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Cir Ciruj 2009;77:309-312

Neuropatía óptica traumática bilateral asimétrica.

Informe de un caso

Dulce Milagros Razo-Blanco-Hernández,* Virgilio Lima-Gómez**

Resumen Summary

Introducción: La neuropatía óptica traumática puede ser difí- Background: Diagnosis of traumatic optic neuropathy is difficult
cil de diagnosticar en un primer contacto, por la ausencia de during primary care as a result of the absence of optic disk
cambios en el disco óptico o por la coexistencia de lesiones changes or coexisting injuries that may be more apparent.
más aparentes. Aunque existen datos funcionales que la su- Although there are functional signs that suggest its presence,
gieren, la falta de un parámetro contralateral de comparación the lack of a comparison parameter may further prevent its
puede limitar la detección. El objetivo fue analizar el caso de un detection. A case of bilateral traumatic optic neuropathy is
paciente con neuropatía óptica traumática con afección bilate- analyzed to emphasize the need for functional evaluation in the
ral asimétrica, para hacer énfasis en la necesidad de evaluar injured eye.
funcionalmente los ojos lesionados. Clinical case: A 34-year-old male presented with severe head
Caso clínico: Hombre de 34 años de edad con traumatismo cra- trauma, loss of consciousness and type III Lefort facial fracture
neoencefálico severo, pérdida del estado de alerta y fractura fa- as a result of a vehicular accident. Seventy two hours after the
cial tipo Lefort III por accidente automovilístico. A las 72 horas accident, the left eye had only light perception and an afferent
del accidente únicamente percibía luz y tenía un defecto pupilar papillary defect. The right eye had visual deficiency not explained
aferente en el ojo izquierdo; el ojo derecho tenía deficiencia vi- by anterior segment injuries. Therapy was aimed at the left eye
sual, no justificada por alteraciones del segmento anterior. El tra- and, during follow-up, involvement of the right eye was identified
tamiento se enfocó al ojo izquierdo, pero durante el seguimiento very late. The patient’s evolution is analyzed, as well as the
se identificó tardíamente afección del ojo derecho. Se analizó la causes that prevented early detection of traumatic optic
evolución del paciente y las causas que limitaron la detección neuropathy in the right eye.
temprana de la neuropatía traumática en el ojo derecho. Conclusions: Functional evaluation must be used to search
Conclusiones: La neuropatía óptica traumática debe buscarse for traumatic optic neuropathy in every eye injury. The absence
mediante la evaluación funcional en todos los ojos lesionados. of ocular fundus abnormalities does not rule out the disease,
La ausencia de alteraciones en el fondo del ojo no la descarta, especially when visual deficiency exists. Detection of patients
particularmente si existe deficiencia visual. Es necesario identifi- with a positive pupil during initial evaluation of trauma is required
car los pacientes con pupila positiva durante la evaluación inicial in order to refer the patient in a timely manner to the
y referirlos oportunamente al especialista, quien identificará los ophthalmologist. The specialist should identify atypical cases
casos atípicos e implementará tempranamente el tratamiento. and therapy should be initiated as early as possible.

Palabras clave: Atrofia óptica, neuropatía óptica traumática, Key words: Ocular trauma, optic atrophy, traumatic optic
trauma ocular. neuropathy.

Introducción
* División de Investigación.
** División de Investigación y Servicio de Oftalmología. La neuropatía óptica traumática se define como una lesión del
Hospital Juárez de México, México, D. F.
nervio óptico secundaria a trauma;1 puede causar amaurosis pos-
Solicitud de sobretiros: traumática, asociarse con trauma craneal y facial, y pasar inadver-
Virgilio Lima-Gómez. tida. Su incidencia es de 2 a 5 % en pacientes con trauma facial.1,2
División de Investigación, Hospital Juárez de México. Su forma más común es el daño indirecto al nervio óptico,
Av. Instituto Politécnico Nacional 5160,
Col. Magdalena de las Salinas, que afecta entre 0.5 y 5 % de todos los casos de trauma craneal
Del. Gustavo A. Madero, 07760 México, D. F. cerrado.3,4 Se ha descrito que el lugar más común de la lesión
Tel. y fax: (55) 5747 7634. indirecta del nervio óptico es el canal óptico.5
E-mail: [email protected] Si bien la forma de presentación más común es la unilateral,
Recibido para publicación: 19-08-2008 la forma bilateral puede implicar mayor dificultad para su detec-
Aceptado para publicación: 14-05-2009 ción y tratamiento oportunos.

