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El laringoscopio
Lippincott Williams & Wilkins, Inc., Filadelfia © 2003
The American Laryngological,
Sociedad Rinológica y Otológica, Inc.

Fracturas faciales y lesiones concomitantes en

pacientes traumatizados
Aijaz Alvi, MD; Taylor Doherty; Gregorio Lewen

Objetivos/Hipótesis:Las fracturas maxilofaciales a menudo INTRODUCCIÓN

ocurren con lesiones concomitantes graves en pacientes El trauma sigue siendo una gran amenaza para la salud
traumatizados, y el conocimiento del tipo y la gravedad de las pública. El trauma maxilofacial ocurre en un número significativo de
lesiones asociadas puede ayudar a una evaluación y pacientes con lesiones graves y puede ser un indicio de lesiones
tratamiento rápidos. El objetivo fue identificar las lesiones más
concomitantes graves o potencialmente mortales. El conocimiento
comunes asociadas con fracturas faciales en pacientes con
de las lesiones asociadas puede conducir a una evaluación rápida y
traumatismos graves.Diseño del estudio:Revisión de registros
al tratamiento inicial de estos pacientes. Además, nuestra
médicos.Métodos:Se realizó una revisión retrospectiva de 151
pacientes con fracturas faciales que acudieron a un centro de comprensión de las causas, la gravedad y los detalles específicos,
traumatología de nivel uno durante un período de 4 años. Todos como el sitio de la fractura facial, las complicaciones hospitalarias y
los pacientes tenían una puntuación de gravedad de la lesión de el estado del alta, mejorarán nuestras capacidades de prevención.
12 o más. Los datos de las gráficas registrados incluyeron datos Los accidentes automovilísticos (MVA) y las agresiones siguen
demográficos, etiología, presentación, sitio de la fractura facial, siendo las principales causas de fracturas maxilofaciales.1–3La
lesión concomitante, estudios de imágenes, estancia intoxicación por alcohol en el momento del trauma sigue siendo un
hospitalaria y evolución, intervenciones y resultados. factor importante relacionado con la lesión. Se han documentado
Resultados: La causa u origen más común de fractura facial fue
lesiones graves concomitantes con fracturas faciales, pero es importante
la agresión (41%), seguida del accidente automovilístico (26,5%).
realizar más estudios tanto para la atención al paciente como para la
La fractura orbitaria fue la fractura facial general más común
investigación dirigida.3–5El presente estudio analiza las fracturas faciales y
(24,2%), siendo las fracturas nasales la fractura aislada más
común (23,2%). El hematoma cerebral ocurrió en el 43,7% de los las lesiones concomitantes en pacientes gravemente lesionados.
pacientes, siendo el hematoma subdural el más frecuente. La
lesión pulmonar fue la segunda lesión más comúnmente
MATERIALES Y MÉTODOS
asociada (31,1%) siendo la contusión pulmonar la más
Examinamos los registros médicos de 151 pacientes gravemente
frecuente. Setenta y dos pacientes (42%) requirieron intubación
heridos con fracturas maxilofaciales que acudieron entre enero de 1996 y
y 22 (14,8%) requirieron traqueotomía durante su estancia
diciembre de 2000 al Hospital Mount Sinai (Chicago, IL), un centro de
hospitalaria. La tasa de complicaciones hospitalarias fue del
traumatología de nivel uno. Se registró la edad, sexo, estancia
50,3% e incluyó principalmente complicaciones pulmonares,
hospitalaria, mecanismo de lesión, nivel de alcohol en sangre,
septicemia, insuficiencia renal y anemia grave. Trece pacientes
localización de la fractura facial, lesión concomitante, intervenciones,
fallecieron durante su estancia en el hospital; 11 de ellos
complicaciones, déficits y recuperación o muerte de cada paciente.
murieron por lesiones neurológicas, 1 por insuficiencia
Sólo se revisaron las historias clínicas de pacientes gravemente
pulmonar y 1 por sepsis abrumadora.Conclusiones: Las lesiones
lesionados con una puntuación de gravedad de la lesión (ISS) de 12 o más. La
cerebrales y pulmonares a menudo se asocian con fracturas
puntuación ISS es una clasificación válida de la gravedad de las lesiones en
maxilofaciales en pacientes con traumatismos graves. El
pacientes traumatizados diseñada por Baker et al.6Este sistema utiliza una
conocimiento de estas lesiones asociadas proporciona
combinación de las tres regiones del cuerpo con lesiones más graves para
estrategias útiles para la atención del paciente y la prevención
cuantificar la gravedad del trauma. Los pacientes con un ISS superior a 12 se
de complicaciones adicionales. Un enfoque multidisciplinario y
consideraron gravemente lesionados, tal como se definió en estudios previos.2
coordinado es importante para una estabilización óptima y un
Cada paciente sufrió una fractura de uno o más huesos faciales, que incluían
tratamiento continuo de pacientes con fracturas faciales.
fracturas de los huesos frontales, maxilar, órbita, cigoma, mandíbula y paladar.
Palabras clave:Fracturas faciales, traumatismos, lesiones
La fractura se estableció mediante los resultados de la tomografía
cerebrales y pulmonares.
computarizada (TC). Se consideraron fracturas complejas cuando se
fracturaban dos o más huesos de la cara. Las fracturas totales incluyeron tanto
Laringoscopio,113:102–106, 2003 fracturas complejas como aisladas.
Las lesiones cerebrales también se establecieron mediante los resultados de la
tomografía computarizada e incluyeron hematomas, contusiones, edema y neumoencéfalo.
De la División de Otorrinolaringología, Hospital Mount Sinai, Chicago,
A partir de los hallazgos de la consulta neuroquirúrgica se establecieron conmoción cerebral,
Illinois, EE. UU.
lesión cerebral difusa e hipoxia. Las lesiones abdominales registradas incluyeron fractura
Nota del editor: este manuscrito fue aceptado para su publicación el 10 de julio de
2002. pélvica y hemorragia, así como lesiones hepáticas, esplénicas o mesentéricas que

