose a las

necesidades individuales de cada paciente. Se recomiendan técnicas terapéuticas que

abordan el sufrimiento social, psíquico y físico, como mindfulness, musicoterapia y la

búsqueda del sentido de vida. El cierre del proceso terapéutico se realiza considerando

los avances logrados por la paciente, dejando abierta la posibilidad de reanudar la

terapia si es necesario. Se reconoce la importancia de colaborar con otras disciplinas

médicas para ofrecer una atención holística y compasiva a las pacientes que enfrentan el

cáncer de mama (Mijangos et al., 2019).

Para establecer los objetivos de la psicoterapia, es fundamental considerar la

información proporcionada en la historia clínica de la paciente y sus necesidades

psicológicas y emocionales actuales.

En este caso los objetivos prioritarios a tartar serían los siguientes:

Aceptar la realidad del diagnóstico: Uno de los primeros objetivos seria ayudar a la

paciente a aceptar la realidad de su enfermedad y afrontar el diagnóstico de cáncer de

mama avanzado. Esto implica trabajar con la paciente para procesar sus emociones,
superar la negación inicial y desarrollar una comprensión realista de su situación

médica.

Manejo del estrés y la ansiedad: Dado el nivel de estrés asociado con el diagnóstico

de cáncer, las complicaciones médicas y las responsabilidades familiares, un objetivo

importante sería ayudar a la paciente a desarrollar estrategias efectivas para manejar el

estrés y la ansiedad. Esto puede incluir técnicas de relajación, mindfulness, y

habilidades de afrontamiento para enfrentar los desafíos cotidianos.

Ajuste a los cambios físicos y funcionales: Dado el impacto de la paraplejia en la

movilidad de la paciente, un objetivo importante sería ayudarla a adaptarse a los

cambios físicos y funcionales que está experimentando. Esto puede implicar trabajar en

la aceptación del cuerpo cambiante, aprender a manejar las limitaciones físicas y

desarrollar estrategias para mantener un sentido de autonomía y autoestima.

Apoyo emocional para la paciente y su familia: La paciente y su familia enfrentan

una carga emocional significativa debido al diagnóstico de cáncer y las complicaciones

médicas, así como las responsabilidades familiares. Un objetivo importante sería

proporcionar un espacio seguro para que la paciente y su familia expresen sus

emociones, se apoyen mutuamente y fortalezcan su resiliencia familiar.

Evaluación y manejo de los síntomas psiquiátricos: Dado el cuadro de síntomas que

sugieren la posibilidad de un trastorno del estado de ánimo, como el trastorno bipolar,

un objetivo importante sería realizar una evaluación psiquiátrica completa para obtener

un diagnóstico preciso y desarrollar un plan de manejo adecuado, que puede incluir

psicoterapia y medicación, según sea necesario.

c) ¿Cómo se manifiesta el proceso de duelo en la paciente?

Las teorías sobre las etapas del proceso del duelo sostienen que tanto los pacientes

terminales como los deudos experimentan una secuencia de reacciones emocionales

para protegerse de las pérdidas inminentes. Según Kübler-Ross, en esta situación las

personas atraviesan cinco fases durante el duelo: negación, ira, pacto/negociación,

depresión y aceptación. Estas fases pueden tener duraciones variables y pueden

solaparse entre sí. La negación se caracteriza por la incapacidad de aceptar la realidad

de la enfermedad, atribuyendo el diagnóstico a errores médicos o equivocaciones. La ira

se manifiesta como rabia, resentimiento y hostilidad hacia quienes se perciben como

responsables de la enfermedad, incluyendo al personal médico, familiares e incluso

hacia uno mismo. El pacto/negociación implica un compromiso imaginario o real con la

recuperación, dejando de lado las conductas autodestructivas y comprometiéndose con

el tratamiento. La depresión se manifiesta como sentimientos de vacío y dolor ante la

situación, pudiendo llevar al abandono del tratamiento y las citas médicas. Finalmente,

la aceptación implica reconocer la realidad de la enfermedad y asumir una actitud

responsable de lucha y supervivencia, sin resignación ni derrota. Sin embargo, existe

cierta confusión en torno a estos conceptos. Algunos estudios sugieren que la negación

puede ser una respuesta normal ante una enfermedad amenazante, mientras que otros

discrepan. Respecto a la depresión, hay divergencias en su definición según médicos y

psicólogos, y respecto a la aceptación, se debate si debe entenderse como resignación o

adaptación. La mayoría de las investigaciones sobre el duelo se centran en pacientes

terminales o deudos, lo que ha generado instrumentos de medición enfocados en esa

área. No obstante, es importante desarrollar instrumentos que evalúen las fases del duelo

ante la pérdida de la salud y los cambios que conlleva una enfermedad crónica como el

cáncer. Para esto, se propone la creación de un instrumento que evalúe las fases del
duelo basado en la teoría de Kübler-Ross, complementado con un enfoque empírico

sensible a la cultura. Se sugiere utilizar la técnica de redes semánticas naturales para

comprender el significado psicológico que los pacientes con cáncer y los cuidadores

tienen sobre las diferentes fases del duelo (Ávila & De la Rubia, 2013).

