AMENAZA DE PARTO PREMATURO.

VALOR
DE LA CERVICOMETRIA Y LA FIBRONECTINA
Sebastián Manzanares, Mª Setefilla López, Pilar Redondo,
Aranzazu Garrote, Francisca Molina, Mª Paz Carrillo, Isabel Pérez.

La prematuridad es un importante problema de Salud de nuestro tiempo por su

morbimortalidad y su frecuencia, afecta en nuestro medio a un 10 % de los recién
nacidos. El proceso sintomático de trabajo de parto pretérmino espontaneo está
presente en al menos 40-50 % de los casos 1 . Los esfuerzos para prevenir el parto
pretérmino han sido desalentadores, y los éxitos se han centrado en un correcto
diagnóstico para preparar al feto para un nacimiento prematuro.

DIAGNOSTICO DE LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO

(APP)
Para realizar el diagnóstico de la APP es preciso constatar la aparición entre
las semanas 20ª y 37ª de gestación, e independientemente de la integridad o no de las
membranas de los siguientes criterios 2,3 :

• Contracciones uterinas

Debe tenerse en cuenta la posibilidad de parto pretérmino en todas las

mujeres que señalen síntomas indicativos de hiperactividad uterina (Al menos 4 en
20 minutos, o 8 en 60 minutos) antes de la semana 37ª, a veces manifestados
como sensación de presión en hipogastrio, aumento del flujo vaginal, dolor lumbar
o sensación de disconfort similar a la dismenorrea.

Estos síntomas son inespecíficos, ya que es normal que las gestantes

presenten contracciones a lo largo de la gestación, y las contracciones de la
amenaza de parto pueden ser indoloras, confundiéndose a veces con las de
Braxton-Hicks, de las que sólo se diferencian por su persistencia.
Actualización Obstetricia y Ginecología 2009

• Modificación cervical

Debido a lo inespecífico del criterio anterior se requiere un segundo criterio,

la modificación cervical: Varios estudios 4,5 han demostrado la relación con el parto
prematuro de la existencia de una dilatación cervical > 2 cm y/o un borramiento >
80%. Sin embargo estos signos son también imprecisos y poco reproducibles 6 .

Como consecuencia de lo inespecífico de los síntomas y de la imprecisión del

tacto vaginal en la evaluación del cérvix, estos criterios tienen una baja capacidad
diagnóstica 7 , con una alta tasa de falsos positivos: El 90 % de estas pacientes no
darán a luz en los siguientes 7 días y un 75 % dará a luz a término 8 , lo cual conduce a
la aplicación de tratamientos innecesarios a miles de mujeres.

Un diagnóstico más exacto de la verdadera APP podría disminuir los

tratamientos tocolíticos, a menudo con coste muy elevado y no siempre exentos de
efectos secundarios, y aumentar la cobertura de tratamiento con corticoides. Para ello
se han propuesto algunos elementos diagnósticos adicionales.

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL CÉRVIX: CERVICOMETRIA

La exploración ecográfica transvaginal del cérvix permite una valoración más
completa del cérvix ya que valora también la porción interna del canal cuando el
orificio externo está cerrado. La técnica consiste en realizar una ecografía transvaginal
(aunque también puede realizarse transperineal o translabial) 9 con una magnificación
suficiente para ver en toda su longitud el canal cervical y el orificio cervical interno 10,11 .

Esta técnica disminuye las variaciones interobservador de la valoración

mediante tacto vaginal 12 , aumenta la sensibilidad del diagnóstico de verdadera
amenaza de parto prematuro 13 y se disminuye la necesidad de tratamiento tocolítico
innecesario (Evidencia B) 14 . También puede ayudar a aclarar la causa en el caso de
existir sangrado vaginal de origen incierto.

El cérvix uterino normal tiene una longitud media en el segundo trimestre de 3.5
15
cm , y su longitud va disminuyendo ligeramente durante la gestación normal, algo
más en gestaciones múltiples que en aquellas con feto único 16 .

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 Medicina Materno-Fetal

Figura 1. Curva de normalidad de la longitud cervical según las semanas de

gestación, en gestaciones únicas (izquierda) y múltiples (derecha).

