Manejo quirúrgico de patologías orales

1. MÉTODOS DE EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Las lesiones de la cavidad oral y el área perioral deben ser identificadas y correctamente diagnosticadas para
poder eliminarlas con su tratamiento apropiado. Cuando se descubre un crecimiento anormal, se deben llevar a
cabo importantes pasos secuenciales para identificarlo y caracterizarlo (fig. 22-1). Estos pasos son
1. un historial clínico completo,
2. el historial de la lesión o las lesiones identificadas,
3. exploraciones clínica
4. radiológica y
5. las correspondientes pruebas de laboratorio, si están indicadas.

1. Historia clínica

Interrelación entre la salud dental y la general de los pacientes;

Las lesiones orales pueden ser un reflejo de problemas de salud sistémicos o contribuir a ellos.
Es esencial documentar y registrar la historia clínica detallada junto con una evaluación clínica completa (incluyendo una
consulta médica si es necesaria) por dos razones:

En primer lugar, un problema médico preexistente puede afectar o resultar afectado por el tratamiento odontológico.

La segunda razón para conocer el estado de salud general del paciente es que la lesión a investigar puede ser la
manifestación oral de una enfermedad sistémica importante. Por ejemplo, ciertas enfermedades (agranulocitosis,
leucemia o enfermedad de Crohn)

2. Antecedentes de la lesión específica

«Si escuchas al paciente lo suficiente, normalmente te llevará al diagnóstico».

La mayoría de las enfermedades sistémicas (de un 85 a un 90%) se pueden diagnosticar gracias a una historia médica
detallada. Lo mismo puede suceder con múltiples lesiones orales cuando el que diagnostica está familiarizado con la
historia natural de las enfermedades más frecuentes. Las preguntas al paciente ante una patología deberían ser las
siguientes:

¿Desde cuándo está presente la lesión?

La duración de una lesión se debe tomar en el contexto con otros elementos de la historia porque es posible
que la lesión estuviera presente durante un largo período antes de que el paciente fuera consciente de su
presencia
1. ¿Ha cambiado de tamaño?
3. ¿Han cambiado sus características?
4. ¿Qué síntomas se asocian a la lesión? (por ejemplo, dolor, función alterada, anestesia o parestesia, sabor u
olor anormales, disfagia o inflamación de ganglios linfáticos cervicales). Si el síntoma es doloroso, ¿el dolor es
agudo o crónico, constante o intermitente? ¿Qué hace aumentar o disminuir el dolor?
5. ¿Qué localizaciones anatómicas están afectadas? Ciertas lesiones tienen predilección por determinadas áreas
anatómicas o tejidos.
6. ¿Existe algún síntoma sistémico asociado (como fiebre, náuseas o malestar general)?
El profesional debería buscar posibles relaciones o manifestaciones de enfermedades o situaciones sistémicas
relacionadas. Por ejemplo, múltiples enfermedades virales sistémicas (por ejemplo, sarampión, paperas,
mononucleosis, herpes y síndrome de inmunodeficiencia adquirida) pueden producir manifestaciones orales
concurrentes con la afectación sistémica.
Las enfermedades autoinmunitarias también pueden manifestarse con lesiones orales. Muchas enfermedades
ulcerativas orales se pueden presentar con lesiones en cualquier localización del cuerpo (por ejemplo, pénfigo, liquen
plano, eritema multiforme y enfermedades de transmisión sexual).
Otros factores serían las sobredosis de fármacos o las heridas por violencia doméstica.
7. ¿Existe algún acontecimiento concreto relacionado con el comienzo de la lesiones? (por ejemplo,
traumatismo, tratamientos recientes, exposición a toxinas o alérgenos, o visitas a países extranjeros). Uno de los
primeros pasos que debe dar el dentista cuando reconoce la lesión es buscar una explicación posible basándose
en los antecedentes médicos, dentales familiares o sociales del paciente. Con frecuencia, las lesiones orales o
periorales pueden ser provocadas por hábitos parafuncionales, alimentos duros o muy calientes, enfermedades
que afectan a la dentadura (caries, periodontitis o dientes fracturados), por algún suceso determinado o por la
exposición a algún agente conocido.
Exploración clínica
Cuando se descubre una lesión es obligatorio
 realizar una cuidadosa exploración clínica y radiológica, así como la palpación de los ganglios linfáticos
regionales.
 De forma complementaria las fotografías digitales tomadas con alta calidad para
 En la cabeza y el cuello, la inspección y la palpación son las modalidades más empleadas
1. Localización anatómica de la lesión.
 2. Las características físicas generales de la lesión.

