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Microsporidiosis gastrointestinal: una actualización

Article · April 2013

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Amauri Lázaro Noda Albelo Roberto Cañete Villafranca

National Institute of Endocrinology University of Medical Sciences. Matanzas, Cuba
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 ARTÍCULO DE REVISIÓN

Microsporidiosis gastrointestinal: una actualización

Gastrointestinal microsporidiosis: an update

Amauri L Noda Albelo I, Roberto Cañete II

, Katia Brito Pérez III

I
Hospital Provincial Pediátrico Docente Eliseo “Noel” Caamaño. Matanzas, Cuba.
II
Centro Provincial de Higiene, Epidemiologia y Microbiología. Matanzas, Cuba.
III
Policlínico Docente Comunitario Samuel Fernández. Matanzas, Cuba.

RESUMEN

La microsporidiosis es una infección emergente y oportunista producida por

microorganismos intracelulares obligados formadores de esporas que han sido
taxonómicamente reclasificados como hongos. La eficacia y seguridad de diferentes
productos farmacéuticos ha sido evaluada a lo largo de los años, sin embargo, es
limitado el arsenal terapéutico del que se dispone a la hora de tratar individuos
infectados por esos microorganismos. La actualización necesaria en relación con
esta temática, así como la necesidad de un documento de consulta para los
estudiantes de pre y post graduación determinó la realización de este trabajo, con
el que se pretende ofrecer información actual, pertinente y de calidad que permita
una mejor atención a los usuarios del sector salud y mantener el proceso de
educación continuada de los profesionales en todos los niveles de atención.

Palabras clave: microspiridiosis, parásitos intestinales, VIH/SIDA.

ABSTRACT

The microsporidiosis is an emergent and opportunist infection produced by spore-

forming intracellular microorganisms, recently reclassified by taxonomists as
fungi. The efficacy and safety of different pharmaceutical products has been
evaluated along the years, however, the therapeutic arsenal is limited when
treating infected people. The necessary update on this theme, and the necessity of
a consultation document for pre and post graduate students determined the
accomplishing of this review, pretending to offer the updated, pertinent and

167
qualitative information that may allows a better medical care to the users of the
health sector and maintaining the continued educational process of the
professionals at all the public health care levels.

Key words: microsporidiosis, intestinal parasites, HIV/AIDS.

INTRODUCCIÓN

La microsporidiosis es una infección emergente y oportunista producida por

microorganismos intracelulares obligados formadores de esporas que han sido
taxonómicamente reclasificados como hongos.(1) Los integrantes de ese grupo
afectan con mayor frecuencia a personas inmunocomprometidas (VIH/SIDA, o no),
niños, ancianos o individuos que utilizan lentes de contacto. (1,2)

A mediados del siglo XIX, Pasteur y Garnez relacionaron por primera vez la
presencia de un agente microscópico con la producción de enfermedad, la pebrina o
calcina de los gusanos de seda. Nageli, en 1857, identificó Nosema bombycis como
el agente causal del proceso. (3)Diferentes especies de animales, en todos los
contextos ecológicos han sido infectadas por microsporidios. (1,2)

El primer caso humano fue notificado por Matsubayashi y colaboradores(4) en 1959

en un niño portador de encefalitis, sin embargo, un amplio grupo de síndromes
clínicos han sido relacionados con microsporidios a escala internacional.(5) Ocho
géneros de microsporidios han sido notificados como productores de enfermedad en
humanos: Nosema, Vittaforma, Brachiola, Pleistophora, Trachipleistophora,
Encephalitozoon (incluyendo el reclasificado genero Septata), Enterocytozoon y
Anncaliia (previamente conocido como Brachiola). Adicionalmente, existe un grupo
genéricamente llamados microsporidios, donde se incluyen otras especies sobre las
que se posee información limitada aun en la actualidad (Sprague y Vavra). (6)

La eficacia y seguridad de diferentes productos farmacéuticos ha sido evaluada a lo

largo de los años, sin embargo, es limitado el arsenal terapéutico del que se
dispone a la hora de tratar individuos infectados con esos agentes infecciosos. (7)

En Cuba, diferentes estudios en los que se buscaba identificar la frecuencia de

microsporidiosis intestinal en población general, mostraron que la prevalencia era
muy baja tanto en niños como en adultos y por consiguiente no constituían un
problema de salud para el país. (8,9) Ese comportamiento era similar al notificado en
diferentes áreas geográficas.(10,11) La frecuencia de microsporidiosis intestinal es
mayor en inmunosuprimidos y dentro de ellos en pacientes VIH/SIDA. (12,13)

La actualización necesaria en relación con esta temática, así como la necesidad de

un documento de consulta para los estudiantes de pre y post graduación,
determinó la realización de este trabajo. Con él se pretende ofrecer información
actual, pertinente y de calidad que permita contribuir a una mejor atención a los
usuarios del sector salud y mantener el proceso de educación continuada de los
profesionales en todos los niveles de atención.

168
 Clasificación taxonómica

Los microsporidios presentan un genoma reducido y compacto (14); lo que ha hecho

difícil el estudio filogenético del grupo. En la mayoría de los textos clásicos de
medicina y gastroenterología se estudian como parásitos; sin embargo,
actualmente existen evidencias genéticas, estructurales y metabólicas suficientes
para ubicarlos dentro del reino de los hongos. Algunos autores plantean que
comparten un ancestro común con zygomycetes y quizás, con Mucorales (15,16).

