FIEBRE

La temperatura normal del cuerpo refleja el equilibrio entre dos procesos opuestos: la termogénesis
y la termólisis. Su regulación comprende una compleja interacción de respuestas autonómicas,
endocrinas y de comportamiento dirigidas, en este caso, por neuronas termosensibles de la región
preóptica, el hipotálamo anterior y estructuras adyacentes
TERMORREGULACIÓN
La temperatura corporal central (T° de la sangre en la aurícula derecha) tiene un valor promedio de
37 °C, con variaciones diarias no mayores a 0,6 °C. En condiciones fisiológicas, cuando la
temperatura corporal central se eleva, se produce vasodilatación cutánea y aumento de la
sudoración, que disipan el calor por convección y evaporación respectivamente. Si la T° desciende,
se aumenta la producción de calor (por incremento insensible del tono muscular) y se atenúa la
perdida por vasoconstricción y disminución de la sudoración. En caso de frío intenso, los
escalofríos aumentan la producción de calor casi tanto como un ejercicio máximo.
Las neuronas de la región preóptica y el hipotálamo anterior reciben aferencias de termorreceptores
cutáneos y de la médula espinal, a través del haz espinotalámico, pasando por la formación reticular
del tronco del encéfalo. Los mecanismos de regulación son involuntarios y automáticos; permiten
que la temperatura desarrolle cambios diurnos y previsibles -ciclo circadiano- que van desde los 36
°C al amanecer hasta casi 37,5 °C al atardecer. Este ritmo circadiano se adquiere en los primeros
meses de vida y se mantiene para siempre, estando presenta hasta en los episodios febriles. Puede
haber otras variaciones adicionales de la temperatura con la ingesta de alimentos, la ovulación y el
ejercicio físico violento. Los seres humanos, a partir de distintas conductas voluntarias, también
participan en la termorregulación (abrigarse, ingesta de alimentos calientes/fríos, calefacción o
refrigeración de ambientes)
DEFINICIÓN
En la práctica se utilizan referencias periféricas de la temperatura corporal normal: la T° normal,
medida en la cavidad bucal, es de 36,8 ± 0,4 °C (La temperatura rectal es 0,3 °C mayor a la bucal, y
la bucal excede en 0,6 °C a la axilar)
El término fiebre define la elevación regulada de la temperatura corporal por encima de los valores
normales (mayor a 37,5 C° en la cavidad oral) por la reprogramación de los centros
termorreguladores hipotalámicos, mediada por citocinas, en respuesta a un estímulo pirogénico
exógeno. Cuando la fiebre es muy elevada, mayor a 41,5 °C, se denomina hiperpirexia. En la fiebre,
a diferencia de la hipertermia, la temperatura corporal se eleva como resultado de una respuesta
homeostática intacta.
Los gerontes y los que tienen deterioro de la función cardíaca suelen tener una temperatura basal
más baja que los adultos jóvenes.
La hipotermia define a la temperatura corporal central por debajo de los 35° C. Puede ocurrir en
forma accidental (exposición a fríos extremos), como consecuencia de una enfermedad (shock,
sepsis, mixedema) o consumo de drogas (psicofármacos, alcohol, anestésicos, marihuana)
FISIOPATOLOGÍA
Es una respuesta adaptativa normal, estereotipada, independiente del desencadenante, mediada por
una cascada de citocinas y producida por múltiples procesos que generan inflamación (infecciosos o
no).
La respuesta febril se pone en marcha cuando pirógenos exógenos producidos en el foco infeccioso
estimulan la síntesis y liberación a la circulación de citocinas. Varias de estas son capaces de
producir fiebre: pirógenos endógenos (IL-1 alfa y beta, TNF alfa, IL-6, IL-18, interferones). Se ha
demostrado que las citocinas pueden originarse en células no inmunes de tejidos neoplásicos.
Las citocinas pirogénicas probablemente sean incapaces de atravesar la BHE. Son reconocidas por
las células endoteliales del OVLT, redes de grandes capilares que rodean a los centros
termorreguladores hipotalámicos, e inducen, a través de la expresión de las COX, la producción de
prostaglandinas, especialmente PGE2. PGE2, a su vez, estimula a las células gliales que liberan
AMPc. Este neurotransmisor determina que las neuronas del centro termorregulador, por
disminución de la activación de neuronas preópticas sensibles al calor y la excitación de neuronas
sensibles al frío, estimulen los mecanismos de termogénesis que regulan la temperatura corporal a
un nivel más elevado que el normal, produciendo fiebre.

