Acevedo Lizana Tamara

SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE PUEBLA
NOTAS MEDICAS
EXPEDIENTE: 11285
FECHA
NACIMINETO
18/07/2001
A. IDENTIFICACION.
1. NOMBRE. ACEVEDO LIZANA TAMARA 2. EDAD (añ os):21 AÑ OS
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
B. SIGNOS VITALES, DIAGNOSTICO, PRESCRIPCION Y EVOLUCION

T.A.
FECHA: (mmhg
DIA MES AÑ O PESO (kg) ESTATURA (m) ) PULSO(x min) FR (x min) TEMPERATURA (ºC )
Horas
09:36 25 01 2023 64 179 113/76 88 21 35.4
Indice de masa corporal (kg/m2) -----19.97 Saturació n de O2 (%): 96 Glucosa cap (mg/dl): ---
FICHA DE IDENTIFICACIÓN :
Paciente femenino de 21 añ os de edad, originaria de Puebla y residente de la COLONIA GOBERNADORES
estado civil: SOLTERA
Religió n: CATOLICA
Escolaridad: LICENCIATURA EN CURSO
Ocupacion: ESTUDIANTE
Hemotipo:AB POSITIVO.
niega ser parte de una etnia indígena.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Abuela materna : negados , abuelo materno: negados
Abuela paterna: negados , abuelo paterno : negados
Padre: DIABETICO , madre: negados
Hermanos: EPILEPSIA , Tíos maternos : negados tíos paternos: negados
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
habita en casa PROPIA que cuenta con todos los servicios bá sicos de urbanizació n ( agua potable , energía elé ctrica , drenaje ), contando con habitaciones y habitantes, con cocina independiente,
sin datos de hacinamiento, infraestructura de material perdurabel: piso de cemento y techo de concreto.
Habitos higienico regulares: bañ o diario, cambio de roa diario, lavado de dientes 3 veces al dia.
Habitos dieté ticos regulares: Verduras 4/7, frutas: 5/7 , leche 3/ 7, carnes blancas 3/ 7, carnes rojas 2 / 7, agua 2 litros al dia.
Ejercicio: no realiza.
zoonosis: 1 PERRO 2 GATOS , COMBE: negado, toxicomanías: tabaquismo negado , alcoholismo negado, drogadicció n negada.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Antecedentes cró nicos degenerativos: negadas
Antecedentes alé rgicos: negados (niega alergia a fá rmacos)
Antecedentes quirú rgicos: negados
Antecedentes traumá ticos: FRACTURA BRAZO IZQUERDO Y TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO A LOS 4 AÑ OS
Antecedentes transfusió nales: negados
Antecedentes de tuberculosis pulmonar : negados
Enfermedades de transmisió n sexual: Interrogados y negados
Enfermedades psicoló gicas o psiquiá tricas: negados
Otras: negadas VAUNAS 2 DODISI COVID INFLUENZA NEGADO
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS:
menarca a los 12 añ os de edad, Ciclos menstruales cada 28 días con duració n de 4/5 días, de regular cantidad con 4toallas diarias, dismenorrea que necesita analgé sicos: negado.
Telarca y pubarca: a los 12 añ os.
inicio de vida sexual activa a los 18 añ os. Parejas sexuales: 1 , dispareunia y sangrado postcoital nulo.
Enfermedades de trasnmision sexual : negadas
Documentació n de cá ncer cervico-uterino: negado, papanicolaou: NEGADO
Documentació n de cá ncer de mama: negado, autoexploració n mamaria: NEGADO .
uso de mé todos de planificació n familiar: PRESERVATIVO /PASTILLA DE EMERGENCIA OCACIONAL
Fecha de ú ltima menstruació n: 13/01/2023
gestas 0 , partos: 0 , abortos: 0 , cesá reas: 0, legrados: 0 , productos vivos: 0 .
quistes o miomas: negados, quistes mamarios: negados , hipersensibles al etonogestrel o a otra sustancia en su composició n: negado,
trombosis venosa: negada , ictericia o enfermedad hepá tica anterior negadas
cá ncer de los ó rganos genitales o de mama: negadas, hemorragia vaginal de origen desconocido: negada
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente femenino de 21 añ os de edad la cual acude a consulta a control de planificació n familiar con implante subdermico colocado el día: 26/01/2023
Se refiere asintomá tica.
Niega presencia de masas u otras alteraciones en mamas a la autoexploració n.
fecha de ultima menstruación:
Gesta: 0 , partos: 0 , cesareas: 0 , abortos: 0 , legrado: 0
EXPLORACION FISICA : Paciente femenino de edad aparente igual a la cronoló gica, neuroló gicamente integra consciente, orientada, cooperadora,sin fasies característica, sin palidez de tegumentos,
normocefalo, sin endo ni exostosis, conadecuada implantació n de cuero cabelludo y pabellones auriculares, pupilas isocoricas, normoreflexicas, con adecuada respuesta a reflejo fotomotor, narinas
permeables. Musocasa con adecuado estado de hidratació n Otoscopia: conductos auditivos permeables, membrana timpá nica integra.
Faringe no hipercromica, amígdalas no hipertró ficas.
Cuello cilíndrico, sin presencia de adenomegalias, sin injurgitacion yugular, con traquea central y desplazable a la deglució n, no dolorosa.
Tó rax normolineo con adecuados movimientos de amplexion y amplexacion campos pulmonares bien ventilados, sin datos de dificultad respiratoria. Ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad , sin
agregados.
Abdomen blando depresible no doloroso a la digito presió n superficial ni profunda., no presenta hiperresistencia ni hiperbaralgia, peristalsis presentes normo activa. Sin datos de irritació n peritoneal, ni
megalias. Puntos uretrales no dolorosos. Mc Burney negativo. Signo Giordano negativo.
Tacto vaginal y rectal diferido.
Extremidades simé tricas, eutró ficas, eutermicas, pulsos pedíos presentes, adecuado llenado capilar menor 2 segundos, reflejos osteotendinosos normales, no presenta edema
ANALISIS:
Paciente femenino con presión arterial y signos vitales dentro de parámetros normales, presión arterial media normal.
Somatometria y estado nutricional valorados con Índice de masa corporal : peso normal
Factores de riesgo psicosociales: drogadiccion negativa, alcoholismo durante el embarazo negativo, tabaquismo negativo, sin datos sugestivos de depresión u otros problema psicológico.
Cuestionario de factores de riesgo bajo

