PEDÍCULOS EN MAMOPLASTIA Liacyr Ribeiro

Atlas y texto
Academia Fluminense de Medicina (Académico Titular)
Sociedad Brasileña de Cirugía Plástica
Ex-Presidente Regional - 1974-1975
Ex-Presidente Nacional - 1993-1995
Titular Emeritus
Consejero Vitalicio
Federación Ibero Latinoamericana de Cirugía Plástica
Presidente - 1990-1994
Presidente del Consejo Consultivo
Presidente Honorario de la Universidad San Salvador
Buenos Aires, Argentina
Sociedades (Miembro Correspondiente u Honorario):
ASPS (American Society Plastic Surgery)
ASAPS (American Society Aesthetic Plastic Surgery)
AMA (Asociación Médica Argentina)
SACP (Sociedad Argentina de Cirugía Plástica)
SCCP (Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica)
AMCPER (Sociedad Mexicana de Cirugía Plástica)
SCCP (Sociedad Chilena de Cirugía Plástica)
SPCP (Sociedad Portuguesa de· Cirugía Plástica)
SECPER (Sociedad Española de Cirugía Plástica)
SFCE (Sociedad Francesa de Cirugía Plástica)
Colegio Brasileño de Cirujanos (CBC) (Titular)

Publicaciones
2 Libros publicados
18 Capítulos en libros nacionales y extranjeros
51 Trabajos publicados en Brasil y el exterior
26 Demostraciones quirúrgicas en el exterior
65 Demostraciones quirúrgicas en Brasil

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111
 Agradecitnientos

11!l l l' ,lila s corona una experiencia de más de 35 años utilizando el pedículo (o colgajo) y su desarrollo.

\1: 1tl lkzco de corazón a los que de alguna forma colaboraron en la realización de esta obra: maestros, colegas, asistentes y ex-asistentes, instrumentistas,
¡' lll' l. \ rías, enfermeras, alumnos pacientes y familiares.

(' lIll' I O destacar la herencia recibida de mis padres. De mi madre, Maria Hélia, la perseverancia, ambición y espíritu de lucha; y de mi padre, Moacyr, la
,1 1).\ll ld.ld para lidiar con las personas.

" Co li men, mi mujer, y Silvia y Eduardo, mis hijos, que me apoyaron en los momentos cruciales, mi eterna gratitud.

1\ Il ld os, muchas gracias

Liacyr Ribeiro

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V
 Prefacio

Dr. Luis Vasconez

Liacyr Ribeiro, an intemationally recognized authority in breast surgery has Liacyr Ribeiro, una autoridad reconocida internacionalmente en la cirugía de
put together a compendium of his proven techniques for breast reduction. Those las mamas, reunió en un compendio sus comprobadas técnicas para la reducción
techniques are applicable to most types of gynecomastia, including asymmetries, mamaria. Estas técnicas son aplicables a la mayoría de los tipos de ginecomastia,
and particularly for the most difficult and challenging abnormality of the tube­ incluyendo a las asimetrías, pero, especialmente, a as mamas tuberosas , una anor­
rous breast. malidad muy difícil y desafiante.

Dr. Ribeiro's professionallife started in the 1960's after his training and pro­ La vida profesional del Dr. Ribeiro empezó en la década de los años 60 des­
fessional exposure and stimulation of Dr. lvo Pitanguy. lt was fertile a time for pués de su entrenamiento y contacto profesional con el Dr. Ivo Pitanguy. Fue una
[he development of breast surgery. Strombeck had described his difficult and at época fértil para el desarrollo de la cirugía mamaria. Strombeck describió, en esa
limes risky bipedicle flap of breast reduction , and Pitanguy had developed his época, su difícil y, algunas veces riesgosa, técnica de colgajos con dos pedículos
predictable superior pedicle. Nonetheless, breast surgery at the time was purely para la reducción de la mama, mientas Pitanguy creó su técnica de pedículo supe­
(.'mpiric in nature , lacking the knowledge ofthe blood supply ofthe breast, fraught rior previsible. No obstante, en aquella época, la cirugía' de mama era puramente
with long scars, and lacking the conical shape of the reduced breast. empírica, lo cual causaba asombro por la falta de datos sobre la irrigación de la
mama, por las largas cicatrices y por la pérdida de la forma cónica de la mama
Complications were freguent including skins necrosis, loss of the nipple reducida. Las complicaciones eran frecuentes, inclusive la necrosis de la pie l y la
arco lar complex, and particularly, there was an inadeguate depth of knowledge pérdida del complejo areolar del pezón. Además, aún no existían conocimientos
wh ich made it difficult to transmit to other professionals the safe technigue of suficientes para la transmisión de la técnica segura de reducción de la mama para
I'rcast reduction. Pitanguy tried to diagram the parameters for a breast reducion otros profesionales. Pitanguy intentó crear parámetros para la reducción de la
IfIIfls lerred to the operating room, because the two dimensional measurements mama utilizando la geometría plana del patrón Wise; sin embargo, esta no podía
IVl'rc inadequate for the three dimensional nature of a breast. I recall in my own ser transferida hacia el centro quirúrgico porque las medidas bidimensionales
, ,pcricnce the difficulty in elevating the nipple areolar complex a relatively short eran inadecuadas a la naturaleza tridimensional de la mama. Recuerdo bien mi
oI, "' lill1CC offive centimeters. dificultad para elevar el complejo areolar del pezón en unos 5 cm.

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VII
 As we enter the 1970's we were all marveled by the magnificent and predic­ En la década de 1970, todos nos quedamos maravillados con los magníficos I Ii ,~" I l oí I

I;lhlc resu Its of Dr. Ribeiro as he presented his breast reductions at national and y previsibles resultados del Dr. Ribeiro, cuando presentó sus casos de reducción
i Illl:rnalional symposiums. Additionally, he was unselfish in not only talking but de mama en simposios nacionales e internacionales. Además, su generosidad era
d¡; IIHlI1 Slrating in operating theaters throughout the world how he performed and inmensa, pues no sólo hacía conferencias, sino también demostraba su técnica de
m:..;ompl ished his technique of breast reduction. It was during one of his visits reducción de mama en anfiteatros quirúrgicos en todo el planeta. Fue durante una ¡ Il· 111
lo 1\llanla that I and other plastic surgeons had the priviledge of assisting Dr. de sus visitas a Atlanta que él y otros cirujanos plásticos tuvimos el privilegio de ! I!H' 1"1
I{ ibci ro wh i le he performed a breast reduction in a patient with very large breasts, ayudar al Dr. Ribeiro mientras realizaba una reducción de mama en una paciente I¡i l;w l t i;
J>rodllcing an enviable result. con mamas muy grandes, con un resultado envidiable. j 11 j , ll: I

The surgical Atlas in your hands is a description of the techniques of Pedículos en mamoplastia - Atlas y texto es una descripción de las técnicas de
I,rcaslrcduction applicable to most breasts, originally developed and tried by Ri­ reducción de mamas, técnicas elaboradas e intentadas originalmente por Ribeiro. , iI ". 01 1

hciro. Il is a unique Atlas. Very clear and concise, short in verbosity, but including Se trata de un atlas singular -es muy claro y conciso, didáctico---, que incluye O/ ' -,I .!I
IlIc inclications, warnings and proper technique. las indicaciones, las precauciones y la técnica apropiada. Las ilustraciones tie­
nen una buena definición, son didácticas, tienen leyendas esclarecedoras, además
1I
, . I i 0!l
!"ii¡ I
11

The illustrations are clear and didactic with helpfullegends and diagrams de dibujos que acompañan a las imágenes intraoperatorias y ayudan al lector " i!
wllÍch accompany the actual intraoperative pictures and help clarify the concepts a comprender los conceptos presentados. Se muestran imágenes preoperatorias _, '" o ¡j
illllSlraled. y postoperatorias de cada técnica ilustrando resultados elegantes y, debo decir,
espectaculares, en pacientes reales.
Every technique shows pre and post operative results of actual patients Ihl ll 1I
which show the elegant and I should say spectacular results. Esta obra comienza con un capítulo inigualable sobre la irrigación sanguínea
para el pedículo inferior. Son presentadas, con mucha calidad, las contribuciones
The book begins with an unequaled chapter on the blood supply to the del tercer, cuarto y quinto ramo perforan te de la arteria mamaria interna . Además,
ill10rior pedicle demonstrating clearly the contributions from the third, fourth and en ese capítulo se muestra el plexo vascular subcutáneo (muchas veces denomi­
li!"lh perforating branches of the internal mammary artery. It also shows the sub­ nado erróneamente plexo subdérmico). Dado que ese plexo fue mantenido sano,
('III;IIlCOUS vascular plexus Coften wrongly termed subdermal plexus) which while es posible separar la piel del parénquima mamario subyacente. Esto se ilustra
nlilil1lained intact, allow us to free up safely the entire skin from the underlying clínicamente en la técnica de Ribeiro de mastoplastia areolar para la reducción
hn'¡¡sl parenchyma, and is clinically illustrated in Ribeiro 's technique of peria­ o corrección de la deformidad tubular de la mama. También está una óptima
rvolar mastoplasty for reduction, or treatment of the tubular breast deformity. It descripción y clasificación de los cinco tipos diferentes de pedículo del parénqui­
Ii lll()ws with a clear description and classification of the five different types of ma mamario -cuatro inferiores y uno superior- que constituyen la primorosa
IlIe~lsl parenchymal pedicles - four inferior and one superior - which constitu­ contribución de Ribeiro en la reducción mamaria. Estos pedículos, cuando son ¡¡¡¡lo ,, 1
k I{ibciro's masterful contribution to breast reduction. These pedicles, properly utilizados en la forma apropiada, permiten que la mama reducida conserve la
u s ~'(L provide projection and a conical shape to the reduced breast. forma cónica.

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VIII
 111\\, t an serve to elevate the ptotic breast and act in effect as an autologous Además, es posible elevar la ptosis mamaria y funcionan, ciertamente, como un
111 ~l llIl.: lltations , and in the case of the tubular breast deformity, the inferior pe­ aumento autólogo y, en el caso de la defonnidad tubular de la mama, el pedículo
I(I( Ir ;;I;parates the inferior pole breast constriction and recreates the deficient inferior separa la constricción del polo inferior y recrea al polo inferior deficiente
111\\ ~' I polc of the breast. What an accomplishment! These pedicles, which are de la mama. ¡Qué hecho maravilloso! Estos pedículos, de ejecución segura y con
!l', Id cxccute and have a reliable blood supply from the perforating branches irrigación sanguínea confiable oriunda de las ramas perforantes de la arteria mama­
I li Itll: internal mammary artery, show an unequaled versatility which facilitates ria interna, muestran una inigualable versatilidad que facilita la cirugía de mama
I11\' I~ I s urgery and help compensate for error in over resection, and in obtaining y ayuda a compensar los posibles errores consecuentes de la rescisión exagerada,
\ 1111 lid ry even in unequal breast. además de propiciar la propia simetría cuando las mamas son desiguales.

It merits special mentíon: the superior parenchymal pedicle, also des­ Es digno de destacar el pedículo parenquimatoso superior, también descrito
.., 1i[¡" d hy Ribeiro, which accomplishes what was preciously thought to be un­ por Ribeiro, quien realizó algo considerado incorregible. Se trata del pezón muy
II 111 L,,' l;¡ble, That is the very high nipple, usually the result of the "bottoming elevado que, generalmente, es el resultado de la profusión del parénquima mama­
..111 nI' Ihe breast parenchyma following an inferior pedicle traditional breast rio después de la reducción mamaria tradicional por pedículo inferior. El pedículo
" dIl VII UII. The folded superiorly based parenchymal pedicle has the effect of doblado del parénquima con base superior baja el pezón y lo ubica en la porción
j¡ 1\\ 1' 1 illg lh e nipple , by placing it in the most projected portion of the newly más proyectada de la mama recién reconstruida.
IlItllll d hrcast,
Estamos muy agradecidos con el Dr. Ribeiro por el tiempo que dispensó para
We are most grateful to Dr. Ribeiro for taking the time to compile this recopilar este atlas, ya que será muy útil no sólo para nosotros sino también para
\11 i . II w iII serve us and future generations well. It will be oflasting importance, las generaciones futuras. Su importancia será duradera porque trata de las mamo­
tl"1 111 ' (' il deals with mammoplasties done with large anchor incisions to the most plastias realizadas con grandes incisiones por la mayoría de los cirujanos hasta el
11 11 IU lI11 k -- single periareolar or periareolar with a vertical component, type of momento -cicatrices de incisiones periareolares únicas o periareloares con un
1,;(11 II I.:ven mentions in passing Ribeiro 's modification ofthe Passot operation componente vertical. Esta obra menciona también la modificación de Ribeiro de
\ li t¡ It w,,~ done only with a transverse inframammary scar abolishing the vertical la operación de Passot que era real izada con una cicatriz inframamaria transver­
1I IlI d which he abandoned it because ofthe excessive and poor quality ofthe sal y abolía a la cicatriz vertical. Ribeiro abandonó esta técnica por causa de la
Im il ,\ l' ISl' scar and the flat shape of the breast. cicatriz transversal exagerada, mala calidad y forma achatada de la mama.

The bibliography includes historical original articles and most up to date La bibliografia incluye artículos originales históricos y contribuciones impor­
11I1 1 1 ~'1 1I1I
contributions. Jt will be an invaluable book to keep at a readily acces­ tantes hasta la fecha presente. Se trata de una obra incomparable con un formato
IIdl I":'LL' lo read and consult at any time that we are faced with a patient with a accesible y de fácil consulta siempre que nos topemos con un problema dificil de
dllllt ,dI hr<;;asl problem . la mama de una paciente.

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IX
 Presentación

1,' >l1 1(\ s tiene por finalidad enfocar sólo el pedículo (o colgajo) y sus plegados como un gran recurso en la cirugía plástica de la mama .

1I,!IIdu se agotó la l a edición del libro Cirugía plástica de la mama, MEDSI, 1988, fue muy solicitada la elaboración de una 2a edición, pero, como en la
(11 111,11 idad , la información debe estar disponible lo más rápido posible, resolví realizar una publicación bastante rica en dibujos y fotos, haciendo la consulta
li'(, ti y r:lpida.

1; .r I llb l'a está conformada por un capítulo sobre la anatomía de la mama, de nuestro extrañado Padovez , y un trabajo magnífico del Dr. Wilfrido Calderón,
,Illlll"ior de cirugía plástica y Jefe de Servicio de la Universidad de Santiago, Chile, específicamente del pedículo inferior, que tiene como base vascular las
1'1 dlllolJl le S intercostales tan bien descritas por este último.

r I li t lIu me honra tener como redactor del Prefacio al Prof. Dr. Luis Vasconez, jefe de Servicio de Cirugía Plástica de la Universidad de Birmingham, EUA,
,"1 1IIIIOductor en las sociedades estadounidenses de cirugía plástica, gran incentivador y muy amigo de los latinoamericanos, principalmente brasileños, que
11 11 ~Ic rn p re recibidos con mucho cariño en su servicio.