Otros posibilidades: probable existencia de criógenos endógenos que actuarían como techo
térmico, previniendo la elevación de la temperatura por encima de 41-42 °C; algunos estímulos
abdominales transmitidos por el vago son importantes propiréticos; es posible desencadenar fiebre
en animales de experimentación que carecen de citocinas y su receptores.
A pesar del progreso, se ignora si la fiebre en sí misma es beneficiosa o nociva para el organismo.
Esta demostrado que:
-algunos microorganismos pueden ser inhibidos directamente por la temperatura corporal elevada,
mientras que otros se hacen más susceptibles al poder bactericida del suero y a los antimicrobianos
-mejora la función del sistema inmunológico: incremento en la síntesis de Ig, más linfocitos T
activados, mejor función de neutrófilos y mayor capacidad oxidativa de macrófagos
-algunos antimicrobianos son más eficaces
-la actividad de los linfocitos NK y la producción de linfocitos T citotóxicos se deteriora con la
fiebre
-afecta diversos procesos celulares: desde la síntesis de proteínas y ácidos nucleicos hasta la
permeabilidad de la membrana celular, por lo que se sospecha que temperaturas muy elevadas
podrían dañar el SNC.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON LA HIPERTERMIA
La hipertermia es la elevación de la temperatura corporal por encima de los valores normales
debido a: 1. producción excesiva de calor (ejercicio prolongado e intenso, RA a neurolépticos,
anestésicos, tirotoxicosis)
2. disminución de la disipación del calor (temperatura y humedad ambiental elevadas)
3. pérdida de la regulación central (daño del centro termorregulador por traumatismo, hemorragia,
tumor)
Se produce por un fracaso de los mecanismos periféricos para mantener la temperatura corporal
normal determinada por el hipotálamo o por la lesión de este. Es una situación potencialmente
mortal, en la que no existen pirógenos mediadores y, en consecuencia, los antipiréticos
convencionales no son útiles.
El diagnóstico diferencial entre fiebre e hipertermia se basa en una minuciosa historia clínica y no
en los registros térmicos o sus patrones. Indagar acerca de eventos previos a la elevación de la
temperatura que podrían causar hipertermia; el hallazgo de una piel caliente y seca y/o el fracaso
de los antipiréticos, sumado a un alto índice de sospecha, orientaran al diagnóstico de hipertermia.

TIPOS Y CLASIFICACIÓN
Antes se utilizaba en gran medida los patrones febriles. Son inespecíficos y en general no permiten
orientar el diagnóstico diferencial. Mantienen su importancia en algunas pocas infecciones
adquiridas en la comunidad, sobre todo en determinadas áreas geográficas (ej. paludismo). El
control de la curva térmica resulta útil en la evaluación de un tratamiento; la defervescencia indica
una buena respuesta terapéutica.
-La inversión del ritmo circadiano, dando una variación diurna máxima por la mañana en lugar de la
tarde, sugiere TBC miliar.
-La aparición de dos picos de fiebre en el mismo día se asocia con enf. de Still, endocarditis
infecciosa de válvulas derechas por gonococco y el kala-azar (zonas endémicas).
-Fiebre intermitente, héctica o séptica: se caracteriza por elevaciones térmicas que retornan a los
valores normales, durante cada día de fiebre. Se observa en enfermedades bacterianas, TBC miliar y
linfomas.
-Fiebre continua o sostenida: no presenta variaciones mayores a 0,6 °C por día.
-Fiebre remitente: no baja a valores normales durante cada día.
-Fiebre periódica: aparece con intervalos fijos y predecibles (ej. neutropenia clínica).
-Fiebre recurrente: aparece después de uno o más días de apirexia. Puede tener un patrón continuo,
remitente o intermitente. Ej, fiebre recurrente en dromedario, fiebre de Pel Ebstein
-Un enfermo con fiebre prolongada, inexplicada, en quien la evaluación inicial descarta infección,
es característica de linfoma de Hodgkin.
-La fiebre tifoidea es sostenida, con ascenso de la temperatura “en escalera”.