Envíe correspondencia a Gregory Lewen, BS, 227 W. North Ave. generalmente se encuentran después de una laparotomía exploratoria. Las lesiones
# 301, Chicago, IL 60610, EE. UU. Correo electrónico: [email protected] pulmonares y de la columna cervical fueron

Laringoscopio 113: enero de 2003 Alvi et al.: Fracturas maxilofaciales

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confirmado con hallazgos de radiografía de tórax y TC, respectivamente.
TABLA II.
Las intervenciones, complicaciones, déficits al alta y recuperación o
Fracturas faciales.
muerte se registraron de múltiples fuentes, incluidos resúmenes de alta,
informes operativos y notas de progreso del paciente. Fracturas complejas 81
Fracturas orbitarias totales 87
RESULTADOS Complejo con órbita 66
Se estudiaron 151 pacientes con fractura facial que tenían
Órbita aislada 15
un ISS de 12 o más entre 1996 y 2000 (Tabla I). De ellos, 132
Fracturas maxilares totales 79
(87,4%) eran hombres y 19 (12,5%) eran mujeres (Tabla I). La
Complejo con maxilar 68
edad promedio fue de 35,4 años (rango de edad, 2 a 89 años).
La estancia hospitalaria promedio fue de 9,6 días con un rango maxilar aislado 11
de 1 a 39 días. La causa u origen más común de la lesión fue la Fracturas nasales totales 69
agresión (41%), que incluyó tanto traumatismos contundentes Complejo con nasal 53
como penetrantes. La segunda causa más común fue MVA Nasal aislada dieciséis