LiaO'r Ribeiro

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XI
 Sum.ario

ANATOMÍA DE LA MAMA, 1 PEDÍCULO 1, 19

Introducción, 3 Introducción, 21
Glándula Mamaria, 3 Indicación, 21
Estructura, 3 Técnica operatoria , 21
Areola y papila o pezón , 3 Apósitos, 21
Desarrollo y crecimiento, 6 Casos clínicos, 32
Anomalías, 6
Glándula mamaria masculina, 6
Irrigación sanguínea, 6 PEDÍCULO I1, 49
Drenaje venoso, 7
Drenaje linfático, 7 Introducción, 51
Inervación, 7 Indicación, 51
!stud io anatómico de la irrigación del pedículo inferior en las mamoplas­ Técnica operatoria, 51
ljas, 11 Casos clínicos, 32
Referencias, 14

PEDÍCULO III, 63
INTRODUCCIÓN E HISTORIA - PEDÍCULOS
Introducción, 65
E N LAS MASTOPLASTIAS, 15 Indicaciones, 65
Técnica operatoria para las ptosis, 65
Introducción, 17 Utilización del pedículo triangular en el recubrimiento de las prótesis, 66
Definición, 18 Utilización del pedículo III después del retiro de las prótesis, 66
Clasificación, 18 Casos clínicos, 82

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XIII
 PEDÍCULO IV, 95 CIRCUNFERENCIAL, 165
Introducción, 97 Introducción, 167
Indicación, 97 Historia, 167
Técnica operatoria, 97 Secuencia quirúrgica, 67
Casos clínicos, 108 Indicaciones, 168
Casos clínicos, 184
Referencia de los pedículos 1 a V, romboidal, circunferencial, 188
PEDÍCULO V, 115
Introducción, 117 MAMA TUBEROSA, 191
Indicación, 117
Técnica operatoria, 117 Introducción, 193
Casos clínicos, 126 Antecedentes históricos, 193
Método (secuencia quirúrgica) , 194
Sin inclusión de prótesis, 212
ROMBOIDAL, 131 Con inclusión de prótesis, 212
Casos clínicos sin prótesis, 217
Introducción, 133 Casos clínicos con prótesis, 228
Técnica operatoria, 21
Complicaciones, 135
Resoluciones, 135 ÍNDICE ANALÍTICO, 241
Casos clínicos, 154

o--~----.,----------------------------------------------------------------------------------
XIV
 Introducción
cada en el cadáver, puede ser localizada quirúrgicamente. Posteriores a la
Pro/. Dr. José Carlos Padovez (in memorian) mama están la capa profunda del tejido celular subcutáneo, el espacio retro­
mamario (tejido areolar) y la fascia que cubre los músculos pectoral mayor y
Como órganos glandulares pares, las mamas son susceptibles a los estí­ serrátil anterior. Algunas veces, las proyecciones profundas del parénquima
1111 ti os neurohormonales destinados primordialmente a la secreción de leche mamario penetran en la parte superficial del músculo pectoral mayor.
pd ra alimentar al recién nacido, funcionando, por lo tanto, como un acceso­
11l) del sistema reproductor. Sin embargo, su estructura y su desarrollo están

IlIli mamente relacionados con el tegumento. Son, asimismo, estructuras de Estructura

wa n valor estético, ya que su configuración confiere belleza y armonía al
sexo femenino, además de participar directamente de la sexualidad como una La glándula mamaria es exocrina. Su secreción, la leche, contiene una com­
I.k las principales zonas erógenas. binación de proteínas, lactosa, grasas y sales minerales. Probablemente la
Situadas en la parte anterosuperior del tórax, las mamas están sobre los parte superficial de las glándulas secretoras se desintegra. Las glándulas con
t1lúsculos pectorales, a la altura de la 2a y a costilla . Sus límites medial y late­ células secretoras de esa naturaleza son denominadas apocrinas.
r.,1 están representados, respectivamente, por el margen lateral del esternón y El parénquima está formado por 15 a 20 glándulas alveolares compuestas,
1" lí nea axilar anterior. Por lo tanto, las dimensiones varían con el tipo cons­ los lobos, cada una con su propio ducto lactífero abriéndose en la papila de la
lit ucional, la edad, el número de partos, el amamantado y mucho más, por la mama. Los duetos pueden poseer dilataciones (senos de los ductos lactíferos)
ca nt idad de tejido adiposo que por la masa parenquimatosa. junto con sus terminaciones. Cada lóbulo está formado por muchos lobuli­
Uno de los factores más importantes que interfieren en el tamaño, en la llos, que, a su vez, se dividen en decenas de ácinos o alvéolos.
IlIrma y en la densidad de las mamas es la obesidad. En la medida que las El estroma de la glándula está formado por tejido adipóso y fibroso, ínti­
l1lujeres engordan, sus mamas se vuelven más macizas y pendulares. En esta mamente intercalado con un parénquima epitelial. Los ligamentos suspenso­
I"se, su consistencia dificulta el examen clínico, en consecuencia disminuyen­ rios son proyecciones periféricas del tejido mamario en procesos fibrosos que
do la posibilidad de descubrir eventuales patologías. se funden con la capa superficial del tejido celular subcutáneo.
Excepcionalmente, las dos glándulas son simétricas y se disponen a la Su acortamiento patológico (como en el carcinoma) produce una retrac­
misma altura. ción características o una profundización de la piel.
En la mujer joven, pesan de 150 a 200 g y, en la mujer adulta, de 400 a 500 La estructura de la mama se muestra en la Figura 2.
g. No obstante, durante el ciclo gravídico-puerperal, aumentan considerable­
IIlente de volumen, alcanzando de 800 a 900 g.
Areola y papila o pezón
Glándula mamaria La superficie cutánea puede ser dividida en tres zonas: periférica, areolar y
papilar. La areola corresponde al parte central, con cerca de 30 a 50 mm de
La extensión del tejido glandular (glándula mamaria) es mayor que la de diámetro, presenta una coloración ligeramente rosada en la mujer virgen,
1.. mama: comúnmente se extiende a la axila en grados variables (<<extremo tono en donde el estímulo estrogénico intenso, como el de los contracep­
dx ilar») y puede, superiormente, alcanzar a la clavícula, inferiormente, a la tivos orales o la gravidez, tornan de marrón a castaño. Cerca de 10 a 15
l(lsa epigástrica, medialmente, al plano medio y lateralmente, al borde del nódulos subcutáneos diminutos, dificilmente visibles en la superficie areolar
músculo dorsal ancho (Figura 1). (glándulas sebáceas denominadas tubérculos de Morgnani) vuelven salientes
La glándula mamaria está ubicada entre las capas superficial y profunda en el amamantado, por lo que, en esta fase, son denominados tubérculos de
del tejido celular subcutáneo. Ya en la capa superficial, raramente identifi­ Montgomery.

3°
p

Músculo Pectoral Mayor

Músculo Serrato Anterior

Músculo Oblicuo Externo

\
Parte Abdominal del
Músculo Pectoral Mayor

A~t.Jd;;ít,r~

Figura 1. Relación de la mama con los músculos subyacentes.

°4
 Tejido Adiposo
Ligamento de Cooper
[extensión de la fascia pectoral)

Glándula mamaria Glándula de Montgomery

Seno del ducto lactífero

Músculo pectoral
menor
Areola

Costilla
Papila [pezón)

Músculo pectoral Músculo longitudinal y

mayor circunferencial [anular)

Fascia pectoral Fascia superficial y

ligamento suspensor

Vena superficial

Piel
A.3~/d/?~

Figura 2 . Corte sagital a nivel de la papila de la glándula mamaria adulta normal.

5°
 Anomalías
Situada en el centro de la areola, la paila o pezón posee forma cilíndrica,
con aproximadamente 1 cm de altura y 1,5 cm de ancho, siendo recubierta
por tegumento cutáneo espeso y rugoso, en cuyo ápice se abren los duetos Las anomalías verdaderas de la mama incluyen la ausencia de mama (amas­
lactíferos. Pigmentadas como las areolas, las papilas mantienen la forma gra­ tia), o la mama rudimentaria o francamente anormal , además de las papilas
cias a las fibras conjuntivas suspensorias que provienen de la cápsula super­ accesorias (politelia) o glándulas accesorias (polimastia), que, cuando están
ficial de la fascia mamaria, las cuales se corresponde nítidamente con tenues presentes, en general se sitúan en la línea de la cresta mamaria embrionaria.
fibras musculares lisas dispuestas longitudinalmente. Estas fibras musculares Las diferencias de tamaño y la presencia de prolongaciones mamarias
(músculopapilar) hacen que la papila se vuelva erecta con cualquier estímulo axilares son tan frecuentes que dificilmente son consideradas anomalías.
mecánico (Figura 2).
Glándula mamaria masculina
Desarrollo y crecimiento
Mientras se produce el desarrollo de un sistema de duetos, la glándula perma­
A las cuatro semanas y media del postovulatorio o poco antes, las crestas mama­ nece pequeña y achatada, ya que no se forma ningún tipo grasa ni de tejido
rias, después del engrosamiento vertical ectodérmico, aparecen en el aspecto dor­ fibroso.
solateral del tronco. Cada una es el primordio de una papila de mama. En muchos Algunas veces permanece sólo como algunos cordones epiteliales. Duran­
mamiferos (por ejemplo, en el perro y el gato), esta se vuelve segmentada. te la pubertad masculina, siempre se observa un aumento de su tamaño.
En el embrión humano, su parte cefálica prolifera, se sitúa ventralmente y se
inserta debajo del nivel de la superficie aproximadamente a la semana después de
la aparición. Irrigación sanguínea
La porción del mesoderma subyacente forma el músculo liso y el estroma de
la papila de la mama. El suplemento sanguíneo de la glándula mamaria se realiza principalmente
La glándula mamaria comienza a desarrollarse a partir de la de mitad de la por tres vías: arteria torácica interna (o mamaria interna), arteria torácica
vida intrauterina como una serie de tubos epiteliales que emergen del primordio lateral y ramas anteriores y laterales de las arterias intercostales posteriores.
de la papila de la mama. Después del trayecto subcutáneo, las ramas terminales de estos vasos se
Cerca del nacimiento, la glándula se presenta idéntica en ambos sexos, es­ anastomosan en la región periareolar y forman, también, un plexo areolar
tando conformada por un sistema ramificado de duetos. Pocos días después del subdérmico.
nacimiento se produce una pequeña secreción de una sustancia lechosa que surge La arteria torácica interna (mamaria interna) se sitúa lateralmente a la
a través de la papila de ambos sexos, que es atribuida a la hormona lactógena de externa, enviando ramas perforantes a través de los espacios intercostales
la madre. hacia la parte media de la mama, contribuyendo con cerca del 60% de su
Durante la infancia, las glándulas están inactivas y están conformadas por pe­ suministro sanguíneo.
queños ductos esparcidos en todo el estroma fibroso. La arteria torácica lateral puede ser una rama de la arteria axilar o, con
En la pubertad femenina , las mamas crecen en razón de la influencia de las menor frecuencia, de la toracoacromial o de la subescapular, pudiendo, asi­
hormonas ováricas (principalmente estrógeno s) y tal vez en función de las hormo­ mismo, estar ausente. La misma desciende lateralmente, irrigando las regio­
nas hipofisiarias anteriores (mamogénicas). nes superior externa y lateral de la mama con cerca del 30% del total del
Después de la menopausia, la glándula mamaria involuciona y los elementos suministro sanguíneo hacia la mama. Las ramas anteriores y laterales de la
glandulares disminuyen o desaparecen, siendo sustituidos por tejido fibroso y, con 3" a la SO arteria intercostal posterior irrigan la región inferior lateral de la
frecuencia, por cantidades variables de grasa. mama.

o--------~--------------------------------------------------------------------------------
6
 Las ramas de la arteria axilar, arteria torácica suprema, las ramas pectora­
les de las arterias toracoacromial y subescapular también contribuyen con la La glándula es drenada a través de los plexos perilobular y subareolar.
irrigación de la mama (Figura 3). El plexo perilobular drena hacia el subareolar, del cual nacen los troncos co­
Las variaciones anatómicas, superposición y circulación colateral son co­ lectores, entre los cuales están el tronco lateral y el medial, que pasan alrededor
munes y considerables. del borde lateral del músculo pectoral mayor, penetran a la fascia axilar para
entrar en la base de la axila, terminando en los nódulos linfáticos axilares.
En algunas situaciones, el drenaje de la linfa puede ser realizado directa­
Drenaje venoso mente en los nódulos linfáticos axilares a través de los, o entre los, músculos
pectorales.
La mama está provista de sistemas superficial y profundo de drenaje venoso. Los vasos colectores de las partes medial y central de la mama siguen
El sistema superficial de drenaje puede dividirse, a su vez, en transversal los vasos sanguíneos a través del músculo pectoral mayor y terminan en los
y longitudinal. Los vasos transversales corren en el plano subcutáneo medio nódulos linfáticos paraesternales (torácicos internos), detrás de los músculos
y, posteriormente, dorsal, uniéndose a los vasos perforantes y desembocando intercostales y frontalmente a la fascia endotorácica . Estos nódulos linfáticos
en la vena torácica interna. en general presentan sólo 1 a 2 mm de diámetro y son cerca de tres a cinco
Las venas, dispuestas longitudinalmente, se dirigen hacia las venas de la de cada lado.
región inferior del cuello. Estos sistemas venosos, por lo general, se anasto­ Las vías linfáticas a través del plano medio en el cutis o en la fascia pecto­
mosan en la línea media del tórax y pueden dilatarse ante la presencia de una ral algunas veces se encuentran presentes. Estas pueden ser responsabilizadas
patología mamaria. de la metástasis del carcinoma mamario en la axila opuesta.
Las venas profundas de la mama drenan hacia las tributarias perforantes Otros vasos linfáticos pueden alcanzar el plexo en la vaina del músculo
de la vena torácica interna, hacia la vena axilar y las venas intercostales (Fi­ recto abdominal y los plexos subperitoneal y subfrénico (Figura 5).
gura 4). Las conexiones de estas últimas con el plexo vertical proporcionan
una vía para las metástasis hacia los huesos y al sistema nervioso.
Inervación
Drenaje linfático La sensibilidad de la mama se hace a través de los plexos superficiales y pro­
fundos . Los primeros proveen a las ramas intercostales (comprendidas entre
Se han descrito algunas vías de drenaje linfático de las mamas más por estu­ el segundo y sexto espacio) y dos filamentos infraclaviculares y ramas del
dios clínicos que por estudios anatómicos, siendo de importancia particular plexo braquial. La distribución y las funciones de los filetes nerviosos no se
en virtud de su papel en la propagación de los tumores malignos. distinguen de las observadas en la piel en general, exceptuando a nivel de la
Los vasos linfáticos del cutis rodean a la areola y la papila, drenando areola y de la papila, donde se tornan más evidentes alrededor de los duetos
hacia los nódulos linfáticos axilares, cervicales profundos y deltopectorales y lactíferos y de las glándulas cutáneas, lo que explica la sensibilidad peculiar
también hacia los nódulos linfáticos torácicos internos de ambos lados. que las mujeres presentan en estas estructuras. La inervación profunda acom­
El drenaje linfático de la areola y de la papila se realiza junto con el pa­ paña al recorrido de las arterias y, en un último análisis, está conformada por
rénquima glandular. troncos nerviosos destinados a las musculaturas toracoaxilar y braquial.

7°
 Arteria torácica suprema
Rama pectoral de la
Arteria subclavia
arteria acromiotorácica

Arteria axilar

Arteria torácica [mamaria]

Arteria subescapular interna

Arteria torácica lateral Ramas perfo~antes de la arte­

ria interna

Arterias intercostales
posteriores
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Figura 3 . Irrigación sanguínea de la mama.

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A los troncos subclávicos
Grupo pectoral

• Vía Transpectoral

Vía retropectoral

A los nódulos linfáticos

torácicos internos
Tronco colector
lateral

Hacia la mama
contralateral
Plexo subareolar

Tronco colector medio

Hacia la vaina del recto y a los

plexos subpectorales

A3¿.Jd;?-rq
Figura 5 . Dr enaje linfático de la mama.