SEMIOLOGÍA
La medición de la temperatura corporal se puede realizar en la cavidad bucal, CAE, la axila, el
recto, etc. De todos estos registros, el menos fidedigno es el que se obtienen en la axila. La
medición de la temperatura rectal esta sujeta a controversias debido a los riesgos infecciosos que
genera; Los termómetros eléctricos son superiores a los de mercurio y algunos países, para
protección del paciente y del medio ambiente, tienen recomendaciones que prohíben el uso
medicinal del mercurio, en especial para los termómetros.
La percepción de la fiebre varia entre los individuos, siendo tolerada muy bien en algunos, mientras
que otros se sienten muy enfermos con registros térmicos idénticos. Los pacientes febriles pueden
tener síntomas sistémicos: quebrantamiento del estado general, debilidad, anorexia, mialgia y
artralgia, cefalea, fotofobia. Si la temperatura se eleva muy bruscamente, pueden aparecer
escalofríos, sudoración y rubor facial (diferenciar escalofríos febriles de los acompañados por
castañeo de dientes y temblor en la cama). Muchas veces, la administración de antipiréticos reduce
rápidamente la temperatura, generando contracciones musculares involuntarias compensadoras.
La fiebre esta asociada a otros signos vitales: +10 latidos por cada grado de temperatura que
supere los 37° C. En algunos casos se produce existencia de fiebre con bradicardia relativa:
disociación esfigotérmica, indicadora de fiebre tifoidea, gripe, fiebre facticia, fiebre por fármacos y
brucelosis.
Cuando la frecuencia cardíaca se eleva de manera desproporcionada respecto a la temperatura, se
denomina taquicardia relativa.
La fiebre puede estar acompañada por manifestaciones neurológicas inespecíficas, como
convulsiones febriles en los niños. Los gerontes, alcohólicos y arterioescleróticos pueden
desarrollar delirio, confusión mental o coma.
INTERPRETACIÓN CLÍNICA Y ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Diversos estímulos agresivos determinan en el
huésped una respuesta multisistémica, que
aparece en horas o días, y se expresa por un
conjunto de signos y síntomas, modificaciones
humorales, endocrinas e inmunohematológicas:
respuesta de fase aguda. Si bien la fiebre es un
reactante de fase aguda, la respuesta de fase
aguda no se presenta en todos los enfermos
febriles.
Los siguientes reactantes de fase aguda:
elevación de la eritrosedimentación, anemia de
los trastornos crónicos, neutrofilia y positividad
de la proteína C reactiva tienen el mismo valor
que la fiebre como marcadores inespecíficos de
enfermedad.
En el enfoque del paciente febril deben considerarse las distintas formas de presentación de esta en
el contexto de los mecanismos de defensa del huésped. Así, surgen las siguientes situaciones
clínicas:
A. FIEBRE AGUDA (<15 DÍAS DE DURACIÓN) EN EL ENFERMO
INMUNOCOMPETENTE
La mayoría de las veces es la manifestación de una enfermedad común. Las causas más frecuentes
son: infecciones de las vías aéreas superiores, infección de la piel y partes blandas, infección
urinaria y neumonía. No existen patrones ni magnitudes que se asocien específicamente a una
determinada infección ni su gravedad. La magnitud de la fiebre expresa la intensidad de la
inflamación producida por la noxa.
La fiebre puede estar ausente en las infecciones de los neonatos y los gerontes, pacientes con
insuficiencia renal crónica y los que consumen corticoides y/o AINES.
El interrogatorio, para investigar el contexto epidemiológico, la realización de viajes fuera del lugar
de residencia y el examen físico tendrán por objeto detectar claves diagnósticas orientadoras de la
enfermedad.
-La insuficiencia cardíaca congestiva puede producir fiebre leve, como consecuencia de la
vasoconstricción cutánea periférica. Valores más elevados pueden sugerir infarto de pulmón,
endocartidis infecciosa, etc.
-En la evaluación del paciente con dolor abdominal, la presencia de fiebre hace más probable a una
causa inflamatoria como la etiología. Es raro que la temperatura rectal supere los 39 °C en las
patologías intraabdominales, por lo que se deberá considerar la posibilidad de un dolor abdominal
referido a una estructura extraabdominal.