En este caso, la paciente está atravesando un complejo proceso de duelo en respuesta a

su diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama avanzado, manifestando diversas

emociones y comportamientos que reflejan su lucha interna por aceptar y enfrentar su

situación.

En primer lugar, la negación inicial del diagnóstico es evidente en su insistencia en que

los resultados estaban equivocados y su atribución de los síntomas a unas vitaminas que

amargaban la leche. Esta negación puede ser una estrategia inconsciente para evitar

enfrentar la realidad abrumadora de tener cáncer de mama avanzado, una enfermedad

que implica desafíos físicos y emocionales significativos.

El impacto emocional en la familia es palpable, ya que el diagnóstico no solo afecta a la

paciente, sino también a su esposo e hija mayor. La perspectiva de perder a la madre y

asumir nuevas responsabilidades genera tensión en el núcleo familiar, lo que indica un

proceso de duelo compartido por todos los miembros mientras intentan adaptarse a la

nueva realidad.

La paciente también experimenta inquietud y dificultades para conciliar el sueño, tanto

de día como de noche. Esta agitación puede ser una manifestación de la ansiedad y el

estrés relacionados con el diagnóstico y el tratamiento del cáncer, lo que refleja el peso

emocional que lleva consigo la enfermedad.

Además, la paciente describe una necesidad interna de estar constantemente activa y

experimenta un aumento del apetito. Esta urgencia por mantenerse ocupada y el

incremento en el apetito pueden ser mecanismos de afrontamiento para lidiar con las

emociones difíciles asociadas con la enfermedad, o incluso una respuesta a la

medicación que está recibiendo.

A pesar de sentirse más activa, la paciente enfrenta dificultades para organizarse, baja

productividad e irritabilidad en su vida familiar. Estos síntomas sugieren una lucha

interna por adaptarse al impacto emocional y físico del cáncer y su tratamiento, lo que

puede generar frustración y estrés adicionales.

Las diversas manifestaciones emocionales y comportamentales de la paciente son

indicativas de un proceso de duelo complejo y multifacético frente al diagnóstico y

tratamiento del cáncer de mama avanzado

d) ¿Consideras que puedes tratar directamente todas las quejas de la paciente?

El proceso de final de vida implica enfrentar una serie de componentes como

enfermedades crónicas y síntomas persistentes, los cuales demandan atención

profesional o familiar y pueden llevar al fallecimiento. A pesar del incremento en la

conciencia social y el desarrollo de los Cuidados Paliativos, en España aún no se

generaliza la atención paliativa, lo que puede resultar en un descuido en los momentos

finales. Los profesionales de la salud enfrentan desafíos importantes al diagnosticar la

terminalidad debido a la carga emocional que conlleva. El papel de los psicólogos en el

cuidado de los aspectos emocionales del paciente y la familia es fundamental en el fin

de vida, aunque aún no se comprenden completamente las experiencias y obstáculos

específicos que enfrentan. Por ello, el objetivo de esta investigación es explorar estos

aspectos. Se han identificado diversos roles y funciones que los psicólogos desempeñan

en estas situaciones, desde el contacto inicial con los pacientes hasta la identificación y
abordaje de problemas emocionales. Aunque encuentran satisfacción al ayudar a otros

en momentos difíciles, también enfrentan desafíos emocionales y organizacionales,

como la sobrecarga laboral y la falta de coordinación entre el equipo médico. Los

obstáculos personales incluyen la dificultad para manejar las propias emociones y

situaciones en las que el psicólogo se identifica demasiado con el paciente. Además, los

problemas de comunicación y la falta de coordinación pueden dificultar su labor

(Fernández‐Alcántara et al., 2013).

Como psicólogo, es importante reconocer mis propios límites y comprender que es

posible que no pueda tratar directamente todas las quejas específicas de la paciente.

Algunas de las preocupaciones y dificultades que la paciente está experimentando

pueden requerir una intervención multidisciplinaria, involucrando a otros profesionales

de la salud y recursos comunitarios. Por ejemplo:

Las complicaciones médicas, como la paraplejia causada por la compresión de la

médula espinal, requieren la atención de un equipo médico especializado, incluidos

oncólogos, neurocirujanos, fisioterapeutas y otros profesionales de la salud.

La evaluación y el manejo de los síntomas psiquiátricos, como los cambios en el estado

de ánimo y el comportamiento que sugieren la posibilidad de un trastorno del estado de

ánimo, requerirían la colaboración con un psiquiatra para obtener un diagnóstico preciso

y desarrollar un plan de tratamiento adecuado.

La gestión de las responsabilidades familiares y la tensión en las relaciones familiares

pueden beneficiarse de la participación de un terapeuta familiar o de pareja, que pueda

trabajar con la paciente y su familia para mejorar la comunicación, fortalecer las

relaciones y abordar los desafíos específicos que enfrentan.

La conexión con recursos de apoyo comunitario, como grupos de apoyo para pacientes

con cáncer, servicios de cuidado infantil y asistencia social, puede ayudar a

complementar el apoyo terapéutico individual y proporcionar una red de apoyo más

amplia para la paciente y su familia.

