“Universidad de Guadalajara”

Centro Universitario del Sur

Médico Cirujano y Partero
CLINICA DE OBSTETRICIA

Embarazo Ectópico
Enf. Trofoblástica Gestacional
Equipo 4:
Castro Medina Rubén
Medina Reyes Andrés
Parvul Guzmán María Yorleni
Pimienta Zamora Kitzia Denice
Serrano Velazco Saharai
DR. Adrian de la Torre Peredo
31 de Enero del 2023
Ciudad Guzmán, Jalisco, México
Embarazo
ectópico
 Definición
Es la implantación y desarrollo
del óvulo fecundado fuera de
la cavidad endometrial;
generalmente en las trompas
de Falopio. Y puede provocar
graves complicaciones.
 Incidencia Ciclos Fecundación
naturales % asistida %
La incidencia del embarazo ectópico es
del 1,3 al 2,4% de todas las gestaciones. Trompa 98.3 82.2
La prevalencia en las mujeres jóvenes que
acuden a un servicio de urgencias por ● Ampolla 79.6 92.7
sangrado, dolor o ambos durante el
● Istmo 12.3 -
primer trimestre del embarazo es del 6 al
16% ● Fimbria 6.2 -

La localización del embarazo ectópico ● Intersticial 1.9 7.3

es, en la mayoría de los casos, en la
trompa (98,3%). Abdominal 1.4 4.6

Ovario 2
 Factores de riesgo
Alto riesgo Riesgo moderado
● La enfermedad inflamatoria pélvica
● Antecedente de un embarazo ectópico.
puede afectar a las trompas.
● Patología tubárica previa. En este grupo
● En pacientes estériles.
se incluye la cirugía tubárica previa.
● Inducción de la ovulación.
1. La distorsión anatómica.
● Mantener relaciones sexuales con
2. Exposición al dietilestilbestrol intraútero.
diferentes varones.
3. Fallo de los dispositivos intrauterinos (DIU).
● Consumo de tabaco.
Bajo riesgo
● Reproducción asistida incrementa el riesgo
de EE.
● La cirugía pélvica o abdominal.
● Los lavados vaginales regulares.
● Inicio de las relaciones sexuales (menos de
18 años).
 Evolución del embarazo ectópico
1. Resolución espontánea
El desarrollo del EE puede detenerse
2. Rotura tubárica
precozmente, y el trofoblasto y el
El EE continúa su desarrollo, pero la pared de la
embrión reabsorberse. trompa no está preparada para soportar la
El cuadro clínico suele ser poco penetración del trofoblasto para formar la placenta,
aparente y puede ser ignorado. por lo que se produce una hemorragia algo intensa.

Constituye la causa
más frecuente de
muerte materna en el
primer trimestre de
embarazo.
 3. Aborto tubárico
Expulsión del producto de la
concepción a través de las
fimbrias a la cavidad abdominal. 4. Embarazo ectópico
persistente
Es una eventualidad poco
frecuente, que aparece en el 2
al 20% de los casos
sometidos a tratamiento
conservador, y puede producir
la rotura de la pared tubárica
en aproximadamente el 24% de
los casos.
 Manifestaciones clínicas
Los síntomas y signos de embarazo ectópico suelen ser sutiles o incluso ausentes.

Amenorrea Embarazo tubárico puede conducir a una

se presenta en 45%
de las pacientes
hemorragia intraabdominal significativa

Molde decidual, este también en embarazo uterino

dolor sangrado o
manchado vaginal

El examen pélvico bimanual,

especialmente el movimiento cervical,
causa un dolor delicado.
El fórnix vaginal posterior puede
abultarse por la sangre en el fondo de
saco rectouterino, o se puede sentir una Alteraciones vasomotoras que van desde el
vértigo hasta el síncope.
masa blanda al lado del útero
 Diagnóstico
Beta-gonadotropina Sonografía transvaginal
coriónica humana
La detección por ultrasonido transvaginal de una
masa anexial, combinada con una concentración
➔ Niveles por encima o sérica de β- hCG de 1000 mUI/mL tiene una
sensibilidad de 97%, una especificidad de 99%
debajo de la zona
discriminatoria:
Los rangos de β- hCG de la zona de
discriminación son de 1200 a 2000
mUI
Evaluación seriada
Más de la mitad de las mujeres
con embarazo tubario presentan
niveles β- hCG menores de
2000 mIU/ml.
En el embarazo ectópico, un patrón
endometrial trilaminar puede ser
diagnosticado
 Diagnóstico
Sonografía transvaginal

