Nevoux 2011
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Nevoux 2011
Las fracturas del peñasco (porción petrosa del hueso temporal) son frecuentes, porque
sus causas principales son los accidentes de tráfico. Su diagnóstico y su tratamiento
inicial deben realizarse con rapidez en un contexto de urgencia vital que puede hacer que
se pasen por alto. La colaboración estrecha entre reanimadores, radiólogos y
otorrinolaringólogos (ORL) es fundamental. Las fugas de líquido cefalorraquídeo y la
parálisis facial son las dos complicaciones cuyo tratamiento inicial es fundamental. Sin
embargo, las complicaciones diferidas requieren un seguimiento clínico y radiológico a
largo plazo.
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Palabras Clave: Fractura del peñasco; Fuga de líquido cefalorraquídeo; Parálisis facial;
Tomografía computarizada del peñasco; Traumatismo craneal
Otorrinolaringología 1
E – 20-220-A-10 ¶ Fracturas del peñasco
frecuencia, se encuentran las caídas (17-33%), los tráfico (pasajero o conductor) ocupan la primera posi-
ataques o agresiones (10-16%) y, por último, las heridas ción (46%), seguidos por los atropellos (14%) y las
por arma de fuego (3-6%), que están en claro aumento, caídas (14%) [4].
sobre todo en Estados Unidos. De forma similar a los adultos, en el 58-75% de los
Entre los pacientes que tienen una fractura del niños con una fractura del peñasco se identifica una
peñasco, en el 84% se observa al menos una imagen anomalía intracraneal en la TC. Hay múltiples imágenes
patológica intracraneal en la tomografía computarizada intracraneales patológicas en el 40% de los niños. La
(TC) [8]. Alrededor del 18% de los pacientes con una mortalidad secundaria a una fractura del peñasco es del
fractura del peñasco fallece debido a las lesiones secun- 14% y las lesiones cerebrales son siempre la causa. El
darias al traumatismo responsable de la fractura. En porcentaje de varones es de un 65% como promedio.
100 autopsias de cadáveres que presentaban una fractura Al igual que en los adultos, la principal complicación
del peñasco después de un traumatismo craneal, en el de las fracturas del peñasco es la hipoacusia, que se
62% la causa directa del fallecimiento era el trauma- produce en el 33-85% de los casos. Se trata de una
tismo craneal [2]. Estas cifras se explican por la fuerza hipoacusia de transmisión en el 67% de las ocasiones, es
necesaria para fracturar el hueso temporal, que Travis decir, en el 56% de las fracturas del peñasco [3, 4].
estima en 944 kg, lo que justifica el gran número de A continuación, se encuentran las fugas de LCR en el
fallecimientos secundarios al traumatismo causal de las 20-26% de las fracturas del peñasco y después la paráli-
fracturas del peñasco [9]. Esto explica que los pacientes sis facial, en el 3-9% de los casos. La tasa de parálisis
con una fractura de la base del cráneo, sobre todo los faciales es muy inferior a la del adulto, debido a que el
que tienen una fractura del peñasco, tengan una pun- cráneo infantil está menos mineralizado y, por tanto, es
tuación en la escala de Glasgow mucho más baja más deformable. No obstante, por el mismo motivo, la
cuando se comparan con los pacientes que tienen un frecuencia de lesiones osiculares es mayor [3, 4].
traumatismo craneal cerrado en general. Esto también
justifica la frecuencia con la que se asocian otras
lesiones graves en estos pacientes [10].
La distribución por sexos varía según los estudios, con
un 63-81% de varones. El promedio de edad se sitúa en
“ Puntos fundamentales
41 años según Friedland, con extremos de 17 y 99 años.
Las fracturas son bilaterales en el 3,3-10% de los • Los accidentes de tráfico (y las caídas en los
casos [6-8]. niños) son la primera causa de fractura del
La afectación cerebral es la principal complicación de peñasco.
las fracturas del peñasco (55-84% de los casos), pero su • Las tres primeras complicaciones por orden de
diagnóstico es sobre todo radiológico, porque pocas frecuencia son la hipoacusia, las fugas de LCR y la
veces producen sintomatología clínica. parálisis facial.
La hipoacusia es la manifestación más frecuente de • Las parálisis faciales son más frecuentes en los
las que tienen repercusión clínica. Aparece en el 24-81%
adultos. A la inversa, las lesiones osiculares son
de las fracturas. En la mayoría de las ocasiones se trata
de una hipoacusia de transmisión (61-88% de los casos), más frecuentes en los niños.
lo que corresponde a un 36-48% de las fracturas del
peñasco [11] . Después se encuentran, por orden de
frecuencia, la parálisis facial (7-30% de las fracturas) y
las fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR) en el 15-45%
■ Biomecánica del peñasco
de los casos [8, 10, 11]. Las otras manifestaciones otológi- La biomecánica de los traumatismos craneales y, en
cas son menos frecuentes y engloban las lesiones osicu- especial, la tolerancia del cráneo a los impactos laterales
lares, la hipoacusia «simpática» de percepción, las se basan en parte en las consideraciones anatómicas
fístulas perilinfáticas, el hídrops endolinfático, el locales. En la mayoría de las ocasiones, las caídas
colesteatoma, los meningoencefaloceles y las meningitis provocan impactos en el vértex. Esto es especialmente
diferidas. Las lesiones de las estructuras adyacentes al cierto en los niños, debido a la importancia relativa del
oído son menos frecuentes e incluyen las de otros pares peso de la cabeza respecto al cuerpo (25%). Como
craneales (sobre todo VI, IX, X y XI), la carótida interna comparación, esta relación es del 10% en los adul-
y el seno sigmoide [1]. tos [12]. A la inversa, en los accidentes de tráfico con
choque lateral, el impacto a nivel craneal se sitúa en la
Fracturas del peñasco en el niño región temporoparietal. Esos choques provocan en la
mayoría de los casos fracturas longitudinales del
Las fracturas del peñasco se producen en el 30-75% peñasco.
de los traumatismos craneales cerrados. El cráneo óseo se desarrolla con la edad, por lo que
Las etiologías y su frecuencia en los niños son distin- el cráneo del recién nacido sólo posee un 4% de la
tas de las observadas en los adultos y difieren según los rigidez del cráneo de los adultos. Madura de forma
tramos de edad. Si se toman en conjunto todas las progresiva, por la coalescencia con la edad de los
edades, los accidentes de tráfico son la primera causa de componentes cartilaginosos denominados fontanelas,
fractura del peñasco en los niños, con un 47% de los para alcanzar el 75% de su rigidez final a los 6-8 años.
casos, seguida de las caídas, con un 40%. A continua- Aunque los huesos (como la cadera o la columna lum-
ción, con una frecuencia mucho menor, se encuentran bar) se conocen por perder su solidez con la edad, los
los accidentes de bicicleta (8%) y los traumatismos huesos del cráneo no sufren esta evolución. El cráneo
craneales (7%) [3]. también presenta la peculiaridad de deformarse antes de
Esta clasificación difiere si se consideran las etiologías fracturarse durante los traumatismos. La región tempo-
por tramo de edad. En el primer tramo (0-5 años), las ral es más fina, comparada con las regiones parietal,
caídas ocupan el primer puesto en las causas de fractura occipital y frontal, pero requiere más fuerza para
del peñasco (47-60%), seguidas de los accidentes de fracturarse [12].
tráfico (36%) y de las lesiones causadas por animales Las fracturas del peñasco se deben en la mayoría de
(16%) en un medio rural. En el tramo de edad de los casos a traumatismos indirectos, en los que el punto
6-11 años, las lesiones relacionadas con bicicletas son la de impacto del choque se produce a distancia de la
primera causa (38%), seguida por las caídas (29%). Por pirámide petrosa. Por tanto, a partir de un punto de
último, en los niños de 12-17 años, los accidentes de impacto temporal y/o parietal en la mayoría de las
2 Otorrinolaringología
Fracturas del peñasco ¶ E – 20-220-A-10
■ Clasificación y reseña
anatómica
Clasificación tradicional
En 1946, Gurdjian y Lissner establecieron una clasifi-
cación de las fracturas del peñasco a partir de un
estudio de impactos simulados, con ayuda de pesos, en
cráneos de cadáveres [5]. Esta clasificación en tres tipos
es esencialmente anatómica y se establece en función
del trayecto del trazo de fractura respecto al eje longi-
tudinal de la pirámide petrosa. Estos trazos de fractura
corresponden a las líneas anatómicas de debilidad del
hueso temporal y se orientan respecto al eje del
peñasco, que forma un ángulo de 45-52° con el plano
sagital.
Las fracturas cuyo trazo es paralelo a este eje se
denominan longitudinales (Figs. 1 y 2). El trazo de
fractura afecta primero a la escama temporal y puede
propagarse a lo largo del techo del conducto auditivo
externo (CAE) y al tegmen tympani, hacia las paredes
superior y posterior del CAE y de la caja a través de la
mastoides, hacia la pared anterior de la caja y de la
cavidad glenoidea. El trazo puede propagarse más en
Figura 3. Esquema de una fractura transversal del peñasco.
Otorrinolaringología 3
E – 20-220-A-10 ¶ Fracturas del peñasco
VI
V 6
2
7
VII
5
4 Otorrinolaringología
Fracturas del peñasco ¶ E – 20-220-A-10
Otorrinolaringología 5
E – 20-220-A-10 ¶ Fracturas del peñasco
“ Puntos fundamentales
ción de los signos depende del volumen y de la locali-
zación del hematoma [23].
