Drenaje Glándula de Bartholino Con Dibujo

HOSPITAL GENERAL DOCENTE VICENTE CORRAL MOSCOSO
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA DE GLÁNDULA DE BARTHOLINO

1. ESTABLECIMIENTO DE SALUD: HOSPITAL GENERAL DOCENTE VICENTE CORRAL MOSCOSO
2. SERVICIO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD ________________________________
3. NUMERO DE CEDULA / HCU DEL PACIENTE _________________________________
4. FECHA Y HORA: hora
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE EDAD
5. TIPO DE ATENCIÓN: AMBULATORIA ________ HOSPITALIZACIÓN ________

6. NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO (CODIFICACIÓN CIE 10) _______________________________________________
7. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO: QUISTECTOMÍA DE LA GLÁNDULA DE BARTHOLINO.
8. EN QUE CONSISTE: RETIRAR EL QUISTE.
9. Para la intervención se necesita de anestesia general, local o regional, el servicio de anestesiología la valorará y
le informará del tipo de anestesia más adecuada.
10. GRAFICO DE LA INTERVENCIÓN
11. DURACIÓN ESTIMADA DE LA INTERVENCIÓN: 30 minutos a 1 hora.

12. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO: cese del dolor o ayuda en el diagnóstico.
13. RIESGOS FRECUENTES (poco graves): infección, hematoma perineal
14. RIESGOS POCO FRECUENTES (graves): cicatriz que provoque dispareunia, sequedad vaginal, reintervención
15. DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECIFICOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE (edad, estado de salud,
creencias, valores, etc.) ______________________________________________________________________
16. ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO: ninguno.
17. DESCRIPCIÓN DEL MANEJO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO: manejo clínico, tratamiento del dolor.
18. CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO: infección.
19. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha y hora:
He facilitado la información completa que conozco y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales
familiares y de mi estado de salud.
Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del tratamiento.
Estoy de acuerdo con el procedimiento que se me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e
inconvenientes del mismo, se me ha explicado de forma clara en qué consiste, los beneficios y posibles riesgos del
procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y seme ha dado la oportunidad de
preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisión de autorizar el procedimiento,
consiento que, durante la intervención, me realicen otro procedimiento adicional, si es considerado necesario
según el juicio del profesional de la salud, para mi beneficio. También reconozco que puedo retirar mi
consentimiento cuando lo estime oportuno.
__________________________________________________________________________________
DNEAIS-HCU-FORM. 024
HOSPITAL GENERAL DOCENTE VICENTE CORRAL MOSCOSO
Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella
__________________________________________________________________________________
Nombre del profesional que realiza el procedimiento Firma, sello y código del profesional
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
__________________________________________________________________________________
Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella
Parentesco: _______________________________
23. NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO. Fecha: ________________________
Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se
realiza la intervención, no autorizo y me niego a que se realice el procedimiento propuesto y desvinculo de
responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende,
por no realizar la intervención sugerida.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Nombre del profesional que realiza el procedimiento Firma, sello y código del profesional
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado.
__________________________________________________________________________________
Nombre completo del testigo Cédula de ciudadanía Firma del testigo
REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y manifiesto expresamente mi deseo de no
continuar con el procedimiento médico que doy por finalizada en esta fecha
________________________________
__________________________________________________________________________________
Si el paciente no está en capacidad para formar la negativa del consentimiento informado:
__________________________________________________________________________________
Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella
DNEAIS-HCU-FORM. 024

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APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE EDAD

5. TIPO DE ATENCIÓN: AMBULATORIA HOSPITALIZACIÓN

11. DURACIÓN ESTIMADA DE LA INTERVENCIÓN: 30 minutos a 1 hora.

Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

23. NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO. Fecha: ________________________

Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado.

REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Si el paciente no está en capacidad para formar la negativa del consentimiento informado:

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