0
10
 Estudio Anatómico de la Irrigación del Pediculo
Los cartílagos del esternón y la S" costilla fueron retirados para facilitar la
Inferior en las M amoplastias disección. Se observó que la S· arteria intercostal viene de la arteria mamaria
de forma directa, circula a través del espacio intercostal, penetra a los mús­
Wilfrido Caldero n y colaboradores culos intercostales y pectorales desde el fondo hasta la superficie del tejido
mamario, terminando en el contorno del complejo aerolomamilar bloquea­
En las mamoplastias que utilizan el pedículo inferior (periareolar, pedículo do en las partes cefálica y caudal, favoreciendo la aparición de la sa arteria
slmple, pedículo areolado, etc.) existen dos conceptos: uno es el pedículo intercostal, que ofrece suministro sanguíneo para el complejo areolomamilar
de piel y, el otro, el pedículo de la mama, o pedículo inferior propiamente (Figura 11).
dicho. Posteriormente, se le inyectó azul de metileno en el segmento bloqueado
Se disecaron 24 mamas de 12 cadáveres femeninos frescos. de la arteria mamaria interna. Este colorante pasó a través de la S" arteria
Se les inyectó microfil, un colorante naranja con silicona y contraste radio­ intercostal, pigmentando el complejo areolomamilar y la piel a su alrededor
paco, en la arteria mamaria interna después de ser bloqueada la circulación (Figura 12).
en las arterias axilar, epigástrica superior y de la 1" hasta la 8" intercostal, de Fue posible constatar que la vascularización de la piel en ese segmento
manera que el colorante actuase en el perímetro de la mama (Figura 6). se da por el plexo subdérmico y, siendo aun más importante, el tejido central
En algunos cadáveres se retiró toda la piel de la mama, estando el co­ de la mama, el colgajo inferior, es irrigado por la S· arteria intercostal, otor­
lorante por debajo de 0,5 a 1 cm, en el plexo subdérmico (Figura 7). Esta gando suministro sanguíneo al complejo areolomamilar, así como los tejidos
ri ca vascularización produce suministro sanguíneo para el fino pedículo de subyacentes que forman parte del pedículo inferior son irrigados por el plexo
la piel, resultado de la disecación de la mama (Figura 8). En otros cadáveres, subdérmico y por la S" arteria intercostal (Figura 13).
después de la inyección de microfil, se confeccionó un pedículo central en la En este estudio anatómico, se verificó que, en el 80% de los casos, la irri­
mama. Este segmento fue disecado, revelando la arteria intercostal pigmen­ gación del complejo areolomamilar está dada por la sa arteria intercostal y en
tada (Figura 9). el 20% por las 4" y 6" arterias intercostales.

Nota del autor: agregué al capítulo de anatomía informaciones contenidas en el trabajo del
Prof. Wilfrido Calderon y colaboradores. en el cu al el autor da énfasis especial a la vasculariza­
ció n del polo inferior de la mama, comprobando la vitalidad de ese remanen te y la garantía del
flujo sanguíneo al complejo aerol omamilar.

11 O
 Figura S. lnyección de microfil (colorante naranja radiopaco) en la arteria mamaria interna. Figura 7 . Rescisión de la piel en los cuadrantes de la mama para observar la coloración naranja
en los tejidos sub dérmicos.

Figura B. Obsérvese. entonces. la coloración en el plexo sub dérmico a 1 cm de profundidad, de Figura 9 . Confección del pedículo central.
manera que el colgajo en piel debe tener también 1 cm para asegurar su vitalidad.

0
12
Figura 10. Recorrido del colorante desde la arteria mamaria interna, a través de la arteria del Figura 11 . Emergencia de la arteria del 5 ' espacio intercostal desde el pe ctoral mayor. pene­
5 ' espacio intercostal, perforando los músculos intercostal, pecto rales menor y mayor hasta el trando en la mama y llegando a la periferia del complejo areolomamilar
complejo areolomamilar.

Figura 12, Inyección de azul de metileno en la arteria del 5 " espacio intercostal. Figura 13. Obsérvese la coloración azulada en la periferia del complejo areolomamilar, demos­
trando que ésta es la principal arteria que lo irriga.

13 O
 Referencias

l. GarJner E, Gray DJ, O'lbhill)' R. Al/<1Iomia - Esludo "K'0/lil{ clo corpo humano. <1 ed. , Rio de 4 . )onsSOIl K, K.1rlsson S. Angiogr:tphy of ¡he imcm,l m:unmary artery. Arol {~lIli(J/ 1 98 5 ; 26 (2) ; 113-20.
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0------------------------------------------------------------------------------­
14
 Introducción e historia ­
Pedículos en las mastoplastias

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Primera mama operada por el Dr Liacyr Ribeiro en 1963. utilizando la técnica de

Pitanguy. auxiliado por la Dra. Irene Coelho. de Belém. Pará. Brasil.
 Introducción Es necesario destacar que, en 1972, Sinder idealizó un colgajo semejante, casi
sólo dérmico y triangular, con la finalidad de evitar modificaciones de posición
1I pl'diculo ha sido ampliamente utilizado desde su creación en 1969, aunque las exageradas en el CAM en el postopcratorio tardío. A pesar de la semejanza, la
' tI! l i laS de aplicación se hayan diversificado bastante. Su primera presentación en forma, la posición y las finalidades di ferían en la casi totalidad del pedículo des­
I.I ~ ,11 oc urrió en la Regional da Guanabara, de la SBCP, el 26 de julio de 1971; crito por nosotros.
Hit. rnacionalmente, se produjo en el XII Congreso Latinoamericano de Cirugía Por lo tanto, pasamos a observar, a largo plazo, la conducta y la vasculari­
jil ', ,lIea, ell 1972 en Sao Paulo y en ell Congreso Internacional de Cirugía Esté­ zación de este pedículo, basado en el polo inferior de la mama, región siempre
11' I de la ISAPS, en febrero de 1972, en Rio de Janeiro. rescindida durante las reducciones mamarias.
Debido a su versatilidad y aprovechamiento, no sólo en la cirugía estética, También observamos la fisiología de este pedículo durante la gravidez de las
1111 ta mbién en la cirugía reconstructiva, en la reducción o en el aumento, pode­ pacientes operadas por las técnicas, así como los movimientos de «báscula», los
tln!. cons iderarlo un recurso extraordinario en la cirugía plástica de la mama. cuales son menores, ya que el pedículo queda fijado a la pared muscular, lle­
Nuestro trabajo sobre este tipo de colgajo dérmico, adiposo y/o glandular nando la mama, sin hacer parte de su peso residual. El tejido lipoglandular re­
IlIicia lmente pedículo vascular, proveniente del polo inferior de la mama, por manente queda más liviano (mama residual), disminuyendo considerablemente
lo el nombre de pedículo- -fue publicado por la Revista Española de Cirugía esos movimientos que son el resultado de la migración exagerada del complejo
'1lIs tica en 1973, con el sugestivo nombre de pedículo de seguridad, ya que areolomamilar hacia arriba , aumentando el polo inferior, como si se herniaran
1I11cslra idea inicial era la obtención de un colgajo de reserva que sería colocado los tejidos retroareolares de esa región. También se hizo un seguimiento de la
. 11 la mama en el caso que se retirara tejido excedente durante la mastoplastia, conducta fisiológica de las mamas durante la gestación de estas pacientes, así
dilic ultando así el armado de la mama y el logro de un buen resultado estético. como los resultados después de la lactancia. Para nuestra sorpresa, las mamas se
presentaron nonnales durante el período de amamantado. Dentro de estas carac­
terísticas, concluimos que existe una recanalización del tejido glandular existente
en el pedículo con la glándula residual, lo que comprueba la funcionalidad de la
técnica. La integración de los tejidos glandulares es destacada por los rayos X en
una paciente tres años después de haber sido operada, en el que notamos el pa­
rénquima mamario como un todo. No se observaron tejidos atróficos o imágenes
patológicas. .
Constatamos que el 80% de las mamas operadas utilizando esta técnica no
necesitarán de una nueva intervención después del parto y la lactación.
Después de dos años de convivencia con el pedículo, idealizamos una nueva
técnica en la cual toda la vascularización provendría del polo inferior, diferen­
JI" 1!i.1'. elt f1"i,¡,j 1,> (11. V I NU RI . t kl"l"l:!Ibr... 111)1 ciándose de otros procedimientos existentes en aquella época que, en su mayo­
ría, presentaban vascularización a partir del polo superior, dando como resultado
final una cicatriz en T invertida. Tomando como base esos principios, en 1975,
publicamos en Plastic, una técnica basada en la vascularización del polo inferior,
MASTOPLAST/A CON PEDICULO DE ~EGURIDAD'
cuya cicatriz en el surco mamario sería solamente horizontal , semejante a la téc­
Doctores L. Ribelro .10< y E. Backer.~ '"
nica de Passot, en lo que se refiere al resultado final.

17 O
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Sin embargo, abandonamos el procedimiento porque los resultados tar­ como un colgajo formado por tejidos dérmicos, adiposos y/ O glandulares,
díos no eran estéticamente aceptables en virtud de la gran extensión de esa con vascularización propia a partir de las perforan tes provenientes de las ar­
cicatriz horizontal y del achatamiento de la mama. Por lo tanto, nos quedó terias y venas de la 4" y S" intercostales y del plexo subdérmico existente en
la idea del aprovechamiento de ese polo inferior, cuando idealizamos el pedí­ la región.
culo V, mientras Jurado, Goldwyn, Reich y Georgiade, entre otros, crearon y Sus dimensiones son variables, comprendiendo, en promedio, 10 a 12 cm
desarrollaron sus propias técnicas, pero basadas en el mismo principio. de longitud , 4 a 6 cm de ancho y 2 a 3 cm de espesor.
El primer pedículo (Pedículo 1) fue ideado y realizado mediante la nece­ Los tres pedículos (11 , IIl, IV y V) poseen características propias variando,
sidad de seguridad como de construcción de la mama después de la rescisión sin embargo, las fuentes vasculares y las formas.
como de los resultados estéticos más duraderos y funcionales.
Los demás pedículos surgieron espontáneamente, en la medida que se Clasificación
adquiría mayor experiencia y confianza en su funcionalidad.
De acuerdo con la vascularización y la forma , podemos clasificarlas en:
• Pedículo 1 o pedículo de base inferior.
.Definición • Pedículo II o pedículo de base superior.
• Pedículo 111 o pedículo de base triangular.
Definimos el primer pedículo, o pedículo 1 (véase Clasificación, adyacente) , • Pedículo IV o pedículo de base elongada.
• Pedículo V o pedículo de base areolada.

o 18
 Introducción Posteriormente, se inicia la confección del colgajo de base inferior (Figu­
ra gA y B) . Se indica la rescisión del tejido excedente, dejando toda la exten­
Ihld" d\:no rninado pedículo o colgajo de base vascular inferior, el pedí­ sión del colgajo superior aproximadamente con el mismo espesor (Figura
I es ut ilizado, rutinariamente, en grandes rescisiones en mastoplastias 1DA y B). Se observa, de perfil, el espesor del pedículo, que deberá variar de
wnl~. au nque mucha de su aplicabilidad se extienda a las rescisiones 2 a 3 cm (Figura IIA y B). La fijación del pedículo en la pared muscular se
pequeñas. Siendo destacado por las técnicas de Pitanguy, Strbm­ realiza con su extremidad distal volteada sobre sí misma (Figura 12A y B).
H ol{,lf1der, Bozzola, Peixoto, entre otras, el procedimiento da como La liberación dérmica aislada dará como resultado una curvatura lineal del
t!1<id" ckatrices del tipo T invertido, L, J Y vertical, propiciando la mayor surco submamario (Figura 12C). En la vista de perftl, es posible constatar
II~ 11 hd de [as mamas, [o que mantiene, a largo plazo, la misma forma del que la posición del pedículo en la región retro areolar le confiere mayor
1I ;;LJIt,ltlu Inmediato. proyección y forma cónica a la mama (Figura 13A y B). De esta forma, el
colgajo superior abrazará el pedículo, ya fijado a la pared muscular (Figu­
ra 14A y B) , originado una forma cónica con un tejido residual menor y,
Indicación en consecuencia, con menor peso. Obviamente, suponemos que este pro­
cedimiento disminuirá el movimiento de «báscula» existente en todas las
III'!, .• uJo en las reducciones mamarias en las que es necesario rescindir mamas operadas. La fijación del pedículo se realiza con hilos reabsorbibles
1T1."tS de cada lado. También resulta aconsejable para cirujanos menos - por lo general , cuatro puntos laterales (dos superiores y dos inferiores)- ,
•• lIlt nt¡¡dos en las rescisiones de menor porte. lo que no sólo proyecta más a la areola, sino también deja al tejido glandu­
lar del pedículo en contacto con el tejido glandular de la mama residual.
Esta maniobra busca preservar la fisiología mamaria , propiciando la reca­
T écruca O peratoria nalización a ese nivel.
El armado o montado de la mama se realiza con la unión de los puntos
HIl ¡l' I11l'S.t quirúrgica , con la paciente semisentada, se dibuja una nueva B y C en el surco mamario, a nivel del tercio interno de la base del pedículo,
'!:'lil ,pUf lo general, con 4 cm de diámetro. Posteriormente, se traza una involucrado en toda su extensión, lo que evita espacios muertos (Figura 14C).
I iílr;s vn !leal hasta la areola, partiendo de la línea hemic1avicular correspon­ La nueva areola se marca a 4 ó S cm por encima del surco (Figura ISA y B).
LIti'l1te (FiAu ra l A y B). Se inicia la demarcación del punta A , que correspon­ Finalmente, se colocan los puntos dérmicos de anclaje con hilos no re­
de lil" llxllnadamente a la proyección del surco mamario en el polo superior absorbibles en nudo invertido y puntos continuos o en barra griega . La su­
tic- !tI Illllma (Figura 2A y B). Con una maniobra bidigital, y por sensibilidad, tura de la areola se realiza con puntos en forma de U (Gillies o Perseu), con
j~!u:lIl1ina n los puntos B y C (Figura 3A y B). El resultado final será la el nudo volteado hacia dentro de la areola (Figura 16A y B) .
Utlliln de esos puntos con la línea que acompaña al surco mamario, lo cual
I."IH'JtI a la técnica de Pitanguy (Figura 4A y B). Con la mama elevada,
IV Illdose todo el polo inferior (Figura SA y B), se dibuja el pedículo de Apósito
illlt'mn ­ de 4 a 6 cm de ancho, 10 a 12 cm de longitud y 2 a 3 cm de
111 ,siguiendo hasta las inmediaciones del borde inferior de la areola Se utiliza un drenaje de Peoro se durante 24 horas, colocando cintas adhesivas
LIr ,) (lA Y B). La transposición de las medidas hacia la mama opuesta se sobre las suturas, cuyo cambio deberá realizarse cada S días. Toda el área
n I ¡'_I I"Iln la ayuda de dos hilos fijados a la fúrcula esternal y al apéndice es cubierta con gasas largas y sujetador esterilizados, en donde el uso de las
xilh¡dl's (hguIa 7A Y B) . Esta área es decorticada (Figura 8A) para la confec­ cintas adhesivas se mantendrá por un período de 30 a 60 días, sin tomar en
C'i.'1I1 di I pedículo, que tendrá de 2 a 3 cm de espesor (Figura 8B). cuenta el retiro de los puntos.

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Figura 1 a y b Trazado de la nueva areola, con aproximadamente 4 cm de diámetro y marcado de la línea ve rtical hasta la areola a partir de la línea hemiclavicular.