Lesiones vasculares, venosas y arteriales
• El conocimiento de las seudofracturas permite
evitar los errores diagnósticos. Las lesiones vasculares son menos frecuentes, pero
• El estudio riguroso de todos los elementos deben buscarse de forma sistemática debido a su posible
gravedad. Las lesiones vasculares cerebrales en los
anatómicos del peñasco es más útil que la
traumatismos craneales cerrados tienen una incidencia
clasificación de la fractura.
del 1,03%, una morbilidad del 8-18% y una mortalidad
del 14-24%.
Las lesiones de las grandes venas se complican a
• de un paciente con traumatismo craneal, consciente, menudo con una hemorragia o trombosis. Las fracturas
en quien se sospeche una fractura del peñasco. que afectan a la región del suelo del seno sigmoide o de
También se puede consultar al ORL más adelante, en la fosa yugular son traumatismos frecuentes (alrededor
el estadio secundario, cuando el paciente se recupera del del 40% de las fracturas) y provocan siempre una lesión
coma o en el estadio de las secuelas. de la pared vascular, que puede causar una hemorragia
venosa masiva. Aunque las fracturas del conducto carotí-
Exploración física deo también son frecuentes (50% de las fracturas del
peñasco), sólo producen una ruptura de la pared arterial
Paciente no comatoso en muy pocos casos. Por tanto, las otorragias graves casi
En comparación con un paciente inconsciente, suele siempre tienen un origen venoso [2] . Las trombosis
presentar menos lesiones corporales y tanto la explora- venosas son frecuentes en los traumatismos craneales,
ción como el tratamiento son más fáciles para el ORL. pero los signos clínicos son bastante escasos. Es necesario
La exploración física es parecida a la del paciente buscar los signos de hipertensión intracraneal (cefaleas,
inconsciente, con la facilidad que proporciona la cola- vómitos en escopetazo, trastornos de la vigilia y diplopía
boración de un paciente despierto. El estado de con- por lesión del VI) y realizar un fondo de ojo (edema de
ciencia y la orientación espaciotemporal deben papila bilateral). Estos pacientes no presentan una pun-
precisarse siempre. La exploración neurológica debe ser tuación en la escala de Glasgow significativamente más
completa, insistiendo en los pares craneales, sobre todo baja que los que no tienen trombosis [24].
el V, VI, VII, VIII y los nervios mixtos (IX y X). Se debe Las lesiones arteriales son, por orden de gravedad
realizar una acumetría en busca de una hipoacusia creciente, la disección, el seudoaneurisma, la laceración,
perceptiva, cuyo tratamiento se instaura de urgencia. la sección o la oclusión completa. Con independencia
del tipo, pueden complicarse con un accidente cerebro-
Lesiones neurológicas vascular (ACV). En la mayoría de los casos, las lacera-
Las lesiones neurológicas ocupan el primer plano. La ciones o las secciones son mortales. Se debe sospechar
fuerza necesaria para fracturar el peñasco explica la una lesión arterial ante los signos siguientes: déficit
frecuencia de las lesiones múltiples que asocian fracturas neurológico agudo por ACV constituido o transitorio,
del cráneo no temporales (47%), fracturas maxilofaciales acúfenos, dolor, cefalea, epistaxis, hemorragia exteriori-
(21%), fracturas de la columna y de los huesos largos zada por la boca, otorragia, equimosis periorbitaria o
fuera de la región cervicofacial (16%). Muchos pacientes parálisis del hipogloso. La disección debe buscarse ante
presentan lesiones intracraneales y el 44% de las fractu- los déficit neurológicos no explicados por lesiones
ras del peñasco requiere una intervención neuroquirúr- intracraneales conocidas o los infartos cerebrales diferi-
gica. Entre los pacientes víctimas de una fractura del dos respecto al traumatismo. Los síntomas más frecuen-
peñasco, los que presentan una parálisis facial tienen tes de la disección de la ACI consisten en cefalea
una puntuación en la escala de Glasgow menor de 7 en homolateral y/o dolor cervical, isquemia cerebral o
un tercio de los casos. La mortalidad por las lesiones retiniana y síndrome de Claude-Bernard-Horner.
neurológicas se eleva al 10%. Las principales lesiones Cuando este síndrome es doloroso, es muy sugestivo de
intracraneales que se observan son: hematoma subdural una disección de la ACI. Estos signos se desarrollan en
(21%), hemorragia aracnoidea (23%), contusión cerebral varias horas o semanas después de un traumatismo que
(9-46%) y neumoencéfalo hipertensivo en algunos a menudo ha pasado desapercibido [25]. En las lesiones
casos [1]. de la ACI, la incidencia de ACV es del 31-33%. Los
Algunos signos clínicos tienen un buen valor predic- seudoaneurismas arteriales requieren un tratamiento
tivo positivo (VPP) para orientar hacia una lesión intra- urgente, pues el 50% se rompen durante la primera
craneal. En los pacientes con una puntuación en la semana posterior al traumatismo. Los seudoaneurismas
escala de Glasgow menor de 13 al ingreso, el VPP de venosos son excepcionales [15].
tener una lesión intracraneal es del 85% para un hema- Alrededor del 24% de los pacientes que tienen una
toma palpebral unilateral, del 68% cuando es bilateral, fractura de la base del cráneo presentan una lesión del
del 66% para el signo de Battle (cf más adelante) y del conducto carotídeo. Entre estos pacientes, el 11% tiene
46% tan sólo en caso de otorragia. En los pacientes con una complicación vascular relacionada directamente con
una puntuación en la escala de Glasgow de 13-15 al una lesión de la ACI. Las disecciones de la ACI con
ingreso, el VPP de tener una lesión intracraneal es del fístulas carotidocavernosas se producen en el 1-3% de los
78% para el hematoma palpebral, del 66% para el signo casos [26]. Estas fístulas se manifiestan por un exoftalmos
de Battle y del 41% para la otorragia [21]. Las fracturas pulsátil asociado a una disminución de la agudeza visual.
del hueso temporal provocan el 73% de los hematomas La auscultación sistemática de la región orbitaria y
extradurales. En la mayoría de los casos, se trata de una temporal pone de manifiesto un soplo sistólico.
lesión de la arteria meníngea media. La sintomatología
Lesiones de las regiones contiguas
se caracteriza por la existencia de un intervalo libre
entre el traumatismo y la aparición de los signos neu- Las fracturas de las regiones contiguas pueden afectar a
rológicos [22]. El hematoma subdural está presente en el la zona anterior de la base del cráneo. Los signos
10-30% de los traumatismos craneales graves y los clínicos consisten en la asociación de una equimosis
signos neurológicos aparecen de entrada. Por último, el periorbitaria bilateral, epistaxis y/o rinoliquia. La
hematoma intracerebral suele situarse a nivel del lóbulo anosmia no es evidente en la fase inicial y se describe
frontal (50%), del lóbulo parietal (21%), de los núcleos pasado un tiempo del traumatismo.
6 Otorrinolaringología
Fracturas del peñasco ¶ E – 20-220-A-10
Cuadro II.
Sistema de puntuación de la función del nervio facial de
Yanagihara (0-40) [29].
Puntuación de 0 a 4 Total/40
En reposo
Fruncir la frente
Parpadeo
Cerrar los ojos con suavidad
Cerrar los ojos con fuerza
Cerrar el ojo del lado afectado
Fruncir la nariz
Silbar
Sonreír
Evertir el labio inferior
Cuadro I.
Sistema de puntuación de la función del nervio facial de House-Brackmann (I-VI) [28].
Otorrinolaringología 7
E – 20-220-A-10 ¶ Fracturas del peñasco
síndrome del agujero yugular que consiste en una lesión de forma espontánea en 6-12 meses si la situación
de los nervios mixtos (IX, X y XI). Se han descrito laberíntica es estable, es decir, sin fuga asociada de
lesiones infrecuentes del nervio trigémino (V), con una líquido perilinfático. En estos casos, la compensación
recuperación total en 2 meses [16, 17, 33]. central no puede realizarse, pues las informaciones
vestibulares son fluctuantes debido a la inestabilidad
Lesiones del oído
vestibular. El principal problema es la dificultad de
Las lesiones del oído son muy variables y pueden cicatrización del hueso laberíntico, que mantiene una
afectar a los tres compartimentos. Ocupan el primer fístula abierta, lo que impide la compensación. Muchos
puesto entre las lesiones no neurovasculares, pero su estudios, sobre todo histológicos, han puesto de mani-
pronóstico vital y funcional es mucho mejor que el de fiesto estos trastornos de cicatrización. Por último, los
las otras lesiones, en especial que el de las fugas de LCR. acúfenos son frecuentes en el 60% de las fracturas del
El síntoma más frecuente es la hipoacusia, que puede peñasco, pero se resuelven en alrededor del 45% de los
ser progresiva, inmediata o diferida, transitoria o per- casos [1, 40, 41].
manente. La incidencia de los distintos tipos de
hipoacusia tras una fractura del peñasco es del 26-57% Lesión de la articulación temporomandibular
para las hipoacusias de transmisión, del 14-23% para las La articulación temporomandibular (ATM) debe explo-
de percepción (con un 14% de cofosis) y del 20-50% rarse de forma sistemática después de un traumatismo
para las mixtas. Sin embargo, sólo un 24% de los con fractura del peñasco. La fractura puede afectar a la
pacientes refiere una sensación subjetiva de hipoacusia. cavidad glenoidea o a la eminencia articular del hueso
La simple realización de una acumetría con diapasones temporal. La lesión de la ATM es frecuente, con un
en un paciente consciente y colaborador basta para máximo del 43% en las fracturas de la porción petrosa.