Biopsia en Estomatología

Cuando el paciente acude a la consulta para que le resuelvan su problema de salud, el clínico realiza la exploración
semiológica con el objetivo de diagnosticar su padecimiento. Muchas veces nos quedamos insatisfechos por no lograr
acertar con seguridad la enfermedad; por lo tanto, se necesita de auxilio para lograr el objetivo de la certeza, este auxilio
es el examen complementario llamado

BIOPSIA.

La biopsia deriva del griego BIOS: vida; OPSIS: Visión y es un procedimiento quirúrgico que forma parte de los exámenes
complementarios que se entienden como la extracción quirúrgica de una parte muy importante de una lesión con el fin
de estudiarlo microscópicamente para establecer el diagnóstico histopatológico (Figura 16.1, 16.2).

Se inició con el médico árabe Albucasim (1013-1107), quien realizó los primeros cortes de tejido para su exploración
interna, y el dermatólogo francés Ernest Bernier (1831-1909) que introdujo el término biopsia.

Indicaciones

• Cualquier lesión que no puede ser diagnosticada clínicamente (Figura 16.3, 16.4).

• Lesiones con solución de continuidad de tipo erosivo, fisura, úlceras que se presentan por más de 3 semanas sin
ninguna causa aparente (Figura 16.5, 16.6).

• Lesiones inflamatorias que no respondan al tratamiento básico local (2 semanas aproximadamente) después de
eliminar la causa (Figura 16.7, 16.8).

• Cualquier crecimiento o tumefacción sospechosa de neoplasia (Figura 16.9, 16.10).

• Cambios hiperqueratósicos persistentes (Figura 16.11, 16,12).

• Cualquier tejido eliminado quirúrgicamente (Figura 16.13, 16,14).

• Citología exfoliativa positiva (Figura 16.15, 16,16).

Contraindicaciones

• Evitar tejido necrótico (Figura 16.17, 16,18).

• Lesiones pigmentadas difusas (Figura 16.19, 16,20).

• Tumores vasculares como los hemangiomas extensos (Figura 16.21, 16,22).

• Enfermedades sistémicas no controladas como las inmunodeficiencias, metabólicas, cardiopatías, síndrome de

Cushing, etc. (Figuras 16.23).

• Desnutrición.

• Discrasias sanguíneas (Figuras 16.24).

Clasificación: Las más empleadas en Estomatología

1. Biopsia incisional: Remoción parcial de una parte representativa de la lesión o de la patología

Indicaciones

• Lesiones bastante extensas (mayores de 2 cm. de diámetro), aunque se tenga un diagnóstico clínico lo más cercano al
diagnóstico histopatológico (Figuras 16.25).
• En lesiones blancas y rojas de gran extensión en donde se debe determinar el grado de anormalidad celular (displasia)
para poder orientar el caso (Figuras 16.26, 16,27).

2. Biopsia excisional: Remoción total de la patología, es de diagnóstico y tratamiento a la vez.

Indicaciones

• Patologías pequeñas circunscritas, contornos precisos, límites definidos (Figuras 16.28, 16,29).

• Cuando clínicamente se tiene un diagnóstico claro (Figuras 16.30, 16,31).