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Figura 2a V b. Marcado del punto A. que se corresponde, aproximadamente, co n la proyección de surco m am ario.

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22
1'11 311 Y b. Mediante la sensibilidad y maniobra bidigital se calculan los pun tos B y C.

4a y b. Con la unión de los puntos A. B Y C. junto con la 'línea que pasa por el surco. se realiza un trazado semejante al de la técnica de Pita nguy.

23 °
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Figura 58 Y b. Al traccionar la mama hacia la cima. se observa el polo inferior. donde se confeccionará el pedículo.

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Figura 6a y b. Diseño del pedículo de base inferior.

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FígUl"'d 9a V b. Confeccion del pedfculo con tejidos dermoglan dular es y/o derrnoadlposos. que deberá medir entre 2 y 3 cm de espesor.

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Figura 10a y b. Resección del tejido excedente no sólo del polo inferior, sino tamb ién del superior cuando queremos una reducción mayor.

0
26
 figura 12a. Fijación del pedículo en la pared muscular con la extremidad dista l girada sobre sí misma .

.....

Figura 12b. Fijación del pedículo en la porción más alta, con elevación de la línea del surco Figura 12c. Liberación dérmica para la alineación del surco submamario.
submamario.

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Figura 148. Inicio de la sutura uniendo los puntos B y e con nylon 4-0 en la parte central del
surco submamario.

Figura 14b Y c. El colgajCl superior [mama resid ual] abraza al pedículo cuando se unen los puntos B y e en el surco mamario. a nivel del tercío interno de la base del pedículo.

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y b. La nueva areola es marcada a los 4 Ó 5 cm por encima del surco submamario.

¡gura 168 Y b. Resultado final. con puntos en U en la areola y sutura en barra griega en la T invertida.

31 O
 CASOS CLÍNICOS

Figura 17a. Gran hipertrofia -preoperatorio. imagen frontal. Paciente de 62 años de edad. Figura 17b. Postoperatorio. imagen frontal.
multípa ra.

Figura 17c. Preoperatorio. imagen oblicua. Tenemos en nuestras manos una gran indicación Figura 17b Postoperatorio. imagen oblicua. En este caso. lo esencial es la reducción. no Impar·
para pacientes en este rango etario. ta ndo el tamaño de la cicatriz.

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32
 CASOS CLÍNICOS

Figura 17a. Gran hipertrofia -preoperatorio, imagen frontaL Paciente de 62 años de edad, Figura 17b. Postoperatorio, imagen frontal.
multípara.

Figu~ 17c. Preoperatorio, imagen oblicua. Tenemos en nuestras manos una gran indicación Figura 17b. Postoperatorio, imagen oblicua. En este caso, lo esencial es la redu,cción, no impor­
para pacientes en este rango etario. tando el tamaño de la cicatriz.

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32
 Figura 19a Hipertrofia media y ptosis - preoperatorio, imagen frontal. Paciente joven, 32 años Fígur<'l 19b. Postoperatorio, imagen frontal.
de edad .

Figura 19c. Preoperatorio, imagen oblicua. Figura 19d. Postoperatorio, imagen oblicua. Aun con una cicatriz larga, la forma es satisfactoria.
Actualm ente, junto con la li posucción, la cicatriz seria m enor.

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 Figura 21 B. Ptosis y pequeña asimetría -preoperatorio, imagen frontal, también en paciente de
28 años de edad, multípara

Figura 21c. Preoperatorio, imagen oblicua. Figura 21 d. Postoperatorio, imagen oblicua.

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 Figura 23a. Ptosis -preoperatorio. imagen frontal. Paciente de 35 años de edad. multípara. Figuro 23b. Postoperatorio, imagen frontal.

Fig ura 23c. Preoperatorio, imagen oblicua. Figura 23d Postoperatorio, imagen oblicua.

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 Figura 25a. Preoperatorio. Paciente de 31 años de edad y una Figura 25b. Postoperatorio. Un año después de la cirugía. Figura 25c. Con 8 meses de embarazo, después de 2 años de
sola gesta ción. la cirugía. Segunda gestación.

Figura 25d. Después de embarazo. Figura 26. Amamantado. Lactación normal en ambas mamas.

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 Figura 28a. Preoperatorio. imagen lateral. Figura 28b. Postoperatorio junto con liposucción de abdomen, imagen lateral.

Figura 28c. Embarazo. Figura 28d. Después del embarazo.

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42
Figura 29a. Preoperatorio de otra paciente joven. 26 años de edad. nulípara. Figura 29b. Postoperatorio A los 18 meses.

Figura 29c. Embarazda. después de 2 años de la cirugía. Figura 29d. Después del em barazo, tras un año del parto. Ha mantenido su buena forma.

43 °
 Figura 30a. Preoperatorio. imagen oblicua. Figura 30b. Postoperatorio. imagen oblicua.

Figura 30c. Embarazo. imagen oblicua Figura 30d. Después del embarazo. imagen oblicua. Forma y posición mantenidas después del
parto.

0 -------=--------------------------------------------------------------------­
44
F'\lura 31 a_Preoperatorio, imagen lateral. Figura 31b. Postoperatorio. ima gen lateral. Cicatriz, a pesar de ser larga, es de buena calidad.

Figura 31 c. Embarazo, imagen lateral. Figura 31 d Después del embarazo, Imagen lateral. Cicatrices casi imperceptibles. aunque
larg as.

45 °
Figurn 32a. Hipertrofia media, ptosis y asimetría -preoperatorio, imagen frontal. Paciente multí­ Figura 32b. Postoperatorio, imagen frontal , 1 año después. Obsérvese el mantenimiento de la
para de 29 años de edad, multípara. asimetría.

Fig ura 32c. Postoperatorio, a los 10 años. Este caso, que está documentado, mantiene la asi­
metría evidenciando que se trata de la misma paciente.

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46
 Fi!Jura 33b. Postoperatorio, después de 1 año.

" l 33e. Postoperatorio a los 10 años. La corrección de la ptosis se mantiene después de Figura 33d. Postoperatorio a los 10 años, con los brazos elevados . Cicatrices imperceptibles.
1],10, afi os. destacando la gran ventaja del pedículo.

47 O
 Figura 34a. Preoperatorio, imagen lateraL

Figura 34b. Postoperatorio después de 1 año, imagen lateraL Figura 34c. Postoperatorio a los 10 años, imagen lateraL Atribuyo el mantenimiento de las
buenas condiciones después de tantos años a la colocación del pedículo.

0
48
 porción central, después de la decorticación, al igual que en el pedículo I,
Introducción
con el cuidado de conservarlo con un buen espesor (Figura 2A y B). Las res­
cisiones laterales y medias son iniciadas, extrayéndose dos triángulos de piel,
I!I pedículo o colgajo de base superior se confecciona también en el polo infe­ cicatrices anteriores y tejidos adiposo y/o glandular (Figura 3A a C).
l il 11 de la mama , que puede presentarse «randomizado» o con vascularización Después de esta maniobra, se libra y entonces se corta la base inferior, al
¡JI' Ive niente del plexo dérmico del polo superior, en el caso de mastoplastias contrario del pedículo 1. La vascularización pasará a ser realizada a través del
"lundarias. Se indica, sobre todo, en las secuelas de mastoplastias en el que polo superior, por el plexo subdérmico, o con el recurso de la vascularización
e/co njunto areolomamilar está exageradamente alto, como en el caso de la «randomizada» existente en las mamas secundarias (Figura 4A y B).
jllllyección del polo inferior hacia abajo, como si los tejidos mamarios se El pedículo quedará libre en todos los sentidos (Figura 5A y B), cuando se
'hlllv icsen herniando a ese nivel. rodará hacia arriba y se fija.
La fijación se inicia con la extremidad caudal, con la ayuda de dos puntos
fijados en la parte más alta y dos puntos laterales, para evitar un cambio de
Indicación posición (Figura 6A y C).
Se completa el armado de la mama con la unión de los puntos B y C en la
1\ resar de que algunos autOres utilizan esta técnica en los casos de mamas porción media del surco mamario. Los puntos invertidos en la dermis tienen
ji 11 marias, sólo la aplicamos en los casos secundarios, sobre todo en aque­ el fin de servir como anclaje (final de la cirugía).
II l1s en el que el complejo areolomamilar queda excesivamente girado hacia La posición de la nueva areola , que deberá ser casi la misma , se determi­
;11 ,iba después del movimiento de «báscula» que se presenta en casi toda la na marcando de 4 a 5 cm de la porción media del surco hasta donde deberá
III,tma operada. Este movimiento hace que el polo inferior quede muy pro­ estar el borde inferior de la areola. Esta maniobra busca la realización de la
yc..:tado hacia abajo, suministrándonos de esta forma material suficiente para rotación de la areola hacia abajo, sugiriendo las corrección del movimiento
II' llcnar el polo superior. de báscula exagerado (Figura 7A y B).
La sutura en piel es del tipo continuo, incluyendo la areola. Tanto los
puntos dérmicos como los de la piel son realizados con hilos no reabsorbibles
Técnica operatoria de nylon del tipo 4.0 ó 5.0.
El drenaje podrá ser utilizado o no, pero debe sobrepasar las 24 horas en
L· deberán realizar todos los procedimientos iniciales de la técnica anterior los casos normales.
(Jledículo I). En la demarcación del punto A, este coincide con el borde su­ Para concluir, es posible afirmar que la fijación exagerada de la extremi­
IlLTior de la areola, no habiendo, por lo tanto, proyección del surco mamario dad inferior de ese pedículo en la posición más alta del polo superior provo­
íl"lgura lA y B). Por lo general, estas demarcaciones marginan a las cicatri­ cará, de inmediato en el postoperatorio reciente, la proyección de la areola
( I'S anteriores. Los puntos B y C deberán ser marcados por aproximación, y del pezón hacia abajo. La mama secundaria tiende a un movimiento de
~ I em p re fuera de las cicatrices anteriores. El trazado del surco también debe «báscula» mayor, cuya proyección inicial girada hacia abajo normalizará de­
Sl" realizado marginando la cicatriz previa. Al ser unidos estos puntos, se finitivamente después de dos o tres meses, cuando entonces presentará un
I.hscrva que esas líneas marginan las cicatrices. El pedículo es trazado en la resultado estético satisfactorio.

51 O
 Figura 1 a. Los puntos A. B Y e son marcados por sensibilidad. por lo general. al margen de las Figura 1 b. Marcación de los puntos A. B Y e en la paciente. los cuales se corresponden con las
cicatrices existentes. áreas de los tejidos sin cicatrices. El trazado en el surco sigue la misma orientación. es decir. al
margen de la cicatriz existente.

~, B
e
\

Figura 2<1. La mama es elevada para observar el diseño del pedículo en el polo inferior. Figura 2b. Los puntos A. B Y e deben ser ligados. determinando las líneas de incisión.

0
52
 Figura 3B. Después de la decorticación del área marcada. se inicia el trazado
del pedículo de base superior.

FI[lura 3b. Área del pedículo ya decorticada. Figura 3c. Los tejidos son rescindidos lateral y medialmente. con exposición
total del pedículo.

53 °
 }3t1dfl~

Figura 49. Rescisión de dos triángulos [lateral y medio) para la observación de los tejidos que
formarán el pedículo. La liberación del pedículo en su extremidad distal.

Figura 4b. Liberación del pedículo en su extremidad distal.

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54
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 Figura 601. Fijación del pedículo en su porción más alta en el polo superior. Imagen frontal.

Figura 6b. Fijación del pedículo con hilos reabsorbibles. cuya finalidad es evitar el cambio de Figur'a 6e. Fijación del pedículo en su porción más alta en el polo superior. Imagen oblicua.
posición.

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56
 ~dJ'(~

I,,-a 7 a. En el dibujo, los puntos B y e son aproximados hacia la porción media del surco
I 1. Imnrio. Sutura dérmica y epidérmica. Imagen lateral para la observación de la rota cIón del
1"" II(;ulo hacia arriba.

Rgura 7b. Posteriormente a la sutura de los puntos B y e en la poción media de surco subma­
maria. se colocan los puntos invertidos [puntos de anclaje). La nueva posi ción de la areola está
marcada después de la determinación de su posición que dista de 4 a 5 cm de la porción media
del surco mamario. El resultado final revela la sutura continua, incluyendo la de la areola, con
puntos de nylon 5.0.

57 °
 CASOS CLÍNICOS

Figura 8a. Preoperatorio de mama secundaria. CAM girado hacia arriba, aumento del polo infe­
rior y ligera invaginación de los pezones. Pacientes de 30 años de edad, nulípara.
• ---._­
Figura 8b. Postoperatorio a los 2 años. La areola se encentra en posición más armónica des­
pués del llenado del polo superior por parte del pedículo 11.

Figura 9a. Posición oblicua en el preoperatorio. La areola se encuentra girada hacia arriba, el pe­ Figura 9b. Postoperatorio. El pedículo II propició una buena forma cónica, que se mantiene des­
zón sufrió invaginación y las cicatrices están fuera de posición. Mama secundaria de corrección pués de años. Cicatrices más estéticas y proyección normal de los pezones.
difíciL

0
58
riOlOr-! IDa Perfil en el preoperatorio del lado opuesto, cuya mama secundaria presenta aumen­ Figura 10b, Postoperatorio en la misma posición, a los 2 años. El llenado del polo superior, así
In 'lid polo inferior. Estos tejidos serán rodados hacia arriba para el llenado del polo superior que como el CAM, se mantuvieron en buenas condiciones estética y funcional.
11 11 '1' ac hatamiento.

1 1 a, Otro caso de mama secundaria con la indicación para el pedículo 11. Areolas voltea­ Figura 11 b. Postoperatorio. Utilización del pedículo 11, con rescisión de los tejidos mamarios y no
II(lcia arriba, con el achatado del polo superior y aumento del polo inferior. sólo de la piel. Se realizó una nueva reducción .

59 °
 Figura 12a. Posición oblicua para la observación del achatado del polo superior y posición anó' Figura 12b. Postoperatorio. en la misma posición para la observación de la proyección del
mala del CAM. La reducción también fue una petición de la paciente pezón. llenado del polo superior y forma más armónica del polo inferior.

Figura 13a. Imagen oblicua. lado opuesto. Preoperatorio con las características clásicas de este Figura 13b. Postoperatorio a los 8 meses. con una buena forma cónica y proporción estética de
tipo de mama secundaria . las mamas.

0 --------------------------------------------------------------------------------­
60
 4<1 . Preoperatorio, imagen frontal. CAM volteado exageradamente hacia arriba. Pacien­ Figura 14b. Postoperatorio en la misma posición, 1 año después.
dl ~ 35 años de edad, multípara.

Figu,'a15b. Postoperatorio en la misma posición para observar el buen llenado del polo superior.

61 O
 Figura 1Ga. Imagen oblicua del lado opuesto. Ligera invaginación del CAM.

Rgura 16b. Postoperatorio en la misma posición. Nueva posición del CAM, consecuencia del
llenado del polo superior.

0
62
 Introducción
mitad quedará bajo el músculo y la otra quedará expuesta. Esta mitad es
1'1 pedículo III es un pedículo, o colgajo, también de base inferior que, cuan­ exactamente cubierta exactamente por el pedículo IU, que, además de ofrecer
dI! es traccionado hacia arriba, se asemeja a un triángulo, por eso que se mayor contención y aco1chonamiento, reduce la migración hacia la región
.Il'nomina pedículo triangular o pedículo UI. Su vascularidad también se rea­ subclavicular y también disminuye en número el grado de incidencia de las
111.<1 él través de las 4" y S" arterias y venas intercostales, así como por el plexo contracturas capsulares. Cuando se utiliza en las prótesis supramusculares, el
l>uhdérmico existente en su segmento inferior. pedículo también sirve de aco1chonamiento y contención.