El phylum Microsporidia comprende 150 géneros que agrupan aproximadamente

1200 especies, 14 de ellas descritas como productoras de enfermedad en humanos
(2)
. Las especies que afectan humanos se distribuyen en 7 géneros (Enterocytozoon,
Encephalitozoon, Anncaliia, Nosema, Pleistophora, Trachipleistophora y Vittaforma)
y microsporidios no clasificados (denominados colectivamente Microsporidium).
(tabla1 y 2).

Tabla 1. Información general del Phylum Microsporidia, que tienen un hospedero

animal reconocido

Género y Especie Manifestaciones Clínicas Hospedero Animal

Encephalitozoon
E. cuniculi Infección del tracto urinario, infección Mamíferos: roedores,
intestinal sintomática y asintomática conejos, carnívoros
hepatitis, peritonitis, encefalitis, uretritis, primates
prostatitis, nefritis, sinusitis,
queratoconjuntivitis, cistitis, diarrea,
celulitis, infección diseminada
E. hellem Infección sistémica, Queratoconjuntivitis, Aves del genero
sinusitis, neumonitis, nefritis, prostatitis, psitasis
uretritis, cistitis, diarrea.
E. intestinalis Colangiopatía, colangitis, colecistitis Mamíferos: asnos,
acalculosa, diarrea, perforación intestinal, perros, cerdos,
nefritis, queratoconjuntivitis. ganado vacuno,
cabras, primates)
Enterocytozoon. Diarrea, síndrome de desgaste, rinitis, Mamíferos (cerdos,
bieneusi bronquitis, sinusitis, colangiopatía, primates, perros,
colangitis acalculosa, colecistitis gatos, etc.) y aves
Annicaliia: A. algerae Queratoconjuntivitis, miositis, infección Mosquito
cutánea

169
 Tabla 2. Información general del Phylum Microsporidia, que no tienen un
hospedero animal reconocido

Género y Especie Manifestaciones Clínicas

Trachipleistophora
T. hominis Miositis, queratoconjuntivitis, sinusitis
T. anthropopthera Encefalitis, infección diseminada, queratitis
Pleistophora: P. ronneafiei Miositis
Annicaliia
A. vesicularum Miositis
A. connori Infección diseminada
Nosema: N. ocularum Queratoconjuntivitis
Vittaforma corneae Queratoconjuntivitis, infección tracto
urinario
Microsporidium
M. africanus Ulcera cornear
M. ceylonesis Ulcera cornear

Biología y ciclo de vida

Los microsporidios sobreviven fuera del hospedero por largos periodos de tiempo
(17)
. La pared de la espora es gruesa, resistente y compuesta por una doble capa:
una interna rica en quitina denominada endospora y una externa rica proteína
denominada exospora. Dentro de esa cubierta rígida y resistente vive el
esporoplasma que aloja el núcleo y el citoplasma celular, todo lo cual es transferido
a la célula hospedera en el proceso de infección.

La espora también contiene varios orgánulos específicos de microsporidium, dentro

de ellos, la vacuola posterior (una gran estructura que ocupa entre la tercera parte
y la mitad del volumen celular), el polaroplasto (estructura membranosa en la
porción anterior de la célula) y el disco de anclaje, el cual une el tubo polar a la
célula durante el proceso de germinación (el tubo polar define el carácter de
phylum). En la mayoría de los microsporidios esa estructura está finamente
enrollada alrededor de la periferia del esporoplasma. El número de espirales que
forma el orgánulo es típico de la especie. En el caso de E. bieneusi y E. intestinalis
presenta entre 5 y 7 espirales (2).

El tubo polar de microsporidium se forma en la espora inactiva. A diferencia de

otros hongos (18), ese tubo es una estructura larga compuesta por bloques de
proteínas de las cuales tres han sido identificadas PTP1 (polar tube protein 1),
PTP2, y PTP3 (19-21). Existen evidencias que sugieren que el tubo polar se forma
fuera del esporoplasma lo que explicaría por qué durante la eversión brusca
durante el proceso de germinación no afecta la estructura del esporoplasma. (21)

La espora es activada para iniciar el proceso de infección por modificaciones de pH

y en la relación de concentración catión/anión al entrar en el sistema digestivo o al
entrar en las proximidades de un potencial hospedero. El proceso de activación es
seguido por edema del polaroplasto y de la vacuola posterior, lo que causa un
incremento importante de la presión dentro de las paredes rígidas de la espora. Ese
edema es mediado por la rápida entrada de agua a través de los canales de
acuaporinas en la membrana plasmática. (22,23) La presión osmótica aumentada

170
dentro de la espora se debe a la ruptura del disacárido trehalose en monosacáridos
de glucosa.

Otro mecanismo propuesto, que estaría involucrado en el incremento de la presión

dentro de la espora, es la producción de agua a partir de H2O2 (peróxido de
hidrogeno) en la vacuola posterior (23) lo que empuja el esporoplasma dentro del
tubo polar como si fuera un pistón a presión. La presión en la espora se incrementa
y la porción anterior se rompe y el disco de anclaje se evierte formando un cuello
por donde es expelido el tubo polar. Esto ocurre de tal manera que la superficie
luminar del tubo pasa a ser la superficie exterior del mismo, como cuando
evertimos un dedo de guante al soplar en él.

Las hipótesis convencionales sostenían que la rápida expulsión del tubo polar
bastaba para que penetrara la membrana de la célula hospedera. Actualmente,
existen evidencias que sustentan que para que ocurra la penetración del tubo polar
en la célula hospedera se necesitan complejas interacciones moleculares entre la
membrana de esta y el extremo distal del tubo polar, seguido por la endocitosis de
la punta del tubo polar y la emergencia del esporoplasma (24). En diferentes
especies del genero Encephalitozoon se ha comprobado la existencia de
interacciones moleculares entre la pared de la espora y moléculas de
glycosaminoglycans en la superficie celular, lo que facilita la orientación de la
espora en el momento de “disparar” el tubo polar (25).

