OFICINA PRINCIPAL

Av. 28 de Julio 873, Miraflores, Lima, Perú

t (511) 213 3333, f (511) 243 3131 www.mapfre.com.pe

Solicitud / Certificado de Seguro Nº

Seguro Desgravamen Camposanto Mapfre
Póliza Grupo Nº 6110710100019
DATOS DEL CONTRATANTE / ASEGURADO TITULAR
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
Tipo de Doc. DNI CEX CIP Nº Doc. Fec. Nac. / / Sexo F M
Estado Civil Ocupación
Dirección
Distrito Provincia Departamento
Referencia Residencia Nacionalidad
Telf. Fijo Telf. Celular Correo Electrónico Personal
DATOS DEL CONTRATO
Moneda Soles Plazo del Préstamo Meses Importe del Préstamo
DECLARACIÓN JURADA DEL CONTRATANTE TITULAR
SI NO
¿Usted ha sido diagnosticado y/o ha requerido atención médica por: hipertensión arterial,
diabetes, cálculos, insuficiencia renal, asma, enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar,
enfermedades psiquiátricas, enfermedades neurológicas, epilepsia, parálisis,
enfermedades cardíacas, aneurismas, tumores, trastornos ginecológicos, enfermedades
autoinmunes u otras enfermedades, SIDA, HIV, enfermedades de transmisión sexual o
está embarazada, o ha sido hospitalizada en los últimos tres (3) años?.
Nombres y Apellidos Enfermedad padecida o Fecha Duración Nombre de la Estado actual
tratamiento recomendado clínica o médico

SEGURO DE DESGRAVAMEN PARA EL CRÉDITO

Autorizo a Camposante Mapfre a coordinar la contratación de la póliza de Seguro de Desgravamen para el
contrato que se ha solicitado, cuyas principales condiciones están consignadas en el Certificado de Seguro
que declaro recibir con el presente documento.

Mapfre Perú Compañía de Seguros y Reaseguros (en adelante La Compañía) con RUC Nº
20418896915 y domicilio en Av. 28 de Julio 873 Miraflores, Lima, deja constancia que la(s) persona(s)
indicada(s) en este certificado se encuentra(n) amparada(s) por la póliza de Desgravamen Soles
Nº 6110710100019, emitidas a favor de los Contratantes Titulares del contrato de uso de sepultura del
Camposanto Mapfre, identificada con RUC 20501663256 y domicilio en Av. 28 De Julio Nro. 873 Miraflores,
Lima en adelante El Contratante, para los riesgos materia del seguro hasta el límite de la suma asegurada,
siempre que proceda la cobertura de seguro y la póliza se encuentre vigente a la fecha de producirse un
eventual siniestro. Las comunicaciones cursadas por el Asegurado al Contratante, para aspectos
relacionados con el contrato de seguro tendrán el mismo efecto como si hubieran sido presentadas a La
Compañía. Los pagos efectuados por el Asegurado al Contratante, se consideran abonados a La Compañía.
ASEGURADOS
Personas naturales clientes titulares del contrato de cesion de uso de sepultura del Camposanto Mapfre, que
tengan contratos activos y sean mayores de edad.
CONDICIONES DE AFILIACIÓN
Personas naturales mayores de 18 años y menores de 70 años (69 años, 11 meses y 29 días) de edad, con un
COD. SBS VI2047410006 / VI2047420007

máximo de permanencia hasta las 00:00 del día en que cumplen 75 años (74 años, 11 meses y 29 días) de
edad.
Se deja establecido que si en cualquier momento la persona hubiera excedido los límites de edad
establecidos, se dará por concluida la cobertura respectiva, quedando La Compañía obligada únicamente a
reintegrar las primas pagadas luego de dichos límites, aún cuando dicha inexactitud se descubra después del
fallecimiento o invalidez total permanente y definitiva del Asegurado.
F.I.: 10 - 2016