La modificación cervical en una paciente sintomática comienza con un

borramiento desde el orificio cervical interno hacia el externo. Una longitud cervical <
25 mm se asocia con un riesgo relativo de parto prematuro de 4,8 17,35. El mayor valor
predictivo positivo se obtiene con una longitud cervical inferior a 18 mm y el mejor
valor predictivo negativo con una longitud superior a 30 mm 18,35. Es discutido si el
hallazgo de funneling o emudización 19 es un predictor independiente de la longitud
cervical total, 20, 21 , 22 .

Figura 2. Modificación cervical en el parto prematuro

Por tanto un canal cervical menor de 25 mm en presencia de contracciones

uterinas con las características anteriormente expuestas, establece el diagnóstico de

3
Actualización Obstetricia y Ginecología 2009

amenaza de parto prematuro. Cuando la longitud cervical es mayor la probabilidad de

amenaza de parto prematuro es muy baja independientemente de la frecuencia de las
contracciones (evidencia C) 23 . La implementación de esta estrategia en los Servicios
ha demostrado además una disminución sustancial de la estancia hospitalaria8,24 .

DETERMINACIÓN DE FIBRONECTINA.
La Fibronectina es una proteína extracelular que se encuentra en las
membranas, decidua y líquido amniótico, con una función adhesiva entre el feto en
desarrollo y la superficie interna del útero (interfase coriodecidual). Tras la
implantación del saco gestacional aparece Fibronectina en las secreciones
cervicovaginales puede encontrarse normalmente en ellas antes de la semana 20ª-22ª
y al final del embarazo cuando se acerca el momento del parto. Sin embargo su
presencia entre las semanas 24ª y 34ª es poco frecuente, y puede indicar separación
de las membranas fetales de la decidua 25 .

Figura 3. Intervalo de presencia clínicamente relevante de Fibronectina

en secreciones cérvicovaginales

La determinación más empleada es de tipo cualitativo, mediante un kit

comercial que detecta concentraciones de 50 ng/ml. La muestra se toma tras la
colocación de un espéculo, mediante un bastoncillo de Dacrón que se frota contra el
fondo vaginal posterior durante 10 segundos. Este bastoncillo se introduce entonces
en una solución tamponada, se agita durante 10 segundos y se exprime contra las
paredes del tubo para extraer el máxirno de su contenido, y se coloca en el interior. La
determinación no tiene valor en mujeres con rotura de membranas o que han tenido
relaciones sexuales o han sido exploradas vaginalmente clínica (tacto o espéculo) o
ecográficamente en las últimas 24 horas.

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 Medicina Materno-Fetal

La presencia de Fibronectina fetal en las secreciones cérvicovaginales entre la

semana 24ª y 34ª es un predictor de parto prematuro 26 y triplica su incidencia 27 . Tiene
mejor capacidad diagnóstica que la exploración clínica en mujeres que presentan
contracciones uterinas 28, 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , aunque su valor predictivo positivo es bajo (14, 4
%) 34 .

Su principal utilidad clínica es su alto valor predictivo negativo para un parto

prematuro en los siguientes 7 a 14 días (menor del 1 %3,35 ), y su capacidad de
disminuir el número de ingresos por APP, la estancia media por esta patología y la
aplicación de tratamientos tocolíticos innecesarios (Evidencia B)14,36 .

En definitiva, existe en la actualidad evidencia suficiente para afirmar que se

trata de una prueba clínicamente útil en la predicción del parto pretérmino, con
especial énfasis en su alto valor predictivo negativo, especialmente en mujeres
sintomáticas para excluir el parto en los 7 a 10 días siguientes, y sus resultados
pueden ser utilizados para la indicación de tratamiento tocolítico y la administración de
corticoides o por el contrario optar por un manejo más conservador 37 .

La incorporación de estos últimos criterios en la evaluación diagnóstica de la

gestante con síntomas de amenaza de parto prematuro se resume en el algoritmo de
la figura 4.

