Influenza
Influenza
Influenza
J. Arístegui Fernández
Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital Universitario de Basurto. Departamento de Pediatría.
Facultad de Medicina y Enfermería. Universidad del País Vasco (UPV/EHU)
Resumen Abstract
La gripe en el niño puede cursar de forma subclínica y, Influenza in children may attend subclinical and
en ocasiones, con extremada gravedad. En neonatos y sometimes with extreme seriousness. In neonates
lactantes, puede presentarse como un síndrome febril and infants it may present as a fever without
sin foco. Los niños son el factor fundamental en la source. Children are the key factor in the chain of
cadena de transmisión de la enfermedad. Las tasas de transmission of the disease. Hospitalization rates
hospitalización en los niños sanos menores de 2 años son in healthy children under 2 years are similar, or
similares o incluso superiores a las de las personas ≥ de even greater than, those of persons ≥ 65 years.
65 años. Para la temporada 2015-2016, las vacunas For the 2015-16 season, vaccines available
disponibles autorizadas en España en los menores under 18 in Spain are the inactivated vaccines
de 18 años son las vacunas inactivadas trivalentes y trivalents and tetravalents, of intramuscular
tetravalentes, de administración por vía intramuscular y administration, and tetravalent attenuated
las vacunas atenuadas tetravalentes de administración intranasal vaccine. The protective efficacy of
intranasal. La eficacia protectora de la vacuna antigripal inactivated influenza vaccine in children under
inactivada en menores de 2 años es limitada. 2 years is limited. The CAV-AEP recommended
El CAV-AEP recomienda para la temporada 2015-2016 for the 2015-16 influenza season the vaccination
la vacunación antigripal en la infancia y adolescencia in childhood and adolescence: a) risk groups:
en: a) grupos de riesgo: niños a partir de los 6 meses de children from 6 months of age and teenagers in
edad y adolescentes en determinadas situaciones o con certain situations or with underlying diseases,
enfermedades de base; y b) niños a partir de los 6 meses b) children from 6 months of age, adolescents
de edad, adolescentes y adultos sanos, que convivan and healthy adults who live with risk patients.
con pacientes de riesgo. Es especialmente importante Especially important is the recommendation of
la recomendación de la vacunación antigripal de todos influenza vaccination of all health professionals
los profesionales sanitarios en contacto con población in contact with pediatric patients and influenza
pediátrica y la vacunación antigripal de las embarazadas. vaccination of pregnant women.
Etiología embargo, mientras los virus B y C son Existen dos mecanismos funda-
predominantemente patógenos huma- mentales que dan lugar a cambios
Existen dos mecanismos fundamenta- nos, los virus A son capaces de infectar antigénicos de los virus gripales: los
les que dan lugar a cambios antigénicos de de forma natural a numerosas especies cambios antigénicos menores (deriva
los virus gripales: los cambios antigénicos de animales pertenecientes a las clases antigénica o “ drift”) y los cambios
menores (deriva antigénica o “drift”) y los mamíferos y aves. La variación dentro antigénicos mayores (salto antigénico
cambios antigénicos mayores (salto anti- del tipo A permite su clasificación en o “shift”). La deriva antigénica (drift)
génico o “shift”). subtipos, definidos en base a sus antí- se debe a la acumulación gradual de
genos de membrana, hemaglutinina mutaciones puntuales, que originan
nico (shift) solo se produce en los virus horas antes del inicio de síntomas partir del pico de la epidemia. La onda
influenza del tipo A, de forma ocasio- hasta 5-6 días después. Se caracteriza epidémica gripal tuvo una presentación
nal y es responsable de la aparición de por su alta contagiosidad y aparición normal en el tiempo, con el pico de
las distintas pandemias. en forma de epidemias anuales y, oca- máxima actividad gripal a finales de
sionalmente, pandemias. Los niños enero de 2015(5).
Patogenia son la principal fuente de propagación Durante esta temporada 2014-
del virus de la gripe en la comunidad 2015, los grupos de edad más afecta-
El virus de la gripe se fija a los recep- (familia, escuela, etc.) (1), debido a dos fueron los menores de 15 años, con
tores de las células del epitelio respirato- que presentan una mayor carga viral una tasa máxima de incidencia semanal
rio, donde se replica en las 48-72 horas y excretan virus durante más tiempo de gripe de 854,06 y 651,96 casos por
siguientes y durante un periodo más largo que los adultos(2), lo que les convierten 100.000 habitantes para los grupos de
en niños. en los principales vectores de la enfer- 5-14 años y 0-4 años, respectivamente.
