Generalidades en la

investigación de brotes de
IAAS
Mauro Orsini Brignole
Programa de Prevención y Control de IAAS
Dep. calidad y seguridad del paciente
Ministerio de Salud - Chile
 Declaración de intereses

Desempeño No tengo conflicto de

intereses
• Médico cirujano Universidad de Chile,
Magister Salud Pública Universidad de
Sin vínculos directos o indirectos con
Chile, Magíster Políticas Públicas
Universidad de Chile. • Empresas farmacéuticas, de insumos médicos,
ISAPRES, compañías de seguros, prestadores de
• Programa de IAAS del MINSAL-Chile
salud
• ONGs, fundaciones o corporaciones, centros de
estudio con o sin fines de lucro relacionadas con
los anteriores

IAAS MINSAL Chile

¿Sinónimos?

Aumento inusual en el
• Brote
número de casos
• Brote epidémico
relacionados
• Epidemia
epidemiológicamente, de
aparición súbita y
• Pandemia
diseminación localizada en
un espacio específico
Brotes de infecciones nosocomiales

• Son menos de 5% de las IAAS

– Muchas veces no identificados (especialmente si se trata de IAAS por
agentes de identificación habitual)
• Producen alteración del funcionamiento del hospital
• Obedecen a causas prevenibles
– “Desde el segundo caso, siempre considerar toda infección como
prevenible”
• Tienen consecuencias comunicacionales

Beck-Sague, C., Jarvis, W.R. & Martone, W.J., 1997. Outbreak investigations. Infection control and hospital
epidemiology, 18(2), pp.138–45. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9120245
Brotes de infecciones nosocomiales

Excepcionalmente
• Pueden ser por distintos agentes

Frecuentemente
• Pueden ser en distintas localizaciones
¿Cómo identifico lo esperado y sospecho
un brote?

• Mediante actividades de vigilancia sistemática que

permitan identificar un aumento de incidencia inesperado
y comparar con valores esperados o habituales de
incidencia de acuerdo a realidad local (endemia).
• Mediante otros sistemas de vigilancia o reporte
– reporte espontáneo del personal de los servicios clínicos
involucrados
– rumores
– vigilancia de resultados de laboratorio (cultivos)

Horcajada, J.P. & Padilla, B., 2013. Endemia y epidemia. Investigación de un brote epidémico
nosocomial. Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica, 31(3), pp.181–186.
Hiperendemia

• Un número sostenido de casos mayor al esperado, sin causa común o nexo

epidemiológico.

• Puede ser:

– Resultado del azar

• Acumulación de casos secundario a fallas de múltiples procesos de atención

– Un brote epidémico encubierto cuyo nexo epidemiológico no ha sido

aún identificado

• En ocasiones una hiperendemia puede ser consecuencia de un brote prolongado, por lo

que debe ser intervenida con igual rigurosidad con la que se maneja un brote
Sospecha de un Brote

Algunas preguntas que se deben realizar

¿Se identificó un
agente responsable o un
tipo de infección de
especial interés para el
establecimiento? ¿Existe un aumento de
incidencia de casos?
En el caso del agente considerar
transmisibilidad, virulencia o perfiles de
resistencia a antimicrobianos
específicos. ¿Es
significativo?

¿Se debe a una variación

¿Existen datos en la estadística esperable o normal?
literatura que ayuden a
valorar si se puede ¿Locales?
tratar de un brote?
¿Nacionales?

¿Internacionales?
 Otra consideración

• Para cálculo de la • Septicemia por A. baumannii

endemia debe • Diarrea por rotavirus
considerarse infecciones
en el mismo sitio y por
igual agente
• Clones, haplotipos
• Si existe información de
marcadores
epidemiológicos pueden
usarse también
¿Por qué estudiar un brote?

Los objetivos de la investigación de un brote epidémico son describir la

situación, intentar definir el origen, las formas y las vías de transmisión,
los factores de riesgo y los pacientes en riesgo, para

establecer medidas para interrumpir su diseminación y prevenir su

reaparición.
Estudio de un brote

• Es una metodología con abordaje sistemático y pasos ordenados y

secuenciales.