útero (U) con un endometrio normal (flecha)

sin un saco gestacional intrauterino. Por
Para el diagnóstico ecográfico, se debe observar Masa anexial no homogénea. El Doppler
detrás del útero, en el anejo derecho, hay un
una masa ectópica en los anejos separada del color muestra un clásico “anillo de fuego”
saco gestacional extrauterino (G) que
ovario y se puede ver como un saco vitelino y/o que refleja una mayor vascularización
contiene un único embrión vivo (flecha
polo fetal dentro de un saco extrauterino típica de los embarazos ectópicos.
discontinua) compatible con un embarazo
ectópico.
Otros marcadores biológicos
Progesterona Inhibina

Posibilidades evolutivas:
Primer trimestre Valores significativamente más
➔ Evolutivo: bajos en EE que en E. intrauterino.
◆ >25 ng/ml
➔ NO evolutivo:
◆ <5ng/ml
Única determinación de progesterona +
inhibina A permite diferenciar con cierta
exactitud una gestación concebida
espontáneamente viable de una no viable
Culdocentesis
Positivo:
Técnica: Sensibilidad y especificidad del 85-90%
Varios mililitros de
Obtener sangre acumulada en el fondo sangre incoagulable.
del saco peritoneal de Douglas.

A considerar:
punción con aguja larga,
➔ obtenerse sangre en:
por vía transvaginal
hemorragia y rotura de un
posterior y aspiración con
cuerpo lúteo, menstruaciones
una jeringa.
retrogradas, punción de un
vaso
➔ No obtener en EE

Solo en casos de URGENCIA siempre que no sea posible una ecografía

Legrado uterino
El estudio histológico →permite diferenciar el EE de la gestación intrauterina no
evolutiva

Ausencia Presencia

Elementos de origen Alteraciones nucleares (hipercromasia e

trofoblástico irregularidades del tamaño y forma) en las
➔ Vellosidades coriales células glandulares endometriales (signo de
Arias-Stella)
 Laparoscopia

➔ Elevada sensibilidad y
especificidad
➔ Conocer estado de
genitales internos y posible
patología asociada a EE

Diagnostico dificil
➔ Presencia en la pelvis de extensas
adherencias
➔ EE muy procoses, que deforman
poco la troma
 Pronóstico
Primer causa de muerte en el primer
factores que influyentes en la fertilidad
trimestre de la gestación
➔ Antecedentes de esterilidad.
6% mortalidad materna
➔ Patología tubárica previa:
38 -89% de las mujeres con antecedentes ◆ embarazo intrauterino en un 42%
◆ Las adherencias perianexiales
Incidencia de 15% homolaterales en una ecografía
pueden reflejar la pobre condición
Recurrencia 30% si se trata del tercer EE de la trompa
➔ DIU en el momento del diagnóstico de
Ocurre frecuentemente en
EE.
salpingitis que causa cambios
anatómicos y funcionales en la
trompa uterina
TX QUIRÚRGICO Salpingostomia lineal – salpingectomia.

Laparoscopia-Laparotomía Salpingostomia DESVENTAJA: riesgo de

persistencia (4-15%) o recurrencia de EE.

Indicadores para un Tx Quirurgico: Indicaciones SALPINGECTOMIA.

➔ Px hemodinamicamente estable. ➔ Sangrado no controlable en zona de

➔ Signos indicativos de rotura tubarica- implantación tubarica.
➔ Coexistencia (con una gestación ➔ EE recurrente en misma trompa.
intrauterina viable). ➔ Trompa con lesión amplia.
➔ Hipersensibiblidad a MTX. ➔ EE mayor de 5cm
➔ Alteraciones en parámetros analiticos. ➔ Mujer no quiere más hijos, o
➔ Inmunodeficiencia ,Enf pulmonar, ulcera
fecundación invitro.
gástrica.
➔ Lactancia.
TX MÉDICO
1982: Publicación 1ra vez éxito de 1 caso de EE intersticial tratado con MTX IM.