/ /
Fecha de Solicitud Firma del Titular
COD. 4000XXX MAPFRE
BENEFICIARIOS
El beneficiario de la cobertura del presente seguro es MAPFRE PERU. De determinarse la procedencia de la
cobertura de muerte o invalidez total permanente y definitiva del Asegurado, La Compañía pagará al
CAMPOSANTO MAPFRE , la suma asegurada que corresponda en un solo acto.
SUMA ASEGURADA
Saldo insoluto de la deuda, sin considerar intereses ni moras hasta el monto maximo indemnizable
S/ 450,000.00 (Cuatrocientos cincuenta mil soles).
DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES DEL ASEGURADO
1. MAPFRE PERÚ CÍA. DE SEGUROS Y REASEGUROS es responsable frente al contratante y/o de la
cobertura contratada y de todos los errores u omisiones que incurra CAMPOSANTO MAPFRE con motivo de
la comercialización de las pólizas de seguro.
2. Declaro que la información suministrada y contenida en la presente declaración es verídica reconociendo
que la misma constituye la base del contrato de seguro. De este modo, la reticencia y/o declaración inexacta
de circunstancias conocidas por el contratante y/o asegurado, que hubiese impedido el contrato o modificado
sus condiciones si el asegurador hubiese sido informado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el
contrato si media dolo o culpa inexcusable del contratante y/o asegurado. Lo indicado se expone en la nueva
Ley del Contrato de Seguro N° 29946, Art°8, en fe de lo cual autorizamos expresamente a cualquier médico
tratante, procurador o perito a proporcionar a La Compañía toda información, debidamente documentada,
del tratamiento que haya sido sometido, sin limitación alguna.
3. Declaro haber sido debidamente informado sobre las condiciones del seguro y haber recibido la solicitud
habiendo tomado pleno conocimiento de sus contenidos. Asimismo, declaro conocer que la póliza emitida
por La Compañía está disponible en el Registro de Pólizas de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP,
el cual es de acceso público a través del “Portal del Usuario” de la página web de dicha
institución:(www.sbs.gob.pe).
4. Solicito y autorizo a La Compañía a notificarme cualquier comunicación relacionada con el presente
seguro a través de la dirección electrónica antes indicada, la misma que constituirá mi domicilio contractual.
En caso no haya señalado en la presente Solicitud una dirección electrónica, la referida comunicación deberá
realizarse a mi dirección física, por escrito. Asimismo, me comprometo a informar por escrito cualquier
variación de mi dirección con por lo menos 15 días de anticipación. Se considerarán como válidas para todo
efecto legal, las comunicaciones enviadas a la última dirección electrónica o física informada. Todas las
comunicaciones entre las partes relacionadas al presente seguro deberán ser puestas en conocimiento del
CAMPOSANTO MAPFRE en su calidad de beneficiario y comercializador del seguro.
VIGENCIA DE LA COBERTURA
Inicio de Vigencia: La vigencia de la cobertura al amparo del presente seguro, se inicia desde la firma del
contrato de cesion del uso del Camposanto Mapfre, previa autorizacion por parte de la Compañia.
Fin de Vigencia: Las coberturas otorgadas se mantendrán vigentes mientras concurran las siguientes
circunstancias: (i) se encuentre vigente el contrato (ii) el Asegurado no supere los 75 años (74 años, 11
meses y 29 días) y (iii) no se produzcan los supuestos de resolución, extinción y nulidad del seguro.
RIESGOS CUBIERTOS
COBERTURAS DEFINICIONES LIMITE ASEGURADO
MUERTE Cubre el fallecimiento del asegurado por causas
naturales. S/ 450,000
NATURAL
MUERTE Cubre el fallecimiento del asegurado por causas S/ 450,000
ACCIDENTAL accidentales.