-La fiebre acompañada por un dolor precordial, en un paciente ambulatorio, sugiere neumonía o
pericarditis
Es posible que en algunos casos no se pueda establecer un diagnóstico de certeza en la primer
consulta del paciente con fiebre aguda. En este caso, pueden adoptarse dos medidas: 1. vigilancia
cercana, a la espera de la aparición de síntomas y/o signos diagnósticos; 2. ampliación de la
investigación, a la vez que se solicitan hemograma, eritrosedimentación, sedimento de orina,
transaminasas y una Rx de tórax frente y perfil.
B. FIEBRE PROLONGADA
Es la que dura más de quince días, independientemente de que se conozca su etiología. No debe
confundirse con la FOD.
C. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
(Petersdorf y Beeson) Situación de enfermedad febril caracterizada por:
1. duración de por lo menos tres semanas
2. una temperatura mayor o igual a 38,3° en por lo menos tres ocasiones
3. la imposibilidad de realizar un diagnóstico etiológico despues de una semana de evaluación con
el paciente internado
En general, la FOD constituye una forma de presentación atípica o infrecuente de una patología
común; con menos frecuencia, expresa una alteración rara. Se pueden agrupar a las etiologías en
cuatro grupos con distinta incidencia:
1. Infecciones (30-40%). Las infecciones que evolucionan con FOD clásica pueden ser localizadas
o generalizadas. La FOD clásica por una infección localizada implica que el paciente tiene una
colección purulenta en una ubicación anatómica que da pocos síntomas y signos, habitualmente
oculta en el abdomen, el tórax o la columna vertebral.
2. Neoplasias (20-30%)
3. Enfermedades del colágeno (10-20%)
4. Otras patologías (15-20%)
Durack y Street, con el objetivo de adecuarse a la realidad asistencial actual, proponen una nueva
clasificación de FOD:
FOD clásica
FOD nosocomial. Caracterizada por fiebre que aparece varias ocasiones en un paciente internado
que no tenia una infección presente o en período de incubación a su ingreso, y en la que no se
establece un diagnóstico etiológico después de tres días de estudios que deben incluir la incubación
de cultivos (sangre y orina) durante al menos dos días. Causas frecuentes: infección de dispositivos
intravasculares, fiebre por fármacos y la enfermedad tromboembólica venosa.
FOD neutropénica. Consiste en fiebre en varias ocasiones, en un enfermo neutropénico (recuento
menor o igual a 400 xmm3) sin evidencias clínicas de foco infeccioso después de tres días y con
cultivos negativos incubados al menos durante dos días. A pesar de la negatividad de las pruebas
microbiológicas, estos pacientes deben ser tratados en forma inmediata como si estuvieran
infectados (antibióticos de amplio espectro, y en caso de que la fiebre siga, agregado sucesivo de
antibióticos para bacterias resistentes y antifúngicos)
FOD asociada al HIV. Fiebre en varias ocasiones, en un enfermo con serología positiva para el
VIH, que dura más de cuatro semanas en el paciente ambulatorio o más de tres días en el paciente
internado, y en la que no se logra un diagnóstico etiológico despues de tres días de estudios
adecuados, que incluyen al menos dos días de incubación de los cultivos. La FOD asociada al VIH
aparece en la etapa avanzada de la inmunodepresión con recuentos muy bajos de CD4T. En el 75%
de los casos es infecciosa: Mycobacterium avium, M. tuberculosis, Pneumocystis jiroveci,
citomegalovirus. Causas no infecciosas: fiebre por fármacos y linfoma.

D. FIEBRE EN UN PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO

Puede ser la manifestación más importante, y muchas veces la única, de una infección
potencialmente mortal. Puede coexistir más de un foco infeccioso y/o más de una etiología
microbiana. Cuando la inmunodepresión es muy marcada, pueden desarrollar graves infecciones en
ausencia de fiebre. El enfoque deberá basarse en:
1. Tipo, duración y gravedad del defecto inmunológico
2. Microorganismos y territorios específicos que con más frecuencia resultan involucrados en las
complicaciones infecciosas de cada tipo de inmunodeficiencia
3. Concomitancia de más de un defecto en los mecanismos de defensa (Ej, paciente con sida y
alteración de la barrera cutánea por tener un catéter IV).
4. Necesidad de una evaluación rápida y de la urgente administración de un tratamiento
antimicrobiano empírico.