Se diferencia del pedículo I por su forma , ya que las porciones internas Técnica operatoria para las ptosis
v ('x ternas (medias y laterales) son liberadas y preservadas, no produciendo
ll'sósión. Asimismo, el aprovechamiento de la mama es casi total. Posee una
hIrma semejante a la del pedículo de Longacre, descrito en 1954, y de Mali­ Después del marcado de la neoareola, también de aproximadamente 4 cm
/llaC, en 1957, aunque se indica y trata en formas diferentes. Ambos tienen de diámetro, se establecen en los puntos A, By C (Figura lA a C), como en
vilscularización subdérmica; el nuestro es a través de las perforan tes, que es la técnica de Pitanguy. A continuación, toda la área delimitada es decortica­
mucho más rico. da (Fig. 2A a C) y se inicia con la confección del pedículo, obedeciéndose
a los criterios de indicación para su utilización. Su forma abarca a todo el
Indicaciones polo inferior de la mama y su aprovechamiento en relación con el espesor
dependerá de la existencia o no de la patología en esa región. En el caso de
Tratamiento de ptosis mamarias. mastopatías fibroquísticas, podría ser más delgado, en virtud del retiro de los
tejidos comprometidos, así como de las indicaciones para la reconstrucción
Mastoplastias y/o mastopexias después de retiro de las prótesis.
después de las adenectomías subcutáneas. En los casos de patologías (ptosis)
Recubrimiento y aco1chonamiento de prótesis en las adenectomías o
estos colgajos serán, por supuesto, más gruesos (Figura 3A a C).
mastectomías subcutáneas (adenomastectomía subcutánea).
En el primer caso, este pedículo está indicado cuando existen tejidos su­ En todos los casos, los segmentos laterales y medios del pedículo deben ser
licientes para la confección de una prótesis in natura, especialmente en pa­ fijados a la pared muscular con hilos no reasorbibles, cuya forma obedecerá a
Cientes que se niegan a recibir una prótesis de silicona. En Brasil tiene buena cada indicación (llenado o recubrimiento de la prótesis) (Figura 4A a C).
receptividad, en virtud del tamaño reducido de las mamas, tal como es el El pedículo triangular también podrá ser armado de forma diferente, es
gusto de nuestras pacientes, con buena forma cónica en su posición normal. decir, con sus extremidades llevadas hacia atrás, para la f~ación del pedículo
l' n el segundo caso, la indicación de ese pedículo triangular sería para las en la pared muscular con tantos puntos cuanto sean necesarios. En esta va­
pacientes que se sometieron a cirugías de aumento, con la colocación de la riación del procedimiento, el tejido decorticado quedará en contacto con el
prótesis, y que, por varios motivos (principalmente, contractura muscular), se tejido remanente del polo superior de la mama (Figura 5A a C).
les extrajeron. Son pacientes que, después de varios intentos de preservación Si observamos el perfil del pedículo ya montado con una prótesis in na­
o cambio de prótesis, fueron obligadas a que se les retiraran. En este caso, tura, lo que quedaría es liberar su porción dérmica, transformándolo en un
hasta los tejidos fibrosos existentes son preservados, tanto para un mejor lle­ colgajo miodermoadiposo (Figura 6A a C). Este factor es lo que lo diferencia
nado de la mama confeccionada, como para servir de protección a las nuevas de las técnicas Longacre y Maliniac.
prótesis que podrían colocarse bajo el músculo pectoral.
En el tercer caso, la indicación es más amplia. El pedículo es utilizado Finalmente, la síntesis de los tejidos es procesada con sutura en dos pia­
pa ra el recubrimiento de las prótesis cuando éstas son colocadas bajo los nos (Figura 7A y B):
músculos pectorales en las adenectomías o mastectomías subcutáneas y
en las reconstrucciones mamarias, postmastectomías, con preservación del • Dérmico: con puntos separados e invertidos.
músculo pectoral mayor. Con la colocación de la prótesis sub muscular, una • Epidérmico : con sutura en barra griega y/ o puntos de Donatti.

65 °
 Utilización del Pedículo III Después del
Posteriormente, se realiza la inmovilización con los respectivos apósitos
semicompresivos o sujetadores estériles, con aplicación de cintas adhesivas Retiro de las Prótesis
microporosas sobre las suturas. Los puntos deberán ser retirados a partir del
sexto día y, como en las conductas anteriores, las cintas deberán ser conser­ En estos casos, el pedículo es indicado para sustituir las prótesis a ser remo­
vadas por 30 ó 60 días, no obstante al retiro de los puntos. vidas, después de contracturas recurrentes, cuando la paciente se rehúsa a
recibir nuevos implantes. Evidentemente, el tamaño de las mamas quedará
reducido (Figura 9A a D).
U tilización del Pedículo Triangular en el Después del retiro de las prótesis, se forma un vacío en el cuerpo de la mama
que será llenado por el pedículo lII. En estos casos, unimos las extremidades
Recubrimiento de las Prótesis laterales y medias, dejando al tejido adiposo exteriorizado para que, al final,
se mantenga en contacto con el tejido adiposo de la mama remanente (Figura
En estos casos las prótesis son colocadas en las regiones retro pedicular y re­ lOA a F).
troglandular, es decir, recibiendo dos recubrimientos: la del pedículo y la de Con la mama reducida, además de la liberación dérmica , es posible utilizar
la mama remanente. El procedimiento está indicado para las adenomastecto­ el recurso de liposucción en las prolongaciones axilares para la obtención de
mías subcutáneas o para el aumento mamario cuando los tejidos remanentes una mejor forma estética (Figura 11 A a C).
y el pedículo son insuficientes (Figura 8A a E). En el retiro de las prótesis, se observan la ruptura y plegado de las cápsulas,
absorción de las película de silicona (exponiendo al gel únicamente) y, lo más
importante, se encuentran siliconomas (Figura 12A a D).

0 ------------------------------------------------------------------------------­
66
 A

Figura 1a. Trazado clásico, como en las técnicas anteriores, con la observación de los puntos A,
ByC.

" !lW 1 1. Marcado clásico de los puntos A, By C. Obsérvese que el punto A es la proyección del Rgura 1c. Al elevar la areola observamos el polo inferior de la mama, donde se confeccionará el
'I, J:."llI" ,l1rnamario en el polo superior. pedículo.

• 67 °
 /pld'}'f't:.,

Figura 2.8. Decorticación de todo el área entre los puntos demarcados y el diseño del pedículo
triangular.

Figura 2.b. Decorticación del área comprendida entre los puntos A. B Y C. Figura 2c. Diseño del pedículo con incisión en las líneas superiores del trazado. donde la porción
central se mantiene íntegra junto al surco submamario (véase Figura 2a).

0
68
 ¡l3 Z /)'!P"'\

Figura 3a. Confección del pedículo de base inferior con el aprovechamiento de toda el área del
polo inferior. donde la liberación de las extremidades debe ser observada cuidadosamente.

Inicio de la confección del pedículo triangular con liberación de toda su extensión Figura 3e, Imagen ventral del pedículo triangular ya confeccionado.
1II II MI el plano muscular [vista dorsal].

69 °
 f.3t/.1~YI'~

Figura 4a. Rotación hacia el frente de las extremidades liberadas, buscando dar volumen al pedí­
culo, dejándolo como una prótesis in natura. El tejido adiposo-glandular se mantiene girado hacia
el frente. Fijación con hilos reabsorbibles [tanto cuanto fueran necesarios) para la confección de
una nueva mama.

~
Figura 4b. Sutura de la extremidad del pedículo con tejido adiposo-glandular volteado hacia el Figura 41:. Pedículo en su posición. con base dérmica liberada.
frente. Base dérmica que también está adherida.

0
70
 I
a ,4331J;;7~

Figura 5a También es posible armar el pedículo con las extremidades llevadas ha cia atrás, cuyo
tejido decorticado se mantiene en contacto con el polo superior.

II IU! fI 5b Y c. Unimos las extremidades medias y laterales hacia atrás, dejando la parte decorticada volteada ha cia el tejido remanente en el polo superior [véase Figura 5a).

71 O
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Figura 68 Imagen del pedículo en su posición, como una prótesis in natura.

Figura 6b. Observamos el pedículo ya montado y fijado a la pared muscular. Figul'a 6e, Liberación dérmica del pedículo triangular para la alineación de la incisión en el surco,
facilitando así la colocación del pedículo en su porción más alta.

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72
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Figura 6a. Imagen del pedículo en su posición. como una prótesis in natura.

Figura 6b. ObseNamos el pedículo ya montado y fijado a la pared muscular. Figura 6e. Libera ción dérmica del pedículo triangular para la alineación de la incisión en el surco.
fa cilitando así la colocación del pedículo en su porción más alta.

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Fígura Ba. En los casos en el que los telidos son insuficientes, se utiliza una prótesis que tendrá
doble recubrimiento del pedículo triangula r y del polo superior.

Rgura Bb. En el caso de retiro o cambio de prótesis, es necesario mucho cuidado en las incisio­
nes para que no haya perforación de la prótesis ya expuesta.

° 74
 p ,!<fij¡t/L

Figura Be. Imagen de perfil de la prótesis ya cubierta por el colgajo triangular.

1,,",'1 Bd, Colocación de la nueva prótesis y liberación de las extremidades del pedículo. Los Figura Be. Las extremidades son giradas hacia el interior del pedículo y fijadas para aumentar el
1I IIICl0s fibrosos son mantenidos y fijados a la pared muscular con hilos no reabsorbibles. volumen de esa prótesis in natura , más la nueva prótesis.

75 °
 Rgura Sa V b. En esta secuencia obser,¡amos el diseño y las incisiones hasta llegar a la cápsula
fibrosa de la prótesis. que es retirada junto con la misma o mantenida para aumentar el volu­
men.

0
76
" ,1" ge y d. En esta secuencia obseNamos el diseño y las incisiones hasta llegar a la cápsula
hl ll'~l Sa de la prótesis. que es retirada junto con ella o mantenida para aumentar el volumen.

77 °
 Figura 1 Da. by c. Se observan al final del polo superior y, en la parte inferior, los tejidos remanentes donde se confeccionará el pedículo triangular. Este pedículo es realizado en su parte dorsal y ven­
tral. Inicio de la confección del pedículo triangular con la parte adiposa girada hacia delante. En este caso, no se colocó una nueva prótesis por voluntad de la propia paciente.

0
78
t 1I Ir 'l 10d. e f. Se observa al final del polo superior y. en la parte inferior, los tejidos remanentes donde se realizarán el pedículo triangular. Este pedículo se confecciona en su parte dorsal y vitral. Inicio
,1" 111 t:nnfocción del pedículo triangular con la parte adiposa girada hacia el frente.

79 °
-

Figura 1 1 a, by c. La liberación dérmica del pedículo triangular compensará la disminución de la mama después del retiro de la prótesis. La lipoaspiración puede ser un recurso en las áreas laterales.
Obsérvese los primeros puntos colocados en el cierre de las mamas.

o~------------------------------------------
80
iuun 1 2a , b, e y d. Con frecuencia, después de la apertura de la cápsula, se encuentran prótesis rotas, con extravasación del gel, así como cápsulas con calcificaciones y siliconomas.

81 O
 CASOS CLÍNICOS

Figura 138. Preoperatorio -después de la colocación de la prótesis. paciente (de 48 años de

edad] presentó contractura capsular (grado 111 de Baker] y migración hacia el polo superior.

Figura 13b. Postoperatorio después de 1 año en el que no fueron colocadas nuevas prótesis.

0
82
r" lIl1'lI '1411 Preoperatorio en el que observamos la migración de las prótesis. Figura 14b. Postope r atorio al año.

Figura 1 4 d, Postoperatorio de perfiL

83 °
 Rgura 15a. Otro caso. semejante al anterior. Ya trazado en la mesa quirúrgica. Rgura 15b. Elevando la mama para observar el diseño del pedícu lo 111.

Rgura 15c. Decorticación del pedículo en la parte central del polo inferior. Figura 15d. Diseño del pedículo en el área decorticada.

0-------­-------­---­-----­-------­-----­-----­-------­-----­-----­---­-------­-
84
1I 1510. Exposición de la prótesis junto con la cápsula fibrosa . Figura 15f. Retiro de la prótesis y de la cápsula y confección del pedículo.

Figura 15h. Presencia de siliconomas.

85 °
 Figura 15i. Siliconoma retirado en el cual se nota el orificio de extravasación. Figura 15j. Apertura del siliconoma. Diagnóstico confirmado por la histopatología.

Figura 151. Final de la cirugía. con drenaje de Penrose durante 24 horas. Figur-a 15m. Resultado final. sin colocación de unas nuevas prótesis.

0
86
I1rl'lr I 6e Paciente en el preoperatorio, en quien se realizó una pexia previa por vía areolar. Figura 1Gb Postoperatorio en el cual las prótesis fueron retiradas por voluntad de la paciente,
utilizando el pedículo 111.

l\llora 161:. Preoperatorio con los brazos elevados en el que la asimetría de forma y volumen es Rgura 1 6d. Postoperatorio con los brazos elevados que también destaca una pequeña asime­
!Nldente. tria.

87 °
 Figura 16e. Preoperatorio, imagen de perfil. Figura 16F. Postoperatorio en la misma posición en el que se observa el pedículo 111 sustituyendll
a la prótesis.

FiguI'a 1 69. Preoperatorio con pexia previa en imagen oblicua del otro lado del paciente. Figura 16h, Postoperatorio después del retiro de la prótesis.

0 ----------------------------------------------------------------------------­
88
II Uln 17a. Preoperatorio -hipomastia, con invaginación del pezón en la mama izquierda. Pa­ Figura 17b. Postoperatorio, con implante de silicona en gel. Después de 2 años -contractura
," HILe atendida por mi. 35 años de edad. capsular ¡III de Baker).

, JlW" 17c. Postoperatorio a los 8 años después de haber retirado la prótesis y utilizando un Figure 17d Veinte años después. La misma paciente de la Figura 17a, presentado un aumento
1'1ItJículo 111. de peso a ID largo de estos años. Obsérvese el mantenimiento de la forma.

89 °
 FigUl'a 17e, Preoperatorio. perfil -imagen oblicua. Figura 17f. Postoperatorio a los 2 años. ya con una contractura capsl!Jlar.

Rgura 17g. Postoperatorio a los 8 años. después de haber retirado la prótesis y haber utilizado Figura 17h. Postoperatorio a los 20 años.
el pediculo 111.

0
90
 Figura 17j. Postoperatorio después de retirar la prótesis .

Rgura 171. Postoperatorio después de 20 años de haber retirado la prótesis y utilizado el pedículo 111

91 O
 Figura 18a. En esta paciente de 41 años de edad, multípara, se le retiró la prótesis derecha por Figura 18b, Postoperatorio después de 8 meses en el que ambas prótesis fueron retiradas y se
infección, siendo mantenida en la mama izquierda. utilizó un pedículo 111.

Figura 18c. Preoperatorio con los brazos elevados en el que observamos el área de infección de Figura 18d. Postoperatorio con los brazos elevados en la misma posición después de retirar las
la derecha. prótesis y de la corrección quirúrgica.

