Manual MPyS 2 - Unidad 4 - APS (2021)

Manual de Medicina Preventiva y Social 2- Unidad 3 - Atención Primaria de la Salud 2021
Unidad 3.
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Autores:
Prof. Titular Dr. Gabriel E. Acevedo
Prof. Mgter. María Eugenia Peisino
Objetivos de la unidad:
▫▫ Examinar la evolución de la Atención Primaria de la Salud y sus diferentes
concepciones y perspectivas.
▫▫ Valorar la importancia de la Atención Primaria de la Salud como eje del sistema
de salud y reconocer sus componentes esenciales.
▫▫ Identificar los principales desafíos para lograr un sistema sanitario basado en la
APS en Argentina.
Índice de contenidos de la Unidad:
Conceptos, evolución y perspectivas actuales de la APS ........................................... 2
Consensos y divergencias en torno a la Atención Primaria de la Salud ................... 3
Consensos y evidencias sobre las ventajas de la APS ................................................ 6
La APS como estrategia integradora del Sistema de Salud ....................................... 8
Valores, principios y componentes primordiales de la atención primaria ................ 9
Desafíos para lograr un sistema sanitario basado en la APS en Argentina .............. 20
1
Conceptos, evolución y perspectivas actuales de la APS
Clásicamente a la Atención Primaria de la Salud se la relaciona con la declaración de la

Organización Mundial de la Salud (OMS) efectuada en Alma-Ata (Capital de Kazakstán) en el
año 1978, donde se definió que la Atención Primaria de la Salud (APS) era la estrategia
adecuada para alcanzar la meta de “Salud para Todos en el Año 2000”.
La Atención Primaria de Salud: es la asistencia sanitaria esencial, basada en

métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables,
puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada
una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y
autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema
nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del
desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de
contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema regional de salud,
llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las
personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia
sanitaria (Declaración de Alma Ata, 1978).
Como puede verse en esta definición original, la APS se orientaba hacia los
problemas sanitarios prevalentes de la comunidad, y presta los servicios de
promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolver los
problemas.
Se postulaba que la estrategia de atención primaria, articulada e integrada intra y

extra-sectorialmente, era una excelente herramienta para conocer y satisfacer las
demandas de la población, detectar variaciones de esta demanda, y desarrollar
rápidas acciones correctivas, logrando así una mejora en las condiciones de vida y
haciendo sustentables los logros epidemiológicos alcanzados, con propuesta de
nuevas metas.
También se definía un conjunto de servicios y prestaciones básicas que debían

asegurarse entre las que se destacaban: la promoción de una nutrición adecuada y
de un abastecimiento suficiente de agua potable; el saneamiento básico; la salud de
la madre y el niño, incluida la planificación de la familia; la inmunización contra las
principales enfermedades infecciosas; la prevención y la lucha contra las
enfermedades endémicas locales; la educación sobre los principales problemas de
salud y sobre los métodos de prevención y lucha correspondientes; y el tratamiento
apropiado para las enfermedades y los traumatismo comunes. Estas acciones se
orientan a resolver las necesidades y problemas de salud concretos de la gente; y
2
los problemas de salud son abordados a partir de actividades coordinadas de

promoción y protección, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, y
rehabilitación, potenciando al mismo tiempo la auto-responsabilidad y la
participación de la comunidad en ellas.
Ahora bien, esta proposición inicial tuvo como se verá más adelante diferentes
modos de implementación en los países y también diferentes resultados, lo que
motivó una revisión de la estrategia y una readecuación al actual contexto socio-
sanitario global.
Diferentes perspectivas de la Atención Primaria de la Salud
Si bien la APS ha resultado una estrategia clave para mejorar la efectividad de los
sistemas de salud en el mundo, cuando se analiza en forma comparada la
experiencia desarrollada en diferentes países se advierte que no hay una única
concepción, ni definición de lo que representa la APS, ni sobre sus alcances, rol,
modalidad, mecanismos organizativos más adecuados para su implementación.
Así, pueden identificarse múltiples modalidades de implementación de esta

estrategia, siendo las más difundidas las que a continuación resumimos:
1. Atención Primaria Selectiva (APSs)

En esta modalidad la APS fue concebida como un número limitado y focalizado de
servicios de alto impacto para enfrentar algunos problemas de salud más
prevalentes o extender la cobertura de atención, mediante programas materno-
infantil y atención a enfermedades infecciosas1.
El énfasis de este modelo de APSs está en un conjunto limitado de actividades de

los servicios de salud o de programas enfocados a la población de bajos ingresos, y
no a toda la población, lo cual limita las posibilidades de cohesión social.
Estos programas, en muchos casos verticales, utilizan personal con baja
capacitación técnica.
La APSs fue muy difundida en las décadas de los años 80 y 90, especialmente en
países de Centroamérica, y menor escala también aplicada en muchas provincias
argentinas especialmente en áreas donde reside población de bajos recursos.
1
Organización Panamericana de la Salud. Declaración Regional Sobre Las Nuevas Orientaciones De
La Atención Primaria De Salud. Washington DC: OPS; 2005 Septiembre.
3
Si bien con esta modalidad se lograron algunos progresos en lo relativo a la

inmunización y la reducción de la mortalidad infantil, no encajaron con la
perspectiva integral de la APS desarrollada en Alma-Ata.
2. Atención Primaria como primer nivel de Atención, es la modalidad

predominante en la mayoría de los países de Europa, donde la APS aparece
mencionada como Atención Primaria (primary care) y está centrada en los servicios
de primer nivel de atención y primer contacto, es decir, servicios que funcionan
como puerta de entrada al sistema de salud con una alta capacidad de resolución2.
Aquí se identifican cuatro elementos estructurales:
✓ Acceso, el profesional de primer nivel de atención actúa como primer