medad. El pico de la onda epidémica se alcanzó
El virus llega a la mucosa respi- La incidencia de gripe es más alta primero en los niños de 0-4 años, en
ratoria por vía aérea, donde puede en niños que en adultos y la tasa de la semana 04/2015, y el resto de gru-
ser neutralizado por los anticuerpos ataque anual en preescolares y esco- pos de edad en la semana siguiente,
locales de infecciones anteriores. La lares es superior al 30%-40% (3). Las coincidiendo con el pico de máxima
infección se inicia por la fijación del tasas de hospitalización asociada a la actividad gripal global(5).
virus a los receptores mucoproteicos gripe varían según grupos de edad, Hasta el 17 de mayo de 2015, se
de las células del epitelio respiratorio, siendo más elevadas en los primeros notificaron 1.724 casos graves hos-
donde se replica en las 48-72 horas meses de la vida. La tasa media de pitalizados conf irmados de gripe
siguientes y durante un periodo más hospitalización en menores de 5 años (CGHCG), 656 (38%) fueron admi-
largo en niños. Desde aquí, el virus es es de alrededor de 1 por 1.000 niños tidos en UCI y 16% fallecieron. La
eliminado en forma infectiva por las sanos(4). En niños sanos menores de 2 mediana de edad fue de 69 años, con-
gotitas de Pflügge emitidas al exterior años, las tasas de hospitalización son centrándose la mayor proporción de
al hablar, estornudar o toser. La resis- similares o incluso superiores a las de casos en los mayores de 64 años (59%),
tencia del virus en el medio ambiente personas de 65 o más años, oscilando seguido del grupo de 45-64 años (21%)
es favorecida por las condiciones de entre 150-187/100.000 en menores de (5). Entre los CGHCG, la presencia de
elevada humedad relativa y baja tem- 2 años y entre 500-1.000/100.000 en factores de riesgo de complicaciones de
peratura, así como por la concentración los menores de 12 meses. gripe varió en función de la edad; el
del virus en las secreciones respiratorias Sin embargo, la letalidad, ocasio- 92% (IC 95%: 90-94) de los pacien-
y el tamaño de los aerosoles formados. nada fundamentalmente por compli- tes mayores de 14 años presentó algún
El virus desde la mucosa respira- caciones respiratorias, es muy superior factor de riesgo frente al 52% (IC 95%:
toria difunde por contigüidad, oca- en las personas de edad avanzada (> 65 42-62) de los menores de 15 años.
sionando un proceso inflamatorio con años) o con enfermedades de base que
necrosis del epitelio ciliado del tracto condicionan un alto riesgo de infec- Clínica
respiratorio superior; también, puede ción.
afectar al tracto respiratorio inferior La gripe en los niños es motivo La gripe en el niño puede cursar de
(bronquios, bronquiolos y alvéolos) de un elevado consumo de recursos forma subclínica y, en ocasiones, con extre-
produciendo complicaciones bronco- sanitarios. Las consultas pediátricas mada gravedad. En neonatos y lactantes,
pulmonares y neumonía gripal. se incrementan en un 50-100%, crece puede presentarse como un síndrome febril
considerablemente el consumo de sin foco.
diarrea. En ocasiones, es característico como una complicación de la gripe B. toma rápida de decisiones terapéuti-
además: decaimiento, somnolencia, La asociación entre este síndrome y el cas [existen comercializados métodos
cefaleas y mialgias, encontrándose tratamiento con ácido salicílico des- de inmunofluorescencia y de enzimo-
con frecuencia elevación de las enzimas aconseja la administración de derivados inmuno-ensayo (EIA) que son de
musculares (CPK y GOT). En neona- salicílicos en los niños con gripe. Por más rápida ejecución]; 3) detección de
tos y lactantes, la gripe puede presen- último, otras complicaciones descritas ácidos nucleicos mediante reacción en
tarse como un síndrome febril sin foco, en la gripe son: miositis, fracaso renal, cadena de la polimerasa (rRT-PCR);
con síntomas poco específicos, apnea y síndrome de coagulación intravascular y 4) detección de anticuerpos especí-
rechazo del alimento. y síndrome hemofagocítico. ficos (diagnóstico serológico) frente a
Las complicaciones de la gripe la hemaglutinina del virus gripal en
se presentan en todas las edades, sin Diagnóstico dos muestras pareadas de suero de un
embargo son más frecuentes en per- paciente, separadas 2-3 semanas, cuyo
sonas con patologías crónicas subya- El diagnóstico rápido de la gripe tiene interés reside principalmente en la rea-
centes, inmunosupresión o edad avan- un papel primordial en el manejo del lización de estudios poblacionales de
zada (>65 años). Las complicaciones paciente y en la indicación terapéutica. cobertura vacunal.
