EDITORIAL

Gripe en el niño.
Una enfermedad prevenible
A. Delgado Rubioa y J. Picazo de la Garzab
aCatedrático de Pediatría y Puericultura. Universidad del País Vasco. Servicio de Pediatría del Hospital de Basurto.
Bilbao. bCatedrático de Microbiología. Universidad Complutense. Servicio de Microbiología. Hospital Clínico
San Carlos. Madrid. España.

La gripe es una enfermedad infecciosa, de etiología vi- festaciones clínicas de la enfermedad en el niño que di-
ral, muy contagiosa, de gravedad variable, que se obser- fieren de las del adulto. La sintomatología de la gripe en
va preferentemente en los meses fríos y que cursa de for- el adulto es muy indicativa, ya que cursa con fiebre, tos,
ma epidémica. cefaleas, mialgias difusas y quebrantamiento del estado
Se trata de una enfermedad de gran importancia desde general, que en época epidémica permiten un fácil reco-
el punto de vista sanitario por su elevada morbimortali- nocimiento de la enfermedad. Sin embargo, en el niño la
dad, ya que es causa de múltiples visitas médicas, de neu- gripe cursa con un cuadro más inespecífico con fiebre, ri-
monías y otras sobreinfecciones bacterianas, de hospita- nitis, faringitis, tos, es decir, con una sintomatología res-
lizaciones y muertes cada año en el mundo. La gripe piratoria similar a otras infecciones virales o bacterianas
afecta anualmente al 10-20 % de la población de Estados de vías respiratorias altas en lo que se puede sumar un
Unidos. En ese país da lugar a unas 110.000 hospitali- cuadro de vómitos, diarrea, dolor abdominal, etc.5-7, por
zaciones y causa entre 10.000 y 40.000 muertes, de las lo que muchas veces se confunden con otros procesos
que el 90 % son ancianos, lo que representa un cos- respiratorios, lo cual explica el hecho de que si no se rea-
te humano y sociolaboral de extraordinarias dimensiones. lizan pruebas microbiológicas mediante cultivos o reac-
Debemos tener presente que la gripe es una enfermedad ción en cadena de polimerasa no se llega a un diagnósti-
insuficientemente valorada por el pediatra, ya que, a pe- co etiológico (véase trabajo de Aróstegui N et al7 en este
sar de ser una infección muy frecuente en la edad infantil, mismo número de la revista).
el diagnóstico de la gripe es poco habitual, tanto en aten- Como es bien conocido, el virus de la gripe, del que
ción primaria como hospitalaria. Sin embargo, la gripe tie- se conocen tres tipos (A, B y C) es un virus ARN que per-
ne un gran impacto médico-social por las visitas médicas tenece a la familia de los Ortomyxovirus.
que genera; el absentismo escolar en los niños, y el laboral El virus A da origen a formas epidémicas y en ocasiones
en los familiares, que produce y el consumo de antibióti- pandémicas. El virus B origina las formas esporádicas y
cos, antitérmicos y medicación sintomática que origina1,2. pequeñas epidemias. El virus C tiene menor importancia
Por otra parte, no se debe olvidar que los enfermos con epidemiológica y sólo provoca infecciones inaparentes.
enfermedad de base (enfermedades crónicas, diabetes, El virus de la gripe tiene un diámetro de 80-120 nm y
nefropatías, fibrosis quística, asma, etc.) junto a las perso- presenta tres tipos de antígenos:
nas mayores y los niños menores de 2 años, constituyen
los grupos de riesgo para la gripe en los que la morbi- 1. La nucleoproteína (antígeno S) tipo específica y es-
mortalidad es especialmente frecuente y grave3. table, idéntica en todas las cepas del mismo tipo, pero di-
Asimismo, los niños sanos son la principal fuente de di- ferentes entre los virus A, B y C.
fusión de la gripe en la familia, ya que eliminan una ma- 2. La hemaglutinina (antígeno H), de la que se cono-
yor carga viral y durante un tiempo más prolongado que cen 15 subtipos (H1-H15) aunque los más importantes
los adultos4. son el H1, H2 y H3.
Probablemente el subregistro de diagnósticos de gripe 3. La neuraminidasa (antígeno N), con 9 subtipos
en la edad pediátrica se debe en gran medida a las mani- (N1-N9), subtipo específica.