contacto y puerta de entrada al sistema de servicios.
✓ Cartera amplia de servicios, que incluyen acciones o servicios de promoción,
prevención, y atención de problemas de salud y patologías frecuentes.
✓ Población adscripta, es decir cada profesional o equipo de salud asume la
responsabilidad del cuidado de un grupo definido de personas, sobre las que debe
poseer un adecuado reconocimiento de las necesidades de salud de esa población.
✓ Atención continua, implica generar un vínculo (longitudinalidad) en la
relación médico-paciente que debe persistir en el tiempo.
Esta modalidad, también ha sido adoptada en nuestro país, especialmente en el

sub-sector de la seguridad social (obras sociales), aunque con mayor acento puesto
en la idea de que el primer nivel actué como contenedor de la demanda de servicios
(médicos de barrera) que en brindar una atención resolutiva y de calidad.
3. Atención Primaria de la Salud como estrategia integradora del Sistema Sanitario
Más recientemente, se ha impulsado una estrategia renovada de APS que revisa

críticamente lo formulado en Alma Ata y amplía el alcance de la perspectiva
anterior (APS como primer nivel de atención), proponiendo que la APS se constituya
en el eje articulador del sistema de salud.
Desde esta perspectiva la APS debe orientarse a dar respuesta a los determinantes
de la salud; promoviendo una cobertura y accesibilidad universal según la
2
Saltman R, Rico A, Boerma W. Primary health care in the driver’s seat: organizational reform in
European primary care. Maidenhead, England, Open University Press, 2006 (Serie del Observatorio
Europeo sobre los Sistemas y las Politicas de Salud).
4
necesidad; con una atención centrada en la persona y el uso apropiado y con

criterio de costo-efectividad en relación con los recursos disponibles de la
tecnología sanitaria; que promueve el autocuidado y la participación individual y
comunitaria; y que aboga por la acción intersectorial por la salud.
Esta perspectiva renovada define un grupo de elementos estructurales y

funcionales que pueden medirse y evaluarse y que constituyen una aproximación
coherente y lógica hacia sistemas de salud firmemente basados en la estrategia de
la APS. A partir de esta renovación, en comparación con la Declaración de Alma-Ata,
la definición propuesta se centró en el sistema de salud en su conjunto, en la
distinción de valores, principios y elementos, en la importancia de la equidad y la
solidaridad y en la incorporación de principios nuevos como la sostenibilidad y la
orientación hacia la calidad. También, se abandona la idea de que la APS fuera un
conjunto estipulado de prestaciones y servicios de salud, y se plantea que estos
deben ser congruentes con las necesidades locales en materia de salud.
A continuación y a modo de resumen, en el cuadro 1 se muestran sintéticamente

los elementos constituyentes y distintivos de las tres perspectivas de la APS antes
expuestas.
Cuadro 1. Perspectivas que orientan las prácticas en APS

Perspectiva o Definición Énfasis Proveedores de
modalidad servicios
Atención Primaria Número limitado de Conjunto Médicos
Selectiva (APSs) servicios: paquetes de básico de generalistas o de
servicios materno-infantil en servicios de Familia y otros
países en desarrollo salud trabajadores de
salud
Atención Primaria Puerta de Entrada Primer Nivel Médicos de

como primer nivel Lugar para la prevención y de atención Familia y otros
de Atención atención curativa de forma profesionales de
continuada y coordinada con la salud
atención especializada
APS como Estrategia Atención, integrada, integral, Estrategia Médicos, otros

y eje del Sistema de continuada, participación para profesionales y
Salud comunitaria, coordinación organizar los trabajadores de
intra e intersectorial sistemas de salud y
salud comunidad
5
Consensos y evidencias sobre las ventajas de la APS
Como se puede advertir, no existe una concepción única de la Atención Primaria en

Salud (APS), sin embargo actualmente, ya a más de 40 años de Alma Ata, puede
verificarse que existe un amplio consenso a nivel internacional sobre la importancia
de la APS para enfrentar las desigualdades de salud y mejorar los resultados de
salud.
Esto es debido a que, en los últimos años se ha reunido vasta evidencia científica
que demuestra que los sistemas de salud basados en una atención primaria efectiva
brindan una mayor respuesta a las necesidades de atención de la población,
disminuyen las inequidades y alcanzan mejores resultados con un uso más racional
de los recursos3.
En este sentido, un análisis sobre la valoración de la atención médica recibida en 5

países de altos ingresos (Australia, Canadá, Nueva Zelanda, el Reino Unido y los
Estados Unidos) mostró que aquellos países con un sistema basado en la atención
primaria (Canadá y Reino Unido) registraron una valoración más positiva sobre la
calidad de atención recibida4.
También se ha establecido que, las iniciativas de salud centradas en la atención

primaria en los países de ingresos bajos y medianos han mejorado el acceso a la
atención en salud, a un costo razonablemente bajo, que los programas de atención
primaria han reducido la mortalidad infantil y, en algunos casos, las disparidades de
mortalidad basadas en la riqueza5.
Además, se ha evidenciado que un sistema de salud con una Atención Primaria