(26,5%), que no incluyó a peatones versus automóviles (17,8%). Fracturas totales de cigoma 57
El ISS promedio fue 21,4 (rango, 12-59). En el 32,4% de los Complejo con cigoma 46
pacientes había evidencia documentada de intoxicación por cigoma aislado 11
alcohol legal en el momento de la presentación, y el resto era Fracturas totales de mandíbula 40
desconocida (23,8%) o documentada como negativa o con
Complejo con mandíbula 27
niveles de alcohol por debajo de la legalidad (43,7%).
mandíbula aislada 13
Fracturas frontales totales 25
La fractura ósea facial general más común fue la orbitaria
(24,2%), que incluía tanto fracturas complejas que involucraban Complejo con frontal 22
las órbitas como fracturas orbitarias aisladas (Tabla II). Las frontal aislado 3
fracturas maxilares totales (22,0%) y las fracturas nasales Fracturas totales de paladar 2
(19,2%) fueron las siguientes fracturas más comunes. La Complejo con el paladar 2
fractura aislada de hueso facial más común fue la nasal, paladar aislado 0
representando el 23,2% del porcentaje total de fracturas
aisladas de hueso facial.
Del total de fracturas de mandíbula, cinco fracturas no fueron
fracturas, tres fueron sólo de la pared anterior y no estaban
desplazadas. Todas las fracturas de mandíbula se trataron
desplazadas. Estas fracturas fueron observadas. Las 22
posteriormente con fijación abierta o cerrada. de la frontal
fracturas frontales restantes fueron de las paredes anterior
y posterior. Estas fracturas fueron tratadas con reducción
abierta y fijación interna. Todas las fracturas de paladar
TABLA I.
fueron desplazadas y tratadas con reducción abierta y
Demografía. fijación interna. Del número total de fracturas de cigoma,
ocho fracturas no fueron desplazadas y fueron observadas.
Edad promedio (años) 35.4 Las 49 fracturas restantes fueron desplazadas y tratadas con
Rango de edad (años) 2 a 89 reducción abierta y fijación interna. De las fracturas nasales,
Hembras 19 15 no estaban desplazadas y fueron observadas. Las 54
Machos 132 fracturas restantes se trataron con reducción cerrada o
Estancia hospitalaria promedio (días) 9.6 abierta. Del número total de fracturas maxilares, ocho
Rango de estadía hospitalaria 1 a 39 fracturas no fueron desplazadas y fueron observadas. Las
Accidentes automovilísticos Uso del 40 71 fracturas restantes se trataron con reducción abierta y
fijación interna. Del número total de fracturas orbitarias, 24
cinturón de seguridad 2
fracturas no fueron desplazadas y fueron observadas. El
Caídas de peatones versus vehículos de 27
resto fue tratado con reparación abierta. Hubo 15 fracturas
motor
orbitarias aisladas. De estas fracturas, 1 fue de la pared
dieciséis

Agresión 63 medial, 3 de la pared inferior y 11 de la pared lateral.

suicidios 3
Relacionado al trabajo 1 Las fracturas maxilares totales incluyen todas las fracturas de
Otras etiologías de lesiones 4 Lefort. Además, las fracturas naso-orbitoetmoidales se han incluido
Promedio ISS 21.4 en la categoría de “complejas con nasales”. Varias lesiones de la
alcance de la ISS 12 a 59 columna cervical se asociaron con sitios específicos de fractura
Alcohol en sangre positivo 49 facial. Para los 11 pacientes que sufrieron una lesión de la columna
Alcohol en sangre desconocido 36 cervical, los sitios de fractura específicos se emparejan con las
fracturas faciales asociadas en la Tabla III. Además, se documenta la
Alcohol en sangre negativo 66
presencia o ausencia de déficit neurológico.
Pérdida de consciencia 89
La lesión concomitante grave más común fue el
Pérdida desconocida del conocimiento. 26
hematoma cerebral; el 43,7% de todos los pacientes tuvo
ISS: puntuación de gravedad de las lesiones. evidencia de tipos aislados o combinaciones de diferentes tipos.

Laringoscopio 113: enero de 2003 Alvi et al.: Fracturas maxilofaciales

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 TABLA III.
Lesiones asociadas de la columna cervical.

- /-
espinoso Transverso vertebrales agujero Neurológico
Sitio de fractura facial Faceta Cuerpo Proceso(s) Proceso agujero transversario Déficit

Maxilar superior - -
Mandíbula - - - -
Nasal - -
cigoma - - -
Maxilar superior - -
Complejo con orbital, cigoma, maxilar, mandíbula, - -
paladar

cigoma - -
Nasal - -
Complejo con frontal, nasal, orbital, cigoma, - - -
maxilar superior