• Reducción del estrés del paciente, por lo que no se le va a volver a intervenir salvo en patologías recidivantes como el
granuloma periférico de células gigantes (Figuras 16.32, 16,33).

3. Biopsia por aspiración

La biopsia por aspiración se realiza con una jeringa que lleva una aguja que penetra en la lesión sospechosa y aspira su
contenido. Los dos tipos principales de biopsia por aspiración que se emplean en la práctica clínica son: la biopsia que
explora si la lesión contiene algún líquido, y la biopsia que aspira células para el diagnóstico patológico. Esta última se
denomina aspiración con aguja fina (AAF) y suelen realizarla patólogos expertos en la técnica. La AAF se aplica cuando
se detecta una masa de tejido blando por debajo de la piel o la superficie mucosa y el paciente desea evitar una cicatriz,
o si las estructuras anatómicas adyacentes están en riesgo. La AAF es un instrumento diagnóstico eficaz para lesiones en
el cuello, zona de la que puede ser difícil obtener una biopsia quirúrgicamente. La aspiración habitual de lesiones
radiotransparentes intraóseas también se realiza antes de entrar en el defecto óseo para descartar la posibilidad de que
una lesión sea de origen vascular, y definir si es un quiste o es sólida. La aspiración se realiza en cualquier lesión con
contenido líquido, excepto el mucocele. Se utiliza una aguja de calibre 16 a 18 con una jeringa de aspiración. Se puede
necesitar reposicionar la punta de la aguja varias veces para intentar localizar la cavidad con contenido líquido.

4. Otros tipos de biopsias

• Biopsia punzoaspirativa.

• Biopsia punch.

• Biopsia punción.

• Biopsia por trepanación.

• Biopsia brush (Oral CDX).

Instrumental para realizar una biopsia:

Debidamente estéril y ordenado.

• Jeringa Carpule

• Mango de bisturí.

• Hojas de bisturí.

• Pinza de Adsson con dientes.

• Separador de Farabeut.

• Pinza hemostática.
• Pinza porta agujas.

• Tijera quirúrgica.

• Hilo de sutura (ácido poliglicólico).

Fijación de las muestras para biopsias

1. En examen histopatológico a microscopía óptica, la muestra se sumerge en formol al 10% o

formaldehido al 4%.

2. Para el examen de microscopía electrónica la muestra del tejido lesionado se fija en glutaraldehido al
3%.

3. Para el examen con técnicas de inmunofluorescencia la muestra se remite en fresco. El volumen del
líquido fijador con respecto a la muestra debe ser de 10:1.

Anestesia

Se prefieren las técnicas de bloqueo anestésico troncular a las técnicas infiltrativas siempre que sea posible para que la
solución anestésica no se incorpore inconscientemente en la muestra quirúrgica.

Estabilización del tejido

Las biopsias de tejido blando oral y perioral suelen afectar a superficies y estructuras móviles (por ejemplo, labios,
mucosa yugal, paladar blando y lengua). Las incisiones quirúrgicas correctas se pueden situar con mayor facilidad
cuando se estabiliza primero el tejido. Esto se puede conseguir por varios métodos

Hemostasia

El empleo de un instrumento de succión para mantener el campo quirúrgico libre de sangre durante el procedimiento se
debe minimizar tanto como sea posible, especialmente si se trata de aspiradores de alta capacidad que ya se encuentran
en las clínicas

Incisiones

Para la incisión se utilizará una hoja de bisturí, normalmente del n.° 15. Se harán dos incisiones con forma de ojal de
manera que los ángulos converjan para obtener una muestra óptima y que la herida quirúrgica sea fácil de suturar (figs.
22-10 y 22-12).

Cierre de la herida

Tras la eliminación de la muestra de tejido es deseable y suele ser posible realizar un cierre primario de la herida. Si esta
es profunda, y afecta a capas de tejido diferente, se debe llevar a cabo un cierre en profundidad para cada capa,
utilizando sutura reabsorbible (por ejemplo, ácido poliglicólico o tejido crómico.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA

La citología exfoliativa es en esencia una biopsia, aunque en general se la describe en forma independiente, esto debido
a que este examen se refiere al estudio de células aisladas, mientras que la biopsia al de trozos de tejido.