Candidata optima:
MTX
➔ Px hemodinamicamente estable
➔ Capaz realizar seguimiento
➔ MTX: Antagonista de AF, inhibe síntesis posterior sin dificultad.
de purina y pirimidina, así como ➔ Con BHCG en aumento, pero
formación de ADN y división cell, menor de 5.000 UI/I.
inactivando capacidad proliferativa de ➔ Ausencia de Actividad cardiaca
trofoblasto. fetal.
➔ Masa anexial menor de 4cm.
Dosis: baja, 50mg/m2 o 1mg/kg, comparada ➔ Función hepática hepática y renal
con dosis oncológica mayor 500mg/m. normal.
 Embarazo Intersticial
Localización Intersticial o cornual: rara. EcoTV

Constituye 1,9%, en los ciclos de fecundación Permite dx precoz y

asistida 7,3%. localización del embarazo
cornual.
Incidencia: 1 cada 2.500-5,000 nacidos vivos.

Tratamiento

Tx de elección por algún tiempo;

histerectomía. Actualmente
resección en cuña del cuerno
afectado o salpingostomia vía
laparoscópica.
 Embarazo ovárico Manifestaciones clÍnicas
Incidencia de 2%
-4% fecundación asistida
-Menstruación retrasada
-10% de portadoras de DIU -Dolor
-Sangrado vaginal
Primario Secundario

Fecundación Un embarazo en la
directa trompa continúa su
desarrollo en ovario
Diagnóstico
Criterios de Spiegelberg:
1. El tubo ipsilateral está intacto y es distinto del ovario Ecografía transvaginal
2. Embarazo ectópico ocupa el ovario
3. Embarazo ectópico está conectado por ligamento
Tratamiento
uterino-ovario al útero
4. El tejido ovárico se puede detectar histológicamente en
Resección del saco gestacional por
medio del tejido placentario
laparoscopia
Embarazo cervical
Óvulo fecundado en conducto cervical, la placenta se
encuentra debajo de la entrada de vasos uterinos Diagnóstico
Examen con espéculo, palpación
y ecografía transvaginal
Factores de riesgo
-Antecedentes de legrado
-Adherencias uterinas
-Cicatrices de césarea
-Cirugías en cuello uterino

Manifestaciones clÍnicas
Tratamiento
-Menstruación retrasada
Legrado acompañado de balón
-Sangrado vaginal indoloro
compresivo
 Embarazo abdominal
Implantación en cavidad abdominal exclusiva de
implantes tubáricos, ovaricos.

Primario Secundario Diagnóstico

ECO transvaginal, resonancia magnética o
Directamente en Reimplantación de alfa-fetoproteina
cavidad peritoneal aborto tubárico

Tratamiento
Manifestaciones clÍnicas Laparotomía con extracción de
placenta
-Menstruación retrasada
-Dolor intenso oh a palpación
-Sangrado vaginal
l
Embarazo heterotópico
Implantación en segmento tubárico
próximo que se encuentra dentro de la
pared uterina

Manifestaciones clÍnicas
Criterios
-Sangrado vaginal -Útero vacío
Después de 8-16 semanas de amenorrea -Saco gestacional separado endometrio >1cm alejado
l de cavidad uterina
-Manto miometrial delgado <5mm alrededor saco

Diagnóstico
Tratamiento
ECO transvaginal y B-hCG Salpingectomía laparoscópica
Embarazo en cicatriz de cesárea previa
Implantación en miometrio de una cicatriz por cesárea

Manifestaciones clÍnicas
Diagnóstico
-Menstruación retrasada
-Dolor Examen ecográfico de rutina
-Sangrado vaginal
Tratamiento
Depende de gestación intrauterina y extrauterina

SI NO

Histerectomía Inyección local de cloruro

potásico o metotrexato
Enfermedad
trofoblástica
gestacional
 Definición
● Mola hidatiforme completa (CHM)
Comprende un grupo de ● Mola hidatiforme parcial (PHM)
enfermedades raras en las