El proceso de entrada del esporoblasto en la célula es muy similar a una inyección

intracelular, en la que la jeringuilla estaría constituida por la pared rígida de la
espora, la aguja es formada por el tubo polar, y el émbolo seria la presión generada
dentro de la espora por diversos mecanismos.

Una vez dentro de la célula hospedera el microsporidium sufre dos fases clave en
su proceso de desarrollo. La primera, un estado proliferativo de fisión binaria o
múltiple y un segundo estado o esporogonia, en el cual se desarrolla la espora y
madura. Durante la fase proliferativa la cariocinesis ocurre de forma repetida antes
de que se presente la división celular, resultando formas redondeadas de plasmodio
multinucleado como en el E. bieneusi o células multinucleadas semejantes a cintas
como en E. intestinalis. Esas fases pueden ocurrir libremente en el citoplasma como
en E. bieneusi, o en el interior de una vesícula parasitófora en el caso de E.
intestinalis.

Respuesta inmune contra Microsporidium

El conocimiento sobre la respuesta inmune contra E. bieneusi es escaso debido a la

ausencia de modelos animales adecuados y a la imposibilidad en la actualidad de
cultivarlo en tejido.

Existen evidencias claras acerca de la ocurrencia de respuesta inmune humoral

contra microsporidium. Los anticuerpos son capaces de reconocer la pared de la
espora y el tubo polar(26) aunque es probable que jueguen un papel limitando en la
prevención de la mortalidad o erradicación de la infección. La importancia de la
inmunidad mediada por células en la resistencia contra la infección por
microsporidios se demuestra por la susceptibilidad a presentar formas graves de la
enfermedad en los estados en que se compromete esa respuesta (ej. SIDA,
paciente sometido a trasplante de órganos). (27)

La microsporidiosis es usual en pacientes infectados por VIH con conteo de células

T CD4 positivas por debajo de 100/mm3 de sangre y su erradicación espontanea
puede ocurrir por la sola inducción de reconstitución inmune a partir de la terapia

171
antirretroviral de alta eficacia (TARVAE) (28,29) lo que evidencia la importancia de la
integridad de la respuesta inmune celular en la protección contra ese germen.
Estudios experimentales realizados en modelos murinos y estudios ex- vivo en
humanos demuestran la implicación de citocinas proinflamatorias tales como
Interferon gamma-γ (IFN-γ), interleukina-12 (IL-12), y tumor necrosis factor alpha
(TNF-alpha) en la resistencia a Encephalitozoon spp. (30,31)

Epidemiología

La microsporidiosis humana es cosmopolita con estimados de prevalencia que

oscilan entre el 1 y 50% dependiendo de la región geográfica, el método
diagnóstico, y las características demográficas de la población estudiada. Antes de
la introducción de la TARVAE, la prevalencia de microsporidiosis solía ser más
frecuente entre los individuos VIH positivos con diarreas y un conteo de linfocitos T
CD4 positivos por debajo de 100 por mm3 de sangre. (32) En regiones de África,
Asia, y Sudamérica, donde la terapia antirretroviral no es accesible, la
microsporidiosis es frecuente en individuos infectados por VIH con SIDA.

La microsporidiosis es una infección emergente en pacientes inmunodeficientes que

no es exclusiva de aquellos infectados por el virus del VIH, también afecta a
receptores de trasplantes de órganos o pacientes sometidos a quimioterapia
inmunosupresora. La notificación de este germen se incrementa también de manera
perceptible entre individuos inmunocompetentes tales como: viajeros, niños y
ancianos. (33,34)

Las fuentes de infección humana por microsporidios son aún inciertas. Las esporas
de esos microorganismos son liberadas al medio ambiente con las heces, la orina, y
las secreciones respiratorias. Los animales o personas infectadas, así como agua y
alimentos contaminados con esporas parecen ser las fuentes de infección más
frecuentes. La transmisión persona- persona ocurre, y la infección ocular puede ser
el resultado de auto inoculación, causada por dedos contaminados. (6)

Experimentalmente se ha logrado infectar conejos con E. cuniculi vía rectal. E.

hellem se ha encontrado en próstata y en el tracto urogenital, lo que sugiere la
posibilidad de la trasmisión sexual. Esta especie de microsporidium se ha
demostrado en mucosa respiratoria, lo que suministra evidencias para la posible
transmisión respiratoria, en conejos, ratones, perros, caballos, zorros, y monos. En
ardillas, se ha comprobado la infección congénita por E. cuniculi aunque la
transmisión vertical no se ha podido demostrar en humanos. Los genotipos de los
microsporidios que infectan humanos han sido identificados en animales domésticos
o salvajes, lo que aporta elementos para considerar la microsporidiosis dentro de
las zoonosi.s (35)

Microsporidiosis del tracto gastrointestinal

El tracto gastrointestinal es afectado solamente por E. Intestinalis y E. bieneusi, lo

que se conoce con el nombre de microsporidiosis intestinal. Esos microorganismos
se comportan como agentes oportunistas en especial en pacientes con el Síndrome
de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) en quienes, además de producir infección
intestinal pueden, afectar otros órganos y sistemas.