INVALIDEZ TOTAL Pérdida o disminución física o intelectual igual o

superior a los 2/3 de su capacidad de trabajo,
PERMANENTE Y S/ 450,000
reconocida por la Compañía según el Dictamen de
DEFINITIVA POR Evaluación y Calificación de la Invalidez Total
ENFERMEDAD Permanente y Definitiva.
Para los efectos de esta cobertura, únicamente se
considera: a) Fractura incurable de la columna
vertebral; b) Descerebramiento que impida realizar
INVALIDEZ TOTAL trabajo alguno por el resto de su vida; c) Pérdida total o
funcional absoluta de: (i) la visión de ambos ojos, (ii)
PERMANENTE Y S/ 450,000
ambos brazos o ambas manos; (iii) ambas piernas o
DEFINITIVA POR ambos pies, (iv) una mano y un pie, siempre y cuando se
ACCIDENTE determine una discapacidad superior o igual los 2/3 de
su capacidad de trabajo, reconocida por Compañía
según el Dictamen de Evaluación y Calificación de la
Invalidez Total Permanente y Definitiva por Accidente.
PRIMA Y FORMA DE PAGO
Monto de la prima mensual: se aplicará una tasa mensual al saldo del capital. Las tasas se encuentran
detalladas en el tarifario vigente del CAMPOSANTO MAPFRE. La prima se cobrará de forma mensual dentro
de la cuota del contrato según el cronograma del mismo. Los pagos efectuados por el Contratante Titular al
CAMPOSANTO MAPFRE se consideran abonados a La Compañía.
El presente seguro no contempla deducibles, franquicias, periodos de carencia, ni conceptos similares.
COD. 4000XXX
 Nº
EXCLUSIONES
a. Participación del asegurado como conductor o acompañante en carreras o ensayos de velocidad o
resistencia de automóviles, motocicletas, lanchas a motor o avionetas, así como en la práctica de los
siguientes deportes: caza mayor, submarinismo con uso de pulmón artificial, navegación en altamar en
embarcaciones no destinadas al transporte público de pasajeros, esquí y deportes afines, tabla hawaiana y
similares, hípica, corridas de toros y similares, alpinismo, andinismo y caminatas en alta montaña,
espeleología, boxeo, lucha en cualquiera de sus modalidades, artes marciales, paracaidismo, aerostación,
vuelo libre y vuelo sin motor.
b. A consecuencia directa o indirecta de enfermedades pre existentes diagnosticadas con anterioridad a la
fecha de inclusión en este seguro. Se entiende por preexistencia, cualquier condición de alteración del
estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el titular del seguro y no
resuelta al momento previo a la presentación de la declaración personal de salud (DPS).
c. Cuando la muerte o invalidez sobrevenga por consecuencia directa de acción de guerra declarada o no o
como consecuencia de actividades de alto riesgo como minería, torres de alta tensión y pilotos de aeronaves.
d. Cuando el deceso o invalidez sea imputable a suicidio o intento de suicidio durante los primeros dos años
del plan u acto delictuoso provocado por el asegurado o por cualquier otra persona que resultase favorecida
con los alcances de éste seguro.
e. Cuando la muerte se produzca en situación de embriaguez, bajo la influencia de drogas, en estado de
sonambulismo o por la participación del asegurado en actos delictuosos.
f. Actos infractorios de leyes o reglamentos o participación activa del asegurado en actos de terrorismo,
conmoción civil, huelga, vandalismo etc.
g. Los producidos como consecuencia directa o indirecta de la reacción nuclear o contaminación radioactiva.
PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO
En caso ocurriera el fallecimiento o el inicio de la Invalidez Total Permanente y Definitiva del Asegurado,
CAMPOSANTO MAPFRE, deberá cursar carta a la Compañía denunciando el siniestro, indicando nombre
del asegurado, DNI y monto adeudado del saldo insoluto al momento del fallecimiento o invalidez, asimismo
los datos del solicitante (Nombre completo, dirección y teléfonos). Las pruebas del fallecimiento o invalidez
total permanente y definitiva que contengan datos exactos sobre la causa del siniestro del Asegurado,
originales o copias notarialmente legalizadas, deberán ser presentadas en las siguientes oficinas: LIMA (Av.
28 de Julio 873, Miraflores), PIURA (Av. Arequipa N° 388) o CHINCHA (Av. Luis Massaro 348-350 Chinca
Alta). La Compañía pagará la indemnización que corresponda en un plazo máximo de 30 días de recibida la
documentación completa para la liquidación del siniestro, considerando el saldo insoluto que adeudase al
momento de su fallecimiento o a la fecha del Dictamen de Invalidez Total Permanente y Definitiva, sin
considerar intereses, ni moras, gastos o cualquier otro concepto cobrado por el Contratante.
DOCUMENTOS NECESARIOS PARA LA LIQUIDACIÓN DEL SINIESTRO
Muerte Natural o Muerte Accidental: Copia simple del DNI del asegurado, Certificado de Defunción (en
original o copia certificada), Acta o Partida de Defunción (en original o copia certificada) y estado de cuenta
del crédito a la fecha de fallecimiento o inicio de la Invalidez Total Permanente y Definitiva. La Compañía
podrá solicitar los informes médicos adicionales y/o ampliatorios que considere necesarios. Adicionalmente,
por Muerte Accidental, deberá presentar: copia simple del parte o atestado policial, certificado y protocolo de
necropsia, y resultado de examen toxicológico, de haberse realizado. Para ambos casos, se deberá
presentar copia de la Solicitud de Seguro - Certificado de Seguro.
Invalidez Total, Permanente y Definitiva por Accidente y/o Enfermedad: Copia simple del DNI del
Asegurado, Dictamen médico expedido por los Comités Médicos del Sistema Privado de Pensiones
(COMAFP, COMEC) o mediante Certificado de Invalidez expedido por ESSALUD, Ministerio de Salud o
Instituto Nacional de Rehabilitación, resultado de examen toxicológico, de haberse realizado, e información
del saldo insoluto del crédito materia del presente seguro de Desgravamen actualizado a la fecha de
fallecimiento. Adicionalmente, deberá presentarse: Copia de la historia clínica o, copia simple del parte o
atestado policial en caso de ser requerido.
CAUSALES DE RESOLUCIÓN DEL CONTRATO
El contrato de seguro puede ser resuelto por las siguientes causales:
* Resolución unilateral de cualquiera de las partes.
* Al cancelarse la deuda del Asegurado.
* Por nulidad de la póliza
* Con respecto a cada asegurado, al cumplir éste la edad máxima estipulada.
PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN DE RECLAMOS
Los usuarios, entendiéndose estos como la persona natural o jurídica que adquiere, utiliza o disfruta de los
COD. SBS VI2047410006 / VI2047420007

productos o servicios ofrecidos por la Compañía de Seguros, pueden presentar reclamos a la Compañía.
Asimismo, cualquier interesado puede presentar consultas formales. El procedimiento a seguir será el
siguiente:
Se deberá presentar:
Carta dirigida al presidente del Grupo MAPFRE PERU, con indicación clara y precisa de su nombre completo,
datos e identificación, domicilio, número de póliza, nombre del producto, domicilio y una breve explicación del
hecho reclamado.
F.I.: 10 - 2016