distinguir los distintos tipos de hipoacusia. Una primera Los signos clínicos que la acompañan consisten en
audiometría que conste al menos de una curva ósea trismo, dificultades de masticación y dolor de la región
permite instaurar un tratamiento adecuado, es decir, el de la ATM. Las fracturas de la cabeza del cóndilo y su
de una sordera brusca. Se debe realizar una audiometría impactación en la fosa craneal media son de peor
completa pasado un tiempo (alrededor de 3-6 semanas) pronóstico. Son más frecuentes en los niños debido a la
para permitir la reabsorción del derrame del oído delgadez del suelo de la zona media de la base del
medio [1, 33]. cráneo a nivel de la cavidad glenoidea. La recuperación
El oído externo se afecta por las lesiones del CAE y las espontánea es favorable en 6-8 meses, pero existen casos
fracturas con estenosis del calibre del conducto. El signo de anquilosis. En los traumatismos más moderados,
de Battle, caracterizado por la presencia de equimosis de puede haber un trastorno de la articulación dental, que
la región mastoidea, debe buscarse en caso de trauma- suele resolverse de forma espontánea en 1 semana [42].
tismo craneal, porque tiene un valor predictivo positivo
del 100% para las fracturas de la base del cráneo [34]. Su Síndrome posconmocional
presencia hace sospechar una fractura del peñasco El síndrome subjetivo de los traumatismos craneales o
homolateral. De forma similar, la existencia de un síndrome posconmocional se observa en más de la mitad
hematoma palpebral unilateral después de un trauma- de los traumatismos craneales. Asocia una sensación de
tismo craneal tiene un VPP del 90% para una fractura desequilibrio de breve duración, con una sensación de
de la base del cráneo, por lo general de la zona anterior caída inminente con los movimientos rápidos de la
y lateral. La otorragia, al igual que un hematoma cabeza. Se acompaña de signos neurovegetativos, acúfe-
palpebral bilateral, tiene un VPP de fractura de la base nos y cefalea posterior refractaria a los analgésicos
del cráneo del 70% [21]. habituales, a los que se añaden astenia y disminución
Las lesiones del oído medio son: las perforaciones de la libido. También hay trastornos de la memoria para
timpánicas o el hemotímpano (40% de los casos), las los hechos recientes y trastornos conductuales consis-
luxaciones o fracturas de los huesecillos y las fístulas tentes en una alternancia de episodios de irritabilidad y
perilinfáticas postraumáticas. Estas lesiones se manifies- fases depresivas, trastornos del sueño y ansiedad real.
tan sobre todo por una otorrea, otorragia, hipoacusia de Este síndrome es una etapa normal en la evolución de
transmisión o fluctuante y, de forma excepcional, por un traumatismo craneal, pero dura menos de 2 meses.
hematemesis [35-37]. Por encima de esta duración, evoluciona hacia la neu-
Por último, a nivel del oído interno, se observan rosis postraumática. Se produce en la mayoría de las
manifestaciones de tipo vértigo, hipoacusia de percep- ocasiones en los traumatismos moderados o graves. La
ción y acúfenos. Puede tratarse de una conmoción ayuda psicológica, e incluso psiquiátrica, puede ser
coclear en el contexto más global de una conmoción útil [43].
laberíntica. Se caracteriza por la ausencia de trazo de
fractura que atraviesa el laberinto visible en la TC, pero
Paciente comatoso
con existencia de microfracturas en el seno de la cápsula
ótica, lo que se confirma mediante estudios anatomopa- Los pacientes en estado de coma pueden presentar
tológicos. La incidencia de esta conmoción coclear es todas las lesiones del paciente no comatoso, pero su
del 9% dentro de las fracturas del peñasco con parálisis exploración física es especial. Esta exploración siempre
facial [38]. La diferencia entre una conmoción laberíntica es difícil, sobre todo en un período de crisis después del
y una fístula perilinfática es la existencia de una dehis- traumatismo craneal. Las exploraciones complementa-
cencia ósea que comunica el oído interno y el oído rias son indispensables en estos casos para completar el
medio por una fístula. También existen hipoacusias de estudio diagnóstico. Los traumatismos cerebrales se
percepción relacionadas con un traumatismo del nervio asocian con frecuencia a lesiones de la columna cervical.
cocleovestibular. El equipo de Tokui ha demostrado en Por tanto, no se debe movilizar la cabeza durante la
cobayas la existencia de este mecanismo, que se explica exploración completa del paciente hasta que no se haya
por las lesiones histológicas de la vaina de mielina. Este verificado la integridad de la columna. En los trauma-
tipo de lesión se recupera normalmente por completo tismos craneales cerrados, la columna cervical se lesiona
en varias semanas [39]. en el 2-6% de los casos. La incidencia pasa al 12%
Los cuadros de vértigo secundarios a una fractura del cuando existe una alteración del nivel de conciencia, lo
peñasco responden, en la fase inicial, a mecanismos que corresponde a una puntuación en la escala de
diferentes. Se trata de una destrucción laberíntica si la Glasgow inferior a 12. Por último, en estas lesiones de
fractura atraviesa la cápsula ótica o de una conmoción la columna cervical, el 17% corresponde a fracturas
laberíntica si la fractura la respeta. El vértigo se resuelve inestables que requieren una intervención.
8 Otorrinolaringología
Fracturas del peñasco ¶ E – 20-220-A-10
Los pacientes en estado de shock son infrecuentes, Se debe realizar una exploración neurológica com-
pero suelen tener lesiones viscerales múltiples y su pleta en busca de una lesión cerebelosa o de las vías
pronóstico es muy sombrío (dos tercios de mortalidad). largas, con la dificultad debida a la ausencia de movi-
La fuerza que actúa sobre la masa cerebral es considera- mientos voluntarios.
ble, debido a la violencia de los traumatismos causantes La búsqueda de un síndrome meníngeo es indispen-
de una fractura del peñasco. Provoca movimientos de sable (rigidez de nuca y signo de Kernig), pero sólo
translación y de rotación del encéfalo, lo que causa después de haber verificado el estado de la columna
lesiones encefálicas directas y lesiones de contragolpe. cervical.
La parte anteroinferior del lóbulo frontal (41%) y la La otoscopia es esencial para buscar una otorragia que
parte anteroinferior del lóbulo temporal (38%) son las puede deberse a una herida del CAE, a un hematoma
más amenazadas. Por el contrario, el cerebelo presenta timpánico, a una perforación timpánica o a una otoli-
un riesgo menor (2,5%). La hemorragia intracraneal es quia. Cuando está presente, indica la existencia de una
la complicación más frecuente en los pacientes en dehiscencia de la duramadre asociada a una perforación
coma. En la mayoría de las ocasiones, es responsable del timpánica y conlleva un posible riesgo de meningitis. La
coma y del fallecimiento [1, 18, 44]. salida de LCR puede estar enmascarada por la otorragia,
El estado de conciencia debe documentarse con la por lo que puede pasar desapercibida. Se puede detectar
escala de Glasgow (mejor respuesta verbal, motriz y a la si el exudado deja en la almohada una mancha hemo-
apertura de los ojos) asociada al tamaño de las pupilas rrágica rodeada de un halo claro (signo de la escarapela).
La región mastoidea se explora en busca de un hema-
y a su reacción a la luz.
toma correspondiente al signo de Battle.
Se debe explorar toda la piel de la cabeza en busca de
Las pruebas complementarias objetivas tienen su
hematomas o de heridas, sobre todo del cuero cabe-
máxima utilidad en los pacientes en estado de coma, y
lludo, que son muy hemorrágicas debido a la estructura
son indispensables debido a la dificultad de la explora-
de esta región que mantiene la luz vascular abierta. Es
ción física.
esencial palpar todos los relieves óseos en busca de una
fractura o de un hundimiento cerrado o abierto, con o
sin herida craneoencefálica asociada. La cara se explora
en busca de una equimosis periorbitaria bilateral, de una
epistaxis o de una rinoliquia que sugiera una fractura de
la zona anterior de la base del cráneo. La articulación
“ Puntos fundamentales
dental se evalúa si la vía de intubación lo permite. • Siempre hay que buscar una fuga de LCR y una
Se debe realizar una exploración oftalmológica con- parálisis facial si existe una sospecha de fractura
cisa con rapidez, en busca de signos de hipertensión
del peñasco.
intracraneal. La exploración precisa del tamaño de las
• El personal de reanimación y los radiólogos
pupilas debe tener en cuenta los fármacos administrados
que puedan modificarlo (opiáceos y miosis, catecolami- deben estar formados para tener en cuenta las
nas y midriasis). No obstante, con independencia de fracturas del peñasco.
cuál sea el tratamiento, la pupila mantiene la reactivi- • Hay que efectuar una exploración física
dad a la luz, a diferencia de las lesiones orgánicas del sistemática y pruebas complementarias ante la
nervio óptico. más mínima duda en un paciente en estado de
La exploración de los pares craneales es difícil de coma.