• Consta de dos grandes ejes

1. Estudio descriptivo del brote y formulación de la hipótesis de su
origen, para implementar medidas de control inmediatas.
2. Estudio analítico del brote

Organización Panamericana de la Salud, 2011. Módulo de Principios de Epidemiología para el Control de

Enfermedades ( MOPECE ). In C. Castillo-Salgado et al., eds. Organizacion Panamericana De La Salud. Washington,
D.C., p. 96
 Los pasos del estudio de brote

1. Comprobar existencia 6. Medidas de intervención

de brote inmediatas
a) Verificar diagnóstico de 7. Estudio epidemiológico
casos
8. Comprobar hipótesis
2. Definir “caso”
9. Medidas de control
3. Buscar casos definitivas
4. Descripción 10. Comunicar
5. Generar una hipótesis
a partir de la
descripción
Adaptado de: Principles of Epidemiology in Public Health Practice. 3 edit. SELF-STUDY Course
SS1978. Atlanta: U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES Centers for Disease Control
and Prevention; 2006. 1–511 p
Comprobar la existencia

Comparar situación
actual con lo
esperado
Comprobar la existencia

Un pseudobrote se define como una acumulación real de pacientes erróneamente catalogados

como infectados (por ejemplo, debido a la contaminación de la toma de muestra o quiebres en la
técnica de diagnóstico microbiológico, generando un número elevado de identificaciones de un
microorganismo en pacientes que no se encuentran infectados) o como una “falsa acumulación” de
pacientes realmente infectados (por ejemplo, si se modifica el sistema de vigilancia de IAAS utilizado
por uno con mayor capacidad de identificar pacientes infectados y se compara con los resultados
obtenidos o se implementa una nueva tecnología diagnóstica con mayor capacidad de identificar
microorganismos).

________________________________
Archibald, L.K. & Jarvis, W.R., 2011. Health care-associated infection outbreak investigations by the centers for disease control and prevention,
1946-2005. American Journal of Epidemiology, 174(SUPPL. 11).
Definiciones de caso

• Operacionalización de los • Por lo general incluye

criterios que deberá cumplir criterios
un individuo para ser – de laboratorio
considerado o no como un – Clínicos
“caso” o sujeto de estudio – epidemiológicos

• Debe utilizarse sistemática y

uniformemente para la
búsqueda de casos
adicionales y la
determinación de la
magnitud.
Si diagnóstico tiene componente de
laboratorio, ¡conózcalo bien!

Sensibilidad / especificidad de la técnica

Detecta agente o anticuerpos u otro?
Limitaciones, tipo de muestras
Evaluación externa del laboratorio que la realiza
etc
 Otra consideración

• Si existe información de • Clones, haplotipos

marcadores
epidemiológicos pueden
usarse también
Definición de caso

¿Qué hacer primero? Paso

Sensibilidad Especificidad
1: Definir un «caso».
Sensibilidad y
especificidad. Probabilidad de
Probabilidad de NO
identificar un
identificar un
individuo como
individuo como
Como se ha referido, la «caso» si este presenta
«caso» si este no
realmente la
incorporación o exclusión de presenta la condición
condición o infección
o infección de interés.
diferentes criterios de las de interés.
definiciones de caso afectará
directamente las propiedades de Ventaja: Desventaja: Ventaja: Desventaja:
sensibilidad y especificidad de A mayor
Una mayor A mayor Una mayor
dichas definiciones. Incluso sensibilidad, sensibilidad, especificidad, especificidad,
detecta mayor también se menor algunos casos
incorporando todos estos verdaderos
número de identificarán probabilidad de
criterios, la definición específica casos. individuos que identificar como NO serán
NO son casos casos a detectados.
de cada uno de ellos podrá
(falsos positivos). individuos que
afectar estas propiedades: NO lo son
(menos falsos
positivos).
 Buscar casos

¿Dónde buscar?