Correspondencia: Dr. A. Delgado Rubio.

Servicio de Pediatría. Hospital de Basurto. Bilbao. España.
Correo electrónico: [email protected]

Recibido en octubre de 2004.

Aceptado para su publicación en octubre de 2004.

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El antígeno S permite diferenciar los virus A, B y C de Hay que tener en cuenta, ya que también presenta un
la gripe y los antígenos N y H permiten la subdivisión en gran valor epidemiológico, que cuanto más joven es el
subtipos y cepas en los virus A y B, no conociéndose és- paciente y menores son sus defensas inmunitarias, duran-
tos en el virus C. La hemaglutinina es necesaria para que te más tiempo está eliminando virus y más intensa es la
el virus ataque a la célula huésped. La neuraminidasa está carga viral que transmite.
involucrada en la penetración y en la liberación del virus Como ya se ha referido la sintomatología clínica, en el
en la célula infectada. niño difiere de la del adulto y puede confundirse con
En los virus de la gripe se producen dos tipos de muta- otras infecciones respiratorias virales distintas al virus
ciones o cambios antigénicos denominados drift o cam- de la gripe, por lo que las investigaciones de laboratorio
bios antigénicos menores y shift o cambios antígenos ma- son la base fundamental para un diagnóstico preciso7.
yores. Las mutaciones menores o drift ocurren en los Un dato que debe ser considerado es el referente al im-
virus A y B y estos cambios son más lentos en el virus B pacto económico y sociolaboral que la gripe tiene tanto
que en el A. Las mutaciones menores o drift son mutacio- en el niño como en su entorno familiar.
nes puntuales de los genes H y N, es decir, se producen Neuzil et al8,9 han demostrado que en el período gripal,
nuevas cepas en el ámbito del mismo subtipo. Ocurren cada año, se registra un mayor número de visitas médicas,
cada 2-5 años y cada nueva cepa causa epidemias más o de ingresos hospitalarios y de consumo de antibióticos,
menos grandes, ya que el patrimonio de anticuerpos pre- especialmente evidente en pacientes menores de 2 años.
existente es relativamente válido. Las cepas con mutacio- Por su parte, Principi et al10 en un estudio realizado en
nes menores (drift) tienen los mismos subtipos H y N, Italia en la estación gripal 2001-2002 puso de manifiesto
pero tienen glucoproteínas diferentes en la superficie, lo tanto en los centros de salud como en los servicios de ur-
cual hace que una persona pueda infectarse más de una gencia que los niños con gripe respecto a los que presen-
vez y esto explica que las vacunas deben ser adaptadas y taban una infección respiratoria alta de etiología virásica:
“actualizadas” periódicamente a las mutaciones menores
1. Presentaban fiebre con más frecuencia y de forma
que se producen.
más prolongada.
Las mutaciones shift o cambios antigénicos mayores,
2. Recibían antipiréticos con mayor frecuencia y du-