La citología exfoliativa es un método auxiliar de diagnóstico que no substituye a la biopsia; por el contrario, es un
adjunto y complemento de ésta y más aún, un diagnóstico citológico sospechoso de malignidad debe ser confirmado
siempre por una biopsia.

Indicaciones
1. Detección precoz de cáncer oral en lesiones de apariencia inofensiva, donde su aspecto es tal que no justifica la
biopsia, especialmente si están ubicadas en una región donde se presentan frecuentemente los carcinomas, como piso
de boca y lengua.

2. En lesiones clínicamente sospechosas de malignidad, en las cuales el paciente rehúsa la biopsia.

3. En la detección y seguimiento de carcinomas recurrentes, en casos previamente tratados que podrían recidivar.

4. En programas de detección precoz de cáncer oral en pacientes de alto riesgo.

5. En lesiones múltiples o muy extensas para determinar el sitio más aconsejable a biopsiar.

6. Lesiones orales no asociadas a cáncer oral, tales como: Pénfigo. La vesícula del pénfigo contiene las denominadas
células de Tzanck originadas por la acantolisis del epitelio; en este caso se debe usar una espátula muy delgada.

Lesiones virales. Se pueden obtener células en el período de vesícula de la enfermedad como es el caso del herpes
donde se pueden observar las células con degeneración en balón y las células gigantes pseudomultinucleadas.

Candidiasis. En este caso no se busca obtener células sino la presencia del microorganismo.

La técnica de obtención es la misma, pero se debe advertir al patólogo lo que se busca para que éste tiña el frotis con
PAS.

Técnica. Esta técnica se usa con gran éxito en el diagnóstico de cáncer de cuello uterino, además ha sido propuesta para
ser utilizada a nivel del endometrio, tracto urinario, tracto gastrointestinal y cavidad oral. Se ha empleado en el
diagnóstico masivo de personas asintomáticas, en el diagnóstico selectivo de individuos de alto riesgo y en pacientes
sospechosos de estar desarrollando cáncer.

La citología exfoliativa es utilizada para observar al microscopio la morfología de células individuales después de ser
obtenidas de un determinado tejido. En términos generales, es un procedimiento de diagnóstico rápido, simple,
indoloro e incruento.

Los pasos secuenciales son los siguientes:

- Confeccionar una ficha clínica completa del paciente describiendo e identificando la o las lesiones.

- Limpiar de mucus y detritus la superficie de la lesión. Se aconseja el uso de mucolítico (ácido acético al 1%).

- Raspar vigorosamente varias veces toda la superficie de la lesión con una espátula de madera húmeda (Figura 3-1).

- Esparcir rápidamente sobre dos portaobjetos, el material colectado (Figura 3-2).

- Fijar la muestra antes de que se seque. El fijador puede ser obtenido en el comercio especializado (Merckofix), o puede
también utilizarse laca de pelo en spray o una preparación de igual proporción de alcohol 95% y éter, con la cual se rocia
la muestra

- Secar la muestra al aire.

Una vez terminado el procedimiento anterior, se tiñe el frotis con la tinción de Papanicolaou, o con PAS o cualquier otro
tipo de tinción acorde con el diagnóstico presuntivo.

El procedimiento de laboratorio, aunque es muy simple, requiere una serie de pasos que se completan en 20 minutos.
La característica de esta coloración (Papanicolaou) consiste en la acción policromática dada por la mezcla de colorantes
catiónicos, aniónicos y anfóteros. Cada capa del epitelio plano estratificado produce una gama de colores, desde el
verde intenso en la capa basal hasta el anaranjado en las células queratinizadas de la superficie.