Como psicólogo, mi papel sería colaborar con otros profesionales de la salud y recursos

comunitarios para brindar una atención integral y coordinada que aborde las diversas

necesidades físicas, emocionales y sociales de la paciente. Esto podría implicar la

derivación a otros especialistas según sea necesario y trabajar en conjunto para

garantizar el bienestar holístico de la paciente.

e) Valore la situación familiar en este caso y qué recomendaría al respecto.

En la práctica diaria, se observa que algunos cuidadores experimentan actitudes y

reacciones emocionales negativas como resultado de su labor, lo que puede afectar su

desempeño y sus relaciones con el paciente y otros profesionales. Aunque la familia

desempeña un papel fundamental en el cuidado de los enfermos, este proceso es

complejo y demanda conocimientos, habilidades y ajustes en la vida diaria. El cuidador

primario, según la OMS, es quien asume voluntariamente la responsabilidad de cuidar

al paciente, lo que puede tener repercusiones en su propia salud y bienestar. La

adaptación a este rol puede generar cansancio físico, emociones intensas y una

sensación de carga, conocida como sobrecarga, que afecta principalmente a los

cuidadores familiares. Este concepto de sobrecarga, comúnmente asociado con

cuidadores de personas mayores y enfermos con demencias, también es relevante para

los cuidadores familiares de pacientes oncológicos debido a la alta dependencia del

paciente, la complejidad de los tratamientos y la cantidad de cuidados necesarios. La

sobrecarga puede dividirse en "carga objetiva", relacionada con las características del
paciente, y "carga subjetiva", que depende de la percepción y reacción emocional del

cuidador. Los cuidados a largo plazo y la dependencia del paciente son factores que

influyen en ambas cargas, afectando la salud y la calidad de vida de los cuidadores. Es

responsabilidad del equipo de profesionales evaluar, prevenir e intervenir en el

sentimiento de carga experimentado por los cuidadores informales. Esto implica

reconocer el impacto del cuidado en la salud y el bienestar de los cuidadores y brindar

apoyo adecuado para mitigar sus efectos negativos (Rodríguez & Galve, 2011).

La situación familiar en este caso es compleja, debido al diagnóstico de cáncer de mama

avanzado de la paciente, las complicaciones médicas asociadas y las responsabilidades

familiares adicionales, como cuidar de sus hijos, incluido un recién nacido y una hija

mayor, así como asumir el cuidado de otra hija pequeña debido a las limitaciones físicas

de la paciente. Además, la paciente y su familia enfrentan tensiones y dificultades para

equilibrar las necesidades individuales con las demandas familiares, lo que puede

generar conflictos y estrés adicional.

En esta situación, recomendaría lo siguiente en relación con la situación familiar:

Comunicación abierta y honesta: Es fundamental fomentar la comunicación abierta y

honesta dentro de la familia para abordar los desafíos y preocupaciones de manera

constructiva. Esto puede incluir hablar sobre las emociones relacionadas con el

diagnóstico de cáncer, las necesidades individuales y familiares, y las expectativas en

términos de apoyo y colaboración.

Distribución equitativa de responsabilidades: Es importante que todos los miembros

de la familia contribuyan de manera equitativa al cuidado de la paciente y de los niños.

Esto puede implicar establecer un plan de cuidado familiar que incluya tareas
específicas y horarios definidos para garantizar que las responsabilidades se compartan

de manera justa y que la carga no recaiga únicamente en un solo miembro de la familia.

Apoyo emocional mutuo: La enfermedad de la paciente afecta a toda la familia, por lo

que es importante que todos los miembros se brinden apoyo emocional mutuo. Esto

puede implicar ofrecer palabras de aliento, expresar gratitud por los esfuerzos de los

demás y proporcionar un espacio seguro para compartir emociones y preocupaciones.

Buscar recursos de apoyo externos: Es crucial que la familia busque recursos de

apoyo externos para ayudarles a hacer frente a los desafíos que enfrentan. Esto puede

incluir la participación en grupos de apoyo para familias afectadas por el cáncer, la

consulta con un trabajador social para obtener asistencia con los aspectos prácticos,

como el cuidado de los niños, y la búsqueda de ayuda profesional, como terapia

familiar, si es necesario.

Autocuidado: Además de cuidar de la paciente, es importante que los miembros de la

familia también se cuiden a sí mismos. Esto puede implicar tomarse tiempo para

descansar, hacer ejercicio, mantener relaciones sociales y buscar apoyo emocional

cuando sea necesario para prevenir el agotamiento y el deterioro de la salud mental.

Sugeriría adoptar un enfoque completo que atienda las necesidades físicas, emocionales

y sociales tanto de la paciente como de su familia. Esto implica promover la

comunicación abierta, distribuir equitativamente las responsabilidades, brindar apoyo

mutuo y buscar recursos externos de ayuda. Trabajar unidos como una familia puede

ayudarles a afrontar los desafíos de manera más efectiva y fortalecer su capacidad para

enfrentar esta difícil situación juntos.

 BIBLIOGRAFIA

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