Consentimiento Apendilap

1.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA

2. HOSPITAL NOVASALUD
3. SERVICIO DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD______________________________
4. NUMERO DE HISTORIA CLINICA_______________________NUMERO DE CEDULA___________________________
5. FECHA__________________________________________ HORA________________________________________
6. APELLIDOS__________________ _____________________NOMBRES____________________________________
7. EDAD_________________________
8. TIPO DE ATENCIÓN AMBULATORIA_______HOSPITAL DEL DIA_____________HOSPITALIZACION________________
9. DIAGNOSTICO___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
10. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO A REALIZAR: APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA (APENDILAP)

11. EN QUE CONSISTE: Extirpación del apéndice cecal utilizando una cámara de vídeo y un material especial que permite
realizar la intervención mediante unas incisiones muy pequeñas, es decir, sin abrir el abdomen.
12. COMO SE REALIZA: Mediante la realización de pequeñas incisiones en el abdomen, por donde se introducen cámaras,
pinzas y bisturí sin necesidad de hacer una apertura más amplia en el mismo.
13. GRAFIQUE EL PROCEDIMIENTO
14. DURACIÓN DEL PROCEDIMIENTO___________HORA______MINUTOS

15. BENEFICIOS DE PROCEDIMIENTO: paciente dejará de sentir dolor, recuperación más rápida, mínimo dolor
posoperatorio.
16. RIESGOS FRECUENTES DEL PROCEDIMIENTO (POCO GRAVES): Hemorragia, infección de sitio quirúrgico, lesiones en
las estructuras cercanas vejiga e intestino delgado y colon, hemostasia deficiente, abscesos parietal e intraabdominal,
hemorragia, flebitis, epiploítis, obstrucción intestinal.
17. RIESGO POCO FRECUENTE (GRAVES): Peritonitis, embolias gaseosas, anafilaxia, fístulas estercoráceas, evisceración y
eventración, shock séptico, muerte.
18. DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECIFICOS RELACIONES CON EL CON EL USUARIO (edad, estado de salud,
creencia, valores, etc)____________________________________________________________________________
19. ALTERNATIVAS DEL PROCEDIMIENTO: Apendicetomía convencional
20. DESCRIPCION DEL MANEJO POSTERIOR: Antibioticoterapia, analgesia, hidratación intravenosa
21. CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO SE REALIZA: Peritonitis, muerte.
22. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: Hora:
He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales, familiares y de mi estado de
salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se
me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma clara en qué consiste, los
beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la oportunidad
de preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisión de autorizar el procedimiento. Consiento que, durante
la intervención, me realicen otro procedimiento adicional, si es considerado necesario según el juicio del profesional de la salud, para mi
beneficio. También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
_______________________________ _____________________________ _____________________________

Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
_____________________________ __________________________________________________________
Nombre de profesional que realiza el procedimiento Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el procedimiento
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
_______________________________ _____________________________ _____________________________

Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco: _______________________
23. NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha:
Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la intervención, no
autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y desvinculo de responsabilidades futuras de cualquier índole al
establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la intervención sugerida.
_______________________________ _____________________________ _____________________________

_____________________________ __________________________________________________________
Nombre de profesional que realiza el procedimiento Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el procedimiento
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

_______________________________ _____________________________ _____________________________
Parentesco: _______________________
Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite:
_______________________________ _____________________________ _____________________________
Nombre del testigo Cédula de ciudadanía Firma del testigo
24. REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y manifiesto expresamente mi deseo de no continuar con el
procedimiento médico que doy por finalizado en esta fecha:
Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende.
_______________________________ _____________________________ _____________________________

Si el paciente no está en capacidad de firmar la negativa del consentimiento informado:
_______________________________ _____________________________ _____________________________
DNEAIS–HCU-FORM.024-reverso

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10. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO A REALIZAR: APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA (APENDILAP)

14. DURACIÓN DEL PROCEDIMIENTO_____HORAMINUTOS

_________________ _ _______________

Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

_________________ _ _______________

_________________ _ _______________

Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

24. REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

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