Teñido el frotis, debe ser evaluado con un informe que puede contener la descripción general del tipo de células
presentes.
Citología normal de la cavidad bucal

La cavidad oral está cubierta por epitelio escamoso pluriestratificado de grosor variable. También es variable su grado de
queratinización de acuerdo al sitio anatómico y funcional. A través de una muestra citológica oral se pueden obtener las
siguientes células, sometidas a tinción con el método de Papanicolaou

Células basales. Las células se observan de color azul verdoso, con una relación núcleo- citoplasma aproximada de 1:2.
Tienen un núcleo redondeado con cromatina dispersa y distintos cromocentros o nucléolos. Es raro encontrar células
basales en frotis de mucosa oral normal.

Células parabasales. Los núcleos son redondeados con una membrana nuclear bien definida y cromatina bien
distribuida. El citoplasma es basófilo y los bordes de las células están bien definidos, tienen forma esférica o cuboídea. La
relación núcleo-citoplasma es de 1:3. Estas células son también raras de observar en muestras de mucosa oral normal.

Células intermedias. El núcleo es ligeramente más pequeño que el de las células parabasales, pero es aún translúcido. El
citoplasma es usualmente basófilo, pero más claro que el de las células anteriores, también puede ser acidófilo. La forma
de las células es generalmente poligonal e irregular. Estas formas aparecen en frotis de mucosa normal que ha sido
raspada vigorosamente para obtener la muestra.

Células superficiales. El núcleo es más pequeño y picnótico que el de las células intermedias, el citoplasma es grande y
eosinófilo o basófilo; son células más grandes que las células intermedias. La relación núcleo-citoplasma es de 1:5. Estas
células predominan en muestras de mucosa oral normal.

Células superficiales queratinizadas. Algunas células no tienen núcleo, y las que no tienen es pequeño y picnótico. El
citoplasma es eosinófilo o naranjo, dependiendo del grado de queratinización. Generalmente, estas células aparecen en
muestras de zonas queratinizadas como paladar duro y encía.

Citología atípica de la cavidad bucal

Si la muestra es tomada de una lesión maligna pueden encontrase una o varias de las siguientes atipias celulares:
- Condensación de cromatina celular
- Condensación periférica de la cromatina nuclear
- Nucléolo prominente
- Aumento de la relación núcleo-citoplasma
- Predominancia nuclear
- Mitosis anormales
- Células dentro de células
- Anisonucleosis nuclear
- Pleomorfismo
- Agrandamiento exagerado de células y núcleos
- Excesiva queratinización
- Multinucleación
- Contornos celulares poco nítidos
- Núcleo hipercromático
- Formas caprichosas

De acuerdo a lo anterior las muestras se clasifican en cinco grupos:

Clase I: Se observan células normales.
Clase II: Indican la presencia de atipica, pero sin manifestaciones de malignidad.
Clase III. Células atípicas con sospecha no concluyente de malignidad que pueden
representar una lesión precancerosa, carcinoma invasor o carcinoma in situ. Se recomienda hacer
biopsia.
Clase IV: Células atípicas altamente sugerentes de malignidad. La biopsia es necesaria.
Clase V: Células evidentemente malignas. La biopsia es independiente y obligatoria.

Actualmente muchos patólogos y citólogos usan otra evaluación que consiste en clasificar las
muestras en:
1. Negativo de cáncer.
2. Sospechoso
3. Positivo de cáncer

Limitaciones de la citología oral

1. Se pueden presentar frecuentemente falsos negativos, es decir, no se observan signos de
malignidad en la muestra y, sin embargo, la lesión es maligna, siendo las causas más comunes de
falsos negativos las siguientes:
 Muestras citotológicas tomadas de lesiones hiperqueratósicas donde la displasia está en la
profundidad de los estratos del epitelio, entonces, la muestra recoge sólo células
superficiales, ya que la citología exfoliativa entrega poca información de cambios en los
estratos profundos cuando la lesión no está ulcerada. En estos casos es conveniente retirar
previamente la capa de queratina mediante cuchareta o fresado suave.
 Técnica defectuosa en la toma y manipulación de la muestra, que se puede deber a lo
siguiente: cantidad inadecuada de células; no eliminación de detritus de la zona; muestra
que se seca antes de ser fijada; muestra gruesa por mala extensión; mala tinción.