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El objetivo aquí fue analizar el caso de un paciente con neuro- co y señaló que no era posible valorar el fondo del ojo, los refle-
patía óptica traumática con afección bilateral asimétrica, para en- jos pupilares ni los pares craneales, excepto el V, que se encon-
fatizar la necesidad de evaluar funcionalmente los ojos lesionados. traba “conservado”; en la tomografía computarizada se observó
una fractura temporal izquierda, por lo que el paciente fue inter-
nado para vigilancia durante 48 horas, por la fístula y la fractura
Caso clínico de piso anterior.
Durante el internamiento, a las 72 horas del accidente se iden-
Hombre de 34 años con antecedente de traumatismo craneoen- tificó que el ojo izquierdo únicamente percibía la luz y tenía li-
cefálico y pérdida del estado de alerta durante un accidente auto- mitación de los movimientos oculares a la supraducción y a la
movilístico. En la evaluación del primer contacto se identifica- aducción; siete días después del accidente se informó disminu-
ron heridas en el surco nasogeniano derecho y el párpado iz- ción progresiva de la agudeza visual en el ojo izquierdo, por lo
quierdo, inestabilidad facial en la unión frontonasal y la órbita que se solicitó interconsulta oftalmológica, en la que se encontró
derecha; la pupila izquierda estaba arrefléctica. Se diagnosticó agudeza visual en el ojo derecho de cuenta dedos a 1.5 m, sin
traumatismo craneofacial severo con fractura facial tipo Lefort mejoría; el ojo izquierdo no percibía la luz y presentaba un de-
III; se realizó antisepsia y cierre de heridas faciales, y se refirió fecto pupilar aferente.
al paciente a un hospital de tercer nivel. La presión intraocular en el ojo derecho fue de 12 mm Hg y
El servicio de urgencias del hospital recibió al paciente 24 en el izquierdo de 10 mm Hg. Se encontró hipotropía del ojo
horas después del accidente, lo calificó con 15 puntos en la esca- izquierdo, con limitación de la movilidad a la supraducción, ab-
la de coma de Glasgow, e identificó edema facial generalizado, ducción, aducción e infraducción; existía quemosis bilateral de
otorragia, inestabilidad nasal y mandibular, y plejía del ojo iz- predominio izquierdo y desepitelización corneal izquierda, sin
quierdo. En la proyección radiográfica de Waters se identifica- otras alteraciones en el segmento anterior ocular.
ron fracturas en ambas órbitas; se confirmó la fractura facial tipo El fondo del ojo derecho tenía aspecto normal, en el ojo iz-
Lefort III y ante la probabilidad de una fístula de líquido cefalo- quierdo existía hiperemia papilar, hemorragia intra y prerreti-
rraquídeo, se solicitó valoración por el servicio de cirugía maxi- niana, y edema retiniano en el haz papilomacular. En la tomo-
lofacial y neurocirugía. grafía computarizada se encontró compresión de canal óptico
El servicio de cirugía maxilofacial encontró en el paciente izquierdo (figura 1).
signo de cara de plato, enfisema interciliar y malar bilateral, hun- Se integró el diagnóstico de neuropatía óptica traumática iz-
dimiento del puente nasal y maxilar flotante. En las radiografías quierda; el servicio de neurocirugía programó al paciente para
se identificó una fractura temporal derecha y desplazamiento de descompresión del nervio óptico, que suspendió por considerar
la sutura frontomalar. que el pronóstico funcional era malo. El paciente fue intervenido
El servicio de neurocirugía confirmó el diagnóstico de fístula para fijación interna rígida de las fracturas faciales.
de líquido cefalorraquídeo, no encontró compromiso neurológi- Durante el seguimiento, el paciente desarrolló pérdida visual
en el ojo derecho; su agudeza visual mejor corregida en ese ojo
era 20/40; el ojo izquierdo no percibía la luz. En el fondo del ojo
derecho se encontró palidez papilar y en el izquierdo, palidez
papilar y gliosis sobre los vasos del sector temporal, que incluía
parcialmente el haz papilomacular (figura 2). En la campimetría

Figura 1. Fracturas faciales y del piso craneal anterior; com-

presión del nervio óptico por desplazamiento y fragmento
óseo en el canal óptico izquierdo. Tomografía axial computa-
rizada. En la figura del lado derecho se observan las fractu-
ras faciales en el paciente. En la figura izquierda se señala la Figura 2. Neuropatía óptica traumática bilateral: palidez pa-
zona de compresión del nervio óptico por desplazamiento pilar en el ojo derecho; palidez papilar y gliosis en el ojo iz-
de fragmento óseo al canal óptico izquierdo. quierdo.

310 Cirugía y Cirujanos

Neuropatía óptica traumática asimétrica

del ojo derecho se identificó una isla residual del campo visual
central (figura 3).
Con los datos de la última exploración se integró retrospecti-
vamente el diagnóstico de neuropatía óptica traumática poste-
rior en el ojo derecho, y neuropatía óptica traumática anterior en
el ojo izquierdo, con atrofia óptica secundaria bilateral. Se adap-
tó al paciente la mejor corrección óptica para la rehabilitación
visual del ojo derecho.