Se da orientación de planificación familiar, se proporciona implante como método de planificación familiar en base a criterios de elegibilidad 1
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
Planificación familiar implante subdermico
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: implante subdermico
PLAN:
Dieta normo caló rica, con adecuada ingesta de fibra y baja en azucares refinados. Tomar abundantes líquidos agua y jugo de ará ndano.
Se orienta en alimentació n y nutrició n
Se promueve actividad física: realizar ejercicio físico aerobico moderado de 30 a 40 minutos diarios .
Bañ o y cambio de ropa diario, uso de ropa interior de algodó n y calzado có modo, vaciamiento completo de la vejiga en forma frecuente y aseo genital adecuado, cepillado de dientes 3 veces al día
Orientació n sobre planificació n familiar. infecciones de transmisió n sexual, cá ncer de mama y cá ncer cervicouterino asi como su detecció n oportuna
Prevenció n accidentes.
Aplicació n de vacunas segú n corresponda en medicina preventiva.
se realizan acciones del paquete garantizado:1/3/5/6/8/13/
C
OLOCACION DE IMPLANTE SUBDERMICO
Pronó stico reservado a evolució n, a apego a tratamiento y cuidados generales
Cita 27/02/2023control de acuerdo a agenda. Cita abierta a consulta externa ante cualquier eventualidad, Cita abierta a urgencias ante cualquier signo de alarma
COLOCACION DE IMPLANTE SUBDERMICO urgencias medico pasante

Previa asepsia y antisepsia de brazo cara interna
En una camilla para que la paciente este cómoda con , gasas quirúrgicas estériles, guantes estériles y desinfectante para la piel (yodopovidona), con anestésico local, Con la extremidad
superior extendida sobre un paño estéril , en ángulo recto con el cuerpo se procede a Limpiar la parte del brazo de la paciente con una solución antiséptica y cubrir con un paño fenestrado
estéril. Se inserta en un área en la parte media del brazo a aproximadamente 6-8 cm por encima del pliegue del codo. Previa aplicación de anestésico local lidocaína al 2% se procede a
insertar de forma subcutánea el sistema de agua con aplicador estéril sin complicaciones se inserta y de retira el aplicar. Se coloca gasa estéril en la zona de la aplicación y se finaliza el
procedimiento
CAUSES 116 MÉ TODOS DE PLANIFICACIÓ N FAMILIAR TEMPORALES

CIE-10 Z30.0 Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepció n
CIE-10 Z30.4 Supervisió n del uso de drogas anticonceptivas.
GPC-SS-202-09-EyR
GPC-SS-756-15-EyR Intervenciones de enfermería para la promoció n de la planificació n familiar en hombres y mujeres en edad fé rtil de 12 a 49 añ os en los tres niveles de atenció n
GPC-SS-505-11-EyR, GPC-SS-202-09-EyR Consulta y asesoría medica para el uso de los anticonceptivos temporales.
NORMA OFICIAL MEXICANA, NOM 005-SSA2-1993, De los Servicios de Planificació n Familiar.
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico
JOSE MANUEL VALENCIA CORTES , Medico General

Cedula Profesional 3775238

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B. SIGNOS VITALES, DIAGNOSTICO, PRESCRIPCION Y EVOLUCION

Cuestionario de factores de riesgo bajo

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: implante subdermico

COLOCACION DE IMPLANTE SUBDERMICO urgencias medico pasante

CAUSES 116 MÉ TODOS DE PLANIFICACIÓ N FAMILIAR TEMPORALES

JOSE MANUEL VALENCIA CORTES , Medico General

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