Complejo con nasal, cigoma - -

Complejo con nasal, maxilar - -

de hematomas (Tabla IV). El hematoma subdural (HSD) fue el más para neumotórax o hemotórax. Nueve pacientes (5,9%)
frecuente y representó el 41,3% de todos los sangrados cerebrales. Le requirieron cirugía vascular reparadora y seis (4%) tuvieron
siguieron las hemorragias subaracnoideas e intraparenquimatosas con el cirugía abdominal emergente. Treinta y siete pacientes (24,5%)
23,8% y el 16,3% de las hemorragias cerebrales, respectivamente. La requirieron monitorización de la PIC o evacuación de un
contusión cerebral ocurrió en el 15,8% de todos los pacientes y ocupó el hematoma.
segundo lugar después del hematoma cerebral como lesión grave La tasa de complicaciones hospitalarias en los 151 pacientes
concomitante específica. Se produjeron lesiones pulmonares en el 31,1% fue del 50,3% e incluyó principalmente complicaciones pulmonares,
de todos los pacientes, siendo el 38,2% contusiones y el 29,7% septicemia, insuficiencia renal, anemia grave y muerte. Las
neumotórax. Las lesiones abdominales y pélvicas estuvieron presentes complicaciones pulmonares representaron el 60,5% de todas las
en el 17,8% de todos los pacientes, siendo las fracturas pélvicas las más complicaciones. Treinta y tres pacientes (21,8%) desarrollaron
comunes. Se produjo lesión de la columna cervical en el 7,3%, y tres neumonía, tres tuvieron síndrome de dificultad respiratoria del
pacientes mostraron algún déficit neurológico. adulto (SDRA) y en cuatro pacientes se produjo insuficiencia
Las intervenciones importantes incluyeron intubación, pulmonar no especificada. Siete pacientes desarrollaron septicemia,
craneotomía (para el tratamiento del sangrado o monitorización de cinco tuvieron anemia grave y en cuatro se produjo insuficiencia
la presión intracraneal [PIC]), traqueotomía, toracostomía torácica, renal. La infección de la herida documentada se produjo sólo en dos
cirugía abdominal y cirugía vascular. Setenta y dos pacientes (42%) pacientes.
requirieron intubación y 22 pacientes (14,8%) requirieron Ochenta y dos pacientes finalmente fueron dados de
traqueotomía durante su estancia hospitalaria. La toracostomía alta del hospital, 43 fueron trasladados a un centro de
torácica se utilizó de forma urgente en 18 pacientes (11,9%) rehabilitación y 10 fueron trasladados a otro hospital.

TABLA IV.
Lesión concomitante.

Cerebral Vía aérea/pulmonar Abdomen Columna cervical

hematoma total 66 Neumotórax 14 Fractura pélvica 8 Sin déficit neurológico 9

subdural 33 hemotórax 8 Laceración del hígado 6 Con déficit neurológico 3
subaracnoideo 19 Contusión pulmonar 18 hemorragia del bazo 4
paranquimatoso 13 Atelectasia 5 Otra hemorragia 2
epidural 4 Derrame pleural 3 lesión mesentérica 2
Desconocido 11 respiraciones laboriosas 1
Contusión 24 cofre fallido 1
neumocefalia 12 Infiltrado 1
Edema 10
Concusión 3
TBI/lesión difusa 7
hipoxia 2
TBI: lesión cerebral traumática.

