PARTO

Parto según OMS

El parto normal (OMS 1996) se define como aquél de comienzo espontáneo, de bajo riesgo
desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalización del nacimiento. "En el parto
normal deben existir razones muy válidas para interferir con el proceso natural"

Parto según normas nacionales

Proceso fisiológico por el que la mujer expulsa el feto y la placenta al final de la gestación;
consta de tres períodos o fases:
1- Dilatación.
2- Expulsión.
3- Alumbramiento.

TRABAJO DE PARTO
Es la presencia de contracciones uterinas de suficiente intensidad (al menos ++ o entre 25 y
75 mm Hg), frecuencia (2-5 contracciones en 10 minutos) y duración (entre 30 a 60
segundos) para conseguir dilatación y borramiento demostrable del cérvix.

1. Se considera instalado cuando hay al menos 2 cm de dilatación y

borramiento en progreso.

2. Las últimas horas del embarazo humano se caracterizan por contracciones uterinas
que producen dilatación cervical y hacen que el feto desciende por el conducto del
parto.

3. Mucho antes de estas contracciones enérgicas y dolorosas, hay preparaciones

extensas, tanto en el útero como en el cuello uterino, y éstas progresan durante la
gestación.

4. El inicio del trabajo de parto representa la culminación de una serie de cambios

bioquímicos en el útero y el cuello uterino. Éstos se deben a señales endocrinas y
paracrinas que emanan tanto de la madre como del feto.

5. El parto normal es el proceso fisiológico con el que la mujer finaliza su

gestación a término (entre las 37 y las 42 semanas cumplidas).
TIPOS DE PARTO
● parto vaginal
● cesárea
● parto Fórceps o Ventosa
● parto prematuro
● parto en agua

PARTO VAGINAL
Según la OMS: Aquel que cursa con “Comienzo espontáneo", bajo riesgo al comienzo del
parto manteniéndose como tal hasta el alumbramiento. El niño nace espontáneamente en
posición cefálica entre las semanas 37 a 42 completas. Después de dar a luz, tanto la madre
como el niño se encuentran en buenas condiciones.

CESÁREA
Según la OMS: La cesárea es un procedimiento que permite el nacimiento del feto a través
de la pared abdominal, cuando este se dificulta por vía vaginal o se requiere la extracción
del feto de manera urgente por riesgo para la madre o para él.

PARTO FÓRCEPS O VENTOSA

En los partos vaginales difíciles, cuando la madre no puede empujar más y el bebé no sale,
se utilizan unas pinzas. Estas pinzas, llamadas fórceps, se colocan en la cabeza del niño y
ayudan a sacarlo. No obstante, su uso no es habitual.

PARTO PREMATURO
Según la OMS: Se considera prematuro un bebé nacido vivo antes de que se hayan cumplido
37 SG.

PARTO EN AGUA
El parto en agua se trata de un parto natural dentro de una bañera o piscina. El agua debe
cubrir el por completo el vientre y la madre entrará en el agua luego de comenzar el trabajo
de parto, teniendo al menos una dilatación de 5cm y contracciones intensas y repetitivas.
FASES DEL PARTO
1. Quiescencia uterina y ablandamiento del cuello uterino
2. Preparación para el trabajo de parto
3. Trabajo de parto
4. El puerperio

FASE I
QUIESCENCIA UTERINA

Comprende 95% del embarazo, caracterizada por estabilidad del músculo liso uterino con
mantenimiento de la integridad estructural del cuello uterino. La propensión del miometrio
a contraerse se mantiene suspendida, y el músculo uterino pierde su capacidad de respuesta
a los estímulos naturales.

Se caracterizan por ser impredecibles, de baja intensidad y duración breve. Cualquier

molestia que causen casi siempre se limita a la parte inferior del abdomen y la ingle. Cerca
del final del embarazo, las contracciones de este tipo se vuelven más frecuentes, sobre todo
en las multíparas. A veces se denominan contracciones de Braxton Hicks o trabajo de parto
falso.