Figura 4. Algoritmo de decisión con Ecografía cervical y Fibronectina en

pacientes con APP

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Actualización Obstetricia y Ginecología 2009

BIBLIOGRAFIA

1. Goepfert AR, Goldenberg RL. Prediction of prematurity. Curr Opin Obstet Gynecol
1996;8:417– 27.
2. Cunninghnam FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ; Gilstrap LC. Preterm and postterm
pregnancy and fetal growth retardation. En: Cunninghnam FG, MacDonald PC, Gant NF,
Leveno KJ; Gilstrap LC. Williams Obstetrics 19th ed. Ed Prentic‐Hall internacional hall.
New Jersey 1993. pp 853 – 885.
3. Ressel G. ACOG issues recommendations on assessment of risk factors for preterm birth.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Am Fam Physician 2002; 65(3): 509‐
10.
4. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A, Thom E, McNellis D,
Copper RL, Johnson F, Roberts JM. The length of the cervix and the risk of spontaneous
premature delivery. N Engl J Med 1996; 334: 567‐ 72
5. Gonik B, Creasy RK. Preterm labor: Its diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol
1986;154: 3‐8.
6. Jackson GM, Ludmir J, Bader TJ. The accuracy of digital examination and ultrasound in the
evaluation of cervical length. Obstet Gynecol 1992; 79: 214‐8.
7. Joffe GM, Jacques D, Bemis‐Heys R, Burton R, Skram B, Shelburne P. Impact of the fetal
fibronectin assay on admissions for preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1999;180: 581‐6
8. Ness A, Visintine J, Ricci E, Berghella V. Does knowledge of cervical length and fetal
fibronectin affect management of women with threatened preterm labor? A randomized
trial. Am J Obstet Gynecol. 2007;197(4):426.e1‐7.
9. Carr DB, Smith K, Parsons L, Chansky K, Shields LE.Ultrasonography for cervical length
measurements:agreement between transvaginal and translabial techniques. Obstet Gynecol
2000; 96:554‐8.
10 . Manzanares S, Pérez Herrezuelo I, López Moreno ME, Santiago C, Montoya F. Diagnóstico
de la amenaza de parto prematuro. Cienc ginecol 2005; 4: 221‐6
11 . Chao AS, Chao A, Ching‐Chang P. Ultrasound assessment of cervical length in pregnancy.
Taiwan J Obstet Gynecol 2008: 47( 3); 291‐5.
12 . Goldberg J, Newman RB, Rust PF. Interobserver reliability of digital and endovaginal
ultrasonographic cervical length measurements. Am J Obstet Gynecol 1997;177:853–8.
13 . Zilianti M, Azuaga A, Calderon F, Pages G, Mendoza G. Monitoring the effacement of the
uterine cervix by transperineal sonography: a new perspective. J Ultrasound Med. 1995;
14:719‐724.
14 . National guideline clearinghouse. Management of preterm labor. Julio 2.004.
http://www.guideline.gov/summary/pdf.aspx?doc_id=3993&stat=1&string=
15 . Berghella V, Daly SF, Tolosa JE, DiVito MM, Chalmers R, Garg N, Bhullar A, Wapner RJ.
Prediction of preterm delivery with transvaginal ultrasonography of the cervix in high risk‐
pregnancies: Does cerclage prevent prematurity? Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 809‐15.
16 . Crispi F, Llurba E, Pedrero C, Carreras E, Higueras T, Hermosilla E, Cabero L, Gratacós E.
Curvas de normalidad de la longitud cervical ecográfica según edad gestacional en
población española. Prog Obstet Ginecol 2004;47(6):264‐71