Laringoscopio 113: enero de 2003 Alvi et al.: Fracturas maxilofaciales

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tal. Tres pacientes abandonaron el hospital en contra del consejo Se realizó una intubación para proteger las vías respiratorias
médico y 13 pacientes murieron durante su estancia en el hospital. debido a una gran hinchazón facial junto con una fractura del
Algún tipo de déficit neurológico al alta estuvo presente en 55 hueso nasal. La condición del paciente empeoró; después de ser
pacientes y consistió en alteración del estado mental documentada, conectado a ventilación mecánica y después de ser sedado y
enlentecimiento cognitivo, disfagia, hemiplejía, parálisis de nervios paralizado, el paciente finalmente desarrolló bradicardia y grave
periféricos o cambios significativos de comportamiento. hipotensión y murió.
Dos pacientes murieron por causas no neurológicas. El primer
Mortalidad paciente presentaba múltiples heridas de bala en la cara y el tórax. La
Trece pacientes murieron durante su estancia hospitalaria, 11 puntuación inicial en la escala de coma de Glasgow fue de 10 y la tráquea
por lesiones neurológicas, 1 por insuficiencia pulmonar y uno por del paciente fue intubada para proteger las vías respiratorias. Tenía un
sepsis abrumadora. Seis de los 11 pacientes con mortalidad hemoneumotórax grande en el lado izquierdo y necesitó seis unidades
neurológica fueron colocados en estado de “no reanimar (DNR)” de concentrado de eritrocitos de manera urgente. Otras lesiones
después de que se les encontró clínicamente muerte cerebral y incluyeron una fractura mandibular y contusiones pulmonares bilaterales
fallaron múltiples pruebas de apnea. Uno de estos pacientes sufrió en el lóbulo superior. Durante un período de 10 días, el estado
una fractura orbitaria del lado derecho y fue reanimado de una respiratorio del paciente comenzó a deteriorarse con el desarrollo de
asistolia en el escáner de TC después de su llegada, pero murió SDRA; finalmente murió de insuficiencia respiratoria total. El segundo
debido a una inflamación cerebral grave. El segundo paciente tenía paciente era un conductor sin cinturón de seguridad en un MVA que
fracturas del seno maxilar derecho, el cigoma, la órbita y el hueso estaba alerta al momento de la presentación pero con dolor torácico
nasal y se sometió a una craniectomía con duraplastia por un gran intenso. La tomografía computarizada de la cabeza mostró múltiples
hematoma subdural, pero seguía teniendo lecturas de PIC elevadas. fracturas que involucraban el lado derecho del cráneo frontal, la
El tercer paciente tenía fracturas de ambas órbitas y del seno mandíbula, el seno maxilar y la órbita. El paciente también tenía una
maxilar derecho y sufrió un gran hematoma subaracnoideo (HSA) contusión cardíaca. Durante la estancia hospitalaria de 18 días, el
con edema cerebral severo. El cuarto tenía fracturas del arco paciente quedó séptico con signos vitales inestables. A pesar de
cigomático del lado derecho y de la pared orbitaria del lado múltiples antibióticos y presores, el paciente sufrió una hipotensión
izquierdo, así como huesos frontoparietales bilaterales deprimidos. grave y murió.
La tomografía computarizada mostró grandes subdurales
bilaterales, HSA del lado izquierdo y edema difuso. El quinto
paciente había sufrido fracturas de los huesos frontal, orbitario y DISCUSIÓN
cigomático del lado izquierdo; el maxilar; y los huesos palatinos, así Los pacientes con fracturas maxilofaciales tienen diversos grados
como una fractura de la base del cráneo. Se encontró una gran de lesiones concomitantes. Los factores etiológicos, socioeconómicos, la
hemorragia frontoparietal y el paciente finalmente desarrolló ubicación geográfica y el tipo de instalación pueden influir tanto en el
también un edema cerebral severo. El sexto paciente tenía una tipo como en la gravedad de estas lesiones.1,7
fractura del cigoma del lado derecho con una HSA grande y un El presente estudio se llevó a cabo en un centro de traumatología de
desplazamiento de la línea media. nivel uno ubicado en un entorno urbano indigente. Nuestros
Los otros cinco pacientes con causas de muerte neurológicas resultados respaldan estudios previos, que han afirmado que la
incluyeron un paciente que sufrió una herida de bala en la arteria agresión y la MVA son las causas más comunes de fracturas
carótida interna del lado derecho, lo que también provocó una fractura maxilofaciales.3,8En nuestro estudio, el 41% de los pacientes fueron
de la mandíbula del lado derecho. A pesar de someterse a una agredidos y el 26,5% de los pacientes estuvieron involucrados en un
anastomosis carotídea, el paciente sufrió una lesión cerebral hipóxica AMEU. Definimos a los pacientes con lesiones graves como aquellos
grave y se consideró clínicamente muerte cerebral. Los cuatro pacientes que tienen un ISS de 12 o más, lo que concuerda con Hogg et al.,2
restantes murieron después de desarrollar un shock neurogénico. Uno quien revisó 2969 pacientes con fractura facial y revisó lesiones
de estos cuatro pacientes presentó materia cerebral saliendo de una concomitantes. La intoxicación por alcohol está implicada como un
fractura orbitaria del lado derecho y una postura de descerebración del factor contribuyente en una gran parte de los casos de MVA y
lado izquierdo después de una MVA. La tomografía computarizada agresión. Se ha documentado un hallazgo positivo en la prueba de
mostró un gran sangrado parenquimatoso, SAH, SDH y fractura de alcohol en sangre en el 26% al 54% de los casos en el momento de la
cráneo deprimida. El paciente tenía clínicamente muerte cerebral y presentación en pacientes con fractura facial.2,8Nuestros resultados
también tenía una caída precipitada de la presión arterial, por lo que (32,4%) fueron consistentes con esto y resaltan la importante
todos los esfuerzos de reanimación fracasaron. El segundo de estos asociación entre la intoxicación por alcohol y el trauma.
cuatro pacientes presentó pupila izquierda fija y dilatada y fractura de la Las fracturas orbitarias (24,2%) y maxilares (22%) fueron las
órbita izquierda, el seno maxilar y la mandíbula. La tomografía fracturas faciales generales más comunes, como se ha encontrado
computarizada mostró una HSA grande. Después de ser intubado anteriormente.2Algunos estudios han indicado que la fractura
inicialmente, este paciente recibió una traqueotomía y permaneció allí mandibular es la fractura del hueso facial más común y representa
durante 9 días antes de sufrir hipotensión y bradicardia sin respuesta a la del 33% al 76% de las fracturas faciales.1,9Sin embargo, estos
dopamina ni a los líquidos. Se encontró que el tercer paciente no estudios no incluyeron sólo a pacientes con lesiones graves (ISS de
respondía (puntuación de 3 en la escala de coma de Glasgow) sin 12 o más). En pacientes con lesiones potencialmente mortales y
evidencia de sangrado en la TC y solo una fractura de la lámina fractura facial, Tung et al.4encontró que el maxilar era el que se
papirácea. Se consideró que este paciente tenía un corte axonal difuso y fracturaba con mayor frecuencia (45%). Curiosamente, la fractura
eventualmente desarrolló inestabilidad hemodinámica. El cuarto de los facial aislada más común en nuestro estudio fue la nasal, lo que
cuatro pacientes restantes estaba inicialmente despierto y combativo, indica que las fracturas orbitarias y maxilares ocurrieron con mayor
con una puntuación de 14 en la escala de coma de Glasgow, y frecuencia en fracturas complejas. Es importante que estudios
adicionales documenten la asociación.