ABLANDAMIENTO DEL CUELLO UTERINO

Funciones del cuello uterino durante el parto:

 Mantenimiento de la función de barrera para proteger el aparato reproductor contra

infecciones.
 Mantenimiento de la competencia cervicouterina a pesar de las fuerzas
gravitacionales crecientes impuestas por el útero en crecimiento.
  Orquestación de los cambios en la matriz extracelular que permiten aumentos
progresivos en la distensibilidad hística en preparación para el parto.
 Se caracteriza por aumento en la distensibilidad hística, aunque el cuello uterino
permanece firme y resistente.

Para el final del embarazo, el cuello uterino se distiende con facilidad y su consistencia es
parecida a los labios bucales. Se caracteriza por aumento en la distensibilidad hística,
aunque el cuello uterino permanece firme y resistente.

CAMBIOS ESTRUCTURALES CON EL ABLANDAMIENTO

1. Aumento de la vascularidad
2. Hipertrofia estromal
3. Hipertrofia glandular
4. Cambios en la composición o estructura de la matriz extracelular.

FASE II
CAMBIOS MIOMETRIALES
La mayor parte de los cambios del miometrio durante la fase 2 lo preparan para las
contracciones del trabajo de parto. Es probable que este cambio se deba a alteraciones en la
expresión de proteínas clave que controlan la contractilidad. Estas proteínas relacionadas con
la contracción que son: El receptor para oxitocina, receptor F para prostaglandina y
conexina 43. Aumentan la irritabilidad uterina y la capacidad de respuesta a las
uterotoninas, sustancias que estimulan las contracciones. Otro cambio determinante es la
formación del segmento uterino inferior a partir del istmo. Con este desarrollo, la cabeza
fetal a menudo desciende hasta o incluso por la entrada pélvica, el llamado descenso.

MADURACION DEL CUELLO UTERINO

Antes del inicio de las contracciones el cuello uterino experimenta una extensa
remodelación. En la etapa final, disminución de la resistencia y a la dilatación del cuello
uterino con el inicio de las contracciones uterinas intensas en la tercera fase del parto. Las
modificaciones del cuello uterino durante esta segunda fase implican sobre todos cambios
en el tejido conjuntivo, la llamada maduración cervical. La transición del ablandamiento
maduración comienza semanas o días antes del inicio de las contracciones.

Factores reguladores: Estiramiento uterino, receptores de unión Gap, señales fetales ( SPA ,
PAF, CRH), prostaglandinas, progesterona, estrógeno, relaxina hialurinico.
 EPITELIO ENDOCERVICAL
Durante el embarazo, las células epiteliales endocervicales proliferan de tal manera que las
glándulas endocervicales ocupan un porcentaje significativo de la masa cervical para el
final del embarazo.

TEJIDO CONJUNTIVO DEL CUELLO UTERINO

El cuello uterino está formado por sólo 10 a 15% de músculo liso, el resto es, sobre todo,
tejido conjuntivo extracelular. Los constituyentes de éste incluyen colágena tipo I, III y IV,
glucosaminoglicanos, proteoglucanos y elastina.

CAMBIOS INFLAMATORIOS
Los cambios marcados en la matriz trabecular durante la maduración del cuello uterino en
la fase 2 se acompañan de invasión estromal con células inflamatorias. Esto dio lugar a un
modelo en el que la maduración del cuello uterino se considera un proceso inflamatorio.

FASE III
Sinónimo de trabajo de parto activo; o sea, contracciones uterinas que inducen la dilatación
del cuello uterino progresiva y el parto. En la clínica, se acostumbra a dividir la fase 3 en
las tres etapas del trabajo de parto.
 PRIMERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO
INICIO CLINICO DEL TRABAJO DE PARTO
En algunas mujeres, las contracciones uterinas intensas que producen el parto inician en
forma súbita. Hay muy poca sangre en este tapón y su expulsión indica que el trabajo de
parto está en proceso o es probable que comience en las siguientes horas o días. En
otras, el inicio del trabajo de parto va anunciado por la liberación espontánea
de una pequeña cantidad de moco sanguinolento por la vagina; dicho moco había llenado el
conducto cervical durante el embarazo, y su liberación se denomina “expulsión del tapón
mucoso”.