Definición de caso
• paciente con cultivo (+)
a S. marcescens laboratorio
• Con infección
respiratoria o
septicemia
• En cualquier parte del
hospital
• En los últimos 6 meses
Entrevista
Registros personal
clínicos clínico
Verificar los casos

Cada caso debe analizarse para conocer si cumple los criterios que se
han establecido.
Pueden agruparse en casos propiamente tales, casos probables, etc.

Resultados de laboratorio Cuadro clínico

• Confirmar resultados • Cumple criterios
– Otras técnicas clínicos
– Derivar al ISP – Signos y síntomas
• Búsqueda de • Período de
indicadores incubación
epidemiológicos • Antecedentes de
exposición
 Listado

•
• La base de Identificación del caso
– Código?
datos básica – Vinculación con ficha
• Datos demográficos
para todos los
– Edad, sexo, otros
análisis • Ingreso (servicio, fecha) y patologías
• Piensen en la relevantes
• Inicio de síntomas
tabla de salida • Signos y síntomas
• Papel o formato – Uno a uno
• Laboratorio, resultados relevantes
electrónico • Fechas de estudios, alta o muerte.
– Excel
– Epiinfo • Iniciales de quién tomo datos

– otros
 Describir el brote
• Tiempo
– Curvas epidémicas

• Lugar
– Servicios
– Localizado? Generalizado?

• Persona
– Edad, sexo, patologías
 Descripción

• caso índice
– es el caso que nos hace pensar en la presencia de un
brote
• caso primario
– es el primer caso del brote
• expuestos
– los pacientes sometidos al factor de riesgo
• tasa de ataque
– Casos / expuestos x 100
Curva Epidémica

• Histograma que considera el número de casos en el eje de ordenadas

(vertical) y la fecha de detección en el de abscisas (horizontal).
• Representación gráfica del comportamiento del brote y descripción
temporal de los casos.
• Entrega información de:
– Patrón de propagación del brote
– Magnitud
– Periodo de exposición y/o incubación de la enfermedad
– Aparición de casos aislados
– Eficacia de medidas de intervención implementadas

Horcajada, J.P. & Padilla, B., 2013. Endemia y epidemia. Investigación de un brote epidémico nosocomial. Enfermedades
Infecciosas y Microbiologia Clinica, 31(3), pp.181–186.
Torok, M., 2005. Enfoque en epidemiología de campo. FOCUS on Field Epidemiology en Español, 1(5), p.7. Available at:
https://cphp.sph.unc.edu/focus/vol1/issue5/1-5EpiCurves_espanol.pdf
 Intervalo en la curva epidémica

• Identificar el mejor • Si el período de

intervalo no tiene una incubación es conocido,
se recomienda usar entre
regla 1/ y 1/ de ese período
4 8
• La idea es mostrar • De otra forma, se sugiere
gráficamente la usar casos semanales o
distribución para dar cada 4 días
una idea del
desarrollo del brote

Torok, M., 2005. Enfoque en epidemiología de campo. FOCUS on Field Epidemiology en

Español, 1(5), p.7. Available at: https://cphp.sph.unc.edu/focus/vol1/issue5/1-
5EpiCurves_espanol.pdf
Duración del Brote

• Capacidad de trasmitirse del agente (trasmisibilidad-infectividad)

• Tamaño de población susceptible
• Periodo de incubación
• Efectividad/oportunidad de medidas de contención inmediatas
Patrones de propagación

Forma global de la curva en ocasiones permite identificar el mecanismo de

propagación del brote

Torok, M., 2005. Enfoque en epidemiología de campo. FOCUS on Field Epidemiology en Español, 1(5), p.7.
Available at: https://cphp.sph.unc.edu/focus/vol1/issue5/1-5EpiCurves_espanol.pdf
Organización Panamericana de la Salud, 2011. Módulo de Principios de Epidemiología para el Control de
Enfermedades ( MOPECE ). In C. Castillo-Salgado et al., eds. Organizacion Panamericana De La Salud.
Washington, D.C., p. 96
 Patrones de propagación

• Fuente común: brote generado tras exposición de un grupo de individuos

susceptibles a una misma fuente de infección.
– Exposición puntual: la exposición a la misma fuente ocurre en un momento breve y
acotado en el tiempo.
– Exposición continua: la exposición a la misma fuente se prolonga en el tiempo de
forma sostenida.
– Exposición intermitente: la exposición a la misma fuente se prolonga en el tiempo
de carácter intermitente

