AnexoA Carta Esrito Adultos 2024

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Dirigido a: Grupo de participantes (Ejemplo: Personal de salud/población objetivo)
Título de proyecto: XXX

Nombre de el/la Investigador/a Principal: XXX
Fecha aprobación por el Comité de ética: (La fecha se incluirá una vez que el estudio haya sido
aprobado por el comité de ética y la carta sea enviada para sello del CEI)
Introducción/Objetivo
Estimado/a Señor/Señora:
Usted ha sido invitado a participar en el presente proyecto de investigación, el cual es desarrollado por
el Instituto Nacional de Salud Pública en colaboración con (incluya el nombre de la institución con la
que colabora). El estudio se realizará en (describa el lugar: si es en una o varias comunidades o
clínicas).
Si Usted decide participar en el estudio, es importante que considere la siguiente información. Siéntase
libre de preguntar cualquier asunto que no le quede claro.
El propósito del presente estudio es… (Describa de forma sencilla el objetivo principal de su estudio y la
población objetivo)
Le pedimos participar en este estudio porque usted forma parte de…(describa los criterios de
elegibilidad)
Procedimientos:
(Utilice frases cortas y lenguaje sencillo, para facilitar la comprensión de la información, así como también, se
sugiere utilizar bullets y/o diagramas).
Su participación consistirá en:

- (Mencione el instrumento o herramienta que se aplicará y una breve explicación de la
técnica).
- La (entrevista/cuestionario/grupo focal) durará alrededor de (XX minutos) y abarcará varias
preguntas sobre (detalle los temas que se abordarán).
- La entrevista será realizada en (mencione la institución, lugar y hora en donde se realizará el
estudio).
- (En caso de que aplique decir) Para facilitar el análisis, esta (entrevista/grupo focal) será
grabada. En cualquier caso, usted podrá interrumpir la grabación en cualquier momento y
retomarla cuando Usted lo decida.
Versión: abril 2024 1

(En caso de toma de muestra de sangre deberá basarse en la “Guía para elaborar un formato de
consentimiento en el que se recolectan/utilizan muestras biológicas para investigación genética/
genómica y/o formar un biobanco”).
Beneficios: (Mencione los beneficios directos si los hay, de lo contrario mencione) No hay un
beneficio directo por su participación en el estudio, sin embargo, si usted acepta participar, estará
colaborando con el Instituto Nacional de Salud Pública para (describa el uso potencial de la
información en términos de beneficio social).
(En caso de tomar muestras biológicas, mencione) No hay un beneficio directo para usted por
proporcionar estas muestras ni por la información genética que se genere, pero estos datos ayudarán
a comprender mejor cómo los genes afectan la salud y de esta manera poder ayudar a más personas
en el futuro.
Confidencialidad: Toda la información que Usted nos proporcione para el estudio será de carácter
estrictamente confidencial, será utilizada únicamente por el equipo de investigación del proyecto y no
estará disponible para ningún otro propósito. Usted quedará identificado/a con un número y no con
su nombre. Los resultados de este estudio serán publicados con fines científicos, pero se presentarán
de tal manera que no podrá ser identificado/a.
Participación Voluntaria/Retiro: Su participación en este estudio es absolutamente voluntaria. Usted

está en plena libertad de negarse a participar o de retirar su participación del mismo en cualquier
momento. Su decisión de participar o no en el estudio no implicará ningún tipo de consecuencia o
afectará de ninguna manera en su puesto de trabajo o en… (Especifique los servicios de salud, en la
escuela, etc.).
(En caso de tratarse de un estudio con toma de muestras biológicas mencione) Su participación en
este estudio es absolutamente voluntaria. Usted está en plena libertad de decidir qué muestras son
las que está de acuerdo en proporcionar o de negarse a participar o de retirar su participación en el
estudio en el momento en que desee. Podrá solicitar también que se retiren sus muestras del estudio
sin que ello implique ningún tipo de consecuencia, para ello le pedimos dirigirse al investigador/a
responsable del estudio Dr/Dra. xxxx al correo electrónico [email protected]
Riesgos Potenciales/Compensación: Los riesgos potenciales que implican su participación en este

