TRAUMATISMO

CRANEOENCEFALICO
Se denomina TEC a todo impacto violento recibido en region craneal y facial secundario a un intercambio
brusco de energía mecánica, producido por accidentes de trafico, laborales, caídas o agresiones.
Afecta principalmente a la población de 15 a 45 años, con frecuencia tres veces mayor varones
Aproximadamente el 75% de los pacientes con trauma craneoencefálico que reciben atención médica
pueden ser clasificados con lesiones leves; el 15%, como moderadas, y el 10%, como graves

FISIOLOGIA
PRESIÓN INTRACRANEAL (PIC) La PIC está determinada por el volumen
de 3 compartimentos intracraneales: 
PIC normal (aprox. 10 mmHg) Parénquima cerebral (<1300ml) 
Presiones por encima de 20 mmHg asociadas a mal pronóstico LCR (100 – 150 ml) 
Aumento de PIC puede reducir perfusión cerebral y Sangre intravascular (100 – 150 ml)
causar/exacerbar isquemia

DOCTRINA MONRO-KELLIE

El volumen total del contenido intracraneal debe permanecer constante,

porque el cráneo es un recipiente rígido incapaz de expandirse.
Una vez que se alcanza el límite de desplazamiento de LCR y
sangre intravascular, la PIC aumenta rápidamente.
Cuando un compartimento se expande, hay una compensación
reduciendo los otros volúmenes y/o la PIC puede aumentar.
Esta elevación amenaza la vida y conlleva el reflejo Cushing
(hipertensión, bradicardia e irregularidad respiratoria)

FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL (FSC)

Lesiones severas pueden reducir FSC en las primeras horas post-trauma

Si la PAM está también bajo.
De 50 – 150 mmHg es “autorregulada” para mantener un FSC
Resulta en isquemia e infarto.
(autorregulación de presión).
Si la PAM esta alta ocurre un
Un TCE severo puede interrumpir la autorregulación de presión hasta el
edema cerebral marcado con PIC
punto en el que el cerebro no puede compensar adecuadamente los elevada
cambios de PPC
Una PPC <60mmHg es considerada el límite inferior de la autorregulación

CLASIFICACION

TCE leve: Glasgow 13-15 puntos

SEGUN SU GRAVEDAD TCE moderado: Glasgow: 9-12 puntos
TCE grave: Glasgow mayor o igual 8 puntos

Bóveda: Base de cráneo

Lineal vs estrellada Con/sin salida LCR
Fractura de Deprimida/no Con/sin lesión 7º par
cráneo deprimida
Abierta/cerrada
Contusión de
epidural subdural parénquima
FOCAL
SEGUN SU MORFOLOGIA

Lesión intracraneal

0,5% 30% TCE 20-30% TCE

imagen biconvexa imagen de semiluna frontal y temporal
DIFUSA a meníngea venas corticales
media

Lesión
Concusión Múltiples contusiones Lesión axonal
hipóxica/isquemia

Lesión primaria del

Trastornos neurológicos parénquima por un
difusos transitorios que a Un impacto de alta Daños severos. A mecanismo rotacional de
menudo incluye pérdida de velocidad (mueve al menudo resultado de aceleración-desaceleración.
la conciencia. Se debe a cerebro en contra del un shock prolongado o Deterioro precoz y
la agitación violenta del cráneo) produce múltiples apnea inmediatamente mantenido del nivel de
encéfalo. puntos hemorrágicos. después del trauma conciencia (siendo la
TC: NORMAL principal causa del estado
vegetativo postraumático).
MANEJO DEL TRAUMA
CRANEOENCEFALICO LEVE (GCS
13-15)

La mayoría de los pacientes con traumatismo

craneoencefálico ·leve se recuperan sin incidentes. Cerca del
3% de ellos se deterioran inesperadamente, evolucionando
hacia una disfunción neurológica grave, a menos que el
deterioro en el estado mental se diagnostique tempranamente.

Se debe hacer una TAC en todos los

pacientes con sospecha de lesión cerebral
en quienes se sospecha clínicamente una
fractura expuesta de cráneo, o cualquier
signo de fractura de base del cráneo, o más
de dos episodios de vómito, y en los
mayores de 65 años de edad

¿CUANDO DAR DE ALTA?

