Fichas de Inscripción Del Postulante 2023 - Llamkasun - VF

FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL POSTULANTE
I. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE
1. Apellidos y Nombres 2. DNI/CE 3. Sexo H M
4. ¿Cuál es el idioma o lengua materna que 5. ¿Está usted embarazada? 6. ¿Tiene hijos menores
de 18 años de edad? Indique la cantidad de hijos de:
aprendió en su niñez? Ashaninka
Sí No
0 - 3 años
Castellano Awajun/aguarun Sí
Indique la semana 4 - 11 años
Quechua Shipibo – Konibo
de gestación:
No 12 - 17 años
Aimara Otra lengua
7. Actividad ocupacional que ha desempeñado por más de 6 meses 8. Grado de instrucción

Comercio (bodegas, ambulatorio, Instalaciones sanitarias
ventas u otro) Sin nivel/ Primaria Primaria
Actividades de Alojamiento inicial incompleta completa
Agricultura, Ganadería, Silvicultura
y Servicios de Comidas
y Pesca
Otras actividades Secundaria Secundaria Técnico/
Construcción
incompleta completa superior
Gasfitería Ninguna actividad
9. ¿Qué seguro posee usted?

10. Talla de indumentaria
Seguro de Fuerzas Armadas -
Seguro Integral de Salud (SIS) Seguro Social de Salud (EsSalud)
Policía Nacional (FFAA-PNP) S M
Otro:
Seguro Entidades Prestadoras
Seguro Particular Ninguno L XL
de Servicios (EPS)
12. Departamento 13. Provincia

11. Talla de zapato
14. Distrito 15. Centro Poblado
16. Dirección 17. Teléfono celular actual
18. Correo electrónico 19. Otro número (Familiar)
II. DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE

20. Situación laboral actual 21. Escriba su fecha de nacimiento
Tiempo en desempleo (meses): La persona desempleada no se encuentra ocupada, no genera
Empleado (a) Solo si marcó la opción “Desempleado” ingresos y se encuentra activamente buscando empleo.
Desempleado (a) La persona subempleada se encuentra ocupada en actividades

permanentes o temporales que generan bajos ingresos.
Subempleado (a) Escriba su edad
III. IDENTIFICACIÓN DE GRUPOS VULNERABLES

22. ¿Se declara persona con discapacidad? Sí No 23. ¿Se declara víctima de violencia de género? Sí No
Entiéndase discapacidad como una limitación permanente originadas por deficien-

¿Se encuentra registrada en el Registro Único de Víctimas y Personas Agresoras
cias sensoriales, físicas, intelectuales y mentales que afectan el desempeño en las Sí No
(RUVA)? (Solo mujeres que respondieron “Sí” a la pregunta 24)
tareas realizadas en el proyecto o actividad.
El Programa “Llamkasun Perú” corroborará la información con la base El Programa cotejará la información de las víctimas con el Registro Único de Víctimas y Personas Agresoras
de datos de personas con discapacidad del Ministerio de Salud (RUVA) para luego ser registradas en el Registro de Programas para la inclusión preferente de mujeres
(MINSA) y del Consejo Nacional para la Integración de la Persona con víctimas de toda forma o contexto de violencia (REPROMUVI), a fin de velar acciones de prevención, aten-
Discapacidad (CONADIS). ción, protección y seguridad a favor de las víctimas.
24. ¿Se declara víctima del periodo de

Sí No Nota: Para los siguientes grupos vulnerables, el Programa Llamkasun Perú corroborará su información con
violencia de 1980 al 2000?
la base de datos del ente rector correspondiente:
1. Persona damnificada o afectada por emergencia o desastre en una localidad específica — INDECI
En el caso de ser una persona víctima del periodo de violencia de 1980 2. Persona rescatada de grupos terroristas — MIMP
al 2000, el Programa Llamkasun Perú corroborará su información con la 3. Integrante del hogar de una persona con discapacidad severa — CONTIGO
base de datos del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos
(MINJUSTDH). Finalmente, ninguna persona requerirá entregar una constancia y/o documento impreso/ fotocopiado.
IV. COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO

Al ser elegido como participante, me comprometo a: i) Usar adecuadamente los implementos de seguridad (kit de seguridad) de
acuerdo a las labores que realice en la obra, ii) No realizar suplantaciones en la asistencia a la obra y iii) Promover una cultura de
armonía en el servicio brindado.
V. DECLARACIÓN JURADA SOBRE INFORMACIÓN REVELADA

Declaro bajo juramento que los datos consignados en esta ficha de registro son auténticos para ser considerado elegible como
participante, de acuerdo a lo establecido por el Programa Llamkasun Perú. En caso se compruebe la falsedad en la información que
he brindado, el Programa podrá desafiliarme inmediatamente durante el proceso de selección de participantes o durante la ejecu- Firma del Postulante
ción del Proyecto/Actividad. Adicionalmente, autorizo al Programa la derivación de mis datos personales a otras Intervenciones del Huella dactilar
Estado o programas del MTPE.

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I. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE

1. Apellidos y Nombres 2. DNI/CE 3. Sexo H M

7. Actividad ocupacional que ha desempeñado por más de 6 meses 8. Grado de instrucción

9. ¿Qué seguro posee usted?

12. Departamento 13. Provincia

16. Dirección 17. Teléfono celular actual

18. Correo electrónico 19. Otro número (Familiar)

II. DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE

Desempleado (a) La persona subempleada se encuentra ocupada en actividades

III. IDENTIFICACIÓN DE GRUPOS VULNERABLES

Entiéndase discapacidad como una limitación permanente originadas por deficien-

24. ¿Se declara víctima del periodo de

IV. COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO

V. DECLARACIÓN JURADA SOBRE INFORMACIÓN REVELADA

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