fortalecida permite reducir significativamente las internaciones en personas
mayores de 65 años, en proporciones que llegan aun 20% en procesos oncológicos,
70% para las descompensaciones diabéticas, y más de un 50% para la EPOC
(Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas) y hemorragias digestivas6.
3
Stardfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. Milbank
Quarterly 2005; 83 (3):457 -502.
4
Cathy Schoen, Robin Osborn, Phuong Trang Huynh, Michelle Doty, Karen Davis, Kinga Zapert.
Primary Care And Health System Performance: Adults’ Experiences In Five Countries. Health Affairs,
2004. Disponible en https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.W4.487
5
Kruk ME , Porignon D. , Rockers PC , Van Lerberghe W. La contribución de la atención primaria a la
salud y los sistemas de salud en los países de bajos y medianos ingresos: una revisión crítica de las
principales iniciativas de atención primaria. Social Science and Medicine 2010; 70 (6): 904-911.
6
López MIV, Morata JLG, Jiménez MM, López MMV, Cavanillas AB. Intervenciones de salud en
atención primaria que minimizan la hospitalización por afecciones sensibles a la atención
ambulatoria en personas mayores de 65 años. Atención primaria 2007; 39 (10): 525-34.
6
Por último, cabe destacarse una publicación reciente que evaluó el acceso y calidad
de la atención en salud, basado en la mortalidad por causas susceptibles de
atención médica personal en 195 países, coloca entre los primeros lugares a los
países con sistemas de salud basados en la atención primaria7.
Por otra parte, además de evidencias, también existen coincidencias en cuanto a

que la atención convencional (centrada en la enfermedad), no sólo es menos eficaz
y menos eficiente de lo que podría ser (genera menos resultados en salud de la
población a mayores costos), sino que adolece de una serie de deficiencias
generalizadas (fallos en la atención)8, con importantes repercusiones negativas
sobre la salud y situación socioeconómica de las personas (ver cuadro 2).
Cuadro 2. Principales fallos de la Atención en Salud
Fallos en la atención Implicancias para las personas

Atención inversa. Las personas con mayores ingresos (cuyas necesidades de
atención sanitaria casi siempre son menores) son las que más
servicios utilizan, mientras que las que tienen menos medios y
más problemas de salud son las que menos utiliza.
Atención Cuando la población carece de cobertura tiene que pagar la
empobrecedora. atención de su propio bolsillo, puede verse enfrentada a gastos
catastróficos.
Atención fragmentada La excesiva especialización de los proveedores de atención de
y en proceso de salud y la excesiva focalización de muchos programas de control
fragmentación. de enfermedades impiden que se adopte un enfoque holístico
con respecto a las personas y las familias atendidas y que se
comprenda la necesidad de la continuidad asistencial.
Atención peligrosa. Cuando no se garantizan las condiciones de seguridad e higiene
necesarias, se registran unas tasas altas de infecciones
asociadas al cuidado de la salud y se producen errores en la
administración de medicamentos y otros efectos negativos
evitables, que constituyen una causa subestimada de
morbimortalidad.
Orientación La asignación de recursos se concentra en los servicios
inadecuada de la curativos, que son muy costosos, pasando por alto las
atención. posibilidades que ofrecen las actividades de prevención
primaria y promoción de la salud de prevenir hasta el 70% de la
carga de morbilidad.
Elaboración propia, adaptado de La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. OMS
7
GBD 2015 Healthcare Access and Quality Collaborators. Healthcare Access and Quality Index based
on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990-
2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2017; 390(10091): 231-
266.
8
Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención primaria de salud, más necesaria que nunca.
Organización Mundial de la Salud. Disponible en https://www.who.int/whr/2008/es/
7
La APS como estrategia integradora del Sistema de Salud

Como ya enunciamos, un sistema de salud basado en la Atención Primaria de la
Salud es aquel que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su
principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema.
Un sistema basado en la APS se guía por principios tales como dar respuesta a las
necesidades de salud de la población, orientación hacia la calidad, responsabilidad y
rendición de cuentas de los gobiernos, justicia social, sostenibilidad, participación e
intersectorialidad, y asimismo, está conformado por un conjunto de componentes
esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los
cuales son aceptables para la población y promueven la equidad. Presta atención
integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone énfasis en la prevención
y la promoción y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a
las familias y comunidades como base para la planificación y la acción.
En definitiva, un sistema de salud que busque basarse en la APS debe desarrollar y

alcanzar los siguientes valores, principios y componentes primordiales (ver figura 1).
Figura 1. Valores, principios y componentes primordiales de un Sistema de Salud basado

en la APS
8
1. Valores de un sistema de salud basado en la APS
Los valores proveen una base moral para las políticas y los programas que se
formulan en nombre del interés público. Algunos pueden tener prioridad sobre
otros, o incluso se definen de manera ligeramente diferente de acuerdo con la
cultura, la historia y las preferencias de la población. Esto implica que el proceso
hacia la creación de un sistema de salud basado en la APS debe comenzar por el
análisis de los valores sociales y por involucrar y hacer partícipes a los ciudadanos y
a los encargados de tomar decisiones en la definición, articulación y priorización de
los valores.
a. El derecho al mayor nivel de salud posible sin distinción de raza, género, religión,
orientación política o situación económica o social, implica derechos legalmente
definidos de los ciudadanos y responsabilidades del Estado y de otros involucrados,
y crea los mecanismos para que los ciudadanos puedan reclamar en caso de que
esos compromisos no se cumplan.
Para ello, es fundamental garantizar que los servicios de salud respondan a las
necesidades de la población.
El derecho a la salud y otros derechos están unidos indefectiblemente a la equidad,

y a su vez reflejan y ayudan a reforzar la solidaridad social.
b. La equidad en materia de salud se refiere a la ausencia de diferencias injustas en