2. Se pueden presentar falsos positivos, aunque no menos frecuentes que los falsos negativos. Se debe recordar que las
lesiones benignas pueden presentar células aparentemente atípicas. Estas situaciones se presentan en las infecciones
herpéticas y algunas alteraciones inflamatorias, sobre todo cuando se toman muestras de células de epitelio en
regeneración.
Es conocido que la base de un mejor pronóstico para el paciente portador de una lesión maligna, es la precocidad de su
diagnóstico y tratamiento. En aquellos casos en los cuales hay un 24 excepcional alto riesgo de desarrollar un cáncer -
siendo éste el caso de los fumadores- se deben utilizar métodos que permitan un diagnóstico precoz. Dentro de estos
métodos está la citología exfoliativa, que es una técnica sencilla y que puede ser realizada por el dentista general como
examen de rutina en pacientes con grandes posibilidades de desarrollar un cáncer oral.

Proyecciones futuras en el diagnóstico en patología oral

Aunque la histología y la citología exfoliativa siguen siendo los métodos más utilizados para
realizar un diagnóstico, constantemente aparecen nuevas técnicas que ponen en uso. Algunas de
ellas, como la inmunocitoquímica, están ya ampliamente establecidas; otras, como las sondas de
ADN, están siendo confirmadas en su utilización no sólo en investigación sino en el diagnóstico de
muchas lesiones.
 Inmunocitoquímica
La disponibilidad de anticuerpos monoclonales específicos ha facilitado la identificación de
productos celulares o de marcadores de superficie. Este método ha sido útil en el diagnóstico de
neoplasias malignas como carcinoma y tumores malignos derivados del tejido conjuntivo.
 La inmunohistoquímica (junto con la inmunofluorescencia) ha demostrado también su utilidad en la
identificación y clasificación de los tumores de linfocitos T y B, y de las células mononucleares
fagocitarias.
 Análisis de las sondas de ADN
La biología molecular ha avanzado enormemente, siendo posible identificar a las neoplasias
T o B mediante los reagrupamientos clonales de genes receptores, utilizando los análisis de
electroinmunotransferencia tipo Southern blot. También posee un valor pronóstico al detectar
oncogenes. Como se sabe, tecnología del ADN recombiante tiene grandes aplicaciones en el
diagnóstico de tumores.
  Citometría de flujo del ADN
La citometría de flujo permnite una rápida determinación cuantitativa de varias
características de las células, entre las cuales se encuentra el contenido en ADN propio de las
tumorales. No es un procedimiento habitual, pero puede ser usado para tratamiento específico.
 Marcadores tumorales
Los marcadores tumorales son indicadores bioquímicos de la presencia de tumor. Entre ellos
se encuentran los antígenos de superficie celular, las proteínas citoplasmáticas, las enzimas y las
hormonas. Los marcadores tumorales no pueden ser considerados como hallazgos primarios para el
diagnóstico de cáncer. Tenemos un sinnúmero de marcadores tumorales, pero sólo el tiempo
confirmará su utilidad.
La citología exfoliativa tiene otras aplicaciones, como es el análisis de la cromatina de Barr,
usado en citogenética para determinar anomalías de número en los cromosomas sexuales.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS PATOLOGÍAS ORALES

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS BÁSICOS

1. Eliminación de la lesión

2. Rehabilitación funcional del paciente

El tratamiento quirúrgico de las lesiones orales se puede abordar mejor si estas se clasifican en las siguientes grandes
categorías:

1. quistes y lesiones seudoquísticas de los maxilares,

2. tumores benignos de los maxilares,

3. tumores malignos y

4. lesiones benignas de los tejidos blandos.