Fisiopatología

La microsporidiosis se asocia con anormalidades en la estructura y la función del

órgano infectado; sin embargo, el cómo las diferentes especies de microsporidium
producen el daño no está lo suficientemente dilucidado. La infección del tracto

172
gastrointestinal es la forma más frecuente de presentación de la microsporidiosis,
más del 90% es causada por la ingestión de esporas Enterocytozoon bieneusi, y el
10% restante se debe fundamentalmente a Encephalitozoon intestinales. (6) Es
probable que otras especies puedan causar infección gastrointestinal asintomática.

Se ha notificado la presencia de hepatitis granulomatosa secundaria a la infección

por Encephalitozoon cuniculi en pacientes infectados por VIH. (36) La infección por E.
bieneusi y E. intestinalis del tracto biliar puede resultar en colangitis esclerosante
en pacientes SIDA. Esas observaciones sugieren que el epitelio biliar puede ser el
reservorio para las recidivas de E. bieneusi, y quizás de otros microsporidios.(2)

La infección por E. bieneusi no produce enteritis activa ni ulceraciones pero si

resulta en aplanamiento de las vellosidades e hiperplasia de las criptas. La carga
parasitaria es superior a nivel del duodeno distal y yeyuno proximal y, aunque los
microorganismos pueden ser hallados en el ilion, raramente se encuentran en
colon. El germen se localiza en la región apical del enterocito y de las células
epiteliales del tracto biliar y pancreático. Las esporas raramente se encuentran en
la superficie basal o en la lámina propia. E. bieneusi raramente se disemina, a
diferencia de Encephalitizoonidae que es común en lámina propia y desimanada a
órganos viscerales.

La infección se asocia a incremento de linfocitos intraepiteliales y desestructuración

del epitelio. En la punta de las vellosidades las células adquieren la forma de
lágrimas como parte de un proceso de denudación que es característico de la
infección por E. bieneusi. Las esporas de este germen son más pequeñas y más
difíciles de encontrar en cortes de tejidos que las de Encephalitozoon spp.
1,0×1,5 µm y 1,2×2,2 µm respectivamente.

La infección se asocia con mal- absorción por disminución de la superficie mucosa y

por inmadurez de las células epiteliales de las vellosidades. En pacientes SIDA y
diarrea crónica secundaria a E. bieneusi, se ha descrito la presencia en materia
fecal en concentraciones relativamente altas del Factor de Necrosis Tumoral-alfa,
citocina proinflamatoria, implicada en el síndrome devastador de estos pacientes.
(37)

E. intestinalis es invasivo y las esporas comúnmente se hallan en el lado apical y

basal del enterocito así como en células de la lámina propia, incluyendo
fibroblastos, células endoteliales, y macrófagos, este patrón es propio de otros
miembros del género Encephalitozoon yrefleja la habilidad de estos para
diseminarse a órganos viscerales después de la ingestión de sus esporas. La
diseminación puede resultar en necrosis de aéreas intestinales, con manifestaciones
clínicas que semejan un abdomen agudo. Histológicamente se demuestran aéreas
de necrosis y erosión de la mucosa. Las esporas de E. intestinalis se detectan más
fácilmente que las de E. bieneusi por su mayor tamaño, fuerte birrefringencia, y el
color azulado que adquiere con coloración de hematoxilina y eosina, además son
más numerosas en tejido.

Encephalitozoon cuniculi se ha relacionado con casos de peritonitis, en la necropsia

se ha podido apreciar masa a nivel del omentum con necrosis focal, inflamación no
granulomatosa, y la presencia de esporas de este microsporidium.

Manifestaciones Clínicas

Microsporidiosis en personas inmunocompetentes

173
Tanto Enterocytozoon bieneusi como Encephalitozoon intestinalis han sido
asociados con diarreas acuosas auto- limitadas en adultos inmunocompetentes y en
niños, particularmente entre personas que residen o viajan a países tropicales.

Microsporidiosis en pacientes immunocomprometidos

En el caso de la infección en pacientes SIDA, microsporidium fue reconocido como

patógeno oportunista causante de diarreas y síndrome de desgaste desde 1985. La
diarrea crónica es la forma clínica más prevalente de enfermedad por microsporidio
en el paciente VIH, es importante conocer que existe un incremento en el
reconocimiento de formas diseminadas de microsporidiosis en el paciente infectado
por VIH.

Diarrea, colangitis y colecistitis acalculosa.

Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis son causa de diarrea crónica

y síndrome de desgaste, colangiopatía y colecistitis acalculosa en pacientes
infectados por VIH o portadores de otro tipo de compromiso inmunológico,
particularmente en pacientes con un conteo de linfocitos T por debajo de 50
células/mL.

Enterocytozoon bieneusi es considerado uno de los parásitos intestinales más

importantes asociados a la infección por el virus del VIH, está presente en el 5-30%
de las diarreas no explicadas por otra causa, las manifestaciones clínicas
principales consisten en: diarreas acuosas sin sangre, anorexia, pérdida de peso, y
edema. Algunos pacientes experimentan diarreas intermitentes, unos pocos
excretan esporas de microsporidios en ausencia de diarrea. Las heces son líquidas o
pastosas, la diarrea empeora con la ingestión de la mayoría de los alimentos, con
frecuencia los pacientes reportan dolor abdominal o náuseas y vómitos.