Discusión
La neuropatía óptica traumática es inusitada en trauma ocular
(0.5 a 5 %), pero puede causar ceguera en ojos estructuralmente
estables; si se identifica a tiempo el pronóstico mejora ya que el
daño puede limitarse e incluso revertirse.5 Existen datos que ha-
cen sospechar la existencia de una neuropatía óptica, como la
agudeza visual disminuida, defectos del campo visual, discro- Figura 3. Campimetría del ojo derecho. Isla central de cam-
matopsia y defecto pupilar aferente. po visual residual.
En el trauma directo al nervio existe edema del disco óptico,
hemorragia o avulsión del nervio óptico; en el trauma indirecto, deficiente, no existía defecto pupilar aferente y había lesiones en
el disco puede ser normal al principio y desarrollar palidez pro- la zona posterior del ojo.
gresivamente hasta que se instala daño irreversible.6 En nuestro paciente era evidente la neuropatía óptica traumá-
La neuropatía óptica traumática afecta la visión en grados tica izquierda, pero no la derecha. Fueron limitaciones para iden-
variables, pero cuando es unilateral siempre existe un defecto tificar la neuropatía en el lado derecho, la alteración de la refe-
pupilar aferente en el ojo lesionado, que aparece si la magnitud rencia para presentar un defecto pupilar aferente (el ojo izquier-
de la señal transmitida por el nervio óptico afectado es menor a do tenía un daño mayor) y la variedad posterior del cuadro, que
la del contralateral. al inicio no ocasionó cambios en el disco óptico.
El sistema de clasificación de lesiones mecánicas oculares Era difícil integrar el diagnóstico de neuropatía óptica trau-
considera al defecto pupilar aferente como un signo con valor mática derecha, pero debe resaltarse que existía deficiencia vi-
pronóstico para el resultado visual final, y califica su presencia sual, una prioridad de atención en trauma ocular, que no era cau-
en el ojo traumatizado como “pupila positiva”.7 La pupila positi- sada por alteraciones del segmento anterior. Aunque los reflejos
va indica afección del nervio óptico, las alteraciones postraumá- pupilares no eran el mejor recurso para evaluar el nervio óptico,
ticas del segmento anterior no la ocasionan; en pacientes con el especialista podía emplear auxiliares de diagnóstico, como la
trauma ocular y pérdida del estado de alerta, la pupila positiva electrofisiología.
puede ser la única manifestación de daño al nervio óptico.8 Se ha propuesto que si existe sospecha de neuropatía óptica
Aunque el desprendimiento de retina total postraumático tam- traumática debe instituirse el tratamiento de inmediato, aunque
bién puede ocasionarla,9 la pupila positiva indica daño al nervio no se disponga de estudios de neuroimagen. Un esquema de tra-
óptico si el reflejo de fondo es normal; este daño también puede tamiento inicial es el empleo de dosis altas de metilprednisolona
coexistir con lesiones retinianas más evidentes, por lo que el diag- intravenosa, para reducir el edema tisular del nervio óptico, y la
nóstico se basa en los hallazgos funcionales (pupila positiva) vigilancia del paciente durante 48 a 72 horas, para valorar si la
más que en los anatómicos. terapéutica funciona.10
La pupila puede ser negativa si existe neuropatía óptica trau- Sin embargo, el beneficio teórico de reducir la compresión neu-
mática bilateral simétrica, que es un cuadro infrecuente; en estos ral con glucocorticoides no pudo demostrarse en un meta-análisis,
casos no existe defecto pupilar aferente porque la transmisión a por lo que no existe un estándar de tratamiento médico.11
través de ambos nervios ópticos es similar. Cuando no hay respuesta al tratamiento se ha propuesto la des-
El cuadro clínico del paciente analizado no condicionaba un compresión quirúrgica del nervio óptico, para mejorar la perfu-
problema diagnóstico en el ojo izquierdo: presentaba trauma con sión vascular local y la función neuronal.12 Al igual que en el caso
globo cerrado causado por un objeto romo, con capacidad visual del tratamiento médico, no ha podido demostrarse la eficacia tera-
disminuida, defecto pupilar aferente y afección de la zona poste- péutica de la cirugía de descompresión del canal óptico.13
rior. El ojo derecho también presentaba trauma con globo cerra- La neuropatía óptica traumática puede evolucionar hacia
do causado por un objeto romo, la capacidad visual también era atrofia óptica en una semana en la variedad anterior, y en tres a