6
 Medicina Materno-Fetal

17. Carey JC, Klebanoff MA, Hauth JC, Hillier SL, Thom EA, Ernest JM, Heine RP, Nugent RP,
Fischer ML, Leveno KJ, Wapner R, Varner M. Metronidazole to prevent preterm delivery in
pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis. N Engl J Med 2000; 342: 534‐40.
18. Leitich H, Brumbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Cervical length and dilation of the
internal os detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: A
systematic review. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1465‐72.
19 Zilianti M, Azuaga A, Calderon F, Pages G, Mendoza G. Monitoring the effacement of the
uterine cervix by transperineal sonography. J Ultrasound Med. 1995;14:719‐24.
20. Crane JM, Van den Hof M, Armson BA, Liston R. Transvaginal ultrasound in the prediction
of preterm delivery: singleton and twin gestations. Obstet Gynecol 1997;90:357–63.
21 Vendittelli F, Mamelle N, Munoz F, Janky E. Transvaginal ultrasonography of the uterine
cervix in hospitalized women with preterm labor. Int J Gynaecol Obstet 2001;72:117–25.
22 Hincz P, Wilczynski J, Kozarzewski M, Szaflik K. Two‐step test: the combined use of fetal
fibronectin and sonographic examination of the uterine cervix for prediction of preterm
delivery in symptomatic patients. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:58–63
23. Institute for Clinical Systems improvement. Technology assessment report: Ultrasound
cervical length for the prediction of preterm labor. Mayo 2.003.
http://www.icsi.org/technology_assessment_reports_‐
_active/ta_ultrasound_cervical_length_for_the_prediction_of_preterm_labor.html
24 Sánchez M, Sanin J, Cobo T, Palacio M, Carreras E, Crispi E, Coll O, Gratacós E, Cararach V,
Cabero L. Utilización de la longitud cervical para la reducción de la estancia hospitalaria en
pacientes ingresadas por amenaza de parto pretérmino. Prog Obstet Ginecol. 2005;48(7):327‐
32
25 Goepfert AR, Goldenberg RL. Prediction of prematurity. Curr Opin Obstet Gynecol
1996;8:417– 27.
26 . Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, Meis PJ, Iams JD, Das AF, Caritis SN, Miodovnik
M, Menard MK, Thurnau GR, Dombrowski MP, Roberts JM, McNellis D. The preterm
prediction study: Effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent
obstetric outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal‐
Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1216‐21.
27. Langer B, Boudier E, Schlaeder G. Cervico‐vaginal fetal fibronectin: predictive value during
false labor. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76: 218‐21.
28. Peaceman AM, Andrews WW, Thorp JM, Cliver SP, Lukes A, Iams JD, et al. Fetal fibronectin
as a predictor of preterm birth in patients with symptoms: a multicenter trial. Am J Obstet
Gynecol 1997; 177: 13‐8.
29. Iams JD, Casal D, McGregor JA, Goodwin TM, Kreaden US, Lowensohn R, Lockitch G. Fetal
fibronectin improves the accuracy of diagnosis of preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1995;
173:141‐5.
30. Lockwood CJ, Senyei AE, Dische MR, Casal D, Shah KD, Thung SN, Jones L, Deligdisch L,
Garite TJ. Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of preterm
delivery. N Engl J Med 1991; 325: 669‐74.
31. Senden IP, Owen P: Comparison of cervical assessment, fetal fibronectin and fetal breathing
in the diagnosis of preterm labor. Clin Exp Obstet Gynecol 1996; 23: 5‐9.

7
Actualización Obstetricia y Ginecología 2009

32. Bartnicki J, Casal D, Kreaden US, Saling E, Vetter K. Fetal fibronectin in vaginal specimens
predicts preterm delivery and very‐low‐birth‐weight infants. Am J Obstet Gynecol 1996;
174: 971‐4.
33. Malak TM, Sizmur F, Bell SC, Taylor DJ. Fetal fibronectin in cervicovaginal secretions as a
predictor of preterm birth. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 648‐53.
34. Leitich H. Controversies in diagnosis of preterm labour. BJOG 2005; 112 (Suppl 1): 61‐3
35. National guideline clearinghouse. Management of labor. Marzo 2.007.
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=10725&nbr=5587

36. Joffe GM, Jacques D, Bemis‐Heys R, Burton R, Skram B, Shelburne P. Impact of the fetal
fibronectin assay on admissions for preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1999;180: 581‐6
37. Smith V, Devane D, Begley CM, Clarke M, Higgins S. A systematic review and quality
assessment of systematic reviews of fetal fibronectin and transvaginal length for predicting
preterm birth. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 133
(2007) 134–142