Los exámenes de laboratorio y las manifestaciones clínicas aportan evidencias de

mal- absorción intestinal. La diarrea es debilitante y la pérdida de pesoconduce a
caquexia, la cual es una causa importante o co- factor para la muerte, la tercera
parte de los pacientes afectados de microsporidiosis intestinal presentan co-
infección con otros patógenos intestinales. E. bieneusi ha sido detectado en el
árbol biliar y en la vesícula biliar de pacientes afectos de colangitis y colecistitis
acalculosa. Procederes imagenológicos muestran dilatación de las vías
intrahepáticas y del conducto biliar común, irregularidades en la pared del conducto
biliar y la vesícula biliar tales como engrosamiento y presencia de barro biliar.

Encephalitozoon intestinalis primariamente causa diarrea, posteriormente puede

diseminarse en el tracto biliar causando colangitis y colecistitis, a diferencia del E.
bieneusi, este microorganismo puede diseminarse sistémicamente, afectando riñón
u otros órganos.

Diagnóstico de laboratorio

El diagnóstico de la microsporidiosis consiste en la detección microscópica de las

esporas de los microsporidios en secreciones infectadas (principalmente heces) o en
especímenes de tejido. La biopsia endoscópica no es más sensible que el examen
de heces debido a las características en parche de la infección.

El laboratorio debe ser alertado del diagnóstico potencial, el examen rutinario de

búsqueda de parásitos o huevos usualmente no detecta las esporas del
Microsporidium. No existe sangre ni leucocitos fecales en la infección por

174
Microsporidium, cuando está presente alguno de estos elementos se debe
sospechar la confección por otro microorganismo.

El examen de la heces bajo microscopio de luz es el método estándar para el

diagnóstico de la microsporidiosis gastrointestinal, en las especies de microsporidios
que se diseminan y afectan el riñón las esporas aparecen en la orina, lo que implica
que ante la sospecha de esta entidad se debe tomar muestra de este fluido. Esto
tiene implicaciones terapéuticas ya que los microsporidios que se diseminan como
Encephalitozoon spp. son sensibles al albendazol, mientras que E. bieneusi es
resistente. La identificación definitiva del Microsporidium causante de la infección se
debe realizar mediante el examen ultraestructural utilizando el microscopio
electrónico o a través de técnicas moleculares (polymerase chain reaction [PCR]
específica de especie). Si el examen de heces es negativo en el contexto de diarrea
crónica (más de 2 meses de evolución), se debe realizar endoscopía. (38)

La demostración a través del microscopio de luz se logra con métodos de tinción

que generan contraste diferencial entre las esporas del microorganismo y las
células y detritus presentes en las muestras clínicas. Se debe utilizar magnificación
de 60× a 100×, ya que el tamaño de las esporas es de 1 a 3 µm, los colorantes
utilizados selectivamente para microsporidios en heces y otros fluidos corporales es
el Chromotrope 2R, Calcofluor blanco (fluorescent brightener 28), y Uvitex 2B.
Estos colorantes se unen a la pared quitinosa de la espora. Las dos tinciones más
utilizadas incluyen la que utilizan chromotrope, que es más específica (38) y la que
utiliza agentes quimiofluorescentes, que es más sensible pero suele producir
resultados falsos positivos, por lo que se recomienda pesquisar los especímenes
clínicos con agentes quimiofluorescentes y confirmar los resultados con colorantes
chromotrope.

La diferencia entre el tamaño de las esporas de Enterocytozoon y Encephalitozoon

spp, permiten establecer un diagnóstico diferencial tentativo entre los géneros.
Pero este debe confirmarse mediante microscopia electrónica o mediante técnicas
de biología molecular. La utilización de técnicas de inmunofluorescencia para el
diagnóstico de Encephalitozoon spp es promisoria pero no está disponible en la
actualidad, la utilización de anticuerpos policlonales generan reacción cruzada con
levaduras y bacterias, la sensibilidad de la técnica es baja. Existen anticuerpos
monoclonales contra Encephalitozoon spp y contra esporas de Enterocytozoon
bieneusi que pueden ser de más utilidad.

Entre los pacientes VIH que sufren de diarreas crónicas el examen de heces es tan
sensible como la endoscopía para identificar todos los patógenos causales excepto
Leishmania y citomegalovirus. La identificación de microsporidios en secciones de
tejido a través de técnicas rutinarias con tinción de hematoxylina y eosina, solo es
posible de ser realizada por patólogos altamente experimentados, se prefieren
tinciones como la de tinción de Gram hística como Brown- Brenn o Brown- Hopps,
realizadas en secciones de tejidos embebidas en parafina así como tinciones de
plata (Warthin-Starry stain), o técnicas tintúrales basadas en chromotrope 2R.

La biopsia debe ser considerada en todos los pacientes con diarreas crónicas de
más de 2 meses de duración y examen de heces y orina negativos. En este grupo
de pacientes la endoscopía demuestra el Microsporidium en el 30% de los
individuos. Si el Microsporidium invade la lámina propia se deben repetir los
exámenes de orina ya que el Encephalitozoon spp. es el agente causal más
probable.

Debido al incremento de reportes de microsporidiosis entre individuos

relativamente inmunocompetentes, ha crecido el esfuerzo en desarrollar métodos
serológicos de diagnóstico, con el objetivo de detectar infecciones subclínicas en

175
individuos que pueden transmitir gérmenes a pacientes de riesgo. Mediante la
serología también se puede detectar quien está en riesgo de reactivación de
infección, bajo condiciones de inmunocompromiso.

El microsporidio en la actualidad probablemente es sub-diagnosticado, debido a su

pequeña talla y a la experticia requerida por el microscopista en el diagnóstico de
laboratorio, en las muestras clínicas sospechosas de microsporidios se encuentra
con frecuencia inhibidores del PCR que pueden confundir la interpretación de los
resultados y además la microsporidiosis no se incluye de manera rutinaria en el
diagnóstico diferencial de la diarrea, las muestras de orina no son evaluadas para
microsporidios como causa potencial de infección sistémica.