más frecuentes en niños son: otitis
media, traqueobronquitis, laringotra- El diagnóstico de la gripe es fun- Tratamiento antiviral
queitis, bronquiolitis. En ocasiones, damentalmente clínico y resulta fácil
la infección respiratoria se extiende, cuando existe un ambiente epidémico En Pediatría, el antivírico de elección
ocasionando una neumonía primaria y notificación de aislamiento de virus es el oseltamivir, que debe instaurarse
viral manifestada con disnea, cianosis por el laboratorio, pero resulta más precozmente durante las primeras 24-48
e hipoxemia, con una radiografía de difícil de establecer fuera de periodos horas del inicio del cuadro clínico en niños
tórax con infiltrados bilaterales difusos epidémicos. El diagnóstico rápido viro- con gripe confirmada o sospechada, que
de localización peribronquial sin con- lógico de la gripe tiene un papel pri- son hospitalizados con un proceso respira-
solidación. En otras ocasiones, se pro- mordial en el manejo del paciente y en torio grave, complicado o progresivo, sobre
todo, si presentan factores de riesgo.
duce una neumonía secundaria bacte- la indicación terapéutica. Un diagnós-
riana por la sobreinfección bacteriana, tico rápido de gripe es importante en Los inhibidores de la neuramini-
sobre todo de etiología neumocócica, los niños susceptibles de recibir trata- dasa, zanamivir y oseltamivir, son efi-
sobre la lesión pulmonar producida miento antiviral con oseltamivir, como caces frente a virus Influenza A y B(6-
por el virus gripal; en estos casos, la son los niños con sospecha clínica de 8). El tratamiento de la infección aguda
sintomatología es superponible a las gripe pertenecientes a los grupos de debe realizarse precozmente, durante
neumonías bacterianas. riesgo y los niños con dificultad respi- las primeras 24-48 horas del inicio del
Entre las complicaciones no respi- ratoria moderada-grave y/o progresiva. cuadro clínico, pudiendo reducirse la
ratorias, se incluyen manifestaciones: Existen diferentes tipos de prue- sintomatología en aproximadamente
cardiovasculares, musculares, renales, bas de laboratorio (Tabla II): 1) aisla- 1-2 días, el riesgo de complicaciones,
endocrinas, gastrointestinales, hemá- miento viral en cultivo celular, es un el riesgo de fallecimiento y acortarse
ticas y a nivel del sistema nervioso cen- diagnóstico lento (3-10 días), pero de la duración de la hospitalización. En
tral, en forma de cuadros convulsivos, gran importancia en la vigilancia viro- Pediatría, el antivírico de elección es
encefalitis y encefalopatía y síndrome lógica de los virus de la gripe (puede el oseltamivir. Se administra por vía
de Guillain-Barré. El síndrome de acelerarse el tiempo de procesamiento oral y la duración del tratamiento es
Reye se ha asociado a muy diversas mediante el Shell vial); 2) detección de 5 días, aunque se pueden considerar
infecciones víricas, sobre todo a vari- de antígenos víricos, permite un diag- tratamientos más largos en pacientes
cela, se presenta fundamentalmente nóstico rápido en minutos-horas y la que continúan gravemente enfermos
tras 5 días de tratamiento. Se prepara o 4 antígenos que contiene. Cada dosis En el momento actual, ninguna de las
en forma de solución en Farmacia de de vacuna atenuada tetravalente (0,2 vacunas de gripe estacional disponi-
Hospital a la concentración de 1mL = ml) contiene 107,0 ± 0,5 UFF (unidades bles en España lleva tiomersal como
15 mg de oseltamivir. de focos fluorescentes) de uno de los 4 conservante. Las vacunas inactivadas
Las indicaciones del tratamiento antígenos que contiene. En la composi- trivalentes están aprobadas para su
con oseltamivir en Pediatría se cen- ción de algunas vacunas existen trazas uso a partir de los 6 meses de edad y
tran básicamente en niños con gripe de antibióticos, como: neomicina, gen- las vacunas inactivadas tetravalentes a
confirmada o sospechada, que son hos- tamicina, polimixina B, etcétera, que partir de los 3 años de edad. La vacuna
pitalizados con un proceso respiratorio se utilizan en el proceso de fabricación. atenuada tetravalente de administra-
grave, complicado o progresivo, sobre ción intranasal (LAIV) está aprobada
todo, si presentan factores de riesgo. en Europa para su uso entre los 2 y 18
No es indicación de tratamiento el niño Tabla III. Dosificación para el años de edad y, actualmente, presenta
sin factores de riesgo con una gripe sin tratamiento (5 días) con oseltamivir limitaciones en su disponibilidad al
en la edad pediátrica
signos de gravedad ni complicaciones. comercializarse solo en envases mul-
La dosif icación del oseltamivir se Niños ≥ 1 año tidosis de 10 unidades.