efectuar en estas condiciones, pero sigue siendo posible
en algunos de los nervios. Todos los nervios que sólo
tienen una función sensorial (I y «VIII») y los nervios
motores que no poseen reflejos que se puedan desenca- Pruebas complementarias
denar con facilidad (XI y XII) no pueden evaluarse. Por
último, los nervios mixtos (IX y X) son más difíciles de Exploraciones radiológicas
explorar. En esta evaluación, hay que tener en cuenta La primera prueba que debe realizarse en el contexto
los tratamientos administrados al paciente, en especial de un paciente con traumatismo craneal con sospecha
los curares. El nervio óptico (II) puede explorarse de complicaciones cerebrales es una TC craneal sin
mediante el reflejo fotomotor. Una midriasis unilateral contraste en busca de una hemorragia o de un hema-
asociada a la abolición del reflejo fotomotor debe hacer toma intracraneal (Fig. 9). Cualquier sospecha de lesión
que se sospeche una lesión del nervio óptico. Los cervical debe hacer que se asocie una TC de la columna
nervios oculomotores (III, IV y VI) pueden explorarse cervical antes de movilizar la cabeza o de retirar la
con ayuda de los reflejos oculocefálico y oculovestibular, minerva. En este contexto de traumatismo violento, la
que implican también al nervio cocleovestibular (VIII). radiografía simple de la columna cervical no basta, pues
El nervio trigémino (V) se evalúa observado la respuesta no diagnostica el 52% de las fracturas, frente a sólo un
(una gesticulación de dolor) a un estímulo doloroso, 1,7% cuando se usa la TC de alta resolución. Cualquier
sobre todo la presión bilateral del nervio supraorbitario. signo clínico o radiológico de la TC craneal que haga
La respuesta necesite una función normal del nervio sospechar una lesión del peñasco obliga a realizar una
facial (VII), por lo que también se explora durante esta TC del peñasco. La rápida velocidad de adquisición de
prueba. Otro método para evaluar la función del nervio las imágenes permite realizar la exploración en un
facial es la maniobra de Pierre Marie y Fox, consistente paciente inestable. Entre las fracturas del peñasco
en una presión fuerte por detrás del ángulo de la diagnosticadas en la TC, el 14-35% no se detectó
mandíbula, que provoca dolor, cuya respuesta en forma mediante la exploración física. Por este motivo, algunos
de gesticulación pone de manifiesto una asimetría de la autores plantean la realización de la TC del peñasco en
cara, lo que indica una lesión del nervio facial (VII). Los todos los pacientes con traumatismo craneal [1].
pacientes comatosos que tienen una parálisis facial Las condiciones de realización de esta prueba deben
también presentan un borramiento de las arrugas de la ser rigurosas para obtener imágenes de calidad y fáciles
cara, pero la observación de este fenómeno depende de de interpretar. La exploración mediante TC del peñasco
la edad, del peso del paciente y también de un posible requiere que el paciente esté perfectamente inmóvil. Se
edema postraumático. El «signo del fumador de pipa», realiza una TC de alta resolución con cortes finos (0,5-
indicativo de una hipotonía de la mejilla, es una buena 1 mm) y consecutivos, en ocasiones sobrepuestos en el
indicación de lesión del VII. plano axial para estudiar el estribo. La adquisición se
Otorrinolaringología 9
E – 20-220-A-10 ¶ Fracturas del peñasco
TC de los peñascos
Las lesiones osiculares son frecuentes en caso de Una dehiscencia osteomeníngea puede sospecharse en
hipoacusia de transmisión postraumática. Se relacionan las fracturas del tegmen o de la pared posterior del
con luxaciones y/o fracturas. Las fracturas afectan con peñasco. Las fístulas perilinfáticas siempre son difíciles
más frecuencia al estribo, a nivel de sus ramas o de la de visualizar, por lo que debe analizarse con detalle la
platina, después al martillo a nivel de su cuello y con .
región de las ventanas [48]. Por último, los trazos de
menos frecuencia a nivel de su cabeza, pero parecen fractura en el trayecto de los vasos deben buscarse de
respetar el yunque [2]. La luxación incudoestapedial es la forma sistemática.
más frecuente, seguida de la luxación incudomaleolar La resonancia magnética (RM) suele ser un comple-
(Fig. 10) y la luxación estapediovestibular. Los cortes mento útil en el estudio de las fracturas del peñasco.
axiales permiten evaluar el arco estapedial y las articu- Requiere la realización de varias secuencias: recupera-
laciones incudoestapedial e incudomaleolar. Los cortes ción de la inversión de fluido atenuado (FLAIR), T1, T2,
maleolares permiten estudiar la rama larga del yunque eco de gradiente, estado estacionario de interferencia
y la articulación incudoestapedial. Los cortes en el plano constructiva (CISS) o adquisición rápida de imágenes en
del estribo son indispensables en ocasiones para estudiar estado estacionario (FIESTA), angio-RM venosa y angio-
este huesecillo. rresonancia magnética (ARM) del polígono, axial o no
En caso de hipoacusia de percepción, la presencia de con T1 en saturación de grasa y ARM de los vasos del
neumolaberinto indica una fractura laberíntica cuello. Requiere más tiempo para realizarla y en los
(Fig. 11) [47]. pacientes en estado de coma precisa un instrumental
Si hay una parálisis facial, hay que buscar trazos de específico amagnético (respirador, tubo de intubación,
fractura en todo el trayecto del nervio facial. Estas etc.) y una estabilidad suficiente respiratoria y hemodi-
lesiones no siempre son fáciles de visualizar. námica. En la fase aguda, su utilidad se limita a la
10 Otorrinolaringología
Fracturas del peñasco ¶ E – 20-220-A-10
Otorrinolaringología 11
E – 20-220-A-10 ¶ Fracturas del peñasco
imagen. Ante la mínima duda, se deben realizar explo- tronco del nervio facial en el agujero estilomastoideo,
raciones funcionales para no pasar por alto una lesión aumentando de forma progresiva la intensidad de
sintomática que no se haya detectado en el estudio estimulación. A continuación, se determinaba el umbral
radiológico. Es posible explorar el nervio facial, la mínimo de excitabilidad (observación de una contrac-
cóclea, el vestíbulo y la motricidad ocular, pero la ción clínica tras la estimulación eléctrica del nervio) en
posibilidad de efectuarlas depende del estado clínico del el lado afectado y en el lado sano. Una diferencia de
paciente. 3,5 mA entre ambos lados se consideraba patológica.
Estas pruebas son poco precisas, pero tienen la ventaja
Exploración del nervio facial de poder realizarse con facilidad a la cabecera del
La exploración del nervio facial debe realizarse de paciente y, por tanto, en los casos de politraumatismos
forma precoz después de que se produzca la parálisis hospitalizados en reanimación, gracias a que el material
facial y repetirse de forma periódica para apreciar la se traslada con facilidad.
evolución espontánea o con tratamiento. Se basa en tres La EMG de detección, o EMG voluntaria, en la que se
exploraciones: las pruebas simples de estimulación y de utiliza un electrodo implantado sucesivamente en los
observación clínica, la electromiografía (EMG) de músculos faciales, permite estudiar la actividad en
detección y la EMG de estímulo-detección, de la que la reposo y durante los movimientos voluntarios que se
electroneuronografía (ENoG) es una prueba especial. pide al paciente que realice. Permite apreciar las conse-
Entre estas exploraciones, la EMG y la ENoG permiten cuencias de la lesión nerviosa sobre la musculatura
evaluar la magnitud de la lesión nerviosa [53] . Otras facial. En reposo, no se observa ninguna actividad en
pruebas permiten precisar el nivel topográfico de la lesión los músculos normales. En caso de parálisis facial,
del nervio, como la electrogustometría (cuerda del pueden observarse potenciales lentos de desnervación,
tímpano), la prueba de Schirmer o estudio de la secre- potenciales de fibrilación o potenciales polifásicos de
ción lagrimal (nervio petroso mayor) y el estudio del reinervación. En caso de contracción voluntaria, en los
reflejo estapedial (nervio del músculo del estribo), pero músculos normales se observa una actividad eléctrica
su utilización sigue siendo motivo de controversia. Sólo que se incrementa al aumentar la contracción. En las
la búsqueda del reflejo estapedial parece tener valor lesiones nerviosas, dependiendo de su gravedad, se
predictivo. obtiene un silencio eléctrico, potenciales de desnerva-
Las bases neurofisiológicas de estas exploraciones ción o potenciales de reinervación. También permite
corresponden a los distintos niveles de sufrimiento poner de manifiesto:
fisiológico del nervio. Una fibra nerviosa está constituida • signos de espasmos, que se traducen por la presencia
por un axón rodeado de una vaina de mielina y des- en reposo de una actividad tónica o clónica y de
pués, de la profundidad a la superficie, por el endo- sincinesias;
neuro, el perineuro y el epineuro. Existen distintas • signos de reinervación cruzada (obtenida por estimu-
clasificaciones de las lesiones nerviosas, que constan de lación del lado sano y registro en el lado patológico).
varios estadios (Seddon, tres estadios; Sunderland, cinco El principal inconveniente es que los signos eléctricos
estadios; etc.) [54, 55]. Los autores de este artículo retie- de desnervación sólo se ponen de manifiesto de forma
nen una clasificación en tres estadios. En primer lugar, tardía, 2 o 3 semanas tras la lesión nerviosa, debido a
la neuroapraxia, que corresponde a una desmielinización la relativa lentitud de la degeneración walleriana.