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92
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 Introducción
sólo despreciados los dos triángulos laterales que poseen únicamente piel
(Figura 2A a C). Se realiza la decorticación de toda el área donde se con­
l 'llnocido también como pedículo alongado, se trata de un colgajo dérmico, feccionará el pedículo (Figura 3A a C). Profundizando las incisiones hasta
ele lJ p O glandular, más largo que el pedículo l, que se origina del polo inferior el plano muscular en forma biselada, en la porción superior del pedículo,
y de parte del polo superior e la región retroareloar. Su alargamiento com­ se alcanzan los tejidos de la región retroareolar. De esta forma, se obtendrá
jlll'ode una parte decorticada y otra no. un pedículo, con la parte decorticada y otra no (Figura 4A a C). Se procede
a la fijación del pedículo, colocando los tejidos que se correspondían con
la región retroareolar en la posición más alta del cuello mamario (llenado),
Indicación invirtiéndose la posición de esos tejidos (Figura 5A a C). La extremidad
del pedículo que se corresponde con el área decorticada llenará la región
Esta técnica se indica, principalmente, para el tratamiento de las ptosis retroareolar de donde se retiraron los tejidos que ahora ocupan el cuello
111.11narias en donde exista un achatamiento de la porción alta del polo su­ mamario (Figura 6A a C). Con estas maniobras de fijación no sólo obten­
1H'!"ior (cuello de la mama), en el cual las pacientes rechazan la inclusión de dremos un mayor llenado, sino que también permitimos que el tejido glan­
l'lútesis de silicona. Su indicación está limitada por la cantidad de tejidos dular del pedículo permanezca en contacto con el tejido remanente de la
Illamarios a ser operados. Esta conducta es prácticamente imposible en los mama (Figura 7A a C). Después de la fijación del pedículo alongado en la
l',ISOS de amastia o hipomastia acentuada, siendo, por lo contrario, totalmen­ posición más alta del polo superior de la mama, liberamos el tejido dérmico
1,- co ntraindicada. en el surco mamario con la finalidad de alinear la incisión (Figura 8A a C).
Observación: en la actualidad, con los implantes y la moda de mamas Se unen los puntos B y C en el surco mamario, demarcamos la posición de
HI a ndes, queda sin indicaciones. la nueva areola (Figura 9A a C) y suturamos en dos planos: dérmico, con
puntos no reabsorbibles y nudos invertidos, y epidérmicos, con puntos con­
tinuos en barra griega (Figura lOA a C).
Técnica operatoria La inmovilización y el drenaje deben seguir los modelos de los proce­
dimientos anteriores. El retiro de los puntos se inicia a partir del sexto o
l' n la mesa quirúrgica, con la paciente semisentada, se dibujan los puntos A, séptimo día postoperatorio, conservando las cintas adhesivas microporosas
f3 Y C, como en la técnica de Pitanguy (Figura lA a C). Posteriormente, se sobre las cicatrices por un período de 30 días, las cuales d,eberá ser cambia­
('oruecciona el pedículo que abarcará al polo inferior casi totalmente, siendo das cada 6 ó 7 días.

97 O
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."r),,,p"-­
Figura 1 a. Marcado de los puntos A. B Y e de la técnica de Pitanguy. delimitando la parte inferior
de la mama.

Figura 1 b. Trazado de una línea partiendo de la región hemiclavicular hasta el pezón. Figura 1 c. Marcado de la areola. generalmente cerca de 4 cm.

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Rgura 2a. Elevación de la mama por el punto A para la observación del área donde se confeccio­
nará un pediculo amplio.

h Oel;erminación de los puntos A. B Y C. Figura 2c. Observación en la paciente del área central del polo inferior donde se confeccionará
el pedículo.

99 O
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figul'a 3s. Decorticación de todo el área central de la mama.

Figura 3b. Área decorticada en el polo inferior. RgLlre 3c. Demarcado del amplio colgalo a ser confeccionado.

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100
 p,¡J~,r.-:

Figura <'la. Diseño del pedículo alongado que corresponde al tejido glandular del polo superior en
la región retroareolar.

Figura <'lb. Inicio de la confección del pedículo en incisión dérmica. Figura <'le. Profund ización de la s incisiones, sobre todo en la región retroareolar, para obtener
un pedículo más grueso de lo normal. Incisión en bisel en sentido craneal.

101 O
 Figura 5a. Imagen lateral donde se observa el pedículo alongado, que nada es más que un caiga·
jo inferior grueso dividido en el medio en el tercio distal.

Figura 5b. Colocación de una pinza en la parte más alta de este pedículo grueso para facilitar su Figura Se. Imagen lateral para la observación del pedículo grueso obtenIdo. Debe observarse la
dislocación. longitud del pedículo decorticado y la alongación del pedículo que sigue a partir de la extremidad
decorticada hasta el punto en el que se encuentra la pinza. Se realiza la división de un tercio de
ese pedículo, como lo muestra la Figura 5a.

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102
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Figura 6a. Fijación del segme nto alongado en la porción más alta del polo su perior,

" ,1'11"1 6b. Imagen frontal de la colocación provisional del pedículo en el punto más alto del polo Figura 6e. Imagen lateral par a observar la colocación del pedículo alongado en
de la mama,

103 O
 Figura 7a. Imagen frontal después de la fijación definitiva de la alongación del pedículo y del
pedículo propiamente dicho.

RgLJra 7b. Observación de la fijación del pedículo cuya parte no decorticada se encuentra en la Rgura 7e. Los elevadores permiten la observación del pedículo alongado.
posición más alta.

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104
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Frgura Ba. Imagen lateral de la fijación del pedículo alongado.

Figura Bb. Imagen lateral de la liberación dérmica con bisturí eléctrico. Fígura Be. Imagen frontal del pedículo liberado en la porción dérmica del surco para la alineación
de la incisión y facilitar la ascensión del pedículo.

105 O
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Figura 9a Cierre de las heridas y marcado de la nueva areola.

Figura 9b. Imagen lateral de los dos primeros puntos colocados, uniendo B y e, lo que da como Figura ge. Imagen frontal del marcado de la nueva areola con aproximadamente 4 cm.
r esultado una buena proyección del polo superior.

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Figura 1 Da. Final de la cirugía, con drenaje de Penrose, retirado a las 24 horas.

Figura 1 Ob. Imagen lateral del final de la ci rugia, con buen llenado del polo superior. Figura 10c. Observación de las mamas después de la cirugía.

107 O
 CASOS CLÍNICOS

Figura 11 a Preoperatorio -paciente con 35 años de edad, multípara, con ptosis, rechazando la
utilización de prótesis.

Figura 11 b. Postoperatorio, en el cual se utilizó el ped lculo alongado.

0 -----------------------------------------------------------------------------­
108
 Fi gura 11 d. Postoperatorio en la misma posición.

Figura 11 e. Preoperatorio, imagen oblicua. Figura 11 f. Postoperatorio, en el que se ve el llenado parcial del polo superior.

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Rgura 12d. Postoperatorio después de 1 año. Obsérvese el llenado del polo superior.

Rgura 12f, Postoperatorio en la misma posición en el que se nota la asociación con una midiab·
dominopla stia .

111 O
Figura 13c. Preoperatorio, imagen de perfil. Figura 13d Postoperatorio. Obsérvese el llenad o del polo superior.

Figura 13e, Preoperatorio en posición obliclJ8. Figura 13f. Postoperatorio en la misma posición. Obsérvese la buena forma obten ida.

113 O
 Introducción Técnica operatoria
'!',llll bién denominado pedículo areolado, su técnica se fundamenta en la vas­ Con la paciente semisentada, se inicia el marcado como en la técnica de Pi­
lula rizaciÓn. Es descrito por algunos autores como pedículo de base inferior tanguy, en donde la determinación de los puntos A, By C es clásica . Por lo
el complejo areolomamilar se encuentra en su extremidad-, recibiendo general, los puntos B y C quedan por encima de la areola.
I.lS más diversas nomenclaturas de otros autores como Jurado, Georgiade, Posteriormente, se dibuja el pedículo en su porción central, exactamente
Rl:i ch, Goldwyn y Courtiss. como se realiza en el pedículo l. En este caso, este es más largo, abarcando el
Este pedículo es utilizado sólo en las verdaderas gigantomastias, cuando complejo areolar con un margen de aproximadamente 2 cm en sentido cra­
,',tlculamos que las rescisiones serán superiores a los 1.500 g de cada lado. neal , lateral y medio (Figura lA a C). Esta área está totalmente decorticada
Con relación al aporte sanguíneo las complicaciones que dieron como (Figura 2A y B).
Il:sultado las necrosis areolares fueron insignificantes, alcanzando sólo ell %.
En ese caso, creemos que la mala ejecución de la técnica, con levantamiento Se pasa a la confección del pedículo incidiendo con el bisturí, en senti­
Ind ebido del colgajo en toda su extensión y, principalmente en su base, haya do anteroposterior, a los tejidos subyacentes hasta llegar al plano muscular
sido la responsable de estas complicaciones. (Figura 3A a C). Después de haber comprobado la capacidad vascular, es
Este asunto se vuelve discutible en cuanto a la sensibilidad del complejo posible reducir su espesor, que no deberá ser inferior a los 2 cm (Figura 4A
.ll"colomamilar. Algunos autores creen que éste no ha sido perjudicado, mien­ a C). Una vez mantenida la vitalidad del pedículo, se empieza la rescisión
tras otros lo hacen responsable de su carencia. de la mama, con la extracción de la mayor cantidad de tejido del polo su­
Aunque podamos comprobar su funcionalidad y tomando en cuenta que perior (Figura 5A a C). En el caso de carencia vascular del pedículo, éste es
varias pacientes amamantaron normalmente después de la cirugía, existen rescindido, extrayendo la areola y procediendo entonces al injerto libre del
excepciones que deben ser hechas en cuanto a la sensibilidad, ya que el 50% complejo areolomamilar. Solucionados los problemas vasculares, se empieza
de las pacientes se quejaron de pérdida o disminución de la misma tanto a con la fijación del pedículo arelado con puntos no reabsorbibles. Estos puntos
corto como a largo plazo. son distribuidos en forma equidistante, lateral y medial -dos de cada lado
del pedículo-, dejado la extremidad con la areola libre (Figura 6A y B).
Después de la fijación, los colgajos remanentes (polo superior) cubrirán al
Indicación pedículo, dando paso sólo a la salida de su extremidad, .de donde emergerá
el componente areolar (Figura 7A a C). La distancia entre la nueva areola
Ejecutamos esta técnica sólo en verdaderas gigantomastias, que no deben ser (borde inferior) y el surco mamario no deberá sobrepasar los 5 cm. La sutura
confundidas con grandes hipertrofias, para cuyos casos existen otras soluciones. debe ser realizada en dos o tres planos, siempre con puntos invertidos en la
La gran ventaja de esto, si no la única, es la abolición del injerto libre de dermis y sutura continua en la piel, en barra griega, o puntos separados, en el
la areola, procedimiento que siempre evitamos ante la presencia de las com­ caso de necesidad de compensación (Figura 8A y B).
plicaciones ya conocidas.
De esta forma, en el caso en que una rescisión sobrepase los 1.500 g para Entonces, se aplica un apósito semicompresivo y drenaje con Penrose du­
cada lado, ejecutamos esta técnica, en la cual el complejo areolomamilar es rante 24 horas. También se utilizan cintas adhesivas, después de retirar los
transpuesto con facilidad, no necesitando de injerto libre. puntos, durante 30 días.

117 O
 Figura 1 a. Marcado clásico en el cual se observan los puntos A. By C, con la mama derecha
en reposo. La elevación de la mama izquierda permite la observación del trazado del pedículo
areolado.

Figura 1 b. Marcado de los puntos A, B Y C en la paciente. Se debe observar la gran distancia de Figura 1 c. Elevación de la mama con observación del trazado que posi ciona la areola en la
la areola hasta el punto A. M arcado clásico de Pitanguy con arqueado de las líneas AB yAC. extremidad del colgajo.

0
118
 ura 2a. Decorticación de todo el área con respecto a los puntos A, B Y e, así como con la
región correspondiente al pedículo que está en el polo inferior.

Figura 2b. Decorticación del área demarcada para el pedículo areolado.

119 O
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Figura 3a. Inicio de la confección del pedículo. incidiendo el tejido decorticado.

Figura 3b. Inicio de la confección del pedículo con incisión en la parte decorticada. de acuerdo
con la Figura 3a. visto aquí en la paciente.

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Figura 4a. Confección de pedículo. cuando es posible observar su espesor y la ubicación de la

areola en la extremidad.

~Igura 4b. Confección del pedículo -que no es más que la prolongación del pedículo 1- abarcan­ Figura 4c. Imagen lateral del pedículo en toda su extensión, en la cual se verifica la areola en su
do el complejo arelomamilar. En este momento. es posible comparar la reducción con la mama extremidad.
r1puesta ya armada.

121 O
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Figul'a 5a. Fijación del pedículo después de la rescisión de los tejidos excedentes en el polo supe­
rior. Son puntos equidistantes. ubicados en los lados del pedículo.

Figura 5b. Pedículo ya totalmente confeccionado [imagen dorsal) y después de la rescisión de Figura Se. Fijación del pedículo. Observación de los puntos laterales y medios.
todo el tejido excedente en el polo superior.

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Figura 7a. Observación de la ascensión de la areola después del cierre de los puntos B y e

Figur'a 7b. Aproximación de B y C en el surco mamario e inicio de la sutura de la linea vertical, Figura 7c. Maniobras simples de tracción de CAM hacia su nueva posición.
con paso para la salida de la extremidad del pediculo, donde se sitúa el complejo areolomamilar.
La unión By C en el surco debe distar unos 5 ó 6 cm del borde de la nueva areola .

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124
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Figura 8a . Final de la cirugía. cuando los puntos B y C se aproximan al surco. que dista unos 5
c m del borde inferior de la nueva posición de la areola.

Figura ab. Resultado final, cuando se confirma el buen posicionamiento del CAM. así como la
forma cónica lograda en la paciente, de la cual se retiraron 1.500 g de cada lado.

125 O
 CASOS CLÍNICOS

Figura 9a. Preoperatorio -paciente de 58 años de edad. m ultípara. mamas con consistencia Figura 9b. Postoperatorio a los 2 años en el cual se utilizó el pedículo V.
firme.

Figura Se. Preoperatorio -imagen oblicua. Figura 9d. Postoperatorio, en la misma posición, en el cual se observa la buena forma obtenida.

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 Agura 10a. Preoperatorio -paciente de 41 años de edad. mamas consistentes. Agura 1 Ob . Postoperatorio a los 18 meses.

Figul''' 1Oc. Preoperatorio -imagen oblicua. Gran hipertrofia y ptosis considerable. Figura 1 Od. Postoperatorio en la misma posición.