{
● Mola invasiva (IM)
que se forman células ● Coriocarcinoma (CCA)
anormales en el interior del NTG ● Tumores trofoblásticos localizados en la
útero después de la placenta (PSTT)
concepción. ● Tumores trofoblásticos epitelioides (ETT).
La mola hidatiforme es el
tipo más común de
enfermedad trofoblástica de ● Implantación exagerada
● Nódulos o placas placentarias
la gestación.
● Lesiones trofoblásticas no clasificadas
 La mola hidatiforme puede transformarse en NTG
persistente::
● Mola hidatiforme completa en cerca del 15%
● Molas hidatiformes parciales 0,5%

El porcentaje de
Actualmente, la forma de NTG curación es elevado
maligna tiene altas probabilidades (>90%), debido a que
de curación y conservación de la esta enfermedad
fertilidad. tiene una alta
sensibilidad a la
Se dispone de un marcador sensible quimioterapia
(hCG) que relaciona la cantidad de
hormona con el número de células
tumorales viables.
 Incidencia
Después de una gestación molar, el riesgo de padecer
una mola completa o parcial es del 1-2%

Después de dos gestaciones, el riesgo de una tercera

mola es del 15-20%

Factores de riesgo Factores de riesgo para el

coriocarcinoma:
● Antecedentes de una gestación
molar y el aborto espontáneo ● Antecedente de mola hidatiforme
● Edad materna por encima de los 35 completa
años y por debajo de los 20 años ● Factores raciales
● Consanguinidad ● Edad materna avanzada.
● Raza
 Anatomía patológica
Mola completa Mola parcial
● Falta de tejido embrionario o fetal ● Presencia de tejido embrionario o fetal.
identificable. ● Hiperplasia trofoblástica focal.
● Hinchazón hidrópica de las ● Marcada variabilidad en el tamaño y el
vellosidades, con intenso edema grado de hinchazón, y cavitación de la
● Hiperplasia difusa del trofoblasto. vellosidad.
● Marcada atipia trofoblástica en el lugar ● Aspecto festoneado e inclusiones
de la implantación de la mola. prominentes en la vellosidad.
● Atipia focal y moderada en el lugar de
implantación de la mola
 Mola invasiva Coriocarcinoma
● Masa única, blanda y hemorrágica, o
● Consiste en la invasión miometrial por
como múltiples nódulos.
parte del tejido trofoblástico molar.
● En la porción periférica se puede
● Puede llegar a perforar el útero y
encontrar un tumor viable de color gris
extenderse a órganos vecinos.
pálido o blanquecino.
● Preservando la estructura de la vellosidad.
● Las porciones centrales suelen
● Raramente produce metástasis en
presentar necrosis hemorrágica
órganos distantes (pulmón).
masiva.
● No contiene vellosidades.
 Tumores trofoblásticos Tumores trofoblásticos
localizados en la placenta epitelioides
● Masa expansiva en la pared uterina, en
el segmento bajo del útero o en el
● Consiste en una proliferación neoplásica del endocérvix.
trofoblasto tipo intermedio. ● Puede ser sólido o quístico, de
● Afecta al miometrio en forma de masas cuya apariencia carnosa, y pueden aparecer
sección presenta un color amarillo o rojizo. distintos grados de hemorragia y
● Puede adoptar un crecimiento polipoide. necrosis a la sección.
● Tanto la necrosis como la hemorragia suelen ● El tamaño macroscópico es de 2 a 5
ser menos evidentes, que el coriocarcinoma. cm. La necrosis puede ser prominente
● En un 15-20% puede presentar recidivas y la apoptosis celular es frecuente.
locales o diseminación metastásica (ganglios
linfáticos).
 Biología molecular
Maspin gen supresor de tumores cuya expresión se encuentra alterada en la ETG.