Tipos de manejo quirúrgico

1. Enucleación

La enucleación es el proceso mediante el cual se realiza la eliminación total de la lesión quística. Por definición, es aflojar
la totalidad del quiste sin romperlo.

Indicaciones. La enucleación es el tratamiento de elección para

 eliminar quistes de los maxilares y se debe emplear ante cualquier quiste que pueda eliminarse con seguridad
sin sacrificar excesivamente las estructuras adyacentes.

Ventajas. La principal ventaja de la enucleación es que

 se puede realizar un examen histopatológico exhaustivo del quiste completo.

 la biopsia escisional inicial (la enucleación) también sirve de tratamiento apropiado de la lesión. El paciente no
tiene que cuidar una cavidad marsupializada con irrigaciones constantes. Una vez que el colgajo de acceso
mucoperióstico ha cicatrizado, el paciente ya no debe preocuparse más de la cavidad quística.
Desventajas. Si nos encontramos ante alguna de las situaciones que se detallan en las indicaciones de marsupialización,
la enucleación puede ser desfavorable. Por ejemplo, puede peligrar tejido normal, se puede producir una fractura
mandibular, se pueden desvitalizar dientes o se pueden extraer dientes retenidos que el profesional desearía mantener.

Por ello, cada quiste se debe estudiar de forma individualizada y el odontólogo debe sopesar los pros y contras de la
enucleación frente a la marsupialización (con o sin enucleación; v. el apartado «Enucleación después de la
marsupialización»).

2. Marsupialización

La marsupialización, la descompresión y la operación de Partsch se refieren a la creación de una ventana quirúrgica en la

pared del quiste, evacuando el contenido del mismo y manteniendo continuidad entre el quiste y la cavidad oral, el seno
maxilar o la cavidad nasal.

Indicaciones. Antes de decidir si un quiste debe extirparse mediante

marsupialización, se deben tener en cuenta los siguientes factores:

1. Cantidad de tejido dañado. La proximidad de un quiste a estructuras vitales puede significar el sacrificio innecesario
de tejido si se emplea una enucleación. Por ejemplo, si la enucleación de un quiste creara un fístula oronasal u oroantral
o causara daño a estructuras neurovasculares mayores (como el nervio alveolar inferior) o desvitalización de dientes
sanos, se debe pensar en una marsupialización.

2. Acceso quirúrgico. Si el acceso a todas las partes del quiste es difícil, habrá partes que puedan dejarse atrás, lo que
podría dar lugar a una recurrencia. En este caso se debe pensar en una marsupialización.

3. Ayuda en la erupción de dientes. Si un diente no erupcionado que es necesario en la arcada se encuentra afectado por
el quiste (es decir, un quiste dentígero), la marsupialización puede permitir que siga erupcionando en la cavidad oral (fig.
23-7).

4. Alcance de la cirugía. En un paciente con mala salud o debilitado, la marsupialización es una alternativa razonable a la
enucleación, ya que es simple y puede ser menos estresante para el paciente.

5. Tamaño del quiste. En los quistes muy grandes existe un riesgo de fractura maxilar durante la enucleación. Sería
mejor realizar una marsupialización del quiste y retrasar la enucleación hasta que el relleno óseo sea considerable.

Ventajas.

 procedimiento simple.

Desventajas.

 se deja expuesto el tejido patológico, sin un examen histológico riguroso.

 causan molestias al paciente en varios aspectos.

La cavidad quística debe mantenerse limpia para prevenir infecciones porque con frecuencia atrapa restos de comida.
En muchos casos, esto significa que el paciente debe irrigar la cavidad varias veces al día con una jeringa. Esto puede
ocurrir durante varios meses, dependiendo del tamaño de la cavidad quística y de la velocidad del relleno óseo.