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Fecha de Solicitud Firma del Titular
COD. 4000XXX MAPFRE
La respuesta al reclamo, será emitida al usuario en un plazo máximo de 30 días calendario de presentada la
carta de la Compañía. Los plazos de respuesta podrán ser ampliados cuando la complejidad y naturaleza del
reclamo lo justifique.
Si no fuese posible ubicar al reclamante en el domicilio indicado por este en su carta, se le tendrá por
desistido.
Los reclamos deberán presentarse dentro del plazo de prescripción dispuesto por el Código Civil y demás
normas que resulten aplicables.
En caso de siniestro:
En caso de disconformidad con los fundamentos del rechazo del siniestro, usted podrá acudir a las vías de
solución de controversias como son la Defensoría del Asegurado (www.defaseg.com.pe), el Instituto
Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual - INDECOPI
(www.indecopi.gob.pe) o el Poder Judicial o instancia arbitral según se haya pactado.
Para solicitar orientación, podrá comunicarse con la Plataforma de Atención al Usuario de la
Superintendencia de Banca, Seguros y AFP al teléfono gratuito 0-800-10840.
ATENCIÓN DE RECLAMOS
Para canalizar la atención de reclamos, según el procedimiento para la atención de reclamos establecido en
este documento, el Asegurado y/o Usuario deberán dirigirse al responsable de Calidad en la Av. 28 de Julio
873, Miraflores, Lima, teléfono 213-3333 o ingresar a la página web: www.mapfre.com.pe
MECANISMOS DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS
Toda controversia, desavenencia o reclamación relacionada o derivada del Contrato de Seguro, incluidas las
relativas a su validez, eficacia o terminación, será resuelta por los Jueces y Tribunales de la ciudad de Lima o
del lugar donde domicilia el Contratante, según corresponda de acuerdo a Ley. Adicionalmente las partes,
una vez producido el siniestro, cuando se trate de controversias referidas al monto reclamado, podrán
convenir el sometimiento a la Jurisdicción Arbitral siempre y cuando las diferencias superen los límites
económicos por tramos fijados por la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP.
Sin perjuicio de lo antes indicado, el Contratante y/o Asegurado y/o Beneficiario podrán presentar su reclamo
ante la Defensoría del Asegurado; su reclamo o denuncia ante la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP,
el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual-INDECOPI,
entre otros según corresponda.
DEFENSORÍA DEL ASEGURADO
La Defensoría del Asegurado, opera en : Calle Amador Merino Reyna 307 - Piso 9, San Isidro, Lima - Perú
Telefax: 01 421-0614 www.defaseg.com.pe
Las condiciones especiales del contrato prevalecen sobre las condiciones generales y particulares.
La Compañía podrá verificar el estado de salud en caso de Invalidez Total Permanente y Definitiva por
Accidente o Enfermedad.
La Compañía entregará a la póliza, a solicitud del Asegurado, dentro de un plazo de 15 días de haber
presentado la solicitud respectiva.

IMPORTANTE: La información aquí proporcionada se encuentra a título informativo, prevalecen las

Condiciones de la Póliza Nro. 6110710100019 (Soles) que obran en poder del CONTRATANTE o LA
COMPAÑÍA.

COBERTURA SUJETA A LA ACTIVACIÓN DEL PRÉSTAMO EN MATERIA DE LA

PRESENTE OPERACIÓN Y LA APROBACIÓN DE LA COMPAÑÍA
Firmado en señal de conformidad y aceptación de las condiciones indicadas en las seis (6) hojas que
conforman la presente Solicitud/ Certificado, en las cuales se indican las definiciones de las coberturas,
los Riesgos Cubiertos y Limites Asegurados, los Riesgos Excluidos, la vigencia de la Cobertura,
Procedimientos en caso de Siniestro, Causales de Resolución del Contrato, Documentos Necesarios
para la Liquidación de Siniestros, Atención de Reclamos, Procedimientos para la atención de
Reclamos, Mecanismos de Solución de Controversias, y Defensoría del Asegurado. Asimismo
declaro que he tomado pleno conocimiento de las condiciones del seguro solicitado, la cuales se
encuentran a disposición para cualquier revisión en las oficinas del CAMPOSANTO MAPFRE.

Director Unidad de Vida Director Unidad de Funeraria

y Cementerios

COD. 4000XXX