sólo se producen en el virus A y dan lugar a distintos sub-
rante más tiempo.
tipos H y N, originando un “nuevo virus gripal” frente al
3. Perdían un mayor número de días de escolaridad.
cual la población no está protegida. Se producen aproxi-
4. Transmitían más a menudo su infección a los con-
madamente cada 11 años. Estos cambios mayores tienen
tactos familiares.
lugar cuando el virus de la gripe de los pájaros o del cer-
5. Alteraban la actividad laboral de los padres con más
do interaccionan con las cepas humanas o desarrollan la
frecuencia.
capacidad de infectar directamente a los seres humanos.
6. Demandaban más visitas médicas y más consumo
Si estos virus con mutaciones mayores se transmiten de
de antibióticos.
persona a persona, se producen las pandemias que afec-
7. Requerían con mayor frecuencia asistencia domici-
tan a millones de individuos, como ya ha ocurrido a lo
liaria de otros cuidadores distintos de los padres (familia-
largo de la historia, ya que el patrimonio de anticuerpos
res, etc.).
precedentes resulta totalmente ineficaz.
Los virus de la gripe se denominan según su tipo, su La valoración de todos estos datos pone de manifiesto
origen geográfico, su número de cepa, año de aislamien- que la gripe no debe ser evaluada como un problema
to y subtipos H y N. Por ejemplo, el A/New Caledo- estrictamente médico sino que tiene una gran trascen-
nia/20/99 (H1N1) es un virus de la gripe A, cuyo origen dencia económica, sanitaria y social11.
fue Nueva Caledonia, su número de cepa era 20, se aisló Por otra parte, los niños con otitis media (OMA recu-
en 1999 y era del subtipo H1N1. rrente) y los que presentan infecciones respiratorias de
El virus de la gripe se disemina a través de la tos y los repetición, también pueden beneficiarse de una correcta
estornudos del paciente infectado, a su entorno, conte- profilaxis frente a la infección gripal.
niendo pequeñas partículas que alcanzan al árbol respira- Debido a la elevada incidencia de la gripe en la edad
torio incluso a los alvéolos pulmonares. Estas pequeñas infantil, su importante morbimortalidad y el coste socio-
partículas son más contagiosas que las grandes. La conta- económico que conlleva, es por lo que cada vez con ma-
giosidad está relacionada con la tos y con la duración de yor insistencia, se plantea su profilaxis mediante la apli-
la presencia de los virus en las secreciones respiratorias. cación de vacunas antigripales.
En el adulto, la eliminación de virus empieza un día an-
tes del comienzo de la sintomatología y en los niños pe- Vacunas antigripales
queños este inicio puede preceder 6 días a la aparición La inmunización mediante la administración de vacu-
de los síntomas con el impacto que esto tiene desde el nas constituye el principal medio de prevención de la gri-
punto de vista epidemiológico. pe en términos de coste-eficacia y de coste-beneficio.

