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    FORMATO DE SOLICITUD AUDIENCIA DE CONCILIACION

    CENTRO DE CONCILIACIÓN, ARBITRAJE Y AMIGABLE COMPOSICIÓN APG, PAZ & RECONCILIACIÓN, BARRANQUILLA ATLÁNTICO,
    AUTORIZADO MEDIANTE RESOLUCIÓN NO 1441, DEL 4 DE AGOSTO DE 2022.

    Solicitud Conciliación No.: Espacio para diligenciamiento del Centro


    Fecha:
    Modalidad de la conciliación (marque con una X): Presencial Virtual X

    No. de Folios (con anexos):

    1. DATOS DEL CONVOCANTE

    (Por favor, repita estos datos, si son varios los convocantes)

    Nombres y apellidos/Razón social: JUAN CAMILO BALLEN ALARCON


    CC ó Nit: 1082159678 de Agrado- Huila
    Estado Civil: Soltero Edad: 27 Años Escolaridad: Profesional
    Dirección: Calle 47C 20B-16 Barrio el Carmen - Barranquilla
    Celular: 3153453518 Teléfono: _____________________
    Correo electrónico: [email protected]
    Nombre del representante legal: ___________________
    CC/Nit: ______________________________________

    1.1. DATOS DEL APODERADO

    (En caso de presentar la solicitud por medio de apoderado, esta podrá ser firmada solo por él, y se
    tendrá como válida con el anexo del poder especial para conciliar debidamente autenticado ante
    notaría)

    Nombres y apellidos apoderado: ______________________________________


    CC: ________________. De: _____________
    Tarjeta Profesional Nº: ________________
    Celular: _________________Teléfono: _____________
    Dirección: _____________________________________
    Correo electrónico: _____________________________
    2. DATOS DEL CONVOCADO
    (Por favor, repita estos datos, si son varios los convocados)

    Nombres y apellidos/Razón social: SANDRA LORENA YEPES OSORIO


    CC ó Nit: 1041894346 de Ponedera - Atlántico
    Estado Civil: Soltera Edad: 33 Años Escolaridad: Profesional
    Dirección: CALLE 47 C 20B-16 barrio el Carmen Barranquilla.
    Celular: 3145720126 Teléfono: _______________
    Correo electrónico: [email protected]
    Nombre del representante legal: _______________________
    CC ó Nit: __________________________________

    3. HECHOS
    (Por favor enumere y resuma las circunstancias de modo, tiempo y lugar que dieron
    origen al conflicto)

    1. Juan Camilo Ballén Alarcón, colombiano, mayor de edad, identificado con


    cédula de ciudadanía No. 1082159678 expedida en Agrado – Huila de estado
    civil soltero con unión marital de hecho con Sandra Lorena Yepes Osorio, mayor
    de edad identificada con cedula de ciudadanía N° 1041894346 de Ponedera –
    Atlántico de estado civil soltera, ambos con domicilio en la ciudad de
    Barranquilla en la Calle 47C N° 20B-16 Barrio el Carmen,manifiesto que, siendo
    capaz y hábil solicito que se declare la existencia de la unión marital de hecho.

    2. Manifiesto que de manera libre y espontánea desde el 30 de noviembre de 2021


    ininterrumpidamente, hacemos vida marital conviviendo bajo el mismo techo sin
    haber contraído matrimonio, conformando así una comunidad de vida permanente
    y singular; que Juan Camilo Ballen Alarcón es soltero con unión marital de hecho y
    que Sandra Lorena Yepes Osorio es soltera con unión marital de hecho y así mismo
    no tenemos sociedad conyugal vigente con persona diferente.

    3. Que de la unión entre Juan Camilo Ballen Alarcón y Sandra Lorena Yepes Osorio, si
    existe un (1) hijo menor de edad de nombre Liam Camilo Ballen Yepes.
    4. PRETENSIONES
    (Por favor describa brevemente el acuerdo al que desea llegar
    con la parte convocada)

    1. Solicitud de declaración de existencia de Unión Marital de Hecho.

    5. CUANTÍA
    (Corresponde al valor total de la suma de sus pretensiones)

    El valor a conciliar asciende aproximadamente a la suma de $ _____________

    6. Designación de conciliador (a)


    Si desea usted mencionar a uno de nuestros conciliadores para llevar acabo la
    conciliación solicitada, por favor escriba su nombre a continuación: __________________
    de no hacerlo el Centro de Conciliación realizará la designación de nuestra lista oficial
    aleatoriamente. Recuerde que la parte convocada podrá de igual forma expresar la no
    aceptación del conciliador designado.

    7. ANEXOS
    (Aporte a esta solicitud copia de los dos lados de su documento de identidad, poder autenticado y demás
    documentos que considere relacionados con el conflicto)
    Nombre a continuación los documentos que desea anexar:
    1. . Copias Autenticas de los Registros Civiles de Nacimiento de Juan Camilo Ballen
    Alarcón y Sandra Lorena Yepes Osorio.
    2. . Copias de Cedula de Ciudadanía de Juan Camilo Ballén Alarcón y Sandra
    Lorena Yepes Osorio.
    3. Copia Autentica de Registro Civil del Menor Liam Camilo Ballen Yepes.

    Quien solicita,
    Nombre: JUAN CAMILO BALLEN ALARCON

    Firma ______________________
    (En caso de que la solicitud se presente a través de este documento. Puede firmarse
    mecánicamente, o incluirse firma escaneada)
    AVISO DE PRIVACIDAD. De conformidad con la Ley 1581 de 2012 nos
    permitimos informar que los datos personales por ustedes
    suministrados y conocidos en virtud de este trámite, serán tratados solo
    para los fines propios de este, y por quienes intervienen en él.

    Notas importantes para tener en cuenta

     Para trámites por medios virtuales, solo se presenta 1 ejemplar de solicitud y anexos, los cuales, por
    ser documentos electrónicos, serán remitidos a la parte convocada en igual forma.
     Si el trámite es presencial, remitir tantas copias de la solicitud y anexos, como fueren los convocados.

     La tarifa para llevar a cabo el proceso de conciliación se establece de acuerdo a la cuantía total de sus
    pretensiones y debe ser cancelada, consignada o transferida por los medios de pago dispuestos por el
    Centro de Conciliación, una vez radique usted la solicitud.
     Reliquidación de la tarifa de conciliación. Se tendrá en cuenta de conformidad con los siguientes
    artículos del Reglamento interno del Centro del Conciliación:

    - Artículo 46º. reliquidación de la tarifa


    En los casos donde la cuantía de la pretensión del conflicto sea aumentada en el desarrollo de la conciliación,
    se podrá liquidar la tarifa sobre el monto ajustado en forma proporcional. *

    - Artículo 47º. asuntos de cuantía indeterminada


    Cuando se trate de asuntos de cuantía indeterminada o que no tengan cuantía, (…) sí en el desarrollo de la
    conciliación se determina la cuantía de las pretensiones, se deberá reliquidar la tarifa (…). *

    *En los dos casos una vez lograda la conciliación, se liquidará la tarifa vigente y deberá pagarse la diferencia
    entre esta y el valor pagado con la solicitud.

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