Torok, M., 2005. Enfoque en epidemiología de campo. FOCUS on Field Epidemiology en Español, 1(5), p.7.
Available at: https://cphp.sph.unc.edu/focus/vol1/issue5/1-5EpiCurves_espanol.pdf
Organización Panamericana de la Salud, 2011. Módulo de Principios de Epidemiología para el Control de
Enfermedades ( MOPECE ). In C. Castillo-Salgado et al., eds. Organizacion Panamericana De La Salud.
Washington, D.C., p. 96
Patrones de propagación

Fuente común exposición puntual Fuente común exposición continua

Patrones de propagación

Fuente común exposición intermitente

 Patrones de propagación

• Fuente propagada/diseminada: el brote se genera por transmisión de persona a

persona de la infección y puede o no presentar varios picos en el tiempo de
acuerdo al éxito de las medidas de control implementadas así como a la
población susceptible restante existente.

Torok, M., 2005. Enfoque en epidemiología de campo. FOCUS on Field Epidemiology en Español, 1(5), p.7.
Available at: https://cphp.sph.unc.edu/focus/vol1/issue5/1-5EpiCurves_espanol.pdf
Organización Panamericana de la Salud, 2011. Módulo de Principios de Epidemiología para el Control de
Enfermedades ( MOPECE ). In C. Castillo-Salgado et al., eds. Organizacion Panamericana De La Salud.
Washington, D.C., p. 96
Patrones de propagación

Fuente diseminada
Letalidad (muertes/casos x 100)

Auditoría de casos Letalidad cruda

Todos los muertos / nº casos x 100
a. La infección causa la
muerte
Letalidad atribuible
b. La infección contribuye a la a / nº casos x 100
muerte sin ser su causa

c. No hay relación entre la Letalidad asociada

(a+b) / nº casos x 100
muerte y la infección

d. No se sabe la relación
entre la infección y la
muerte
¿Qué es y cómo se genera la hipótesis?

• La síntesis de la información recabada debe derivar en la hipótesis, la cual debe responder

en forma plausible tres grandes aspectos:

1. La fuente o reservorio probable del agente (por lo general, los pacientes

hospitalizados).

2. El mecanismo de transmisión probable del brote.

3. Las condiciones y factores asociados a mayor o menor riesgo de enfermar.

• Los pasos a seguir para formular la hipótesis se orientarán por lo general de acuerdo al
agente identificado (información microbiológica), tipo de infección y procedimiento y
factores de riesgo asociados.
¿Por qué formular una hipótesis?

Sintetizar en explicaciones probables del origen del brote

con el fin de:
1. Implementar medidas para controlar el brote
(medidas de intervención inmediata, que en
muchas oportunidades suele ser hasta donde se
llega).
2. Comprender el brote y sus causas para
interrumpirlas definitivamente (medidas de control
definitivas).
Medidas de intervención inmediatas

• Medidas inmediatas y de Deben considerar

carácter provisorio.
• La fuente probable de la
• Pueden modificarse
infección
posteriormente de
acuerdo con los – Importante: agente y sus
resultados y conclusiones reservorios
que se obtengan. • El mecanismo de
• Siempre enfocadas en transmisión
cortar la cadena de
• El grupo de pacientes en
transmisión de la
infección. riesgo
 Cadena de transmisión

Hospedero
Reservorio
Susceptible
Agente

Inanimado Animado
Puerta de Vía de Puerta de
Transmisión Entrada
Salida
Programa de Prevención y Control de IAAS. Ministerio de Salud. Chile
Estudio analítico del brote
Comprobación de la hipótesis

• En muchas oportunidades, el estudio del brote sólo avanza hasta la

implementación de medidas de intervención inmediatas, en especial si
éstas son efectivas en contenerlo.