muestra en la tabla III. ≤ 15 kg: 30 mg/12 horas La OMS recomienda que las
(2 mL/12 horas) vacunas de la gripe para la temporada
15-23 kg: 45 mg/12 horas
Prevención activa (3 mL/12 horas) 2015-2016 (invierno del hemisferio
23-40 kg: 60 mg/12 horas norte) incluyan los siguientes com-
Para la temporada 2015-2016, las (4 mL/12 horas) ponentes mostrados en la tabla IV(9).
> 40 kg: 75 mg/12 horas
vacunas disponibles autorizadas en España
(5 mL/12 horas)
en <18 años son las vacunas inactivadas
trivalentes y tetravalentes, de administra- Niños a término < 1 año
Recomendaciones de la
ción por vía intramuscular, y las vacunas 0-1 meses: 2 mg/kg/dosis, vacunación antigripal en
cada 12 horas
atenuadas tetravalentes de administración 1-3 meses: 2,5 mg/kg/dosis, Pediatría (Comité Asesor de
intranasal. cada 12 horas Vacunas de la AEP) para la
3-12 meses: 3 mg/kg/dosis,
cada 12 horas temporada 2015-2016(10)
La vacunación antigripal anual es
Niños pretérminos < 1 año
la estrategia prioritaria en la prevención < 38 semanas: 1 mg/kg/dosis,
Con relación a la infancia y a la
de la gripe. Cada dosis de vacuna inac- cada 12 horas adolescencia, el CAV-AEP recomienda
tivada (0,5 ml) contiene 15 μg de HA 38-40 semanas: 1,5 mg/kg/dosis, la vacunación antigripal con prepara-
(hemaglutinina) de cada uno de los 3 cada 12 horas dos trivalentes inactivados en:
con los medios adecuados para el Bibliografía 10.*** Vacunación frente a la gripe estacio-
tratamiento de la anafilaxia. Los nal en la infancia y la adolescencia.
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a Recomendaciones del Comité Asesor
CDC recomiendan, en estos casos, de Vacunas de la Asociación Españo-
juicio del autor.
un periodo de observación mayor la de Pediatría (CAV-AEP) para la
del habitual tras la administración 1. Fraaij PL, Heikkinen T. Seasonal in- campaña 2015-2016. Disponible en:
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tomado antes huevo, se ha com- Scala A, Campanini G, Taroni F, et 11. Heikkinen T, Tsolia M, Finn A. Va-
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se recomienda la misma actitud de
prudencia. 3. Silvennoinen H, Peltola V, Vainionpaa 12. González de Dios J, Rodrigo C, Pie-
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alergia al huevo(21-22). 108. cunales. Sociedad Española de Inmu-
Caso clínico
Niña de 7 años de edad, vista en Urgencias en el mes de A la exploración, presenta TEP anormal con signos de
enero, por haber presentado una crisis de dificultad respira- dificultad respiratoria. Rinorrea mucosa y accesos de tos no
toria de la que no se ha recuperado. La madre refiere haber productiva, con signos de dificultad respiratoria: taquipnea,
presentado la niña dolor de garganta, tos y rinorrea en las aleteo nasal y tiraje. En el examen físico, peso: 28 kg, tem-
últimas 48 horas. Entre los antecedentes médicos destaca: peratura: 38°C, frecuencia cardiaca: 150 l/m, frecuencia
asma intermitente, tratada actualmente con salbutamol a respiratoria: 45 r/m y la presión arterial: 100/70 mm Hg. Oro-
demanda y corticoides inhalados, con un mal control en el faringe eritematosa. A-P: ruda con estertores y subcrepitantes
último año. Antecedentes epidemiológicos con casos de gripe aislados. PO2: 94% de saturación. Relleno capilar inferior a
confirmados en la comunidad y algún caso de tosferina en 1 segundo. Exploración neurológica normal. El abdomen y
la escuela. Nunca ha sido vacunada de gripe. las extremidades son normales.
PEDIATRÍA INTEGRAL