sin interrupción axoplásmica. Existe un retardo o un Por último, el principio general de las pruebas de
bloqueo de la conducción nerviosa, pero el axón está estímulo-detección consiste en estimular el nervio en el
intacto sin degeneración distal a la lesión. El impulso agujero estilomastoideo o en la región pretrágica y
nervioso fisiológico puede estar interrumpido, pero el registrar la respuesta muscular evocada mediante EMG a
nervio responde a la estimulación. Se trata de un estado nivel de los músculos de la mímica facial. Permiten
reversible en 3-5 semanas y la excitabilidad nerviosa se explorar el nervio facial a nivel distal a su salida exocra-
conserva. La axonotmesis corresponde a la interrupción neal. Se realiza una estimulación eléctrica de intensidad
de la vaina de mielina y del axoplasma, pero con creciente hasta un nivel supramáximo del nervio facial
conservación total o parcial de las estructuras nerviosas y después se registran las respuestas motoras directas
de sostén (epineuro, perineuro y endoneuro). La parte evocadas en los músculos representativos de los princi-
distal del nervio sufre una degeneración walleriana y pales ramos del VII (músculos supraciliares, orbiculares
permanece sin ser excitable durante 10-21 días. La de los párpados, orbiculares de los labios y mento-
persistencia de un tubo neural intacto debe permitir una niano). Se comienza por el lado sano para obtener los
reinervación variable en función del grado de lesión del valores de referencia. Los parámetros de interés son el
endoneuro. La desorganización de la arquitectura umbral mínimo de estimulación (5-8 mA), la intensidad
interna del nervio puede provocar sincinesias y signos de estimulación supramáxima, la latencia de la respuesta
espáticos. Por último, la neurotmesis es la interrupción muscular (3-4 ms) y, sobre todo, la amplitud de la
histológica completa del nervio (axones, mielina y contracción muscular obtenida a partir de una intensi-
túbulos), lo que compromete la capacidad de regenera- dad de estimulación supramáxima (de 0,8 mV para el
ción nerviosa. La parte distal no es excitable durante músculo supraciliar a 4,8 mV para el mentoniano). La
4-8 días. comparación de los resultados con el lado sano propor-
El principio general de las exploraciones electrofisioló- ciona el porcentaje de axones restantes y, por tanto, la
gicas del nervio facial consiste en registrar la actividad excitabilidad del nervio. Cuanto más rápida e intensa es
muscular o nerviosa inducida por una estimulación la pérdida de axones, más grave es la lesión nerviosa.
eléctrica o magnética del nervio facial, bien mediante su Una prueba especial es la ENoG o prueba de Esslen,
observación clínica o analizando los potenciales eléctri- también denominada EMG evocada. La peculiaridad
cos. Tienen una doble utilidad diagnóstica (neu- respecto a la EMG de estímulo-detección clásica es que
roapraxia, axonotmesis) y pronóstica. se realiza un único registro de las respuestas motoras a
Las tres pruebas simples donde se observa una contracción nivel del surco nasogeniano. La amplitud del potencial
muscular desde el punto de vista clínica se utilizan poco en de acción compuesto (PAC) registrada es representativa
esta indicación. Se trata de las pruebas de estimulación: del porcentaje de fibras sincronizadas reclutables y no
índice de disociación del umbral (IDU), prueba de Hilger desnervadas. La ENoG aislada no distingue entre neuro-
(o búsqueda del umbral mínimo de excitabilidad) y tmesis y axonotmesis, pero la repetición de la explora-
prueba de excitabilidad máxima de May. La prueba de ción permite distinguirlas. Sin embargo, se acepta el
Hilger, que es una prueba de estimulación, se utilizaba valor pronóstico de esta prueba. Permite obtener ele-
mucho con anterioridad. Consistía en estimular el mentos de decisión muy precoces, desde el tercer día
12 Otorrinolaringología
Fracturas del peñasco ¶ E – 20-220-A-10
tras la instauración de la parálisis facial. Una segunda los PEA son una prueba mejor que la audiometría tonal
exploración realizada 5-7 días después indica la pen- para detectar un trastorno auditivo en el contexto de los
diente de decrecimiento que, si es elevada, es un factor traumatismos craneales.
de mal pronóstico. Según Esslen y Fisch, un 90% o más Las pruebas subjetivas deben realizarse en cuanto sea
de reducción entre las dos hemicaras es una indicación posible, cuando el estado del paciente permite su
para realizar un tratamiento quirúrgico [56]. colaboración y su movilización en una cabina de audio-
Es indispensable repetir estas exploraciones pasado un metría. Este primer estudio debe constar como mínimo
tiempo para seguir la recuperación o para diagnosticar de una curva ósea para diagnosticar y tratar lo antes
lo antes posible una agravación de la lesión. La cinética posible una hipoacusia de percepción. Una primera
de la desnervación aporta informaciones esenciales prueba precoz sirve de referencia y debe repetirse para
sobre el tipo de lesión nerviosa, sobre todo al distinguir vigilar la recuperación de la audición o la aparición de
entre axonotmesis y neurotmesis. La ausencia de excita- un déficit, que en ocasiones puede tratarse mediante
bilidad al final de la primera semana posterior a la cirugía.
aparición de la parálisis facial, asociada a los potenciales
de fibrilación (signo de la degeneración walleriana) Exploración del vestíbulo
plantea el diagnóstico de neurotmesis y permite orientar La videonistagmografía (VNG) y la videonistagmosco-
con rapidez al paciente hacia un tratamiento quirúrgico. pia (VNS) permiten explorar las funciones vestibulares,
Una pérdida de excitabilidad durante la segunda semana que engloban: el análisis de los movimientos oculares
no permite establecer la distinción. La aparición de una espontáneos y posicionales, el estudio de la motricidad
inexcitabilidad durante la tercera semana permite ocular (movimientos de sacudida y de seguimiento), las
concluir que se ha producido una axonotmesis. La pruebas de los conductos semicirculares (prueba de
ventaja de las técnicas de estímulo-detección, respecto a agitación cefálica, pruebas calóricas, prueba rotatoria,
las de detección simple, es que permiten establecer el prueba de Halmagyi y prueba vibratoria) y, por último,
diagnóstico de desnervación antes del décimo día. La las pruebas otolíticas (prueba perceptiva o vertical y
EMG de detección sólo puede registrar los potenciales horizontal subjetiva, pruebas oftalmológicas, pruebas
de desnervación a partir del décimo día. En el contexto saculares o potenciales provocados otolíticos [PPO] y
de una axonotmesis, conviene seguir la recuperación prueba de rotación alrededor de un eje inclinado res-
por la aparición de signos de reinervación espontánea a pecto a la gravedad).
partir de la cuarta semana y, si se detectan en la EMG, Se han publicado en la literatura distintas lesiones del
el tratamiento será médico [17]. laberinto posterior. La destrucción laberíntica, secunda-
Otra prueba que suele realizarse es el estudio del reflejo ria a una fractura que pasa a través del laberinto,
de parpadeo. Permite analizar las porciones intracraneales aparece aislada o asociada a una fístula perilinfática si el
e intrapetrosas del nervio facial, al explorar un bucle trazo comunica las cavidades del oído medio y el
reflejo trigeminofacial. El reflejo de parpadeo ocular es laberinto. En tal caso, se produce una arreflexia vestibu-
un método de protección ocular. Una estimulación lar aguda unilateral. La patología otolítica postraumática
luminosa, sonora o del nervio supraorbitario por percu- es un cuadro de vértigo posicional paroxístico benigno
sión o descarga eléctrica provoca una oclusión palpe- (VPPB) al que se asocia o no una conmoción laberíntica.
bral. La eferencia es el nervio óptico, coclear o Este cuadro es secundario a una afectación degenerativa
trigémino (ramo supraorbitario, V1) y la eferencia de la mácula utricular. La conmoción laberíntica, aislada
motriz es el nervio facial. Durante la EMG, se estimula o asociada a una conmoción cerebral, se debe a trastor-
el nervio supraorbitario con un par de electrodos de nos de la microcirculación local, que causan hipoxia, lo
superficie colocados a nivel de la escotadura supraorbi- que provoca modificaciones de la homeostasis endo y
taria y el registro se realiza en el orbicular de los perilinfáticas (de forma parecida al hídrops), que serían
párpados homo y contralateral. La estimulación evoca secundarias a una variación brusca de la energía cinética
una respuesta R1 precoz y homolateral, así como R2 tar- en el momento del impacto. Los otolitos se despegan de
día y bilateral que corresponde al parpadeo observado la mácula, lo que provoca, por una parte, una modifi-
clínicamente. Hay que estudiar la presencia o no de cación del funcionamiento macular causante de trastor-
R1 y su latencia [57]. nos otolíticos y, por otra parte, la formación de una
canalolitiasis cuya consecuencia es un VPPB [59, 60].