Se ha demostrado una sobreexpresión de PAK4

En las molas, de forma similar al coriocarcinoma, hay en la patogénesis de la ETG, ↑ la proliferación, la
una hiperexpresión sinérgica de las oncoproteínas migración y la invasión
c-MYC, c-ERBB-2, c-FMS y BCL-2.
El coriocarcinoma presenta muy altos niveles de
La sobreexpresión de c-MYC y MDM2 se encuentra con expresión de HLA-G, lo cual puede provocar un
escape inmunitario y promocionar el crecimiento
más frecuencia en la mola completa y en el
tumoral
coriocarcinoma
Las proteínas cinasas activadoras de la mitosis
En el coriocarcinoma, la expresión de CLIC1 se (MAPK) tienen un papel en la señal de
encuentra incrementada en comparación con la mola transducción y están sobreexpresadas en los
hidatiforme. tumores trofoblásticos localizados en la placenta.
 Clínica y diagnóstico de la mola
hidatiforme
El diagnóstico de la mola completa o parcial
usualmente se lleva a cabo después de la La ultrasonografía es una técnica sensible para
evacuación uterina cuando hay una detectar la mola hidatiforme completa
sospecha de aborto incompleto o diferido.

Estudio histológico

Hemorragia vaginal
Aumento del tamaño uterino
Quistes tecaluteínicos
Preeclampsia
Hipertiroidismo
Insuficiencia respiratoria

β-hCG > 200.000 mUI/ml

 Tratamiento
Aspiración Histerectomía

Segundo legrado (no recomendado

Las pacientes con Rh negativo
por American College of Obstetricians
deben recibir la inmunoglobulina en
and Gynecologists y la Federación
el momento de la evacuación, dado
Internacional de Ginecología y
que el factor RhD está expresado
Obstetricia (FIGO).)
en el trofoblasto.

Tratamiento de ciertas condiciones médicas antes de

cirugía, como:
● Preeclampsia
● Desequilibrios electrolíticos
● Hipertiroidismo
● Anemia
 Quimioterapia profiláctica

mola hidatiforme completa invasión uterina 15%

→ potencial para la invasión riesgo de desarrollar NTG
local y la diseminación a
distancia. metástasis en el 4% > 40 años → 37%
> 50 años→ 56%.
riesgo embarazos molares de
repetición ↑ el riesgo en 2-3
ALTO BAJO veces para desarrollar tumores
persistentes.
→ hCG >100.000 mUI/ml
Invasion local → 3,4%
→ excesivo tamaño NTG posmolar es más bajo en las
metástasis → 0,6%
uterino molas parciales (1-6%)
→ quistes tecaluteínicos
>6 cm de diámetro Quimioprofilaxis en molas completas de alto riesgo→ ↓ NTG del 50
al 10-15%
Invasion local → 31%
metástasis → 9% Recomendacion: SOLO cuando el seguimiento de la paciente no es posible
 Seguimiento tras la evacuación de la mola

Seguimiento mediante la medición de la hCG hasta su completa remisión.

1. 48 horas
❖ radiografía de tórax →posibles
2. Semanal
infiltrados pulmonares.
Hasta obtener resultados normales
❖ control clínico de la involución uterina
3. Cada 2 semanas por 3 meses
hasta alcanzar su tamaño normal.
4. Mensualmente por 12 meses

mola completa →12 meses

mola parcial → 6 meses.

β-hCG normal a los 56 días ↓ el riesgo

→ monitorizadas durante 6 meses.

● NO se detecta β-hCG → riesgo NTG

muy bajo
 Embarazo después de una mola hidatiforme

evitar el embarazo al menos hasta llevar 6 meses con cifras normales de β-hCG.

é ? m o ?
¿Por q u ¿Co efectiva contracepción:
mayor riesgo de padecer una
segunda mola, que oscila →DIU: NO deberían insertarse hasta que la β-hCG
0,6 - 2,6%. se haya normalizado,(perforación, hemorragia e
infección)
→contracepción oral

Realizar cuando ya ha tenido una mola hidatiforme:

¿Y si se 1. Ecografía en el primer trimestre.
2. Un estudio histológico de la placenta o del material trofoblástico (aborto).
embaraza? 3. β-hCG a las 6 semanas del parto (detectar una enfermedad trofoblástica).
4. Radiografía de tórax (β-hCG elevada) → infiltrados pulmonares.
 PRESENTACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA NEOPLASIA
TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

NTG: persistencia / incremento de

Diagnóstico precoz de β-hCG hCG después de la evacuación
mujer en edad facilita el tratamiento de la NTG
reproductiva con un de una mola.
sangrado anormal o Retraso en el diagnóstico de la
síntomas NTG ↑ riesgo y una respuesta hCG-H (hiperglucosilada)
deficiente al tratamiento. <1% →NTG quiescente / inactiva
>40% alta agresividad de la NTG.

