Anexo Consentimiento Muestras 2

UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA
COMITÉ ÉTICO CIENTÍFICO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Este es un formulario de consentimiento informado cuyo objetivo es entregar toda la información necesaria para que
Ud. decida si desea o no participar en la investigación. El personal correspondiente hablará con usted acerca de esta
información y usted es libre de hacer preguntas en cualquier momento. Si usted está de acuerdo en participar, se le
pedirá que firme este formulario de consentimiento y se le dará una copia para que la guarde.
Por intermedio de este documento se le está solicitando que participe en este estudio, porque usted tiene el
antecedente de tener xxxxxxxxxxxxx. Usted debe estar seguro de su decisión en relación a la participación.
El propósito de este estudio xxxxxxxxxxxxxx. El estudio pretende identificar qué factores en los genes aumentan o
disminuyen la posibilidad de desarrollar la enfermedad en el futuro, para así poder identificar a quienes se encuentran
en riesgo potencial y tomar las medidas preventivas.
Su participación consistirá en… (explicitar procedimientos, tiempo que demandará, persona que realizará
procedimiento, lugar).
El que Ud. participe de este estudio no conlleva riesgos para su salud ni su persona, sin embargo, ….(describir
posibles molestias).
Su participación es totalmente confidencial, ni su nombre ni su RUT ni ningún tipo de información que pueda
identificarla aparecerá en los registros del estudio, ya que se utilizarán códigos. El almacenamiento de los códigos
estará a cargo del investigador responsable.
Ud. no se beneficiará de participar en este estudio, sin embargo, la información que pueda obtenerse a partir de su
participación será de utilidad para xxxxxxxxxx.
El participar en este estudio no tiene costos para usted y no recibirá ningún pago por estar en este estudio. Si Ud.
desea, se le entregará un informe con los resultados de los exámenes realizados para que lo comparta con su médico
tratante.
Ud. puede negarse a participar en cualquier momento, lo cual no la perjudicará ni tendrá consecuencias para Ud,
tampoco le afectará en su atención médica. El retirarse del estudio no le representará ninguna penalidad o pérdida de
beneficios a los que tiene derecho.
Las muestras recolectadas serán almacenadas en xxxxxxxxxx, ubicado en xxxxxxxxxx. Si usted lo autoriza, estas
muestras podrán ser utilizadas con posterioridad en estudios científicos realizados por el mismo investigador y para
los mismos propósitos, es decir estudios sobre xxxxxxxxxxx. Para ello, el investigador le contactará nuevamente para
solicitar su autorización y firma de un nuevo consentimiento informado para re-utilizar las muestras almacenadas. Si
usted no desea que las muestras sean almacenadas, sus muestras serán destruidas al finalizar este estudio. Sin
prejuicio de lo anterior, Ud. puede solicitar en el futuro que sus muestras almacenadas sean destruidas si cambia de
parecer, para lo cual debe contactar al investigador responsable de este estudio o al Comité Ético Científico de La
Universidad de La Frontera.
Universidad de La Frontera, Comité Ético Científico, Av. Francisco Salazar Nº01145, Fono: 45/2734114, Temuco, Chile.
UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA
COMITÉ ÉTICO CIENTÍFICO
Si tiene dudas o consultas respecto de su participación en este estudio puede contactar a los investigadores
responsables de este estudio, Prof.Dr. XXXXX XXXXX, quienes trabajan en el Departamento de xxxxxxxxxxxxxx la
Universidad de La Frontera de Temuco, al fono: xxxxxxx, o contactar al Presidente del Comité Ético Científico,
xxxxxxxxxx, Fono: 45/ 2734114. email: [email protected], o concurrir personalmente a las oficinas del Comité
ubicadas en calle Av. Francisco Salazar Nº01145, Temuco, Pabellón B, 1°Piso, en horario de 09:00 a 13:00 hrs –
14:30 a 17:00 hrs
Quedando claro los objetivos del estudio, las garantías de confidencialidad y la aclaración de la
información, acepto voluntariamente participar en este estudio, donando mis muestras en los
términos estipulados en este documento, firmo la autorización.
Tipo de muestra Si No
Yo_______________________, RUT ___________________, Firma _________________________ he accedido a

participar en este estudio ya que se me ha informado sobre lo que se espera de mi participación, y los beneficios y
riesgos de ésta.
Las muestras donadas podrán ser utilizadas con posterioridad en estudios científicos: ____;_____.SÍ NO
Nombre Investigador Responsable
Firma Investigador Responsable
RUT
Fecha
Nombre Encuestador
Firma Encuestador
RUT encuestador
Fecha
Universidad de La Frontera, Comité Ético Científico, Av. Francisco Salazar Nº01145, Fono: 45/2734114, Temuco, Chile.

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