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 Introducción

En los últimos 20 años, los profesionales dedicados a la cirugía reductora de

la mama obtuvieron buenos resultados estéticos en cuanto a la forma, o me­
diante nuevas técnicas, por la experiencia o por su sensibilidad .
Las mamas, sin embargo, sea por dificultades técnicas o mala cicatriza­
ción, o debido a las características personales de las pacientes (independien­
temente de la raza o la edad), siempre dejaban que desear en lo que respecta
al aspecto, la forma y la calidad de las cicatrices.
Fritz Losch (1923) George Arié (1957)
De la misma forma, se creó el binomio forma versus cicatriz, suscitando
polémicas entre las distintas escuelas, cada una defendiendo su corriente, sus
argumentos y sus experiencias propias.
La gran mayoría no creía, inclusive yo mismo tampoco creía, que fuera
posible obtener una buena forma con cicatrices reducidas. Muchos pensaban
que este binomio era irreducible, pero con el transcurrir del tiempo y toman­
do en cuenta la filosofia de Peixoto, terminamos cambiando de idea. En la
actualidad, creemos fervientemente en la reducción de las cicatrices, sin per­
juicio para el resultado final.
El único punto a ser discutido también es el de la radicalización de los
conceptos, puesto que sufrimos por las limitaciones para alcanzar los resulta­
dos esperados. También pensamos que a veces los buenos resultados a largo
plazo son el resultado de poca paciencia por parte de las pacientes.
Ante estos hechos, concebimos la técnica romboidal no como una técnica
personal, sino como un conjunto de técnicas y conductas adquiridas a lo lar­ Lassus (1970) Y Lejour [1980)
go de más de 30 años de cirugía plástica de la mama.
Este procedimiento presenta como resultado final una cicatriz vertical
única, además de areolar, pero sin sobrepasar el surco submamario. De esta
forma, este procedimiento se diferencia de los otros ya discutidos -en forma
notable a los de Lotsch (Fritz Lotsch, 1923) y Arié (George Arié, 1957)- que
sobrepasaban la línea del surco submamario, produciendo una cicatriz larga
y desgarbada, visible y nada favorable para el uso de los trajes de baño como

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el bikini. También es posible citar a Claude Lassus (1970), Madeleine Lejour
(1980) y Gerardo Peixoto (1979) -que basaron su técnica en el procedimien­
to de Lassus- como grandes divulgadores de las técnicas verticales. Hoy en

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día, también se pontifica a Hall-Findley, con su procedimiento con el colgajo I 1 '

medio en la técnica vertical. \5'
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Peixoto (1979)

133 O
 Podría sintetizarse esta técnica como la unión del diseño de Aré con el coincidirá con una mayor proyección en el polo superior (Figura 3A y B).
de la concepción de la retracción del continente mamario de Peixoto, a las Posteriormente, se marca el punto D, a una distancia de 3 cm del surco
suturas invertidas de Bozzola y a la colocación de nuestro pedículo de base submamario, en correspondencia del centro del polo inferior de la mama
inferior (pedículo 1). (Figura 4A a D).
En este capítulo tampoco podríamos dejar de citar al pionerismo y la lu­ La transposición de los puntos A, B y C hacia la mama opuesta debe ser
cha de Peixoto para comprobar su técnica basada en la retracción de los teji­ realizada con la fuación de dos hilos en la fúrcula estemal y en el apéndice
dos después de la cirugía, la cual indicaba para la mayoría de los casos. xifoides y deben ser unidos con una pinza y transferidos hacia otro lado. La
A pesar de sus experiencias y maestría, aconsejamos el procedimiento transferencia del punto D debe ser realizada con una regla que determina
para casos limitados y específicos. una distancia de 10 cm desde ese punto hasta el apéndice xifoides. Se dibuja
La introducción del pedículo de base inferior (pedículo 1) conduce de in­ entonces una proyección del pedículo de base inferior, en el cual las líneas
mediato, aun en el postoperatorio más reciente, a buenos resultados estéticos, trazadas por detrás del mismo se corresponden con la base del pedículo. Al
alcanzando un mejor estado a largo plazo después de la retracción total. traccionar la mama hacia arriba, en el punto A, se dibuja el área que corres­
En resumen , estas modificaciones, en unión de la nueva filosofia y la bue­ ponderá al pedículo (Figura 5A y B).
na voluntad, nos ha llevado a la búsqueda del perfeccionamiento. Creemos Con la decorticación del área romboidal (Figura 6A y B) se iniciará la
que nuestro procedimiento con la técnica romboidal no es más una contribu­ confección del pedículo. A través de la incisión horizontal, justo por debajo
ción para alcanzar el mejoramiento y la perfección. de la areola , se profundiza el bisturí hasta el plano muscular, como si la idea
Como se mencionó anteriormente, esta técnica tiene indicaciones limita­ fuera la división de la mama en dos hemisferios (Figura 7A y B).
das. Sus mejores resultados son logrados a corto y largo plazo en pacientes La liberación de las prolongaciones axilares y esternales (lateral y media),
jóvenes, generalmente con hipertrofia juvenil (hoy perfectamente indicada con el uso del bisturí (Figura 8A y B) debe ser realizada con cuidado para
para la cirugía), piel de buena elasticidad y cuya rescisiones no sobrepasen los que el colgajo dermoepidérmico conserve un buen espesor (cerca de 2 cm).
900 g de cada lado. Las indicaciones para ptosis simples o como adyuvantes Después de esta maniobra, se libera el borde inferior, localizado junto a la
en las indicaciones de prótesis también alcanzan buenos resultados. piel, cuidando no lesionar los vasos perforantes de las cuarta y quinta inter­
Si una paciente está incluida en algunas de estas características, pero posee costales, responsables de la vitalidad del colgajo (Figura 9A y B).
estrías, son necesarios un planeamiento minucioso y un diálogo franco con ella Después de la liberación de las prolongaciones laterales y medias, se inicia
ya que el alcance de un buen resultado deberá ser logrado a largo plazo. con la confección del pedículo con la rescisión de esas p.rolongaciones (Figu­
ra lOA y b). El pedículo está listo (Figura llA y B).
El procedimiento se inicia en la mama opuesta, ya que el pedículo recién
Técnica operatoria realizado se deja en reposo para una posterior observación de su vasculariza­
ción*. En el caso que la secuencia permanezca dentro de la normalidad, sin
Preferiblemente, esta cirugía debe ser realizada bajo anestesia general, presentar complicaciones vasculares, se debe proceder a la rescisión en la parte
con la paciente semisentada en la mesa quirúrgica. central del polo superior de la mama en el caso de una reducción mayor. Tam­
Se inicia con el marcado por la areola, que deberá medir entre 3,5 y 4 cm. bién es posible «adelgazar» el pedículo con el retiro de la grasa o la glándula,
Esta medida no deberá ser sobrepasada, tomando en cuenta el riesgo de am­ con el objetivo de aumentar aún más la reducción (Figura 12A y B).
pliación de la areola, al contrario de otras cirugías. A partir del tercio medio
de la clavícula, se traza una línea hasta el borde superior del marcado de la
areola (Figura lA y B).
La determinación de los puntos A, B y C se logra por maniobra bidigital,
uniendo dos puntos (lateral y medio), pasando por una línea imaginaria a * Nota: en caso de lesión del pedículo vascular, lo que generalmente es una falla técnica, puede
nivel del pezón (Figura 2A y B). Con esta maniobra, optarse por cambiar el procedimiento por la técnica de Peixoto o por el cambio del trazado, ya
después de la aproximación de los puntos B y C, se obtiene el punto A, que que la parte restante de la mama no fue tocada.

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134
 Resoluciones
El armado de la mama debe ser realizada con la paciente en posición
horizontal. La fijación del pedículo, dependiendo del caso, varía no sólo en
cuanto a los puntos de fijación, sino también en cuanto a su posición. Está De acuerdo con nuestra experiencia, creemos que el problema de las cica­
propenso a bajar naturalmente. Los puntos laterales y medios sólo deberán trices es de orden técnico, resultado de la mala ejecución de las suturas o
ser dados si el pedículo tiende a dislocarse lateralmente (Figura 13A y B). compensación indebida.
En el dibujo, es posible observar el perfil del pedículo fijado a la pared La solución es simple: mediante la rescisión de la cicatriz, se produce un
muscular con la extremidad girada sobre sí misma, permitiendo el contacto nuevo anclaje en la sutura dérmica y una nueva inmovilización. En el caso
de su porción glandular con la porción glandular del polo superior, 10 que de queloides o cicatrices hipertróficas se impone la beta terapia justo después
propiciaría la recanalización de los ductos mamarios (Figura 14). de la cirugía.
El cierre de la línea vertical es hecho de abajo hacia arriba con el conjunto Para la corrección del posicionamiento anómalo de la nueva areola, es
traccionado siempre en sentido distal. La sutura es interrumpida a 4 ó 5 cm necesaria una nueva cirugía, con lelevación del punto A a la posición normal
del nuevo surco, creado con la retracción del continente mamario (Figura y rescisión de un huso en la piel en sentido vertical (arriba hacia abajo) para
15A a C). el acompañamiento de la ascensión de la nueva areola. Es innecesario men­
Es común la formación de una pequeña «oreja» en la extremidad distal cionar que nuestros puntos de anclaje en la dermis son realizados con nudos
de la sutura (Figura 16A y B). Después de la observación del área de donde invertidos y una nueva inmovilización.
se retirará el exceso de tejido (Figura 17A Y B) se realiza la corrección, fina­ La complicación más frecuente es el exceso de piel que se presenta en el
lizando con una sutura definitiva en dos planos (dérmico y epidérmico). Se polo inferior de la mama, como consecuencia de dos factores : el primero,
colocan «puntos de referencia» en la areola ya en su nueva posición (Figura una fijación muy alta del pedículo -dejando un espacio muerto en la zona y
18A y B). originando piel excedente- y segundo, retiro insuficiente de piel en la extre­
Al final de la cirugía, mediante la tracción con un gancho y después de su midad inferior de la sutura vertical, de donde surge la necesidad de observar
retira, se observa la forma cónica obtenida (Figura 19A a C). cuidadosamente la posible formación de una «oreja» a ese nivel al finalizar la
Después de la sutura se realiza una nueva tracción con un gancho en el cirugía (véanse las Figuras 16A y B y 17A y B).
borde inferior de la areola, dando inicio a la inmovilización con una cinta La corrección puede ser realizada con el retiro del tejido excedente en
microporosa que deberá ser aplicada de abajo hacia arriba y de afuera hacia sentido vertical, sin sobrepasar el surco mamario (véase Figura 18A y B).
adentro (Figura 20A). El drenaje por succión vía axilar deberá ser retirado Ante la imposibilidad de esa maniobra, se dibuja un trazado que dará como
después de 24 horas (Figura 20B). resultado una pequeña T, la cual proporcionará el retiro del tejido excedente
sin comprometer el resultado estético de la mama.
Observación: estos retoques o reintervenciones no deben ser realizados an­
Complic aciones tes de los seis meses de la cirugía primaria, ya que, hasta ese período, las
sobras de la piel pueden desaparecer en virtud de la retracción epitelial que
Mediante la utilización de esta técnica no se constató ningún caso de ne­ se produce a ese nivel. Es necesario que la paciente comprenda este problema
crosis total o parcial del complejo areolomamilar, así como no se constataron y acepte que el resultado final a veces depende del tiempo y que una única
absorción, necrosis, atrofia del pedículo o infección local. cicatriz vertical, como resultado final, exige paciencia.
Las complicaciones incluyen:

• Ampliación de las cicatrices areolares y verticales (5%).

• Posicionamiento indebido de las areolas en el postoperatorio tardío (1%).

• Exceso de piel en el polo inferior de la mama (15%).

135 O
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Figura 1a. Diseño de la nueva areola y marcado del punto A. Figu r'il 1 b. La nueva areola deberá medir cerca de 3.5 a 4 cm de diámetro.

¡ez/J)}Z-'\,

Figura 2a. En el diseño vemos el marcado del punto B y C. R gur'a 2b. En la paciente. mediante maniobra bidigital. se determinan los puntos By C.

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136
 t/

Flgu"a 3a. Maniobra de aproximación de los puntos B y e, en la cual se observa el marcado del
punto A, que coincide con su mayor proyección, después de la maniobra bidigital.

Figura 3b. El mismo procedimiento se observa en la paciente.

137 O
 Figura 4a. Ligadura de los puntos A, S Ye con lineas curvas. Figura 4 b. El punto D se marca 3 cm por en cima del surco submamario, en la parte central del
polo inferior de la mama, como vemos en la pa ciente.

B e

10cm
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Figu r a 4 c. En el dibujo, ligamos los puntos A, S, e y D, formando una figura geométrica semejan­ Figura 4 d. El mismo procedimiento se observa en la paciente, verificando la distancia de 10 cm
te a un rombo. entre el punto D y la línea hemiesternaL

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F.gura 5a. Dibujo del pedículo de base inferior, en el que las líneas trazadas se corresponden con
parte del colgajo que está detrás de la piel

Flgura 5b Diseñ o en la paciente.

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Figura 6a. Después de la decorticación del área correspondiente al rombo. se observa el marca­
do del pedículo.

Fígura 6b. Decorticación efe ctuada en la paciente.

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Rgura 7a y b. En el diseño y en la paciente, observamos la fascia muscular después de la incisión

perpendicular a este nivel. El procedimiento determina la división de la mama en dos hemisferios.

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Rgura 9a y b. Exponemos todo el colgajo del polo inferior ya con las extremidades mediales y
laterales liberadas. Es una maniobra que debe ser realizada junto a la piel. hasta alcanzar el
surco mamario original. evitando así lesionar los vasos perforantes de los cuarto, quinto y sextc
espacios intercostales.

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FIgura 1 Da y b. En las reducciones iniciamos la confección del pediculo, o colgajo, rescindiendo

los segmentos medios y laterales. Este pediculo debe t ene r aproximadamente 3 cm de espesor
para posibil itar su vitalidad a través de los vasos perforantes intercostales.

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Figur'a 11 a y b. Obsérvese en el diseño yen la paciente el pedículo. o colgajo. ya confeccionado.

145 O
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Figura 12a. Si deseamos una mayor reducción y no quedaran dudas en cuanto a la vitalidad del
pedículo, rescindimos los tejidos excedentes en el polo superior.

Figura 12b. También es posible «adelgazar» el propio colgajo, rescindiendo parte de los tejidos
de su porción ventral, con el cuidado de mantener su espesor en aproximadamente 3 cm .

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146
Figura 13 a y b. En esta etapa, acostamos a la paciente - que se encontraba en posición semisentada- y montamos el pedículo en su interior con tantos puntos como sean necesarios (hilo no reabsorbiblesJ.

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Figura 14. En el dibujo, observamos el perfil del pedículo después del montado en el interior de la
mama, es decir, sólo con la extremidad volteada sobre sí misma.

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FigUl·a 15a, b y c. Iniciamos el montaje de la mama con sutura provisional de abajo hacia arriba, hasta 4 ó 5 cm a partir del nuevo surco submamario Ya es posible observar la nueva forma cónica que
la mama comienza a adquirir.

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figura 16a Vb. En el 80% de los casos, después de la sutura provisional, se observa una peque­
ña «oreja» en donde el exceso de piel es determinado con esta maniobra bidigitaL

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Rgura 18a y b. Después de haber retirado la «oreja». iniciamos la sutura vertical. siempre de
abajo arriba , en dos planos: dérmico y epidérmico. Obsérvese también el drenaje con succión po r
vía axilar. retirada después de 24 horas.

151 O
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Figura 19a, by c. Resultado final, cuya sutura vertical no sobrepasa el surco mamario. En la Figura b es posible observar la forma cónica obtenida al finalizar la cirugia, cuando la mama es traccionada
con un gancho. La forma se mantiene después de haber retirado el gancho, ya que la conicidad se origina a partir del pediculo.

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152
Figura 20a. La inmovilización debe ser realizada con cinta adhesiva microporosa. tracClonando
a la mama cuidadosamente hacia arriba. lo que ayudará a mantener su forma lo más cónica
posible. La aplicación de las cintas es realizada de abajo arriba y de afuera hacia adentro.

Figu ra 2 0 b. Final de la inmovilización. Después de 7 días, se abre una «ventana» a nivel de las
suturas, cuando los puntos comienzan a ser retirados. La inmovilización con cinta microporosa
se retira a los 1 5 días.