CONTRACCIONES UTERINAS EN EL TRABAJO DE PARTO

Posibles causas de dolor:
 Hipoxia del miometrio contraído, como la de la angina de pecho.
 Compresión de ganglios nerviosos en el cuello uterino y parte inferior del útero
por la contracción de los haces musculares entrecruzados.
 Estiramiento del cuello uterino durante la dilatación.
 Estiramiento del peritoneo sobre el fondo.

El bloqueo neural con la analgesia epidural no disminuye su frecuencia o intensidad. El

estiramiento mecánico del cuello uterino intensifica la actividad uterina en varias especies,
incluidos los seres humanos. Este fenómeno se refiere como reflejo de Ferguson. No se
conoce su mecanismo exacto; se ha sugerido la liberación de oxitocina, pero no se ha
comprobado.

REFLEJO DE FERGUSON
Es una respuesta estimulante del propio organismo cuando comienza el trabajo de parto
para que todo vaya lo mejor y más rápido posible, y que la creación de la oxitocina,
hormona necesaria de producir en grandes cantidades en esos momentos para que el parto
tenga lugar, sea llevada a cabo.
SEGMENTOS UTERINOS SUPERIOR E INFERIOR EVIDENTES.
Por palpación abdominal, incluso antes de la rotura de la membrana, los dos segmentos a
veces se pueden diferenciar.
El segmento superior es firme durante las contracciones, mientras que el segmento inferior
es más suave, distendido y más pasivo.
El segmento superior se contrae, retrae y expulsa al feto. En respuesta a estas
contracciones, el segmento uterino inferior ablandado y el cuello uterino se dilatan y
forman así un tubo muy expandido y adelgazado a través del cual puede pasar el feto.

CAMBIOS EN LA FORMA UTERINA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Cada contracción produce la elongación de la forma ovoide uterina, con la disminución
simultánea del diámetro horizontal. Este cambio de forma tiene efectos importantes en el
proceso del trabajo de parto. Primero, hay una mayor presión en el eje fetal. El descenso del
diámetro horizontal sirve para rectificar la columna vertebral del feto. Esto presiona el polo
superior del feto con firmeza contra el fondo, mientras que el polo inferior se empuja más
hacia abajo. Se calcula que la elongación de la forma ovoide llega a 5 o 10 cm.
FORMAS AUXILIARES EN EL TRABAJO DE PARTO
Después de que el cuello uterino se dilata por completo, la presión intraabdominal materna
produce la fuerza más importante en la expulsión fetal. La contracción de los músculos
abdominales simultáneamente con los esfuerzos respiratorios forzados con la glotis cerrada
se conoce como pujar.
La fuerza es similar a la defecación, pero la intensidad suele ser mucho mayor. Es necesario
aumentar la presión intraabdominal para completar el trabajo de parto en la segunda etapa,
pujar logra poco en la primera etapa.

CAMBIOS EN EL CUELLO UTERINO DURANTE EL TRABAJO DE

PARTO
Como resultado de las fuerzas de contracción, ocurren dos cambios fundamentales:
borramiento y dilatación en el cuello uterino maduro.

Para que una cabeza fetal de tamaño promedio pase a través del cuello uterino, su canal
debe dilatarse a un diámetro de alrededor de 10 cm.

En este momento, se dice que el cuello uterino está completa o totalmente dilatado. Aunque
no puede haber descenso fetal durante el borramiento cervical, lo más común es que la
parte fetal presentada descienda un poco a medida que se dilata el cuello uterino.

Borramiento cervical es “obliteración” o “absorción” del cuello uterino. Se manifiesta de

manera clínica por acortamiento del canal cervical desde una longitud de casi 3 cm hasta un
simple orificio circular con bordes casi delgados como borde de papel.
 SEGUNDA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO
DESCENSO FETAL
Comienza cuando la dilatación cervical se ha completado y finaliza con el parto. El
descenso activo por lo general tiene lugar después de que la dilatación ha progresado
durante un tiempo. En las nulíparas, la parte que se presenta típicamente desciende lenta y
constantemente. Sin embargo, en las multíparas, en particular las de alta paridad, el
descenso puede ser rápido.

TERCERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO

EXPULSIÓN DE PLACENTA Y MEMBRANA

Cuando el feto sale, el útero se contrae en forma espontánea en torno a su contenido
decreciente. En condiciones normales, para cuando el recién nacido está fuera, la cavidad
uterina está casi obliterada. Esta disminución súbita del tamaño uterino siempre se
acompaña de un decremento del área de implantación placentaria. Para que la placenta se
acomode en esta área reducida, aumenta su grosor, pero debido a su escasa elasticidad, se
dobla.

La separación placentaria tiene lugar después de la desproporción creada entre el tamaño

placentario inalterado y el tamaño reducido del sitio de implantación. Una vez separada, se
ubica en el segmento uterino inferior. Se expulsa fácilmente con aumento de la presión
abdominal. Se da el Alumbramiento.
1. Mecanismo de Schultze
La placenta se desprende desde el centro hacia la periferia.

2. Mecanismo de Duncan
La placenta se desprende desde la periferia hacia el Centro.

TIPOS DE ALUMBRAMIENTO:
1. Espontáneo
2. ⁠Dirigido
3. ⁠Corregido
4. ⁠Manual

 Espontáneo: se deja que ocurra naturalmente. Maniobra de Dublín: torsión continua

de la placenta girando las membranas sobre su eje para evitar desgarros.

 Dirigido: se estimula la dinámica uterina y la retracción uterina con fármacos IV

Oxitocina.
 ⁠Corregido: se realiza masaje supra público para acelerar el alumbramiento (Maniobra
 de Freund).
 Manual: extracción manual de la placenta, requiere anestesia general, con una mano
en la pared abdominal se fija el útero y la otra se introduce en la cavidad uterina para
despegar la y luego traccionar la vía vaginal. Posteriormente se administra
antibióticos y oxitocina para disminuir el sangrado.
Indicación: más de 30 min desde la expulsión del fuero o en hemorragia severa.

FASE IV
Junto después y durante más o menos 1 hora después del parto el miometrio permanece en
estado de contracción rígida, persistente y en retracción, esto comprime los vasos uterinos
causando trombosis de su luz. Se desarrolla un patrón de conducta maternal y comienza el
vínculo materno-neonatal.

Tanto la compresión de los vasos uterinos como los patrones de conducta maternal están
mediados por la oxitocina.
Siguen la involución uterina y la reparación del cuello uterino; ambos son procesos de
remodelación que regresan estos órganos a su estado no gestante. El reinicio de la ovulación
tiene lugar 4 a 6 semanas después del parto, pero depende de la duración de la lactancia. La
infecundidad persiste mientras continúe el amamantamiento debido a la anovulación y
amenorrea inducidas por la lactancia y mediadas por la prolactina.
 FISIOLOGÍA Y BIOQUÍMICA DEL TRABAJO DE
PARTO PREMATURO
El parto prematuro tiene consecuencias muy importantes; después de las anomalías
congénitas, es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal.

El trabajo de parto espontáneo con membranas fetales intactas es la causa más frecuente de
parto prematuro y representa casi la mitad de los nacimientos prematuros. Muchos factores
aumentan la probabilidad del parto antes del término. Algunos son genéticos, infecciosos,
nutricionales, conductuales y ambientales.
INFLUENCIA DE LA GENETICA EN EL PARTO PREMATURO
Las mutaciones hereditarias de los genes que regulan el ensamble de la colágena
predisponen a las personas a la insuficiencia cervicouterina y la rotura prematura de las
membranas.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ANTES DEL TERMINO

Este término define la rotura espontánea de las membranas fetales antes de completar las 37
semanas y antes del inicio del trabajo de parto. Es probable que esta rotura tenga varias
causas, pero muchos creen que la infección intrauterina es un fenómeno predisponente
importante.

Algunos estudios sugieren que la patogenia de la rotura antes del término se relaciona con
aumento de la apoptosis de los componentes celulares de las membranas, y con
concentraciones altas de proteasas específicas en las membranas y el líquido amniótico.