Exploración de la cóclea
Exploración de la motricidad ocular
Las exploraciones de la cóclea constan de las pruebas
objetivas y subjetivas. La impedanciometría (timpano- La exploración de la motricidad ocular en el contexto
metría y, sobre todo, la búsqueda del reflejo estapedial de las fracturas del peñasco implica sobre todo a las
[RE]), los potenciales provocados auditivos (PEA), las lesiones del VI y, en ocasiones, del III y del IV.
otoemisiones acústicas (OEA) y la electrococleografía Las pruebas con cristal rojo, con pantalla y de coor-
(ECoG) constituyen las pruebas objetivas. Las explora- dimetría (prueba de Hess-Lancaster) constituyen las tres
ciones subjetivas son la audiometría tonal y verbal. pruebas de la motricidad ocular, pero todas ellas requie-
Las exploraciones objetivas de la audición tienen como ren la colaboración del paciente [61].
principal utilidad el hecho de no necesitar la colabora- La prueba con cristal rojo es sencilla de realizar y puede
ción del paciente y, en algunas de ellas, el poder reali- efectuarse a la cabecera del paciente. El material necesa-
zarse a la cabecera del paciente. Permiten localizar el rio consiste en un cristal translúcido colocado delante
nivel de la lesión del sistema auditivo. del ojo derecho por convención y un punto de fijación
La impedanciometría, las OEA y la ECoG son difíciles luminoso. Se realiza en la visión lejana o cercana, según
de realizar en un contexto postraumático, en el que la posibilidad de movilización de la columna cervical.
suele haber una perforación timpánica o un derrame Requiere que se conozcan los campos de acción de los
retrotimpánico. Pueden efectuarse inicialmente si no se músculo oculomotores y el axioma de Desmarres
observan contraindicaciones en la otoscopia y, de forma (cuando los ejes visuales se cruzan, las imágenes se
secundaria, tras la resolución de una perforación o de descruzan y viceversa). En caso de diplopía, la separa-
un hemotímpano. ción entre las dos imágenes percibidas por el paciente
Los PEA son muy útiles en la exploración de la (blanca y roja) es máxima en el campo de acción del
audición en los pacientes con traumatismo craneal, en músculo paralizado.
la fase precoz (en ocasiones en pacientes en coma), pero La prueba con pantalla o prueba de oclusión también
también pasado un tiempo, si existe un trastorno de la puede realizarse a la cabecera del paciente. El material
comunicación o en los niños pequeños [58]. Parece que necesario consiste en una pantalla opaca o translúcida
Otorrinolaringología 13
E – 20-220-A-10 ¶ Fracturas del peñasco
de Spielmann para la oclusión unilateral alterna de cada del CAE o los procedimientos de urgencia locales
ojo y un punto de fijación luminoso. Esta prueba (taponamiento de epistaxis). En ocasiones, el trata-
también permite realizar una medición objetiva de miento se realiza por un doble equipo de ORL para
dioptrías prismáticas utilizando un prisma de Berens. cerrar una dehiscencia o drenar un hematoma.
Por último, la prueba coordimétrica, de las que la más Sólo al final de la fase inicial de reanimación neuro-
conocida es la prueba de Hess-Lancaster, requiere quirúrgica será cuando las distintas lesiones dependien-
desplazar al paciente. El material consta de: unas gafas tes de la especialidad de ORL se traten. Las medidas
con un cristal derecho rojo y un cristal izquierdo verde, terapéuticas de estas lesiones son idénticas a las de un
así como una linterna que proyecta un trazo luminoso paciente no comatoso.
verde o rojo. Proporciona una medición cuantitativa y
reproducible, que permite seguir la evolución de una Paciente no comatoso
parálisis oculomotora. Cuando el paciente está consciente y no tiene com-
Para la interpretación de los resultados, el principio plicaciones intracraneales, el tratamiento depende de los
fundamental es identificar el esquema (en la mayoría de órganos situados en el peñasco que se han afectado por
las ocasiones, un cuadrado) más pequeño, que indica el la fractura.
ojo paralizado [62].
Si el paciente no puede colaborar, se debe recurrir a la Enfermedades vasculares
desviometría objetiva, bien mediante sinoptometría o Las enfermedades vasculares son responsabilidad del
bien con el desviómetro de Lavat. radiólogo intervencionista, que realiza las angioplastias
Este estudio de la motricidad ocular lo realiza un con o sin colocación de endoprótesis endovasculares.
oftalmólogo, pero es necesario conocer sus fundamen- Si existe una trombosis venosa aislada, se plantea un
tos, para poder adaptar su solicitud en función del tratamiento anticoagulante, que se guía por la evolución
paciente. clínica y radiológica, que se vigilan con regularidad. Si
esta trombosis se asocia a hipertensión intracraneal, el
Pruebas biológicas tratamiento se realizará en una unidad de reanimación
Puede ser útil analizar una otorrea si se sospecha una neuroquirúrgica. La colocación de una derivación del
fuga de LCR. Para ello, se deben tomar varios mililitros LCR es el tratamiento de elección. Un tratamiento
de la otorrea con una jeringa, solicitar el análisis de asociado consiste en la hipotermia controlada junto con
b2 transferrina en la muestra. La b2 transferrina es una barbitúricos [24]. Otras posibilidades terapéuticas consis-
proteína presente esencialmente en el LCR, aunque se ten en la trombólisis intravenosa o una trombectomía
encuentra también en la perilinfa y los humores vítreo quirúrgica [15].
y acuoso del ojo. No obstante, no existe de forma En caso de lesión de la carótida, se puede proponer un
fisiológica en las secreciones nasales ni del oído medio tratamiento conservador de forma individualizada. En la
y tampoco en el suero (salvo en enfermedades infre- mayoría de los casos se trata de una disección, pues la
cuentes como la cirrosis hepática). ruptura provoca casi siempre un fallecimiento rápido. Se
debe instaurar un tratamiento anticoagulante después
de 24 horas de vigilancia y bajo un control estrecho de
la exploración física y de la TC. El objetivo de la
“ Puntos fundamentales
anticoagulación consiste en evitar la formación y la
liberación de un émbolo desde la zona disecada o evitar
la oclusión de una zona estenótica. Se debe aumentar la
• Estudio radiológico completo y sistemático para vigilancia cuando existen lesiones hemorrágicas en la
un traumatismo craneal. TC inicial. Sólo un tercio de las lesiones de la íntima
• Signos indirectos de fractura del peñasco en la evolucionan hacia un seudoaneurisma, que requiere un
tratamiento radiológico además de la anticoagulación.
TC craneal: realización de una TC de los peñascos.
La duración del tratamiento anticoagulante es de
• Realización precoz y control repetido del EMG 3-6 meses [63]. Se suelen colocar endoprótesis endovas-
del nervio facial. culares mediante un tratamiento de radiología interven-
cionista, al que se asocia un tratamiento anticoagulante
en el 89% de los casos. Éste consiste, por orden de
frecuencia, en un antiagregante plaquetario (55,8%),
Tratamiento heparina (15,9%), antivitamínico K (17,7%) o una
combinación de estos fármacos (1,8%) [64].
Paciente comatoso
El tratamiento inicial se lleva a cabo en función de las Fuga de líquido cefalorraquídeo
lesiones que se diagnostican al final del estudio. Cuando Cuando existe una fuga de LCR asociada a una dehis-
el paciente está en coma, puede ser necesario efectuar cencia osteomenígea, el tratamiento consta de una parte
una intervención neuroquirúrgica urgente. Puede con- médica conservadora y, en ocasiones, de una parte
sistir en el drenaje de un hematoma intracraneal o del quirúrgica. Las medidas posturales son esenciales para
tratamiento de un cuadro de hipertensión intracraneal limitar el volumen del derrame. Consisten en reposo en
mediante la colocación de una derivación ventricular o, cama, con elevación de la cabeza, evitar los esfuerzos
de forma mucho más excepcional, mediante la realiza- con la glotis cerrada y la posición cabeza abajo, prohibir
ción de una craneotomía descompresiva. el sonarse la nariz y aspirar con fuerza por la nariz.
Se deben tratar las posibles lesiones vasculares arteria- También hay que evitar el estreñimiento (laxantes) y la
les y venosas. Hay que administrar una vacunación tos (antitusígenos) [65]. La antibioticoterapia profiláctica
completa como profilaxis de la meningitis (en especial está en entredicho y no existe ningún consenso inter-
antineumocócica) cuando exista una dehiscencia osteo- nacional. Sólo parecería necesaria en caso de infección
menígea. Las lesiones del nervio facial, que son difíciles locorregional. En caso contrario, sólo se instauraría una
de detectar por la clínica, casi nunca se tratan. Por antibioticoterapia profiláctica, que se adaptaría de forma
tanto, las secuelas pueden ser más graves. Esta etapa del secundaria en función de los patógenos, en caso de
tratamiento requiere una colaboración estrecha entre el fiebre o de síndrome meníngeo y únicamente después
reanimador, el radiólogo y el ORL. de efectuar una punción lumbar diagnóstica [1, 66]. La
El ORL interviene poco en este estadio. Realiza el prevención de una meningitis secundaria se realiza
desbridamiento de las heridas cervicofaciales, la limpieza mediante la vacunación. Las vacunas recomendadas se
14 Otorrinolaringología
Fracturas del peñasco ¶ E – 20-220-A-10
No Sí
Tratamiento médico
dirigen contra el neumococo (Pneumo23 o Prevenar), que se mantiene con adhesivo biológico. Si la dehiscencia
contra Haemophilus influenzae (ACT-HIB) y contra el es más grande o anterior y la cadena osicular está pre-
meningococo (Meningitec o Mencevax) [67]. Se puede sente, la vía suprapetrosa es más adecuada. En las fractu-
lograr una reducción de la presión del LCR, bien ras laberínticas, la fuga de LCR por el CAI se asocia a una
mediante una punción lumbar evacuadora repetida o sintomatología audiovestibular, consistente en vértigo
bien mediante una derivación externa, como un drenaje (con compensación nula o parcial) y cofosis. En este caso,
lumbar. El tratamiento conservador permite detener la se debe realizar una laberintectomía asociada a una
fuga en el 95% de las ocasiones y, en caso contrario, se exclusión del oído medio mediante un injerto de grasa
debe recurrir al tratamiento quirúrgico. El cierre espon- abdominal [1].