Cuando el paciente está asintomático, totalmente

despierto, alerta y sin anormalidades neurológicas,
puede ser observado por varias horas,
reexaminado y, si aún permanece normal, puede
ser dado de alta. Es ideal dar de alta al paciente
bajo el cuidado de una persona que pueda
acompañarlo y observarlo las siguientes 24 horas.

Se requiere TAC en pacientes con lesiones cerebrales leves (por ejemplo, testimonio de pérdida de conciencia,
amnesia definitiva o testigos de desorientación en un paciente con GCS de 13-15) y cualquiera de los siguientes
factores:

Alto riesgo para intervención neuroquirúrgica

Riesgo moderado para lesión cerebral en TAC
GCS menor de 15, 2 horas después de la lesión
Sospecha de fractura de cráneo abierta o hundimiento
Pérdida de conciencia (más de 5 minutos)
Cualquier signo de fractura de base de cráneo (por
Amnesia anterior al impacto (más de 30 minutos)
ejemplo, hemotímpano, ojos de mapache, LCR otorraquia
Mecanismo riesgoso (por ejemplo, peatón atropellado
o rinorraquia, signo de Battle)
por vehículo motorizado, ocupante eyectado del
Vómitos (en más de 2 episodios)
vehículo, caída de más de 1 metro o 5 escalones)
Edad mayor de 65 años

MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO

MODERADO (GCS 9-12)
Aproximadamente el 15% de los pacientes con trauma craneoencefálico tratados en el
departamento de urgencias presentan un cuadro moderado. Todavía son capaces de
seguir ordenes sencillas, pero habitualmente están confusos o somnolientos y pueden
tener déficit neurológico focal tal como hemiparesia. Aproximadamente entre 10 a 20% de
ellos se deterioran y caen en coma.

Evaluación inicial
-Se obtiene una TAC de craneo en todos los casos
-Ingresar a una institución con capacidad de Si el paciente mejora (90%)
proporcionar una atención neuroquirúrgica definitiva -Dar de alta si fuera apropiado
-Seguimiento por consultorios externos

Luego del ingreso

Si el paciente deteriora (10%)
-Evaluación neurológica frecuente
-Si el paciente deja de responder a órdenes simples, repetir
-Repetir TAC si hay deterioro o preferiblemente
TAC e iniciar manejo según protocolo de lesión cerebral grave
antes del alta

MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO (GCS 3-8)

Aproximadamente el 10% de los pacientes con lesiones encefálicas atendidos en el
departamento de urgencias presentan cuadros severos. Los pacientes que han sufrido
un traumatismo craneoencefálico severo son incapaces de seguir ordenes simples,
aun después de la estabilización cardiopulmonar.

Evaluación y manejo Reevaluación neurológica:

ABCDE
Evaluación y reanimación primaria -GCS
Evaluación secundaria y AMPLIA Respuesta ocular
Ingresar en una institución con capacidad Respuesta motora
neuroquirúrgica Respuesta verbal TAC
Agentes terapéuticos (habitualmente -Respuesta pupilar a la luz
administrtado despues de la consulta con el -Examen neurológico focal
neurocirujano)
-- Manitol
-- Manitol (PCO2 32-35 mmHg)
-- Solución hipertónica

Prioridades en la evaluación inicial y triage en pacientes con trauma craneoencefálico severo

1. Todo paciente comatoso con lesión cerebral debe ser sometido a 4. Si la presión sistólica del paciente es >100 mm Hg luego
reanimación (ABCDE) al ingresar al departamento de urgencias. de la reanimación y el paciente tiene evidencias clínicas de
posible masa intracraneal (anisocoria, respuesta motora
asimétrica), la prioridad es la realización de una TAC
Cerebral. Un lavado peritoneal o FAST. Se realiza en el
2. Tan pronto como se haya normalizado la presión arterial, se
departamento de urgencias o quirófano.
realiza examen neurológico (GCS y reacción pupilar). Si no se logra
esta normalización, el examen se realiza igualmente, registrando la
hipotensión.