el estado de salud, en el acceso a la atención de salud y a los ambientes saludables,
y en el trato que se recibe en el sistema de salud.
La equidad es una piedra angular de los valores sociales: la forma en que una
sociedad trata a sus miembros menos favorecidos refleja el valor que confiere a la
vida humana, ya sea de modo explícito o implícito. Al hacer de la equidad uno de los
valores centrales de un sistema de salud basado en la APS, se busca que las políticas
y los programas de salud sean pro–equitativos. La razón de ser de esta postura no
es solamente el logro de una mayor eficiencia, costo–efectividad o calidad, sino
que, en una sociedad justa, la equidad debiera considerarse un imperativo moral y
una obligación legal y social.
c. La solidaridad es el grado en el que los miembros de una sociedad trabajan

conjuntamente para definir y conseguir el bien común. Los sistemas de salud
basados en la APS requieren la solidaridad social para que las inversiones en salud
sean sostenibles, para proporcionar protección financiera y para posibilitar que el
sector de la salud trabaje conjuntamente con otros sectores y actores, cuya
9
cooperación es necesaria para mejorar la salud y las condiciones que influyen en

ella.
2. Principios de los sistemas de salud basados en la APS
Los sistemas de salud basados en la APS se fundamentan en principios que

proporcionan la base para las políticas de salud, la legislación, los criterios de
evaluación, la generación y asignación de recursos, y la operación del sistema de
salud. Estos principios son:
a. Dar respuesta a las necesidades de salud de la población, significa que los

sistemas de salud se centren en las personas de tal modo que intenten satisfacer
sus necesidades en materia de salud de la forma más amplia posible. Esto supone
que la APS debe atender las necesidades de la población de forma integral y basarse
en la evidencia, al tiempo que debe respetar y reflejar las preferencias y
necesidades de las personas independientemente de su situación socioeconómica,
cultura, género, raza u origen étnico.
b. Los servicios orientados hacia la calidad son aquellos que además de responder
a las necesidades de la población tienen la capacidad de anticiparse a ellas y de
tratar a todas las personas con dignidad y respeto, al tiempo que aseguran la mejor
intervención para sus problemas de salud, evitando cualquier daño. Cumplir con
este requisito requiere dotar a los profesionales de la salud de conocimientos
clínicos fundamentados en la evidencia y de los instrumentos necesarios para su
actualización continua.
c. La responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos asegura que los

derechos sociales se garanticen y apliquen, y que los ciudadanos estén protegidos
ante cualquier perjuicio. La rendición de cuentas requiere de políticas reguladoras y
de procedimientos legales y específicos que permitan a los ciudadanos hacer
exigibles sus derechos en caso de que no se respeten.
d. La participación convierte a los individuos en socios activos en la toma de

decisiones sobre la asignación y el uso de los recursos, en la definición de las
prioridades y en la garantía de la rendición de cuentas.
A título individual, las personas deben ser capaces de tomar decisiones de forma
libre y para ello deben poder acceder a información completa y basada en la mejor
evidencia científica disponible para decidir con autonomía en relación a su salud y la
de sus familias, con un espíritu de autodeterminación y confianza.
10
A nivel social, la participación en el ámbito de la salud es una faceta de la

participación cívica en general, garantiza que el sistema de salud refleje los valores
sociales, y proporciona un medio de control social y responsabilidad respecto a las
acciones públicas y privadas que repercuten en la sociedad.
e. La intersectorialidad significa que el sector de la salud debe trabajar con

diferentes sectores y actores para velar para que las políticas públicas se articulen
con el fin de maximizar su potencial contribución a la salud y al desarrollo humano.
El principio de intersectorialidad se hace posible con la creación y el mantenimiento
de vínculos con otros sectores, tales como: empleo y trabajo, educación, vivienda,
agricultura, medio ambiente, agua y saneamiento, protección social y planificación
urbana, entre otros.
3. Componentes primordiales de la Atención Primaria de la Salud
Además, de los valores y principios estructurantes del sistema se deben desarrollar

los siguientes componentes:
Cobertura universal de salud

Modelo de atención centrado en la persona
Financiamiento Adecuado y Sostenible
Dado que el tercer punto referido a la sostenibilidad financiera del sistema de salud
que supone planificación estratégica e inversiones de recursos con compromisos a
largo plazo, ya se expuso en la unidad 2 de este manual (Financiamiento del sistema
de salud), a continuación profundizaremos sobre los dos primeros.
a. Cobertura Universal de Salud
Como ya se mencionó en la unidad 2 de este manual, la cobertura de salud se ha

definido como la capacidad del sistema de salud para responder a las necesidades
de la población, lo cual incluye la disponibilidad de infraestructura, recursos
humanos, tecnologías sanitarias (incluyendo medicamentos) y financiamiento, y se
logra la cobertura universal de salud (CUS) cuando “los mecanismos de
organización y financiación son suficientes para cubrir a toda la población,
asegurando que todas las personas reciban los servicios sanitarios que necesitan, sin
tener que pasar penurias financieras para pagarlos”9.
9
Organización Mundial de la Salud (2014). Estrategia para el acceso universal a la salud y la
cobertura universal de salud. 53. o CONSEJO DIRECTIVO. 66. a SESIÓN DEL COMITÉ REGIONAL DE LA
OMS PARA LAS AMÉRICAS. Washington, D.C., EUA.
11
Así, la CUS supone que todas las personas tengan acceso, sin discriminación alguna,
a servicios integrales de salud, adecuados, oportunos y de calidad, así como a
medicamentos seguros, eficaces y asequibles, sin que los usuarios se expongan a
dificultades financieras, en particular los grupos en situación de vulnerabilidad.
Para lograr los objetivos de la CUS y hacerla efectiva se debe actuar en tres
dimensiones o ejes que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha representado
en la figura de un cubo “Cubo de la Cobertura Universal” (ver figura 2), donde el
cubo azul refleja la cobertura actual, mientras que el total del volumen del cubo el
ideal de cobertura, en tanto que el primer eje horizontal (quién está cubierto?)
representa la proporción de la población bajo protección; el segundo eje horizontal
(qué servicios están cubiertos) de cuenta de los servicios efectivamente
garantizados; y el eje vertical (proporción de gastos cubiertos) representa el
porcentaje de gratuidad y de impacto en la disminución del gasto directo de bolsillo.
Esto supone que si se lograra alcanzar toda la dimensión del cubo, significaría que
se garantiza una Cobertura Universal de Salud Efectiva.
Figura 2. Las tres dimensiones a considerar en el avance hacia la CUS