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seis en la posterior, por lo que la detección temprana es indis- Referencias

pensable.14 Aunque no existe un mejor tratamiento disponible,
se ha reportado que la recuperación espontánea solo se presen- 1. Shibuya TY, Feinber SM, Mathog RH, Li K, Kim SA, Stachler RJ, et al.
ta en 30 % de los casos.15 Visual risks of facial fracture repair in the setting of traumatic optic
neuropathy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132:258-264.
El paciente desarrolló atrofia óptica bilateral; si bien la capa- 2. Ching-Hua H, Yur-Ren K, Hsin-Chia H, Hui-Hong T, Seng-Feng J. Indirect
cidad visual final en el ojo derecho era buena, el campo visual se traumatic optic neuropathy complicated with periorbital facial bone fracture.
afectó casi totalmente y alcanzó la definición de ceguera legal: J Trauma 2003;56:795-801.
capacidad visual 20/200 o campo visual < 20° en el ojo de mejor 3. Carta A, Ferrigno L, Salvo M, Bianchi-Marzoli S, Boschi A, Carta F. Visual
visión.16 Aunque la clasificación de desempeño visual ha reem- prognosis after indirect traumatic optic neuropathy. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2003;74:246-248.
plazado esta definición,17 únicamente considera la capacidad vi- 4. Maegele M. Reversal of isolated unilateral optic nerve edema with
sual, por lo que la definición de ceguera legal aún es aplicable concomitant visual impairment following blunt trauma: a case report. J
para la disfunción por alteraciones del campo visual. Med Case Reports 2008;2:50.
La alteración analizada se desarrolló en un paciente con frac- 5. Rajiniganth MG, Gupta AK, Gupta A, Rajiv BJ. Traumatic optic neuropathy.
turas faciales, pero la afección bilateral debe buscarse en todos Visual outcome following combined therapy protocol. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 2003;129:1203-1206.
los casos. Identificar una neuropatía óptica traumática también 6. Albert DM, Jakobiec FA. Principles and Practice of Ophthalmology. St.
puede ser difícil en pacientes con un solo ojo o cuando el ojo Louis: CV Mosby; 1994 (CD).
contralateral tiene una enfermedad que limite la visión más que 7. Pieramici DJ, Sternberg P, Aaberg TM, Bridges WZ, Capone A, Cardillo
el traumatismo. JA, et al. A system for classifying mechanical injuries of eye (globe). Am J
La aportación que genera el análisis de este caso es la necesi- Ophthalmol 1997;123:820-831.
8. Lima-Gómez V. Alteraciones pupilares en trauma ocular. Trauma 2003;
dad de identificar la neuropatía óptica traumática, incluso en 6:76-82.
ausencia de signos anatómicos. Como herramienta de evalua- 9. Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. Trauma. 4th ed. New York: McGraw-
ción en el primer contacto debe considerarse el diagnóstico de Hill; 2000. p. 404.
neuropatía óptica traumática siempre que exista pupila positiva. 10. Levin LA, Beck RW, Joseph MP, Seiff S, Kraker R. The treatment of
La evolución de la enfermedad hace necesario agregar a las traumatic optic neuropathy: the International Optic Nerve Trauma Study.
Ophthalmology 1999;106:1268-1277.
dos prioridades de atención en trauma ocular (deficiencia visual 11. Yu-Wai-Man P, Griffiths PG. Steroids for traumatic optic neuropathy.
y globo abierto), a la pupila positiva. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD006032.
12. Kountakis SE, Maillard AA, El-Harazi SM, Longhini L, Urso RG.
Endoscopic optic nerve decompression for traumatic blindness. Otolaryngol
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13. Yu Wai Man P, Griffiths PG. Surgery for traumatic optic neuropathy.
Cochrane Database Syst Rev 2005:CD005024.
La discapacidad causada por la neuropatía óptica traumática 14. Glaser JS. Neuro-ophthalmology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams
puede disminuir si se dispone de herramientas para detectarla. & Wilkins; 1999. p. 187.
Además de tenerla en mente, el médico de primer contacto pue- 15. Wu N, Yin ZQ, Wang Y. Traumatic optic neuropathy therapy: an update of
de recurrir a la identificación de las prioridades de atención en clinical and experimental studies. J Int Med Res 2008;36:883-889.
16. Simons K. Visual acuity and the functional definition of blindness. In:
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oportunidad. Al oftalmólogo le corresponde instaurar temprana- Lippincott Williams & Wilkins; 1998. p. 5:51.1.
mente el tratamiento y utilizar los recursos de diagnostico apro- 17. Kuhn F, Pieramici DJ. Ocular Trauma, Principles and Practice. New York:
piados para identificar la enfermedad en casos atípicos. Thieme; 2002. p. 29.

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