Tratamiento Preventivo

Dado que las fuentes de infección humana por microsporidios son aun inciertas,
estrategias certeras para prevenir la enfermedad están aún por definirse.

La higiene personal es probablemente el factor más importante en este sentido,

hervir el agua y/o beber agua embotellada es de extrema utilidad en pacientes
inmunocomprometidos. No existen vacunas disponibles contra Microsporidium, ni
un agente antimicrobiano profiláctico específico para estos gérmenes. En el
hospedero inmunocomprometido la profilaxis más eficaz es restaurar la función
inmune.

Tratamiento curativo

La infección por microsporidio, como se ha señalado anteriormente, a menudo

ocurre en pacientes comprometidos inmunológicamente, particularmente en
pacientes infectados por VIH y concentraciones de linfocitos T CD4 + por debajo de
50/mL. Estudios clínicos demuestran que la TARVAE, al restaurar la respuesta
inmune induce la eliminación del microorganismo y la normalización de la
arquitectura intestinal. Estas observaciones sugieren que parte del tratamiento
primario de la microsporidiosis en pacientes portadores SIDA es la indicación de
una TARVAE efectiva. No se reporta síndrome de reconstitución inmune con
TARVAE y microsporiciosis (39).

Albendazol, un inhibidor de la tubulina, es efectivo contra la mayoría de los

microsporidios particularmente en la infección por Encephalitozoon SPP, pero solo
muestra una modesta eficacia contra E. bieneusi. La duración de la terapia depende
del estatus inmune del hospedero y de la condición de la infección en particular si
esta es diseminada o localizada. En pacientes con compromiso inmune e infección
diseminada, el tratamiento usual es albendazol 400 mg dos veces al día por 4
semanas, en ocasiones es necesario mantener el tratamiento hasta que la
concentración de linfocitos T CD4+ supere las 200 células/mL por más de 6 meses
después de iniciada la TARVAE. Los pacientes competentes desde el punto de vista
inmune pueden recibir tratamiento por cortos periodos de tiempo y en ocasiones
resolver la infección espontáneamente sin necesidad de tratamiento.

Existen reportes señalando que la utilización de dosis de albendazol a 15 mg/kg/día

por 7 días acorta el periodo diarreico y aceleran la mejoría clínica en general,
cuando se utiliza en niños inmunocompetentes. (40)

Debido a la falta de actividad del albendazol frente a E. bieneusi, se han utilizado

otros muchos agentes con efectividad variable que incluyen metronidazol,
azitromicina, doxiciclina, atovacuona, talidomida, furazolidona, nitazoxanida,
itraconazol y paromomicina. La utilización de nitazoxanida muestra mejoría clínica

176
administrada con alimentos a la dosis de 1000 mg 2 veces al día por 60 días, es
menos efectiva con bajos conteos de CD4.

Fumagillin, es un antibiótico derivado del hongo Aspergillus fumigates, la droga

seaisló en 1949. En humanos, este medicamento fue utilizado para el tratamiento
de la amebiosis intestinal hace más de 40 años. El medicamento se une
selectivamente y de manera covalente a metalloprotease methionine
aminopeptidase tipo 2. La actividad de esta enzima es esencial para la sobrevida de
las células eucariotas, ella elimina una metionina terminal de la proteína, lo cual es
indispensable para su función y modificación post-traducción. Fumagillin sistémica
ha mostrado beneficios en el tratamiento de la infección por E. bieneusi en
pacientes VIH positivos la dosis recomendada es de 60 mg/día por 14 días, esta
droga también se ha utilizado con éxito en pacientes portadores de compromiso
inmune diferentes al ocasionado por el VIH. Fumagillin es medulotóxico y este
efecto es dosis dependiente, por tal motivo la utilización de la misma por vía
sistémica está limitada. Un análogo de la fumagillin, TNP-470, es menos tóxico por
lo que este pudiera ser una mejor opción. Otros agentes como poliaminas y
fluoroquinolonas se han utilizado pero no existen evidencias que justifiquen su
efectividad (41).

La deshidratación, la malnutrición, y el desgaste, deben ser tratados con apoyo de

fluidos, suplemento nutricional. Los agentes antiperistálticos pueden ser usados
para controlar la diarrea.

CONCLUSIONES

Las nuevas evidencias surgidas como consecuencia del proceso investigativo a

escala global han determinado cambios en la forma que se diagnostica, maneja y
trata los pacientes con microsporidiosis gastrointestinal. La actualización continua y
la investigación basada en situaciones diarias permitirán una mejor atención a los
usuarios del sector salud y mantener el proceso de educación continuada de los
profesionales en todos los niveles de atención.

Agradecimientos al alumno Alejandro Noda Pulido.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Anane S, Attouchi H. Microsporidiosis: epidemiology, clinical data and therapy.

Gastroenterol Clin Biol. 2010; 34(8-9):450- 64. Citado en PubMed; PMID:
20702053.

2. Didier ES, Weiss LM. Microsporidiosis: current status. Curr Opin Infect Dis. 2006;
19(5):485- 92. Citado en PubMed; PMID:16940873

3. Nägeli K W. Ueber die neue krankheit der Seidenraupe und verwandte

organismen. Bot Z. 1857; 15:760- 61.