Fuente: Informe Salud en el Mundo 2010, OMS
12
Entonces, de acuerdo a las evidencias antes mencionadas puede decirse que la

Atención Primaria de la Salud es la estrategia que resulta más efectiva para que el
sistema sanitario pueda extender la cobertura de salud a todas las personas y de
protegerlas contra el riesgo de muerte prematura o discapacidad evitables por falta
de acceso a una asistencia resolutiva y contra el riesgo de afrontar costos médicos
que les empobrecería.
b. Modelo de Atención centrado en la persona, su familia y la comunidad
El modelo de atención, entendido como la forma de organizar los servicios y las

acciones de salud para satisfacer las necesidades y demandas de atención de la
población bajo cobertura, para cumplir con los objetivos de la APS como
estructurante del sistema sanitario debe estar centrado en las personas, sus familias
y comunidades y reunir un conjunto de elementos primordiales que faciliten la
consecución de los objetivos, que se resumen a continuación en la tabla 3.
Tabla 3. Elementos primordiales y requerimientos de un modelo de atención centrado en

las personas, sus familias y comunidades.
Elementos primordiales Requerimientos

Servicios con énfasis en Prácticas de organización y gestión en todos los niveles
promoción y prevención. para lograr calidad, eficiencia y efectividad.
Servicios que garanticen el Marco legal, institucional y organizativo coherente con

acceso equitativo al sistema a redes integradas de servicios de salud.
partir de un primer contacto o Mecanismos de participación individual y colectiva, de
puerta de entrada accesible para control social y transparencia.
las personas.
Servicios integrales, continuos e Recursos humanos, económicos y tecnológicos

integrados. adecuados y sostenibles.
Rectoría efectiva del sistema.
Servicios que son brindados a Adecuado conocimiento de las personas bajo

una población definida responsabilidad y su entorno familiar y social, de sus
(adscripta) y conocida. necesidades en salud y de su perfil epidemiológico.
Servicios que empoderan a los Acciones intersectoriales para abordar determinantes

ciudadanos y a las comunidades. de la salud y la equidad.
Servicios eficientes, seguros, Financiamiento alineado con las metas sanitarias (una
confiables y de calidad. proporción significativa de los recursos debe ir hacia el
primer nivel de atención). Incentivos para equipos de
salud suficientes, motivados, competentes y
resolutivos en los tres niveles de atención.
13
Sobre la relevancia de que los servicios tengan énfasis en la promoción de la salud y

la prevención de la enfermedad se ha hecho un amplio desarrollo en las unidades 1
y 2 del Manual de Cátedra de Medicina Preventiva y Social 1, por lo que ahora nos
referiremos a lo que supone ofrecer servicios que garantizar el acceso equitativo al
sistema a partir de un primer contacto accesible para las personas y que los
servicios sean brindados en forma integral, continua y coordinada e integrada, a
una población definida (población adscripta).
Accesibilidad y Puerta de entrada al sistema
Para garantizar un acceso equitativo a los servicios de salud se ha demostrado que

es clave contar con un primer nivel de atención altamente accesible que actúe como
puerta de entrada al sistema para las personas que demandan atención.
A fin de cumplir con estos propósitos es necesario que la puerta de entrada al

sistema posea amplia accesibilidad y capacidad de resolución, dado que cuando la
accesibilidad está restringida o la resolución de los problemas es deficitaria, la
atención resulta inadecuada, se retrasa y ocasiona perjuicios para la salud de las
personas y costos adicionales.
Asegurar la accesibilidad implica identificar las barreras (geográficas, económicas,

culturales, organizacionales) y valorar las estrategias adecuadas para la consecución
de la accesibilidad.
Contar con un primer nivel de atención, accesible y resolutivo, se asocia a múltiples

ventajas para la población y para el sistema de salud. Es a partir de este primer
contacto en que la persona que presenta un problema de salud puede recibir la
información sobre la gravedad del mismo, la necesidad de estudios o consultas
adicionales, posible evolución de la afección, entre otros, y así resolver mejor su
problema de salud.
La puerta de entrada a un sistema de atención puede estar dada por un profesional