5. En casos limite, cuando la presión sistólica se corrige

3. Si no se logra llevar la presión sistólica a niveles >100 mm Hg, la transitoriamente, pero tiene la tendencia a bajar
prioridad es establecer. En estos casos, el paciente puede ser lentamente, debe hacerse todo lo posible por obtener una
sometido lavado peritoneal diagnóstico, FAST o puede requerir ser TAC cerebral antes de llevar al paciente a quirófano para
llevado directamente a quirófano para una laparotomía. La TAC de una laparotomía o toracotomia. En estos casos, se
cerebro se obtiene después de la laparotomía. Si hay evidencias requiere del trabajo juicioso y cooperativo entre el cirujano
clínicas de una masa intracraneal, se pueden realizar trepanación de trauma y el neurocirujano.
diagnóstica o craneotomía simultáneamente a la exploración
peritoneal.
REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN

VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN

Realice intubación endotraqueal temprana en pacientes en coma

Ventilar con oxígeno >98% hasta obtener las mediciones de gases
en sangre y luego hacer ajustes apropiados de la FiO2.
Mantener una PCO2 de aproximadamente 35mmHg.

CIRCULACION

Mantener la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 100 mmHg en

pacientes de 50 a 69 años o ≥ 110 mmHg o mayor en pacientes
de 15 a 49 años o mayores de 70 años; esto puede reducir la
mortalidad y mejorar el resultado final

EXAMEN NEUROLOGICO

-Tan pronto como se estabilice el estado cardiopulmonar

GCS
Respuesta pupilar a la luz
Déficit neurológico focal
-En un paciente comatoso las respuestas motoras pueden obtenerse
pellizcando el músculo trapecio o haciendo presión en el lecho ungueal
o en la cresta supraorbitaria.
-Cuando el paciente demuestre respuestas variables con la
estimulación, la mejor respuesta motora obtenida es un indicador del
pronóstico.
-La prueba de los movimientos de ojos de muñeca (oculocefálico), la
prueba calórica con agua helada (oculovestibular) y la prueba de las
respuestas corneales.
Nunca hacer a prueba de ojos de muñeca hasta que se descarte
lesión en la columna cervical.

TRATAMIENTO MÉDICO DE LESIÓN ENCEFÁLICA

El objetivo principal de los protocolos de cuidados intensivos es prevenir un daño cerebral secundario
sobreañadido al que esta presente.

LIQUIDO INTRAVENOSOS

Se recomienda el uso de
Los liquidos intravenosos, sangre o sus solución salina normal o
subproductos deben ser administrados en la Ringer lactato.
cantidad necesaria para reanimar al paciente y
mantener una volemia normal.

HIPERVENTILACIÓN

La hiperventilación se debe utilizar con moderación y por

periodos lo mas breves posibles. En general, es
preferible mantener la PaC02 en 35 mm Hg, el límite
inferior del rango de normalidad (de 35 hasta 45 mm
Hg).

MANITOL

20 g de manitol por
El manitol se usa para reducir la PIC elevada y la
cada 100 ml de
preparación que se utiliza comúnmente es la
solución
solución al 20%.

SOLUCIONES SALINAS HIPERTÓNICAS

Las soluciones salinas hipertónicas, en concentraciones desde

3% hasta 23,4%, pueden ser usadas para reducir la PIC.

BARBITÚRICOS

Los barbitúricos son eficaces reductores de la presión intracraneal

refractaria a otras medidas. Pero, hay que considerar que pueden
producir hipotensión, por lo tanto, no están indicados en la fase de
reanimación aguda

ANTICONVULSIVANTES

En la actualidad, la fenitoína o fosfenitoína son los agentes que

se emplean en la fase aguda.
Además de fenitoína, se usan diazepam o lorazepam para el
manejo de la crisis convulsiva

Las dosis de carga para adultos es 1 g administrado por vía

endovenosa a no más de 50 mg/minuto.
La dosis de mantenimiento es de 100 mg c/8 h, ajustándola
para conseguir niveles séricos terapéuticos.