Laringoscopio 113: enero de 2003 Alvi et al.: Fracturas maxilofaciales

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ción de fracturas óseas faciales específicas y lesiones graves prevención de mayores complicaciones. Nuestro estudio encontró que
asociadas. las lesiones cerebrales y pulmonares a menudo se asocian con fracturas
Reconocer las lesiones asociadas en pacientes con fractura facial es maxilofaciales en pacientes con traumatismos graves. La coordinación de
importante para una rápida evaluación y estabilización de estos los equipos de traumatología, los médicos de urgencias y los equipos
pacientes. El traumatismo cerebral fue la lesión concomitante más quirúrgicos, como los neurocirujanos, es vital para la estabilización y el
común. Se ha informado que las lesiones en la cabeza están asociadas tratamiento tempranos de los pacientes con fracturas faciales. Debido a
con fracturas faciales en entre el 5,4% y el 85% de los pacientes.3,8,10,11 las altas tasas de complicaciones hospitalarias, la atención continuada de
Esta amplia gama probablemente se deba a diferentes criterios de estos pacientes es un factor importante en sus tasas de morbilidad y
selección y métodos de detección de lesiones cerebrales. Once de las 13 mortalidad. En última instancia, la prevención de lesiones causadas por la
muertes en el estudio se debieron a causas neurológicas y 37 pacientes violencia y la MVA resultará muy valiosa para la sociedad en términos
requirieron monitorización de la PIC o evacuación del hematoma. Esto tanto de salud pública como de costos.
indica la posible necesidad de una intervención neuroquirúrgica
temprana en pacientes gravemente lesionados con fractura facial. La
lesión pulmonar fue la segunda lesión asociada más común, seguida de BIBLIOGRAFÍA
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Laringoscopio 113: enero de 2003 Alvi et al.: Fracturas maxilofaciales

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