en particular (médico de familia o de cabecera con población a cargo) o por un
centro de salud que cuenta con un equipo profesional multidisciplinario con perfil de
formación en atención primaria.
Los argumentos que sostienen y justifican la necesidad de contar con una puerta de
entrada al sistema que sea de carácter obligatoria para los usuarios (excepto en
una situación de urgencia o emergencia médica) son de índole técnica y social. Los
de índole técnica refieren a que las personas en general, carecen de conocimiento
14
suficiente para tomar una decisión apropiada sobre qué tipos de servicios y
cuidados necesitan para cada problema de salud. Los argumentos de tipo social
están relacionados con la sólida evidencia disponible (ver apartado anterior) sobre
que en un modelo de atención médica orientado a la enfermedad y donde cada
usuario elige una puerta distinta por donde ingresar (diferentes especialistas), aún
ante un padecimiento similar sin una coordinación entre los diferentes niveles de
atención, presenta un claro problema de equidad, ya que ningún sistema cuenta
con recursos ilimitados para proveer servicios de salud, y como ya se mencionó,
este tipo de modelo de atención (centrado en la enfermedad) resulta mucho más
costoso para los individuos y la sociedad en su conjunto, y menos efectivo, que el
basado en los principios de la atención primaria.
No obstante, las ventajas de contar con un sistema estructurado a partir de un

primer contacto obligatorio, debe señalarse que en nuestro medio la
implementación del mismo resulta aún muy dificultosa, debido a factores culturales
(resistencia de la población usuaria y de los proveedores de atención) y falta de
incentivos (económicos, de reconocimiento profesional, etc.).
Integralidad de los servicios
La integralidad requiere que se identifique de manera adecuada la gama completa

de necesidades de salud y a partir de ello disponga de los recursos para responder
a dichas demandas.
Para ello, un sistema basado en la APS debe ofrecer servicios variados y completos
que incluyan actividades de promoción, prevención y atención curativa para las
enfermedades agudas habituales y la casi totalidad de las crónicas, ayuda a los
discapacitados y ayuda para morir con dignidad.
La atención integral exige registrar (en historia clínica única digital

preferentemente) en cada visita el problema que trajo el paciente a la consulta,
pero también la información acerca de otros problemas de salud, incluyendo
factores de riesgo. Esto permite realizar cuidados anticipatorios tratando todos los
problemas en su conjunto.
Por otra parte, la integralidad supone la colaboración entre el individuo, la familia,

la comunidad y los servicios sanitarios para modificar los determinantes socio-
económicos de los problemas de salud detectados.
15
Dado que los servicios a brindar deben centrarse en solucionar las necesidades de
salud de la población, su correcta identificación resulta clave, para ello se debe
contar con equipos profesionales altamente calificados.
Asimismo cabe destacarse, que la gama de necesidades en el primer nivel de

atención es mucho mayor que en otros niveles asistenciales, e incluso varía de una
población a otra, por lo tanto, la variedad de intervenciones a realizar servicios a
ofrecer debe ser también más amplia, constituyendo un reto para los profesionales
brindarlas con efectividad y oportunidad.
Longitudinalidad y Continuidad
Estos conceptos expresan la relación personal que se establece a largo plazo entre
los pacientes y un/a profesional, y a través de la cual llegan a conocerse. Aunque
frecuentemente se utiliza el término continuidad en lugar de longitudinalidad, es
último tiene más sentido ya que interrupciones en la continuidad asistencial, por
distintos motivos, no necesariamente afectan la relación médico paciente
establecida.
La consecución de los objetivos de la atención primaria implica que las personas de

una población identifiquen claramente un centro asistencial, un equipo profesional
o un profesional como “su” lugar de atención; y que el proveedor (centro, equipo o
profesional médico/a) aceptan al menos implícitamente la existencia de un contrato
formal o informal para prestar regularmente atención centrada en la persona (no en
la enfermedad), y que esta relación persiste durante un período de tiempo.
Así, la longitudinalidad es una característica que depende tanto de la existencia y

persistencia de una institución de salud (centro, profesional o equipo
multiprofesional de atención), como de la decisión de la población de utilizar
regularmente dicha institución.
Para que se dé la longitudinalidad es preciso definir y conocer a la población

atendida (población adscripta), de lo contrario, no se puede identificar a aquellos
que no utilizan los servicios; y, éstos últimos, pueden ser justamente las personas
que más la necesita.
La asignación o adscripción de la población a un centro, profesional o equipo

multiprofesional, es un elemento clave para lograr un adecuado conocimiento de la
población que debe ser atendida.
16
Además, definir la población bajo responsabilidad (adscripta), y conocer sus

necesidades y problemas de salud contribuye también a mejorar las acciones de
salud comunitaria, a través de aquellas actividades que no son propiamente las de
relación médico-paciente, y asimismo,
Por otra parte, la continuidad supone garantizar la prestación de los servicios en el

tiempo y en los diferentes niveles de atención, conforme las necesidades de las
personas en cada momento de su ciclo vital. La longitudinalidad es condición
necesaria, pero no suficiente para la continuidad.
De hecho se ha postulado que la continuidad está relacionada con tres aspectos, es

decir que hay 3 tipos de continuidad10:
a) continuidad en la información, que supone disponibilidad, utilización e

interpretación de información de acontecimientos anteriores para proporcionar una
atención apropiada a la circunstancia actual del paciente;
b) continuidad en la gestión, esto es la provisión de la atención de manera

coordinada en el tiempo para que se complementen los servicios y no se pierdan o
dupliquen las pruebas y servicios solicitados; y
c) Continuidad de relación o longitudinalidad (ya enunciada), dada por la

interacción de un paciente con un proveedor a lo largo del tiempo.
Por ello, para lograr la continuidad de la atención es crucial la existencia de

registros con información pertinente, y como ya se mencionó, preferentemente
informatizados, únicos y accesibles desde cualquier punto del sistema de atención.
Finalmente, cabe destacar que las nuevas tecnologías de la información y de las