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En la actualidad existen distintos tipos de vacunas inac- Las indicaciones actuales de la vacuna antigripal en ni-
tivadas, que se cultivan en embrión de pollo. Dentro de ños se recogen en la tabla 2.
éstas se deben considerar12: Deben ser excluidos de esta vacuna los niños con hi-
persensibilidad al huevo o a otros componentes de la
1. Vacunas de virus enteros, inactivados, que son muy vacuna.
inmunogénicas, pero al ser enteras altamente reactogéni- En los pacientes sometidos a terapia inmunosupresora
cas, lo cual limita su aplicación y por esto ya no se co- se debe retrasar la vacuna hasta un mes después de
mercializan en España. abandonar el tratamiento. El uso de corticoides tópicos o
2. Vacunas de virus fraccionados (split), inactivados, sistemáticos en dosis bajas no contraindica la administra-
que son menos reactogénicas que las de virus enteros. ción de la vacuna. Por otra parte, las enfermedades au-
3. Vacunas de subunidades compuestas por los antí- toinmunes y la infección por el virus de la inmunodefi-
genos de superficie del virus de la gripe purificados H y ciencia humana (VIH) no son contraindicación de la
N, que varían en función de las cepas recomendadas vacuna antigripal.
cada temporada por la Organización Mundial de la Salud Sí está contraindicada absolutamente la nueva admi-
(OMS). Estas vacunas son menos reactogénicas que las nistración de vacuna en casos de hipersensibilidad inme-
anteriores, aunque también son menos inmunogénicas. diata o de reacciones de tipo neurológico tras la admi-
4. Vacuna de subunidades adyuvada, diseñada para nistración de la vacuna antigripal previa. No representan
incrementar la inmunogenicidad y disminuir la reactoge- una contraindicación los datos anamnésicos de efectos
nicidad al añadírsele como adyuvante el MF59.
5. Vacuna de subunidades virosómicas, constituida
por antígenos de superficie inactivados como virosomas
TABLA 1. Vacuna antigripal. Dosis según la edad
que actúan como adyuvantes y sistemas de liberación de
antígenos, mejorando la inmunogenidad y evitando la Edad Tipo de vacuna Forma de administración
reactogenidad de los adyuvantes tradicionales como el 6-35 meses Split o subunidades 1/2 dosis (0,25 ml), que se
MF-59. Estos virosomas constituyen una nueva genera- repite 4 semanas más tarde,
ción de adyuvantes cuyas características permiten una en niños vacunados
por primera vez
óptima presentación de los antígenos simulando la vía
36 meses-12 años Split o subunidades 1 dosis (0,50 ml) que se repite
natural de la infección del virus salvaje de la gripe, indu- 4 semanas más tarde,
ciendo inmunidad humoral y celular. en niños vacunados
por primera vez
Otra vacuna aún no disponible en el mercado es la de- > 12 años Split o subunidades 1 dosis (0,50 ml)
nominada cold adapted influenza virus vaccine (CAIV-T).
Se trata de una vacuna con virus atenuados “adaptados
al frío” que tiene grandes perspectivas de futuro, ya que
TABLA 2. Indicaciones actuales de la vacuna antigripal
induce inmunidad en la mucosa nasal y respiratoria alta, en niños
es especialmente cómoda de aplicar, altamente eficaz al
producir inmunidad humoral y local en mucosas, segura 1. Sujetos en edad pediátrica que deben vacunarse porque
están afectados de:
y con mínimos efectos secundarios. Está indicada en in- a) Fibrosis quística, asma y otros trastornos respiratorios
dividuos de 5 a 49 años. crónicos
En la edad pediátrica se prefieren las vacunas subvirió- b) Trastornos cardiovasculares
c) Anemia de células falciformes y otras hemoglobinopatías
nicas (split o subunidades), porque tienen una buena in-
d) Pacientes en tratamiento con inmunodepresores
munogenicidad y una reactogenicidad aceptable. Se acon-
sejan a partir de los 6 meses de edad, con independencia 2. Sujetos con riesgo de complicaciones debidas a gripe porque
de que el lactante haya sido alimentado al pecho o con le- están afectados de:
a) Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
che de fórmula. Por debajo de los 6 meses estas vacunas
(VIH)-sida
no son eficaces, probablemente por la presencia de anti- b) Diabetes mellitus
cuerpos maternos transmitidos al feto por vía placentaria. c) Enfermedad renal o metabólica crónica
La vacunación confiere una protección al 70-90 % de la d) Pacientes en tratamiento prolongado con ácido
acetilsalicílico (artritis juvenil, etc.)
población vacunada durante un período de 4 a 6 meses,
por lo que esta vacuna debe aplicarse anualmente, en oto- 3. Pacientes que pueden entrar en contacto con sujetos de alto
ño desde primeros de octubre hasta finales de noviembre. riesgo:
Respecto al número de dosis utilizada y la cantidad de a) Personal sanitario en contacto con pacientes pediátricos
b) Convivientes con niños de alto riesgo incluidos los
vacuna administrada no hay criterio único, aunque con- hermanos
sideramos como el más conveniente el esquema que se c) Niños que conviven con pacientes adultos de alto riesgo
recoge en la tabla 1.