táneo de la dehiscencia depende de su localización. A
nivel del tegmen, las dehiscencias tienden a cerrarse de Parálisis facial
forma espontánea, gracias a la ausencia de cisterna, lo En los cuadros de parálisis facial, la mayoría de los
que permite al lóbulo temporal apoyarse directamente autores coinciden en dar prioridad al tratamiento
sobre la meninge y, por tanto, permitir la resolución médico si la parálisis es incompleta y/o de aparición
rápida de la fuga. Por el contrario, las dehiscencias de la secundaria (Fig. 12). Este tratamiento médico consta de
cara posterior del peñasco no tienden a cerrarse, debido corticoides (1-2 mg/kg durante 5-10 días), asociados o
a la presencia de una cisterna que impide el cierre por no a un antirretroviral de tipo aciclovir. La asociación
el cerebelo. Por último, las dehiscencias translaberínticas de un antirretroviral y corticoides en una parálisis facial
se cierran en pocas ocasiones, debido a la ausencia de a frigore no ha demostrado su eficacia en una revisión
duramadre en el fondo del CAI y a la presencia de una bibliográfica reciente de 2009 [69]. Sin embargo, en el
cisterna [68]. cuadro de una posible reactivación viral postraumática,
El cierre de la dehiscencia debe plantearse cuando la sería preferible asociar un tratamiento antiviral. El
fuga persista después de 7-10 días de tratamiento conser- tratamiento consiste también en cuidados oculares
vador (5% de los casos). Después de este período, la mediante la instilación de lágrimas artificiales por el día
probabilidad de cierre espontáneo es muy baja y el riesgo y la aplicación de una pomada de vitamina A por la
de meningitis es mayor. Incluso aunque no se objetive noche, asociada más o menos a una oclusión palpebral
una fuga de LCR, es indispensable vacunar a los pacien- nocturna. Si esto no basta, se realiza una tarsorrafia. La
tes que tengan una fractura del peñasco. El tratamiento kinesiterapia facial activa y pasiva suele añadirse al
quirúrgico depende de la localización de la fractura. Si la tratamiento. El período de recuperación varía según los
fractura es extralaberíntica, localizada a nivel del tegmen, estudios de 1 día a 1 año, con un 59% de recuperación
la elección de la vía de acceso depende del tamaño de la en 1 mes y un 88% en 3 meses según Brodie et al [6]. Al
dehiscencia ósea medida en la TC y de su localización. Si final, estos pacientes recuperan una función facial
la dehiscencia es pequeña (inferior a 2 cm) y posterior, el evaluada en un estadio I o II de la clasificación de
acceso se realiza por vía transmastoidea. El cierre de la House-Brackmann en el 100% de los casos [1].
dehiscencia requiere la colocación de un fragmento óseo Según Bodenez et al, el 63% de los pacientes tratados
o cartilaginoso recubierto con un fragmento muscular de forma médica debido a una parálisis de aparición
Otorrinolaringología 15
E – 20-220-A-10 ¶ Fracturas del peñasco
secundaria ha tenido una recuperación muy satisfactoria Al final, los estudios publicados en la literatura
de grado I-II. Las que se consideraron de grado III y IV indican que, con independencia de cuál sea la clasifica-
también eran de aparición diferida, pero se consideraron ción utilizada para las fracturas del peñasco, la indica-
graves (perfil electroneurográfico [ENG], sugestiva de ción quirúrgica en caso de parálisis facial depende de la
axonotmesis e incluso de neurotmesis en un caso) [70]. presencia de un trazo de fractura en el trayecto del
Algunos autores amplían este tratamiento a las pará- nervio facial y/o de los resultados negativos de la EMG
lisis faciales graves en las que no se conoce el intervalo y la ENoG [1].
de aparición y que no presentan una desnervación El tratamiento de las lesiones de los otros pares cranea-
completa en la EMG. les es similar. En las parálisis inmediatas o muy precoces,
Las parálisis completas e inmediatas, así como aqué- se recomienda una exploración quirúrgica. La vigilancia
llas cuyo perfil electrofisiológico en la EMG sugieren es la norma en caso de aparición secundaria del déficit
una neurotmesis o una axonotmesis grave y/o una pues la recuperación espontánea es sistemática [16].
desnervación de al menos el 90% de las fibras en la
Hipoacusia
ENoG, requieren un tratamiento quirúrgico. La explora-
ción mediante TC es esencial para localizar la lesión, La existencia de una hipoacusia de percepción, si se
incluso aunque no es fácil apreciar la afectación detecta de forma precoz, requiere la aplicación de un
edematosa [70]. tratamiento protector de urgencia, que corresponde al
La vía de acceso depende del estado auditivo del de una sordera brusca, adaptándolo al estado general del
paciente y de las anomalías radiológicas. Si la fractura se paciente, en especial al estado hemodinámico. La
asocia a una cofosis, el acceso del nervio se realiza por asociación por vía intravenosa de un corticoide en dosis
una vía translaberíntica. Si la audición está conservada de 1 mg/kg y de un vasodilatador durante 1 semana es
del todo o en parte, y la fractura es extralaberíntica, se habitual, seguida de la administración sólo del vasodi-
opta por una vía mixta suprapetrosa y transmastoidea. latador por vía oral.
Algunos equipos proponen una vía de acceso transmas- La hipoacusia de transmisión no requiere tratamiento
toidea extralaberíntica y llegan a exponer las tres urgente. Conviene esperar 3-6 semanas para la resolu-
porciones del nervio facial, pero después de sacrificar el ción de un derrame líquido, la desaparición de un
yunque y la cabeza del martillo y si la neumatización hemotímpano, o varios meses hasta el cierre de una
del peñasco lo permite [17]. perforación para plantear un tratamiento quirúrgico,
La conducta que debe tenerse respecto al nervio salvo si se puede efectuar durante una intervención
depende de las lesiones observadas. La afectación del urgente, necesaria por otro motivo, como una descom-
nervio facial que se detecta de forma intraoperatoria presión del nervio facial. Asimismo, la osiculoplastia
consiste en una esquirla ósea en el 30% de los casos, sólo se plantea hasta que pasan varias semanas [1].
una contusión o hematoma intraneural en el 43%, una Las lesiones graves del CAE pueden provocar una
sección completa en el 15% y otras causas en el 12%. hipoacusia de transmisión. Las fracturas que se extien-
Este tratamiento consiste en una descompresión ner- den al CAE pueden requerir un tratamiento para evitar
viosa, si la continuidad del nervio está conservada. Esto una estenosis secundaria. Está indicado colocar un
debe realizarse al menos en la mitad de la circunferencia taponamiento de polivinilalcohol o de otro tipo más
del nervio y debe ser amplia. La porción más estrecha del complejo [74].
nervio se sitúa a nivel del CAI y de la primera porción.
Vértigo
Por tanto, según algunos autores se debe descomprimir
de forma sistemática estas dos regiones. La incisión de la El tratamiento del vértigo en la fase aguda depende
vaina del nervio no está indicada para evitar debilitar la de la etiología que se sospeche. De forma general, se
vascularización del nervio [71, 72]. administra sistemáticamente un antiemético (de tipo
En caso de discontinuidad nerviosa, si la pérdida de metoclopramida u ondansetrón), asociado a un antiver-
sustancia es mínima, se puede realizar una anastomosis tiginoso (p. ej., acetileucina) por vía intravenosa. En
faciofacial con o sin transposición. Si la pérdida es caso de conmoción laberíntica, se debe respetar un
superior a 3 mm, es necesario un injerto nervioso. reposo en cama de 72 horas para permitir la cicatriza-
Puede tratarse de un injerto autólogo, utilizando un ción del laberinto membranoso. Si no hay conmoción
fragmento de nervio sural o de plexo cervical. La sutura laberíntica, el tratamiento es ineficaz y se debe sospe-
sin interposición de injerto ofrece los mejores resulta- char un diagnóstico de fístula perilinfática, cuyo trata-
dos, pues sólo existe una zona de cicatrización. Se miento es quirúrgico.
efectúa una sección neta de los extremos nerviosos sin
Lesión de la articulación temporomandibular
manipulación excesiva del nervio y procurando retirar
cualquier tejido fibroso susceptible de interponerse entre El tratamiento de las lesiones de la ATM depende de la
los injertos. Para ello, en ocasiones es útil desviar el existencia o no de una lesión de la fosa craneal media.
nervio facial a nivel del oído medio, lo que permite En este caso, es necesario realizar una intervención
ganar alrededor de 1 cm. Según algunos autores, la urgente, en colaboración con los neurocirujanos y los
asociación de una sección de los nervios petrosos cirujanos maxilofaciales para reconstruir el suelo de la
durante la exploración del nervio facial evitaría el zona media de la base del cráneo y una anatomía lo
síndrome de las lágrimas de cocodrilo al impedir una más normal posible de la cabeza del cóndilo. Cuando la
reinervación axonal errónea hacia las fibras secreto- fractura de la cavidad glenoidea es aislada y no hay
ras [71] . La anastomosis debe efectuarse siempre sin lesión endocraneal, el tratamiento es conservador,
tensión, bien mediante una sutura clásica a nivel del consistente en analgésicos, prevención de los problemas
epineuro con el mínimo de puntos posible y con un de la articulación dental y fisioterapia para evitar los
hilo monofilamento no reabsorbible de 8/0 o bien con trastornos de la movilidad articular. La existencia de
adhesivo biológico. La recuperación motora es un problemas de la articulación puede requerir un trata-
fenómeno prolongado que requiere un promedio de miento ortodóncico nocturno mediante elásticos, aso-
7 meses. La duración y la calidad de esta recuperación ciado a fisioterapia diurna basada en ejercicios de
son inversamente proporcionales al tiempo transcurrido masticación con un sistema Therabite [42].