4. Matsubayashi H, Koike T, Mikata T,Takei H, Hagiwara S. A case of

Encephalitozoon-like body infection in man. Arch Pathol. 1959; 67(2):181-87.
Citado en PubMed; PMID: 13616827

177
5. Dyer PS. Evolutionary Biology: Microsporidia Sex- A Missing Link to Fungi.
Current Biology. 2008; 18(21): R1012- 4. Citado en PubMed; PMID: 19000798.

6. Viriyavejakul P, Nintasen R, Punsawad C, Chaisri U, Punpoowong B, Riganti M.

High prevalence of Microsporidium infection in HIV-infected patients. Southeast
Asian J Trop Med Public Health. 2009; 40(2):223- 8. Citado en PubMed; PMID:
19323005.

7. Sangit VA, Murthy SI, Garg P. Microsporidial stromal keratitis successfully

treated with medical therapy: a case report. Cornea. 2011; 30(11):1264- 66.
Citado en PubMed; PMID: 21926563.

8. Rivero LR, Fernández FA, Robertson LJ. Cuban parasitology in review: a

revolutionary triumph. Trends Parasitol. 2008; 24(10):440- 48. Citado en PubMed;
PMID: 18723396

9. Escobedo AA, Núñez FA. Prevalence of intestinal parasites in Cuban acquired

immunodeficiency syndrome (AIDS) patients. Acta Trop. 1999; 72(1):125- 30.
Citado en PubMed; PMID: 9924968.

10. Didier ES, Weiss LM. Microsporidiosis: not just in AIDS patients. Curr Opin
Infect Dis. 2011; 24(5):490- 95. Citado en PubMed; PMID: 21844802. .

11. Anane S, Attouchi H, Kaouech E, Belhadj S, Ben Chaabane T, Ben Abdallah N,

et al. Epidemiological and clinical characteristics of intestinal microsporidiosis.
Sante. 2010; 20(1):21- 9. Citado en PubMed; PMID: 20483704.

12. Sak B, Kváč M, Kučerová Z, Květoňová D, Saková K. Latent microsporidial

infection in immunocompetent individuals- a longitudinal study. PLoS Negl Trop Dis.
2011; 5(5):e1162. Citado en PubMed; PMID: 21629721.

13. Gaafar MR. Evaluation of the co-agglutination test in diagnosis of experimental

microsporidiosis. Exp Parasitol. 2011; 128(1):18- 25. Citado en PubMed; PMID:
21296078.

14. Slamovits CH, Fast NM, Law JS, Keeling PJ. Genome Compaction and Stability
in Microsporidian Intracellular Parasites. Current Biology. 2004; 14(10): 891-6.
Citado en PubMed; PMID: 15186746.

15. Stajich JE, Berbee ML, Blackwell M, Hibbett DS, James TY, Spatafora JW, et al.
The Fungi Curr Biol 2009; 19 (18):R840- 5. Citado en PubMed; PMID: 19788875.

16. Keeling PJ. Congruent evidence from alpha-tubulin and beta-tubulin gene
phylogenies for a zygomycete origin of microsporidia. Fungal Genet Biol. 2003;
38(3):298-309. Citado en PubMed; PMID: 12684019.

17. Sokolova OI, Demyanov AV, Bowers LC, Didier ES, Yakovlev AV, Skarlato SO,
et al. Emerging microsporidian infections in Russian HIV-infected patients. J Clin
Microbiol. 2011; 49(6):2102- 08. Citado en PubMed; PMID: 21450962.

18. De Jong JC, McCormack BJ, Smirnoff N, Talbot NJ. Glycerol generates turgor in
rice blast. Nature [Internet]. 1997[citado 12 Dic 2012];389(6648): 244- 45.
Disponible en:
http://www.nature.com/nature/journal/v389/n6648/abs/389244a0.html.

178
19. Delbac F, Peuvel I, Méténier G, Peyretaillade E, Vivarès CP. Microsporidian
invasion apparatus: identification of a novel polar tube protein and evidence for
clustering of ptp1 and ptp2 genes in three Encephalitozoon species. Infect Immun.
2001; 69(20):1016-24. Citado en PubMed; PMID: 11159998.

20. Peuvel I, Peyret P, Méténier G, Vivarès CP, Delbac F. The microsporidian polar
tube: evidence for a third polar tube protein (PTP3) in Encephalitozoon cuniculi. Mol
Biochem Parasitol 2002;122(1):69-80. Citado en PubMed; PMID: 1207677.

21. Cali A, Weiss LM, Takvorian PM. Brachiola algerae spore membrane systems,
their activity during extrusion, and a new structural entity, the multilayered
interlaced network, associated with the polar tube and the sporoplasm. J Eukaryot
Microbiol. 2002;49(2):164-74. Citado en PubMed; PMID: 12043963.

22. Ghosh K, Cappiello CD, McBride SM, Occi JL, Cali A, Takvorian PM, et al.
Functional characterization of a putative aquaporin from Encephalitozoon cuniculi, a
microsporidia pathogenic to humans. Int J Parasitol. 2006; 36(1):57- 62. Citado en
PubMed; PMID: 16197948.

23. Findley AM, Weidner EH, Carman KR, Xu Z, Godbar JS. Role of the posterior
vacuole in Spraguea lophii (Microsporidia) spore hatching. Folia Parasitol. 2005;
52(1-2):111- 7. Citado en PubMed; PMID: 16004370.

24. Xu Y, Takvorian P, Cali A, Weiss LM. Lectin binding of the major polar tube
protein (PTP1) and its role in invasion. J Eukaryot Microbiol. 2003; 50: Suppl. 600-
01. Citado en PubMed; PMID: 14736177.