TRABAJO DE PARTO PREMATURO ESPONTANEO

Los embarazos complicados por trabajo de parto prematuro espontáneo no constituyen un
grupo homogéneo caracterizado sólo por el inicio del parto.

Entre los hallazgos relacionados más frecuentes están: Embarazo múltiple, infección
intrauterina, hemorragia, infarto placentario, dilatación prematura del cuello uterino,
insuficiencia cervicouterina, anomalías del fondo uterino y anomalías fetales.

La enfermedad materna grave como consecuencia de infecciones no obstétricas, trastornos

autoinmunitarios e hipertensión gestacional también aumenta los riesgos de trabajo de parto
prematuro

DISTENSION UTERINA
Es probable que la distensión uterina temprana induzca la expresión de proteínas
relacionadas con la contracción (CAP) en el miometrio. Los genes de CAP influidos por el
estiramiento incluyen aquellos que codifican las proteínas de la unión comunicante, como
la conexina 43; los receptores para oxitocina, y la sintasa de prostaglandina.
ESTRÉS MATERNOFETAL
Existe una relación entre el estrés fisiológico materno y el eje endocrino placentario-
suprarrenal que representa un mecanismo potencial para el parto prematuro inducido por
estrés.

El último trimestre está marcado por niveles séricos ascendentes de CRH proveniente de la
placenta. Esta hormona actúa con la ACTH para aumentar la síntesis de hormonas
esteroideas suprarrenales del adulto y fetales, incluido el inicio de la biosíntesis de cortisol
fetal. Estas observaciones sugieren que el parto prematuro se relaciona en muchos casos
con una respuesta materno fetal al estrés biológico

INFECCIÓN Y TRABAJO DE PARTO PREMATURO

Fuentes de infección intrauterina: Aunque la permeabilidad del aparato reproductor
femenino es indispensable para lograr el embarazo y el parto, en teoría es problemática
durante la fase 1 del parto.

Se sugirió que las bacterias pueden tener acceso a los tejidos intrauterinos por:

 transferencia transplacentaria de una infección sistémica materna

 Flujo retrógrado de una infección hacia la cavidad peritoneal a través de las
trompas de Falopio.
 Ascendente con bacterias de la vagina y el cuello uterino.

CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y
FISIOLOGICAS DEL MIOMETRIO
1. El grado de acortamiento de las células musculares lisas con las contracciones
puede ser un orden de magnitud mayor.
2. En las células musculares lisas pueden ejercerse fuerzas en múltiples direcciones.
3. En el miometrio existen filamentos gruesos y delgados en haces largos y aleatorios
en todas las células.
4. La generación más intensa de fuerza multidireccional en el fondo uterino, en
comparación con la del segmento uterino inferior, permite la versatilidad en la
dirección de la fuerza expulsiva.
DILATACION DEL CUELLO UTERINO DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO

 Durante la dilatación cervicouterina entra una cantidad abundante de leucocitos al

estroma cervicouterino.
 Las cantidades en el tejido cervical de factores quimiotácticos aumenta justo después
del parto.
 La dilatación y las primeras etapas de la reparación puerperal se favorecen por
respuestas inflamatorias, apoptosis y activación de proteasas que degradan los
componentes de la matriz extracelular.
 En los días siguientes al parto, la recuperación de la estructura cervicouterina implica
procesos que resuelven la inflamación, favorecen la reparación tisular y regeneran el
tejido conjuntivo denso cervicouterino.
 El feto puede transmitir señales a través de agentes sanguíneos que actúan sobre la
placenta o a través de la secreción en el líquido amniótico.

CONTRIBUCION FETAL AL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO

Se cree que el feto aportaría al inicio del trabajo de parto mediante:

Estiramiento uterino: aportaría a la fase de activación uterina, mediante el aumento de gap

junctions y receptores de oxitocina. Esto se asocia al aumento de partos prematuros en
embarazos gemelares y con polihidramnios. Aún se desconoce el mecanismo. Cascada
endocrina fetal: la placenta libera grandes cantidades de hormona liberadora de
corticotropina (CRH), que produciría hipertrofia de la suprarrenal fetal, estimulando la
síntesis de DHEA-S y cortisol fetal.