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secundarios en sede local o general y febrícula en rela- que en el plazo más breve posible se incluya en nuestro
ción con dosis precedentes de vacuna antigripal. calendario vacunal para su aplicación universal a niños
Los efectos secundarios tras la administración de la va- sanos como ya lo han hecho o se están planteando otros
cuna antigripal por vía intramuscular son raros y consis- países de nuestro entorno económico, sanitario y social15.
ten en dolor, eritema y tumefacción en el lugar de la
inyección. Reacciones adversas en personas no previa-
mente vacunadas consisten en: malestar general, fiebre,
mialgias a las 6-12 h tras la administración de la vacuna y BIBLIOGRAFÍA
de 1-2 días de duración. También se han descrito muy 1. Principi N, Esposito S. L’influenza in età pediatrica: Manifesta-
rara vez reacciones alérgicas del tipo de hipersensibilidad zioni cliniche, prevenzione e terapia. Area Pediatrica 2003;8:7-21.
inmediata (urticaria, asma, angioedema) en individuos 2. O’Brien MA, Uyeki TM, Shoy DK, Thompson WW, Kleinman
con alergia al huevo o a otros componentes de la vacuna. K, McAdam A, et al. Incidence of outpatient visits and hospi-
talisations related to influenza in infants and young children.
En los niños no se ha demostrado relación entre la admi- Pediatrics 2004;113:585-93.
nistración de vacunas antigripal y la aparición de altera-
3. Izurieta HS, Thompson WW, Kramarz P, Shay DK, Davis RL,
ciones hematológicas (púrpura trombopénica inmunita- DeSteffano F, et al. Influenza and the rate of hospitalization for
ria) ni neurológicas (neuralgias, parestesias, síndrome de respiratory disease among infants and young children. N Engl J
Guillain-Barré, etc.). Med 2000;342:232-9.
En nuestro medio la vacuna antigripal sólo tiene unas 4. Peltola V, Ziegler T, Ruuskanen O. Influenza A and B virus in-
fectious in children. Clin Infect Dis 2003;36:299-305.
altas coberturas en las personas mayores de 65 años que
en algunas comunidades autónomas están próximas al 5. Cox NJ, Fukuda K. Influenza. Infect Dis Clin North Am 1998;
12:27-38.
90 %. Sin embargo, a otras edades y sobre todo en los ni-
6. Meury S, Seller S, Heininger U. Comparison of clinical charac-
ños la difusión de esta vacuna es muy escasa, incluso en- teristics of influenza and respiratory syncytial virus infection in
tre los individuos con factores de riesgo. Esta menor difu- hospitalised children and adolescent. Eur J Pediatr 2004;163:
sión en niños puede deberse a numerosos factores como: 359-63.
7. Aróstegui N, Montes M, Pérez-Yarza EG, Sardón O, Vicente D,
1. Escaso reconocimiento de la gripe en la edad pe- Cilla G, et al. Características clínicas de los niños hospitalizados
por infección por virus Influenza. An Pediatr (Barc) 2004;62:5-12.
diátrica.
8. Neuzil KM, Wright PF, Mitchel EF Jr, Griffin MR. The burden
2. Escasa valoración de la repercusión sociolaboral de of influenza illness in children with asthma and other chronic
la enfermedad. medical conditions. J Pediatr 2000;137:856-64.
3. Temor a los efectos secundarios. 9. Neuzil KM, Hohbein C, Zhu Y. Illness among schoolchildren
4. Necesidad de añadir un pinchazo más al calendario during influenza season. Effect on school absenteeism, paren-
vacunal. tal absenteeism from work, and secondary illness in families.
Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:986-91.
5. Necesidad de repetir cada año la vacunación.
10. Principi N, Esposito S, Marchisio P, Gasparini R, Crovari P, et
6. Eficacia en torno al 70 % y protección limitada a al. Socioeconomic impact of influenza in healthy children and
4-6 meses. their families. Pediatr Infect Dis J 2003;2:5207-10.
11. World Health Organization. Influenza vaccine. WHO position
Buena parte de estos inconvenientes podrían obviarse paper. Wkly Epidemiol Rec 2002;77:229-40.
el día que dispusiéramos de la vacuna antigripal intrana- 12. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pe-
sal que ya ha sido probada en Estados Unidos para ma- diatría. Enfermedades prevenibles y vacunaciones. Preguntas y
respuestas. Monografías de la A.E.P., 2.ª ed. Madrid, 2003.
yores de 5 años. Esta vacuna, que tiene una eficacia si-
milar a la antigripal de fracciones por vía intramuscular, 13. Belshe RB, Mendelman PM, Treanor J, King J, Gruber WC, Pie-
dra P, et al. The efficacy of live attenuated cold-adapted,
es muy bien aceptada por los niños y familiares y es ca- trivalent, intranasal influenza virus in children. N Engl J Med
paz de producir inmunidad humoral, celular y de la mu- 1998;338:1405-12.
cosa mediante síntesis de IgA secretora13,14. 14. Marchisio P, Cavagna R, Maspes B, Gironi S, Esposito S, Lamber-
Los principales efectos secundarios de la vacuna intra- tini L, et al. Efficacy of intranasal virosomal influenza vaccine in
the prevention of recurrent acute otitis media in childen. Clin
nasal son rinorrea, congestión nasal y fiebre que, de ob- Infect Dis 2002;35:168-74.
servarse, sólo ocurren en la primera administración.
15. Recommendations of the Advisory Committee on Inmuniza-
De todo lo anteriormente referido se desprende que la tion Practices (ACIP). Prevention and control of influenza.
vacuna antigripal debe ser tomada en consideración para MMWR 2003;52 (RR-8):11-34.

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