25. Southern TR, Jolly CE, Lester ME, Hayman JR. Identification of a microsporidia
protein potentially involved in spore adherence to host cells. J Eukaryot Microbiol.
2006; 53 (Suppl.1): S68- 9. Citado en PubMed; PMID: 17169071.

26. Furuya K, Omura M, Kudo S.Sugiura W, Azuma H. Recognition profiles of

microsporidian Encephalitozoon cuniculi polar tube protein 1 with human
immunoglobulin M antibodies. Parasite Immunol. 2008; 30(1):13- 21. Citado en
PubMed; PMID:18086012.

27. Khan IA, Didier ES. Insights into the immune responses to microsporidia. In:
Lindsay DS, Weiss LM, editors World Class Parasites. Vol. 9. Toxoplasma,
sarcocystis, and microsporidia. Boston, MA: Kluwer Academic Publishers 2004, pp.
135-57.

28. Conteas CN, Berlin OG, Speck CE, Pandhumas SS, Lariviere MJ, Fu C.
Modification of the clinical course of intestinal microsporidiosis in acquired
immunodeficiency syndrome patients by immune status and anti-human
immunodeficiency virus therapy. Am J Trop Med Hyg. 1998; 58(5):555-8. Citado
en PubMed; PMID: 9598440.

29. Goguel J, Katlama C, Sarfati C, Maslo C, Leport C, Molina JM. Remission of

AIDS-associated intestinal microsporidiosis with highly active antiretroviral
therapy. AIDS. 1997; 11(13):1658-9. Citado en PubMed; PMID: 9365777.

30. Franzen C, Hartmann P, Salzberger B. Cytokine and nitric oxide responses of

monocyte-derived human macrophages to microsporidian spores. Exp Parasitol.
2005; 109(1):1- 6. Citado en PubMed; PMID: 15639133.

179
31. Salat J, Sak B, Le T, Kopecky J. Susceptibility of IFN-gamma or IL-12 knock-out
and SCID mice to infection with two microsporidian species, Encephalitozoon
cuniculi and E. intestinalis. Folia Parasitol 2004; 51(4):275- 82. Citado en PubMed;
PMID: 15729937.

32. Morpeth SC, Thielman NM. Diarrhea in patients with AIDS. Curr Treat Options
Gastroenterol. 2006; 9(1):23-37. Citado en PubMed; PMID:1642331.

33. Wichro E, Hoelzl D, Krause R, Bertha G, Reinthaler, Wenisch C. Microsporidiosis

in travel-associated chronic diarrhea in immune-competent patients. Am J Trop Med
Hyg. 2005; 73(2):285-7. Citado en PubMed; PMID:16103591.

34. Tumwine JK, Kekitiinwa A, Bakeera Kitaka S, Ndeezi G, Downing R, Feng X, et

al. Cryptosporidiosis and microsporidiosis in Ugandan children with persistent
diarrhea with and without concurrent infection with the human immunodeficiency
virus. Am J Trop Med Hyg. 2005; 73(5):921- 925. Citado en PubMed; PMID:
16282304.

35. Chabchoub N, Abdelmalek R, Mellouli F, Kanoun F, Thellier M, Bouratbine A, et

al. Genetic identification of intestinal microsporidia species in immunocompromised
patients in Tunisia. Am J Trop Med Hyg. 2009; 80(1):24-27. Citado en PubMed;
PMID: 19141834.

36. Terada S, Reddy KR, Jeffers LJ, Cali A, Schiff ER. Microsporidan hepatitis in the
acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med. 1987; 107(1):61- 62.
Citado en PubMed; PMID: 3109297.

37. Cegielski JP, Ortega YR, McKee S, Madden JF, Gaido L, Schwartz DA, et al.
Cryptosporidium, enterocytozoon, and cyclospora infections in pediatric and adult
patients with diarrhea in Tanzania. Clin Infect Dis. 1999; 28(2): 314-21. Citado en
PubMed; PMID: 10064250.

38. Garcia LS. Laboratory identification of the microsporidia. J Clin Microbiol.2002;

40(6):1892- 901. Citado en PubMed; PMID: 12037040.

39. Tremoulet AH, Avila-Aguero ML, París MM, , Canas-Coto A, Ulloa-Gutierrez R, I.

Albendazole therapy for Microsporidium diarrhea in immunocompetent Costa Rican
children. Pediatr Infect Dis. J 2004; 23(10):915-8. Citado en PubMed; PMID:
15602190.

40. Bicart-Sée A, Massip P, Linas MD, Datry A. Successful treatment with

nitazoxanide of Enterocytozoon bieneusi microsporidiosis in a patient with AIDS.
Antimicrob Agents Chemother. 2000; 44(1):167-8. Citado en PubMed; PMID:
10602740.

41. Molina JM, Tourneur M, Sarfati C, Chevret S, De Gouvello A, Gobert JG,et al.
Fumagillin treatment of intestinal microsporidiosis. N Engl J Med. 2002;
346(25):1963-9. Citado en PubMed; PMID: 12075057.

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 Recibido: 25 de enero de 2013.
Aprobado: 14 de febrero de 2013.

Amauri L Noda Albelo. Hospital Pediátrico "Eliseo Noel Caamaño". Santa Isabel y
América. Matanzas, Cuba. Teléfono: (53) (45) 247012
e- mail: [email protected]

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Noda Albelo AL, Cañete R, Brito Pérez K . Microsporidiosis gastrointestinal: una

actualización. Rev Méd Electrón [Internet]. 2013 Marz-Abr [citado: fecha de
acceso];35(2). Disponible
en:http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202013/vol2%202013
/tema08.htm

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