• El problema se plantea cuando estas medidas no son suficientes para

interrumpir definitivamente la evolución.
a) Brotes reiterados en un establecimiento.
b) Brotes con número elevado de casos.
c) Brotes prolongados.
d) Brotes multicéntricos o que afectan varios y diversos servicios clínicos o
unidades de un establecimiento.
 Seguimiento de las medidas

• Modificación de prácticas de atención = Supervisión

• Artículos contaminados = removerlos, desinfectarlos,
esterilizarlos
• Transmisión persona a persona → Aislamiento precoz
de casos sospechosos y comprobación diagnóstica =
supervisión

Medidas deben ser bien definidas.

Por ejemplo:
• No son medidas la realización de reuniones o poner
afiches
• Si son medidas la capacitación del personal, el
aislamiento de pacientes.
Estudios epidemiológicos y comprobación de la
hipótesis: Causalidad

• Los casos de los brotes no se producen por azar.

• La causalidad, como concepto, puede tener distintas definiciones, pero por
lo general comparten:
– Presentan un elemento, acción o condición inicial.
– Presento un elemento, acción o condición final.
– Existe una relación entre ambos.
 Estudios epidemiológicos y comprobación de la
hipótesis: Causalidad

– El modelo de causalidad habitualmente utilizado en

enfermedades infecciosas es el de Koch y Henle que es un
conjunto de reglas para identificar si un agente es responsable de
una enfermedad infecciosa. Deben cumplirse todas:
i. el microorganismo debe encontrarse siempre en los casos de enfermedad
ii. el microorganismo deberá poder ser aislado en cultivo, demostrando ser
una estructura viva y distinta de otras que pueden encontrarse en otras
enfermedades
iii. el microorganismo debe distribuirse de acuerdo con las lesiones presentes
en el individuo infectado y ellas deben explicar las manifestaciones de la
enfermedad
iv. el microorganismo cultivado deberá ser capaz de producir la enfermedad
en el animal de experimentación.

• Este conjunto de reglas en muchas ocasiones resulta insuficiente al

momento de estudiar las relaciones de causalidad en el origen de los
brotes de IAAS, en los cuales la investigación epidemiológica será de
utilidad.
Estudios epidemiológicos y comprobación de la
hipótesis: Causalidad

En epidemiología, en particular en estudios de brote, no basta

con que exista un mecanismo posible para definir una
relación de causalidad entre dos fenómenos. Bradford-Hill
plantea una serie de 9 requisitos o criterios necesarios para
atribuir una relación de causalidad entre una exposición o
agente y un efecto en salud.

Bradford-Hill. 1965

• Los criterios de mayor importancia/relevancia para establecer causalidad son

– I Fuerza de Asociación
– II Consistencia de Asociación
– III Temporalidad
Estudios epidemiológicos y comprobación de la
hipótesis: Causalidad: Criterios de causalidad de
Bradford-Hill. 1965

variable explicación
I Fuerza de existencia de estudios que identifiquen medidas de asociación (riesgo relativo, OR)
Asociación con resultados estadísticamente significativos entre los fenómenos estudiados.
II Consistencia de los resultados de la medidas de asociación se repite en otros estudios similares o en
Asociación otras condiciones y momentos.
III Temporalidad Siempre el fenómeno al cual se atribuye ser la causa (exposición) antecede al
fenómeno identificado como consecuencia (efecto, enfermedad)
IV Especificidad Si una causa conduce a un único efecto aumenta la verosimilitud de la relación causal
V Plausibilidad asociación es posible de acuerdo al conocimiento existente (mecanismo que explica
biológica como el agente genera la enfermedad)
VI Dosis Respuesta- a mayor exposición al agente, mayor probabilidad de tener la respuesta estudiada
Cesación (gradiente biológico). De eliminarse la variable de riesgo, el efecto desaparece.
VII Analogía asociaciones causales similares producen enfermedades o efectos similares.
VII Coherencia La asociación es consistente con otros conocimientos existentes
I
IX Evidencia la asociación es demostrable mediante estudios experimentales.
experimental
Estudios epidemiológicos y comprobación
de la hipótesis: resumen diseños