3. Enucleación después de la marsupialización

Con frecuencia, a la marsupialización sigue una enucleación (más adelante). La curación inicial es rápida tras la
marsupialización, pero el tamaño de la cavidad puede que no disminuya de forma apreciable hasta pasado cierto
tiempo. En ese momento, los objetivos del procedimiento de la marsupialización se han conseguido y puede realizarse
una segunda enucleación sin daño a las estructuras adyacentes. Este enfoque combinado reduce la morbilidad y acelera
la curación completa del defecto.
Indicaciones. Las indicaciones de esta modalidad combinada de terapia quirúrgica son las mismas que las ya comentadas
para la técnica de marsupialización. Estas indicaciones deben estar precedidas de una evaluación cuidadosa de la
cantidad de tejido que la enucleación podría lesionar, del grado de acceso para la enucleación, si los dientes retenidos
asociados al quiste pueden beneficiarse de la guía que significa la marsupialización, del estado de salud del paciente y
del tamaño de la lesión. Sin embargo, si el quiste no se elimina completamente tras la marsupialización, se debe pensar
en la enucleación. Otra indicación para la enucleación es que el paciente encuentre difícil la limpieza de la cavidad
quística. También puede que el clínico desee examinar toda la lesión para analizarla histológicamente.

Ventajas. Las ventajas de la combinación de marsupialización y enucleación son las mismas que las descritas para la
marsupialización y la enucleación por separado. En la fase de marsupialización, la ventaja es que se trata de un
procedimiento simple que salva las estructuras vitales adyacentes. En la fase de enucleación, toda la lesión se encuentra
disponible para el examen histológico. Otra ventaja es la formación de un recubrimiento quístico engrosado, que hace
que la enucleación secundaria sea un procedimiento más sencillo.

Desventajas. Las desventajas de esta modalidad de intervención quirúrgica son las mismas que las de la
marsupialización. Inicialmente no se extirpa todo el quiste para su examen patológico. Sin embargo, la enucleación
posterior puede detectar cualquier patología oculta

4. Enucleación con curetaje

La enucleación con curetaje significa que después de enuclear se emplea una cureta o fresa para retirar de 1 a 2 mm de
hueso alrededor de la periferia completa de la cavidad quística. Esto se realiza para eliminar los restos de células
epiteliales que pueden estar presentes en la periferia de la pared quística o de la cavidad ósea. Estas células podrían
proliferar y producir una recurrencia del quiste.

Indicaciones. El clínico debe realizar el curetaje con enucleación en dos casos: el primero es si está extirpando un
queratoquiste odontogénico. En este caso debe emplearse la técnica más enérgica de enucleación

El segundo caso en el que se indica la enucleación con curetaje es cuando un quiste recurre tras lo que se consideró una
extirpación completa.

Tipos de cirugía empleados para la extirpación de tumores de los maxilares

La cirugía de los tumores de los maxilares es más fácil por el hecho de que muchos de ellos se comportan de forma
similar, y por tanto se pueden tratar de igual manera. Las tres modalidades principales de la escisión quirúrgica de los
tumores maxilares son: enucleación (con o sin curetaje), resección marginal (segmentaria) o parcial y resección
compuesta (cuadro 23-1). Muchos tumores benignos se comportan de manera no agresiva, y por lo tanto se tratan de
forma conservadora con enucleación, curetaje o ambos (tabla 23-1).

Otro grupo de tumores orales benignos se comporta de forma más agresiva y es necesario dejar márgenes de tejidos no
afectados para disminuir la probabilidad de recurrencia. La resección marginal (segmentaria) o parcial se emplea para
extirpar estas lesiones (fig. 23-9).

El último grupo de tumores incluye las variedades malignas. Estos tumores requieren una intervención más radical, con
márgenes más amplios de tejido no afectado. La cirugía puede incluir la extirpación de tejidos blandos adyacentes y la
disección de nódulos linfáticos. También, junto con la cirugía o además de ella se puede administrar radioterapia,
quimioterapia o ambas.