Enfermedad mínimamente agresiva

NTG con una progresión lenta
hCG total por encima de 3.000
→(> 2 semanas para duplicar la hCG)
mUI/l antes de emplear
→hCG-H <40% del total de hCG
quimioterapia
→ resistente / refractaria a la
quimioterapia.
 PRESENTACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA NEOPLASIA
TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Aparición postquimioterapia de elevaciones transitorias

aumento de LH y FSH puede
con un valor bajo de β-hCG
utilizarse como indicador de
perfil endocrino → mujeres postmenopáusicas con bajos
una producción de β-hCG no
valores de estradiol junto con cifras muy aumentadas de
patológica
LH y FSH.

➢ Reaparición de la enfermedad con ↑ de β-hCG tienen valores normales o elevaciones

muy pequeñas de LH y FSH.

falsos positivos:
toman contraceptivos
disfunción ovárica, (mujeres mayores que reciben
orales desaparece
quimioterapia en combinación), por un ↑ de la
este problema al
reactividad cruzada con la LH, bajos valores
suprimirse la LH
persistentes de β-hCG.
 Enfermedad no Enfermedad
Metastásica Metastásica

Riesgo de desarrollar NTG: Se corresponde con Coriocarcinoma. Lugares mas

comunes:
· Mola completa 15-20%, px que presenta valores altos de
BHCG mayores 100.000 mUI/ml y excesivo tamaño, ● Pulmón 80%
40-50% de los casos desarrollaran NTG. ALTO RIESGO.
● Vagina 30% (localizadas en fornix o zona
· Mola incompleta 1-4% suburetral).
● Cerebro 10%
Tumores invasivos: pueden perforar miometrio y
● Higado 10%
generar hemorragia intraperitoneal, causando
hemorragia vaginal.

Tumores necróticos: dan lugar focos infección.

 Puntuación Pronóstica
Estadificación
 Terapia primaria en la NTG de bajo riesgo

Estadio I

Incluye pacientes:
● En estadio I sin metástasis y
● la NTG metastásica cuya puntuación pronóstica es < 7;
estas pacientes deben ser tratadas con una única
sustancia, ya sea MTX o ACT-D

La ACT-D (10-12 µg/kg) por vía

MTX a dosis de 0,4 mg/kg
intravenosa diaria durante 5 días cada
(máximo 25 mg) por vía
14 días, o la dosis única de ACT-D (1,25
intramuscular o en bolo intravenoso
mg/m2 ) cada 2 semanas es una
diario durante 5 días, cada 14 días.
alternativa aceptable al MTX.
 Estadio II-IV
Dia 1
Actinomicina D: 0,5 MG EV
Etopósido 100 mg/m2 EV en 250 ml de sol isotónica
Estadio II y III Quimioterapia EMA-CO Metotrexate 100 mg/m2 EV goteo rápido
Administración: intervalos de 2-3 Dia 2
semanas Actinomicina D: 0,5 MG EV
Ectopoxido 100 mg/m2 EV en 250 ml de solución
3 valores indetectables consecutivos de hCG isotónica
Ac folinico 15 mg/m2 VO cada 12 hrs x 4 dosis

Estadio IV Quimioterapia + radiación + cirugía Dia 8

Vincristina 1mg/m EV
Ciclofosfamida 600mg/m2 EV en sol salina isotónica

Seguimiento
3 semanas Consulta hasta normalización de hCG

Mensualmente Durante 12 meses

Estadio IV 24 meses
 CIRUGÍA
Histerectomia
Otras cirugías
-Control de hemorragias uterinas o
sepsis Resección parcial hepática
-Permite realizar biopsias
-Tratamiento corto
Toracotomía

Packing
Craneotomía
Referencias bibliográficas
Bosquet, E. G., & Bosquet, J. G. (Eds.). (2020).
González-Merlo. Ginecología. Elsevier Health
Sciences.

Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L.,

Spong, C. Y., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., ... &
Sheffield, J. S. (2014). Williams obstetrics. New York:
McGraw-Hill Medical.