Estudio Hipótesi Observac./Exp Duraci Costo Causalidad Asociació Relación Observaciones

s erim. ón n Exposición-
Efecto
Transversal Sí-No Observac. Corto Barat Asociación RP / OR Múltiples Útil en enfermedades de alta
o exposiciones y incidencia y duración. Independiente
efectos de la latencia.
Ecológico Sí-No Observac. Corto Barat Asociación OR Múltiples No establece relación entre expuesto
o exposiciones y y enfermedad. “Falacia Ecológica”.
efectos Útil para generar hipótesis
Caso Sí Observacional Corto Medi Asociación OR Múltiples Útil en enfermedades de baja
Control no o exposiciones→ incidencia y de latencia prolongada.
experimental 1 efecto
Cohorte Sí Observacional Largo* Alto* Causalidad RR/RTI 1 Exposición→ Útil en enfermedades de alta
no * múltiples efectos incidencia.
experimental No es útil si latencia es prolongada
Ensayos Sí Experimental Largo* Alto* Causalidad RR/RTI 1 Exposición→ Alta validez interna
Clínicos * NNT múltiples efectos Problemas de validez Externa

*depende del tiempo que transcurre entre exposición y efecto.

** depende del tiempo de seguimiento y número de sujetos
Estudios epidemiológicos y comprobación de la
hipótesis:
El diseño de estudio a utilizar dependerá de la información de la cual se
dispone, así como de los recursos disponibles y la premura por obtener
resultados.

Principales dificultades Ventajas

• el bajo número de casos, que minimiza • Disponibilidad de registros clínicos

la posibilidad de obtener conclusiones • Conocimiento previo de varios de los
estadísticamente significativas factores de riesgo relacionados a la
• la ausencia de registros sobre infección y al agente.
exposiciones importantes a algunos • Corto periodo observación, por los
factores de riesgo (higiene de manos, breves periodos de tiempo entre la
uso de EPP, uso de campo estéril) exposición al agente y desarrollo de la
enfermedad. (favorece hacer cohortes)
• Fácil acceso a grupos comparativos.
Implementación de medidas definitivas

• Toda estrategia que involucre

modificación de conductas
humanas (como las prácticas de
atención) requerirá de
capacitación, contar con los
insumos e infraestructura,
supervisión programada y
retroalimentación de su
cumplimiento y de cómo mejorar a
los involucrados.

Ivers, N. et al., 2012. Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes. The Cochrane database of systematic reviews, 6,
p.CD000259. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22696318 [Accessed November 18, 2014].

Ministerio de Salud, 2001. Efectividad de las intervenciones utilizadas para modificar las conuctas clínicas, Santiago. Available at:
http://www.supersalud.gob.cl/observatorio/575/articles-7658_recurso_1.pdf.
 Informar

Notificar brotes en forma Otros

ordenada de acuerdo a
• Autogestión
reglamentos y normas a
todos los que • Evaluación de
corresponde: hospitales
• Programa IAAS MINSAL
• Servicio de Salud
• Epidemiología de
SEREMI
• Epidemiología MINSAL
• ANAMED (ISP)
 Los 10 pasos y 10 errores a evitar

Etapa Errores
Verificar el brote Confundir con pseudobrotes
Confirmar los casos No identificar agente etiológico por errores de laboratorio o
información insuficiente
Definir el caso Elaborar malas definiciones de caso o definiciones no aplicables

Buscar casos Aplicar metodologías poco eficientes y no sistemáticas

Describir el brote y generar Combinar o confundir las etapas de generación de hipótesis y
una hipótesis verificación de hipótesis
Medidas de intervención Simular medidas
inmediatas Usar medidas que no consideran la hipótesis
Verificación de hipótesis Confundir cuestionarios con protocoles de estudios
Cerrarse a sólo una alternativa
Focalizarse en estudios ambientales
Medidas de intervención Simular medidas
definitivas Usar medidas que no consideran los aprendizajes
Comunicar No comunicar a los actores relevantes
Adaptado de: ECDC. Outbreak investigations 10 steps, 10 pitfalls. Disponible en:
https://wiki.ecdc.europa.eu/fem/Pages/Outbreak%20investigations%2010%20steps,%2010%20pitfalls.aspx
GRACIAS