comunicaciones brindan nuevas y crecientes herramientas que favorecen la
longitudinalidad y continuidad de la atención. Entre las mismas, se destacan la
Historia Clínica digital, la telemedicina y la posibilidad de consultas e interconsultas
en línea, los sistemas de monitoreo de signos clínicos, las aplicaciones de recuerdo
para la toma de medicamentos y adherencia a los tratamientos, que utilizadas
oportuna y pertinentemente mejoran la práctica clínica y la calidad de atención.
10
Reid R, Haggerty J, McKendry R. Defusing the confusion: concepts and measures of continuity of
healthcare. Ottawa: Canadian Health Services Research Foundation; 2002.
17
Coordinación e Integración de los servicios
Coordinación e integración son términos que se suelen utilizar indistintamente para

referirse a una misma idea: la conexión de la atención que recibe un paciente desde
múltiples fuentes de provisión, aunque no representan exactamente lo mismo.
La coordinación asistencial podría definirse como la concertación de todos los

servicios relacionados con la atención a la salud, con independencia del lugar donde
se reciban, de manera que se sincronicen y se alcance un objetivo común sin que se
produzcan conflictos11, y cuando la coordinación alcanza su grado máximo, la
atención se considera integrada.
La coordinación e integración de las acciones de atención son un componente

esencial para alcanzar los otros.
Sin coordinación es muy difícil de lograr la continuidad asistencial, por lo que los
elementos necesarios para que haya coordinación, como paso previo a la
continuidad asistencial, son: la conexión de los servicios sanitarios a lo largo del
continuo asistencial mediante la transferencia de información, un objetivo común
que facilite la creación de un plan unificado de atención a los pacientes, y la
sincronización entre las partes para que la atención se preste en el momento y en el
lugar adecuados.
Así, la coordinación se vuelve imprescindible cuando se organizan los servicios en

tres niveles de atención, en especial cuando el paciente requiere asistencia más allá
del primer nivel de atención y de ser referido o derivado a otros especialistas de
atención de segundo o tercer nivel (máxima complejidad), en particular entre el
primer nivel y el segundo nivel de atención representado por el hospital general o
centro especializado de mayor complejidad (se amplia sobre estos conceptos en la
unidad 4 de este manual).
Por estas y otras razones, la coordinación e integración de la atención son una

prioridad para los sistemas de salud, especialmente para resolver problemas de
salud crónicos en los que intervienen múltiples profesionales y servicios.
Sin embargo, a diario se evidencian graves problemas de coordinación entre

niveles asistenciales que se manifiestan fundamentalmente con: ineficiencia en la
gestión de recursos (duplicación de pruebas diagnósticas, derivaciones
11
Starfield B. Coordinación de la atención en salud. En: Starfield B. Atención primaria. Barcelona: Masson; 2002.
p. 233-65.
18
inapropiadas, utilización inadecuadas de las urgencias hospitalarias, etc.), pérdida

de continuidad en los procesos asistenciales (falta de seguimiento a pacientes
hospitalizados, etc.) y disminución de la calidad de la atención prestada (listas de
espera al especialista de segundo nivel de atención).
Para ello, es preciso encontrar puntos de colaboración y coordinación que sean

valorados positivamente por los miembros de los equipos de salud de los distintos
niveles de atención, y que las actuaciones de ellos no sean interpretadas como
“invasiones” o imposiciones técnicas o de poder de uno sobre el otro,
comprendiendo que la esencia de la coordinación es la disponibilidad de
información acerca de problemas previos y de servicios utilizados por los pacientes.
La importancia del problema se refleja en las numerosas intervenciones que se han

generado para abordarlo. Desde hace algunos años se insiste con declaraciones
conceptuales, teóricas, acerca de la necesidad de potenciar la coordinación e
integración entre niveles sin que en la práctica se produzcan avances significativos
en este terreno, no obstante más recientemente ha surgido con fuerza la estrategia
de conformar Redes Integradas de Servicios de Salud, como el encuadre
conceptual y práctico para articular e integrar los servicios de salud, estrategia que
se desarrolla ampliamente en la Unidad 4 de este manual.
Desafíos para lograr un sistema sanitario basado en la APS en

Argentina
A modo de síntesis de esta unidad se exponen seguidamente los principales retos y

desafíos que deben afrontarse en nuestro país para avanzar en el desarrollo de la
Atención Primaria de la Salud como estrategia estructurante del sistema sanitario:
Reducir las inequidades en salud;
Ampliar efectivamente la cobertura de la población y de las prestaciones que

se brindan;
Superar la fragmentación y segmentación de los sistemas de salud;
Garantizar la sostenibilidad financiera del sistema sanitario y asegurar un

financiamiento equitativo;
Impulsar más decididamente las acciones de promoción de la salud y de

prevención de la enfermedad, y asignar los recursos suficientes para el
cumplimiento de las mismas;
19
Mejorar la calidad de la atención y de los sistemas de información que la

respaldan;
Afrontar las consecuencias del envejecimiento poblacional y el cambio del

perfil epidemiológico;
Aumentar la capacidad resolutiva del sistema público de salud;
Promover un mayor empoderamiento y participación de la comunidad en

cuestiones vinculadas con su salud;
Ampliar la acción coordinada con otros sectores (Intersectorialidad);
Dotar a los servicios de salud con talento humano en número suficiente,

capacitado y con un perfil de formación y especialización acorde al nivel de
atención en que deben actuar;
Promover un uso apropiado, adecuado a cada nivel de atención y basado enla

evidencia de la Tecnología Sanitaria.
El rol de Atención primaria en emergencias sanitarias
Tomando diversos estudios donde se plantea que los sistemas sanitarios con una
Atención Primaria de Salud fuerte alcanzan mejores resultados a un menor coste12, 13.
Se observa que dicha situación se continua aun en situaciones de emergencias y
pandemia, tal como quedó demostrado en el abordaje de la epidemia de ébola de
2015.142
Así desde la APS se contribuye a la atención en epidemias mediante la accesibilidad, la