antes de la reparación [73]. Al igual que sucede con la mayor parte de las fractu-
Los resultados después de la cirugía son muy alenta- ras craneales, no hay ningún tratamiento para la propia
dores, pues el 94-100% de los pacientes recuperan como fractura. Sólo las fracturas de la bóveda pueden requerir
mínimo un grado III de la clasificación de un tratamiento neuroquirúrgico en caso de hundi-
House-Brackmann [17]. miento
16 Otorrinolaringología
Fracturas del peñasco ¶ E – 20-220-A-10
“ Puntos fundamentales
cación para la parálisis facial, que engloba la gradación
de las secuelas. Es esencial utilizar la misma clasificación
desde la primera evaluación para poder seguir la evolu-
• Prevención de la meningitis (vacunación) y de ción. La clasificación de House-Brackmann es aún la
las fugas de LCR. más utilizada. Se han propuesto otras clasificaciones que
tienen en cuenta las sincinesias, como la de Sydney o la
• Tratamiento de la parálisis facial en función de
de Sunnybrook. Las complicaciones secundarias de la
su momento de aparición y de los resultados de la
parálisis facial son las afectaciones oculares, el espasmo
EMG. facial, el síndrome de las lágrimas de cocodrilo y el
• Seguimiento a largo plazo de las fracturas del síndrome de Frey [79].
peñasco debido a las complicaciones diferidas a Las secuelas neurológicas son relevantes y la mortali-
largo plazo dad relacionada con ellas es del 10%. Del 90% de los
pacientes que sobreviven, en el 16% persisten secuelas
graves que requieren cuidados en centros de crónicos [1].
■ Fase de secuelas Pueden aparecer otras manifestaciones regionales,
como una neuralgia de Arnold o una algodistrofia de la
Esta fase plantea el seguimiento de los pacientes. ATM.
Incluso aunque la mayor parte de las complicaciones Respecto a las afecciones secundarias del oído externo,
son relativamente precoces, algunas aparecen de forma la otoscopia permite poner de manifiesto un colestea-
diferida y requieren un tratamiento tardío. toma secundario por incarceración de tejido cutáneo en
el seno de la fractura o una estenosis del CAE. El
Exploración física colesteatoma postraumático es una complicación tardía
Se pueden producir lesiones vasculares secundarias, infrecuente, pues sólo se han descrito 20 casos, con una
como las fístulas arteriovenosas, sobre todo las de tipo demora diagnóstica de entre 2 y 24 años tras el trauma-
carotidocavernoso y los aneurismas postraumáticos. Es tismo. Este tipo de colesteatoma suele ser extenso,
indispensable realizar una auscultación atenta de los porque es asintomático durante mucho tiempo y se
troncos supraaórticos en el seguimiento de las fracturas presenta en ocasiones por una complicación intracra-
del peñasco. Las infrecuentes fístulas carotidocavernosas neal de tipo absceso cerebral [80]. También se puede
se manifiestan por un exoftalmos pulsátil, disminución producir una estenosis del CAE, en la mayoría de los
de la agudeza visual y un soplo sistólico en la ausculta- casos después de una fractura del hueso timpánico.
ción de la región temporal y del globo ocular [75]. Se A nivel del oído medio, se buscan los signos de una
pueden producir fístulas durales arteriovenosas por una fístula perilinfática, incluso aunque el traumatismo sea
lesión de un seno venoso, pero son muy infrecuentes. muy antiguo, una hipoacusia de transmisión o una
En la mayoría de los casos, se manifiestan por un disfunción tubárica. Las hipoacusias de transmisión que
acúfeno objetivo sincrónico con el pulso y cuya bús- persisten 3-4 meses después del traumatismo deben
queda se efectúa por auscultación de la región hacer que se sospeche una fractura o luxación osicular.
mastoidea. Se trata, por orden de frecuencia, de una luxación
Las fugas de LCR pueden aparecer pasado un tiempo incudoestapedial (11-14%), luxación incudomaleolar,
del traumatismo y exponer a meningitis tardías o de fractura de la superestructura del estribo (7%) o de una
repetición. Estas fugas pueden aparecer en pacientes con fractura del martillo (1%). Las fracturas de las ramas del
meningoencefalocele, con colesteatoma o de forma estribo son más frecuentes en los niños.
espontánea. Las fugas postraumáticas constituyen la El caso de las fístulas perilinfáticas es especial, pues se
primera causa de meningitis bacterianas recidivantes trata de una afección fronteriza entre el oído interno y
(28%) y se deben sobre todo a fracturas translaberínti- medio. Se manifiesta por una hipoacusia mixta fluc-
cas. Se explican no por una osificación, sino por una tuante o progresiva, asociada a vértigo, acúfenos y/o
fibrosis del hueso laberíntico, que es de tipo encondral. cefalea.
Esta cicatrización no permite cerrar la dehiscencia [76].La También existen otalgias secundarias a una neuralgia
mayoría de las fugas se diagnostican en el período del nervio de Arnold o a dolor irradiado de una artrosis
inmediatamente posterior al traumatismo, pero algunas de la ATM.
se manifiestan de forma secundaria. En estos casos, el Por último, las manifestaciones más frecuentes de las
derrame se produce en la mayoría de las ocasiones lesiones del oído interno son las hipoacusias perceptivas,
durante el primer mes posterior al traumatismo, pero los cuadros de VPPB postraumático, los hídrops laberín-
esta demora puede ser de varios años, con un máximo ticos secundarios (o enfermedad de Ménière secundaria)
de 34 años descrito en la literatura. Las fugas persisten- y los acúfenos. Los cuadros de VPPB son frecuentes y se
tes de LCR, oligosintomáticas, se manifiestan por producen como media varios días o semanas después
episodios de meningitis de repetición y cefalea postural. del traumatismo. La fisiopatología consiste en un
En la mayor parte de los casos, existe un intervalo desplazamiento traumático de las otoconias del vestí-
considerable entre el traumatismo y el primer episodio bulo hacia la ampolla del CSC posterior. Los acúfenos
de meningitis. Siempre hay que buscar una fuga de LCR no son infrecuentes y suelen formar parte del síndrome
en los pacientes que presenten una meningitis y que posconmocional. Las osificaciones bilaterales de la
tengan antecedentes, incluso antiguos, de traumatismos cóclea tras las meningitis no son infrecuentes y con
craneales con fractura de la base del cráneo. Los micro- mucha frecuencia se asocian al neumococo, como se ha
organismos que se encuentran en este cuadro son el demostrado en algunos estudios con animales [81].
neumococo (89%), Haemophilus influenzae (6%) y Neis- Una forma muy especial de hipoacusia de percepción
seria meningitidis (4%). Por tanto, se observa el papel que aparece con las fracturas del peñasco, consistente en
fundamental de la vacunación sistemática de todos los una «hipoacusia simpática», por analogía a la oftalmo-
pacientes con fracturas de la base del cráneo [67]. patía simpática. Se caracteriza por una hipoacusia de
Los meningoceles o meningoencefaloceles son complica- percepción, diferida (meses o años) y progresiva, que
ciones muy infrecuentes que exponen a los riesgos de afecta al oído contralateral a la fractura, que no se ha
fuga de LCR, de meningitis y de absceso extradural o lesionado por el traumatismo. Su incidencia es del
intracerebral. Su diagnóstico es diferido, con cifras 1-11% de las fracturas del peñasco. La explicación sería
publicadas en la literatura que oscilan de 1 a 21 años una alteración autoinmunitaria aislada contra los
tras la fractura [77, 78]. antígenos del oído interno [82, 83].
Otorrinolaringología 17
E – 20-220-A-10 ¶ Fracturas del peñasco
18 Otorrinolaringología
Fracturas del peñasco ¶ E – 20-220-A-10
implicar a ambos lados de la cara. El principal trata- de signos indirectos a favor de dicho diagnóstico, tanto
miento es la utilización de la toxina botulínica en el de tipo clínico como radiológico.
lado móvil o en el lado inmóvil en caso de espasmo En los niños, se debe recordar la menor frecuencia de
secundario. Por último, la prevención de las complica- las lesiones del nervio facial, pero la mayor frecuencia
ciones se dirige sobre todo al ojo desde los primeros de las lesiones osiculares.
momentos de la parálisis. Existen muchas técnicas Es necesaria una vigilancia a largo plazo de estos
quirúrgicas, de las que las más sencillas son las pacientes para detectar las secuelas, porque algunas de
tarsorrafias. ellas pueden comprometer el pronóstico vital. Los
Por último, algunos casos de descompresión tardía, estudios funcional y radiológico deben repetirse con
después de los 3 meses posteriores al traumatismo, han regularidad para ayudar al clínico en su vigilancia.
dado buenos resultados, pero la descompresión sigue
siendo un tratamiento de la fase aguda. .
Otorrinolaringología 19
E – 20-220-A-10 ¶ Fracturas del peñasco
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Nevoux J., Nowak C., Benoudiba F., Bobin S. Fractures du
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Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico
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