estudio son: (Indique si son riesgos mínimos o riesgos mayores al mínimo). Si alguna de las preguntas
le hicieran sentir un poco incomodo/a, tiene el derecho de no responderla. (Si se realiza toma de
muestras biológicas tomar en cuenta la guía para elaborar un formato de consentimiento en el que
se recolectan/utilizan muestras biológicas para investigación genética/ genómica y/o formar un
biobanco). En el remoto caso de que ocurriera algún daño como resultado de la investigación, (Aclare
las medidas que se tomarán para disminuir el riesgo o reparar los daños si se llegara a dar el caso).
Usted no recibirá ningún pago por participar en el estudio, y tampoco implicará algún costo para usted.
Aviso de Privacidad Simplificado: El Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) con domicilio en Avenida
Universidad, número. 655, Colonia. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Código postal. 62100,
Morelos, es el responsable del tratamiento de los datos personales que proporcione toda persona que
participa en el presente estudio de investigación, los cuales serán protegidas conforme a lo dispuesto
por la Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados y serán
utilizados exclusivamente para las finalidades expuestas en este documento. Usted puede solicitar la
corrección de sus datos o que sus datos se eliminen de nuestras bases o retirar su consentimiento para
su uso. En cualquiera de estos casos le pedimos dirigirse a (la o él directora/director de Tesis/PT
XXXXXX), a la siguiente dirección de correo electrónico [email protected]
Le informo también que usted tiene derecho de conocer quiénes y para qué utilizan sus datos, de
solicitar corrección o complementar sus datos, así como cancelar u oponerse a que sus datos sean
utilizados (derechos ARCO), para ello usted podrá comunicarse con el Titular de la Unidad de
Transparencia del INSP, Dr. Edgar Leonel González González al correo electrónico
[email protected] o al teléfono (777) 329 3000, extensión 1106, o en las oficinas del INSP,
ubicadas en Avenida Universidad, Número 655 segundo piso, cubículo 207 del edificio principal de
gobierno, Colonia Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, Código Postal 62100.
(En caso de que los datos personales se compartan con otras instancias mencionar: Como parte de la
colaboración de este estudio, su información será compartida con el grupo de investigadores de las
siguientes instituciones: XXX. Si no está de acuerdo en que se compartan sus datos con dichas
instancias, le pedimos nos lo comunique enviando un mensaje a el/la investigador/a principal a la
siguiente dirección de correo [email protected]
(EL INVESTIGADOR DEBERÁ PONER A DISPOSICION DEL PARTICIPANTE EL AVISO DE PRIVACIDAD INTEGRAL EL
CUAL DEBERÁ ESTAR PUBLICADO DE MANERA PERMANENTE EN EL SITIO O MEDIO QUE SE INDIQUE EN EL AVISO
SIMPLIFICADO, PARA QUE PUEDA SER CONSULTADO EN CUALQUIER MOMENTO. EL INVESTIGADOR ESTÁ
OBLIGADO A CONTAR CON AMBAS MODALIDADES DE AVISO DE PRIVACIDAD.
Números a Contactar: Si usted tiene alguna pregunta, comentario o preocupación con respecto al
proyecto, por favor comuníquese con el/la investigador/a) responsable del proyecto:
Dr./Dra._________ al siguiente número de teléfono (777)_______ ext:___ en un horario de _____ ó al
correo electrónico______.
Si usted tiene dudas relacionadas con sus derechos como participante de un estudio de investigación,
puede comunicarse con la Presidenta del Comité de Ética del INSP, Dra. Angélica Ángeles Llerenas, al
teléfono (777) 329-3000 ext. 7424 de 10:00 am a 16:00 hrs. o si lo prefiere puede escribirle a la
siguiente dirección de correo electrónico [email protected]
Si usted acepta participar en el estudio, le entregaremos una copia de este documento que le pedimos
sea tan amable de firmar.

Declaración de la persona que da el consentimiento
• Se me ha leído esta Carta de consentimiento.

• Me han explicado el estudio de investigación incluyendo el objetivo, los posibles riesgos y
beneficios, y otros aspectos sobre mi participación en el estudio.
• He podido hacer preguntas relacionadas a mi participación en el estudio, y me han
respondido satisfactoriamente mis dudas.
Si usted entiende la información que le hemos dado en este formato, está de acuerdo en participar
en este estudio, de manera total o parcial, y también está de acuerdo en permitir que su información
de salud sea usada como se describió antes, entonces le pedimos que indique su consentimiento
para participar en este estudio.
Registre su nombre y firma en este documento del cual le entregaremos una copia.
PARTICIPANTE:
Nombre: ________________________________________________________________
Firma: _________________________
Fecha/hora __________________
TESTIGO 1
Nombre: __________________________________________________________________
Firma: __________________________
Relación con
la participante: _________________________________________
Fecha/hora: __________________
TESTIGO 2
Nombre: __________________________________________________________________
Firma: __________________________
Relación con
la participante: _________________________________________
Fecha/hora: __________________
Nombre y firma del investigador o persona que obtiene el consentimiento:

Nombre: ________________________________________________________________
Firma: _________________________
Fecha/hora __________________

AnexoA Carta Esrito Adultos 2024

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

AnexoA Carta Esrito Adultos 2024

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

AnexoA Carta Esrito Adultos 2024

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Dirigido a: Grupo de participantes (Ejemplo: Personal de salud/población objetivo)

Título de proyecto: XXX

Su participación consistirá en:

Versión: abril 2024 1

Participación Voluntaria/Retiro: Su participación en este estudio es absolutamente voluntaria. Usted

Riesgos Potenciales/Compensación: Los riesgos potenciales que implican su participación en este

Versión: abril 2024 3

• Se me ha leído esta Carta de consentimiento.

Nombre y firma del investigador o persona que obtiene el consentimiento:

Versión: abril 2024 4

También podría gustarte