Longitudinalidad y la atención integrada brindando:
12. Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for
Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Serv Res. 2003;38(3):831-865.
doi:10.1111/1475-6773.00149
13. Basu S, Berkowitz SA, Phillips RL, Bitton A, Landon BE, Phillips RS. Association of Primary Care Physician
Supply With Population Mortality in the United States, 2005-2015. JAMA Intern Med. 2019;179(4):506-514.
doi:10.1001/jamainternmed.2018.7624
14
OMS/UNICEF. Declaración de Astaná. Global Conference on Primary Health Care. 2018. Disponible
en: https://www.who.int/docs/default-source/primary-health/declaration/gcphc-declaration-sp.pdf
20
• Seguimiento, atención y cuidado de todos los pacientes afectados, identificando

precozmente signos de agravamiento y posibles derivaciones.
• Atención, seguimiento y cuidado a cualquier otra necesidad en materia de salud que
pudiera presentar cualquier persona, y que no dejarán de ocurrir por grave que sea la
pandemia, así como trabajar para el sostenimiento de programas fundamentales
como inmunizaciones control de embarazo y crecimiento y desarrollo en niños
• Abordaje integral de personas con problemas crónicos que además de padecer la
patología se encuentran dentro de los grupos de riesgo.
• Conocer la situación socioeconómica y familiar de las personas toma relevancia a la
hora de indicar los cuidados y medidas de prevención a adecuadas a las realidades
individuales
21

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Manual de Medicina Preventiva y Social 2- Unidad 3 - Atención Primaria de la Salud 2021

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Índice de contenidos de la Unidad:

Conceptos, evolución y perspectivas actuales de la APS ........................................... 2

Consensos y divergencias en torno a la Atención Primaria de la Salud ................... 3

Consensos y evidencias sobre las ventajas de la APS ................................................ 6

La APS como estrategia integradora del Sistema de Salud ....................................... 8

Valores, principios y componentes primordiales de la atención primaria ................ 9

Desafíos para lograr un sistema sanitario basado en la APS en Argentina .............. 20

Conceptos, evolución y perspectivas actuales de la APS

Clásicamente a la Atención Primaria de la Salud se la relaciona con la declaración de la

La Atención Primaria de Salud: es la asistencia sanitaria esencial, basada en

Se postulaba que la estrategia de atención primaria, articulada e integrada intra y

También se definía un conjunto de servicios y prestaciones básicas que debían

los problemas de salud son abordados a partir de actividades coordinadas de

Diferentes perspectivas de la Atención Primaria de la Salud

Así, pueden identificarse múltiples modalidades de implementación de esta

1. Atención Primaria Selectiva (APSs)

El énfasis de este modelo de APSs está en un conjunto limitado de actividades de

Si bien con esta modalidad se lograron algunos progresos en lo relativo a la

2. Atención Primaria como primer nivel de Atención, es la modalidad

Aquí se identifican cuatro elementos estructurales:

✓ Acceso, el profesional de primer nivel de atención actúa como primer

Esta modalidad, también ha sido adoptada en nuestro país, especialmente en el

3. Atención Primaria de la Salud como estrategia integradora del Sistema Sanitario

Más recientemente, se ha impulsado una estrategia renovada de APS que revisa

necesidad; con una atención centrada en la persona y el uso apropiado y con

Esta perspectiva renovada define un grupo de elementos estructurales y

A continuación y a modo de resumen, en el cuadro 1 se muestran sintéticamente

Cuadro 1. Perspectivas que orientan las prácticas en APS

Atención Primaria Puerta de Entrada Primer Nivel Médicos de

APS como Estrategia Atención, integrada, integral, Estrategia Médicos, otros

Consensos y evidencias sobre las ventajas de la APS

Como se puede advertir, no existe una concepción única de la Atención Primaria en

En este sentido, un análisis sobre la valoración de la atención médica recibida en 5

También se ha establecido que, las iniciativas de salud centradas en la atención

Además, se ha evidenciado que un sistema de salud con una Atención Primaria

Por otra parte, además de evidencias, también existen coincidencias en cuanto a

Cuadro 2. Principales fallos de la Atención en Salud

Fallos en la atención Implicancias para las personas

La APS como estrategia integradora del Sistema de Salud

En definitiva, un sistema de salud que busque basarse en la APS debe desarrollar y

Figura 1. Valores, principios y componentes primordiales de un Sistema de Salud basado

1. Valores de un sistema de salud basado en la APS

El derecho a la salud y otros derechos están unidos indefectiblemente a la equidad,

b. La equidad en materia de salud se refiere a la ausencia de diferencias injustas en

c. La solidaridad es el grado en el que los miembros de una sociedad trabajan

cooperación es necesaria para mejorar la salud y las condiciones que influyen en

2. Principios de los sistemas de salud basados en la APS

Los sistemas de salud basados en la APS se fundamentan en principios que

a. Dar respuesta a las necesidades de salud de la población, significa que los

c. La responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos asegura que los

d. La participación convierte a los individuos en socios activos en la toma de

A nivel social, la participación en el ámbito de la salud es una faceta de la

e. La intersectorialidad significa que el sector de la salud debe trabajar con

3. Componentes primordiales de la Atención Primaria de la Salud

Además, de los valores y principios estructurantes del sistema se deben desarrollar

Cobertura universal de salud

a. Cobertura Universal de Salud

Como ya se mencionó en la unidad 2 de este manual, la cobertura de salud se ha