153 O
 CASOS CLÍNICOS

Figura 21 a. Preoperatorio de una paciente con hipertrofia media y ptosis mamaria. Las mamas presentan una consistencia dura y buena elasticidad, pero son amplias en su base y ligeramente achata­
das. b. Postoperatorio a los 15 días. e Postoperatorio a los 18 meses. Obsérvese una mejor forma, con corrección de la ptosis y una pequeña reducción .

0
154
Figura 22a. Preoperatorlo con la paciente en posición oblicua. Nótese el achatamiento del polo superior y la ptosis existente. by c. Postoperatorio con la paciente en posición oblicua. Es posible verificar
la forma cónica y armoniosa obtenida con una cicatriz vertical y areolar.

155 O
 Figur a 23a. Perfil de la misma pa ciente en el preoperatorio. b y c. Postoperatorio. obsérvese la redu cción c on corrección de la ptosis a los 15 días y 18 meses.

o 156
Figura 24a. Preoperatorio. con la paciente de frente, de una hipertrofia media con asimetría y ptosis. Es en la juventud de la paciente que reside la principal indicación para la técnica . b. Postoperatorio
a los 2 años. A pesar de la buena forma y de la elevación, es posible notar una asimetría de la areola, lo que no compromete el resu ltado finaL c. Paciente elevando los brazos para la observación de una
cicatriz vertical y areolar única .

157 O
 Figura 25a. Preoperatorio, en el que se observan el tamaño de la mama en sentido anteroposterior y su forma de globo. b. Postoperatorio en la misma posición [perfil] observándose ahora la gran
reducción lograda, au nque, después de la cirugía, la paciente también haya adelgazado. c. Paciente en el preoperatorio yen posición oblicua . Obsérvese la prolongación axilar de la mama. d. Postopera­
torio. La corrección de la ptosis, la reducción de la mama y la forma cónica con una cicatriz vertical única además de la areolar.

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158
Figura 26a. Preoperatorio de una paciente con hipertrofia media, ptosis y una ligera asimetria. b. Postoperatorio de frente, 1 año después, habiendo sido utilizada la técnica romboidal. Es posible cons·
tatar la simetría y las formas obtenidas. c. Paciente con los brazos elevados para una mejor observación de la cicatriz, que es sólo vertical.

159 O
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Figura 28a , b, e y d. Pre y postoperatorio de mamas sólo con ptosis (es la gran indicación de la técnica romboidal] . Con el sujetador del bikini no se ven la cicatrices.

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Figura 30a , b'J c. Pre y postoperatorio de las mamas con ptosis. siendo observadas sólo las cicatrices verticales y areoladas.

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163
 FigUl'a 31 a y b. Pre y postoperatorio de la misma paciente de la Figura 30 de perfil. Obsérvese
la buena forma obtenida , sin los inconvenientes de las cicatrices laterales.

0
164
 Introducción
cuerpos. Sin embargo, aun en Brasil, el país de las reducciones, esta preferencia
está cambiando con un aumento considerable de la cirugía de aumento mamario,
A lo largo de esta década, la intención de obtener cicatrices mínimas en las con inclusiones de prótesis que varian tanto en la forma como en el contenido.
reducciones mamarias originó innumerables investigaciones. La discusión en­ A pesar de los buenos resultados obtenidos con las técnicas verticales como la
tre forma y cicatriz se ha vuelto cada vez más intensa, y las nuevas conductas técnica romboidal, comenzamos a desarrollar la técnica de la cicatriz periareolar
produjeron resultados más satisfactorios. con la utilización de nuestro pedículo o colgajo de base inferior, descrito por pri­
Con la contribución de filosofias y técnicas, podemos desarrollar un proce­ mera vez en 1973.
dimiento cuyo resultado final es una cicatriz periareolar, sea por vía areolar o
transareolar.
Como el resultado es periareolar, aunque la técnica propiamente dicha Secuencia Quirúrgica
no lo sea, nos referiremos a este procedimiento como técnica circunferencial,
producto del concepto de retracción de la piel, difundido por Peixoto, de los Con la paciente semisentada (Figura 1), iniciamos el diseño de la areola,
conceptos de la técnica de Pitanguy y de la utilización de nuestro pedículo o que deberá medir cerca de 5 cm de diámetro. Posteriormente, marcamos
colgajo de base inferior, ya conocido y aplicado en otras técnicas. una línea del puente hemiclavicular hasta el borde superior de la areola para
Es fundamental mencionar que el doctor Pedro Martins fue el primero en determinar el punto A como en la técnica de Pitanguy. En este procedimien­
la aplicación de nuestro pedículo en este procedimiento, evidentemente basado to marcamos el punto A por encima del punto A de Pitanguy, de acuerdo a
en su técnica personal, presentada en 1989. como lo estipula Martins, para lograr una buena posición de la nueva areola
(Figura 2). Mediante sensibilidad, realizamos una maniobra bidigital para
la determinación de los puntos B y C (Figura 3A a C). Para marcar el punto
Historia D, medimos de 6 a 8 cm del surco submamario en la parte central del polo
inferior de la mama (Figura 4) . Unimos estos puntos para determinar las
Desde Kausch, en 1916, hasta nuestros días, fueron desarrolladas diversas técni­ líneas de incisión y rescisión de la piel (Figura 5A y B). Es conveniente re­
cas periareolares, aunque hasta los años 30, muchos autores habían descrito sus saltar que la distancia entre el punto B y el borde de la areola es menor que
procedimientos sólo en forma gráfica. Como podemos observar en la obra de Bie­ la distancia entre el punto C y la areola , lo que tiene como objetivo evitar la
senberger publicada en 1931, ciertamente el puritanismo de la época no permitía lateralización de las areolas en el postoperatorio (Figura .? A y B).
la publicación de fotos pre y postoperatorias de las cirugías mamarias. Iniciamos la maniobra de Schwartzmann (1930) (Figura 6) con la finali­
Desde 1930 hasta 1960, la mastoplastia avanzó muy poco, probablemente dad de decorticar el área predeterminada (Figura 7A y B). Para efecto didác­
por la preocupación existente en la reparación de los grandes desastres de la tico, marcamos con azul de metileno la zona a ser incidida en el polo inferior
posguerra. de la mama , de 1 a 2 cm por debajo del borde inferior de la areola (Figura
En este período, destacariamos a Prudente (1936), entre nosotros, así como 8A y B). Como la paciente se encuentra semisentada, hacemos una incisión
Arié (1957) y otros. Las reducciones mamarias progresaron rápidamente en las perpendicular (Figura 9A), profundizando hasta el plano muscular como si
décadas de los 60 y 70 con Strómbeck (1960) y Pitanguy (1961), cuyas técnicas quisiéramos dividir la mama en dos hemisferios (polo superior e inferior)
fueron las más difundidas y utilizadas. Entre las décadas de los 80 y 90, las cica­ (Figura B y C) . Posteriormente, iniciamos la separación lateral y media en el
trices disminuyeron considerablemente, sin prejuicio en cuanto a la forma estética polo inferior para su liberación de la piel y del plano muscular, maniobra que
final. puede ser realizada con tijeras o bisturí (Figura lOA y B). Continuamos la
Este movimiento tomó mayores dimensiones entre los cirujanos latinos, des­ separación, ahora en la porción central de la mama, liberando el colgajo de
tacándose: Andrews (1975), Peixoto (1983-1989), Felicio (1986), Martins (1987), piel en esa área, dejándolo pegado sólo al plano muscular como si fuera un
Bustos (1988), Sampaio Góes (190), Benelli (1990) y otros. En algunos países en colgajo mioadiposoglandular (Figura 1lA a C). En los casos en los que sea
los cuales el clima es tropical, existe la preferencia por mamas pequeñas, ya que las necesaria una reducción mayor, se rescinden los segmentos lateral y medio
mujeres visten ropas ligeras la mayor parte del año, lo que resalta las formas de sus (Figura l2A y B).

167 O
 Indicaciones
El pedículo o colgajo está listo cuando se puede observar su conexión con
el músculo pectoral. Con el pedículo ya aislado, se verifica el sangrado en su
porción ventral y dorsal (Figura 13A a C). El diseño del perfil del pedículo Este procedimiento fue desarrollado en los últimos años y en nuestras manos
define el sentido en el que será doblado sobre sí mismo (Figura 14A). La las rescisiones se limitan a 700 g de cada lado, no siendo ya utilizado en los
imagen frontal muestra la rotación de 80 grados, cuando la extremidad será procedimientos de ptosis. En las hipertrofias medias, con ptosis o no, la res­
suturada en la base (Figura l4B y C) . Se colocan tantos puntos como sean cisión de los tejidos es menor.
necesarios para que se obtenga una forma esférica, semejante a una prótesis La indicación más apropiada es para las hipertrofias juveniles, que pueden
in natura (Figura 15A y B). Doblado sobre sí mismo se fija sobre la pared ser enmarcadas como grandes hipertrofias, en pacientes jóvenes que tengan
muscular con puntos de aproximación colocados sobre el polo superior, y el buena elasticidad en piel y consistencia mamaria. En estos casos, también la
pedículo ya está armado (Figura 16A y B). rescisión no deberá sobrepasar los 700 g de cada lado, ya que puede causar el
achatado de las mamas. Sin embargo, las mejores indicaciones son para las
Utilizamos un marcador de areola para garantizar la simetría e iniciamos la grandes asimetrías y mamas tuberosas, como veremos más adelante.
sutura fmal, realizada con la técnica round block (sutura de Benelli) (Figura 17A En las asimetrías en las que la desproporción de tamaño es muy grande,
y B). Posteriormente, suturamos la areola con puntos en «U» (Gillies-Perseu), con se evita dejar cicatrices muy aparentes, ya que en estos casos la gran mayoría
nudo girado hacia dentro (Figura 18A y B). El drenaje por succión se hace por vía son pacientes jóvenes. En los tiempos actuales, la inclusión de prótesis tam­
axilar, siendo retirada a las 24 horas. La inmovilización de las mamas con cinta bién es un coadyuvante importante en las asimetrías, cuyo resultado final del
adhesiva microporosa se mantiene por un periodo de 15 días (Figura 18C). procedimiento es una cicatriz periareolar.

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pu ede ser realizado con bisturí o tijeras.

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Figura 11 a, by c. Liberación del colgajo en piel y del plano muscular, quedando el colgajo sólo adherido al plano muscu lar (imágenes dorsal y ventral] .

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Figura 15a y b El pedículo está armado como si fuera una prótesis in

natura, después de la rotaci ón de 180 grados y modelado con tantos
puntos como sea necesario para lograr la forma esférica.

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 CASOS CLÍNICOS

FígUI'<1 19a y b. Pr'eoperatorio, imagen frontal , ptosis mamaria con ligera asimetría. Rgura 19b. Postoperatorio, imagen frontal; no hubo resci sión de tejido, sólo de la piel, con mode­
lado de 105 tejidos remanentes y del pedículo.

t=igura 19c. Preoperatorio con 105 brazos elevados. Figura 19d. Postoperatorio, imagen frontal, con 105 brazos elevados, en la cual no se observan
cicatrices, sólo las periareolares.

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 Figura 20a. Preoperatorio. paciente joven con hipertrcfia media. Figura 20b. Postoperatorio. en el que observamos también una pequeña asimetría de tamaño
de las areolas.

Figura 20c. Postoperatorio con los brazos elevados en el que observamos la ausencia de cicatrices
en el cuerpo de la mama.

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Figura 20d. Preoperatorio en posición oblicua en el que observamos hipertrofia media y ptosis. Figura 200. Postoperatorio en el que ya percibimos la corrección de la ptosis Podemos obser­
var también la buena retracción de los tejidos en sentido anteroposterior.

Figura 2ot. Preoperatorio de perfil. Figura 20g. Postoperatorio en la misma posición.

187 O
 Figura 20a. Preoperatorio. paciente joven con hipertrofia media. Figura 20b. Postoperatorio. en el que observamos también una pequeña asimetría de tamaño
de las areolas.

Figura 20c. Postoperatorio con los brazos elevados en el que observamos la ausencia de cicatrices
en el cuerpo de la mama.

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186
Figura 20d. Preoperatorio en posición oblicua en el que obse",amos hipertrofia media y ptosis. RgUl'B 20e. Postoperatorio en el que ya perCibimos la corrección de la ptosis_ Podemos obser­
var también la buena retracción de los tejidos en sentido anteroposterior.

Figura 2Of_Preoperatorio de perfil. Figura 20g. Postoperatorio en la misma posición_

187 O
 Introducción
Dinner, en 1987, Y Elliot, en 1988 (relato de caso), usaron colgajos del
pliegue submamario para el tratamiento de las mamas tubulares. Reynaud,
El autor hace un resumen histórico de la mama tuberosa o tubular, y describe en 1990, Azzolini y Parodi, en 1992, y Auclair y Mitz, en 1993, realizaron
un nuevo procedimiento para la corrección de esta condición patológica. El otras incisiones, además de la areolar, utilizando prótesis o expansores de te­
método utiliza un abordaje periareolar, dividiendo a la mama en dos porcio­ jido. Muti combina el uso de colgajos glandulares con el implante de prótesis
nes, para romper el anillo constrictor y construir un colgajo o pedículo de a través de incisiones periareolares, con o sin el complemento de cicatrices
base inferior, tal como el utilizado por el autor desde 1969 y publicado en verticales. Nuestro procedimiento se basó en el hecho de que sólo empujar
1973. El objetivo principal es corregir la deformidad en una cirugía en una hacia dentro la glándula mamaria a través de la hernia, estrechando el saco
sola etapa, dejando sólo una cicatriz periareolar con o sin la utilizacón de cutáneo periareolar, no corregiría la deformidad si el anillo constrictor no
elementos aloplásticos como las prótesis. estuviese roto.
El autor enfatiza que las pacientes brasileñas prefieren tener mamas pe­ También decidimos evitar el uso de prótesis por una cuestión de prefe­
queñas en lugar de grandes, aunque el procedimiento permita la colocación rencia de las propias pacientes, cuya preocupación mayor es el tamaño de las
de implantes pre o retromusculares, a través de la incisión periareolar, cuando cicatrices y no de las mamas.
así se haga necesario.
En la historia de las deformidades del pezón y de la areola, esta poco
común condición patológica es generalmente caracterizada por la presencia
de los siguientes elementos anatómicos: un anillo constrictor que provoca la
herniación del complejo pezón-areola, haciéndolo desproporcionadamente
grande y protuberante; una deficiencia del diámetro de la base mamaria en
los niveles horizontal y vertical; y una hipoplasia glandular.

Antecedentes históricos

Desde Longacre, en 1954, hasta Goulian, en 1971, los pedículos inferiores de

adiposidad dérmica siempre fueron utilizados para aumentar la base mamaria,
aun cuando sólo en 1976 la deformidad fue inicialmente descrita como mama
tuberosa, por Rees y Aston. También en 1976, Williams relató su experiencia
en la corrección de las mamas tubulares en el capítulo del libro de Georgiade,
Reconstructive Surgery of the Breast, titulado «Augmentation Marnmaplas­
ty» . En el mismo año, Vecchione creó su método de redelineamiento del pe­
zón embovedado publicado en Plastic and Reconstructive Surgery.
En 1978, Bass describió su técnica, enfatizando la herniación del comple­
jo areolomamilar. En 1981, Toranto describió una operación en dos etapas y En este tótem, una escul­
Williams nuevamente analizaría el tratamiento específico de las mamas tubu­ tura de la civilización huas­
lares. Buenos resultados fueron también obtenidos en 1993 con la técnica de teca potosi na. se ve un par
Teimourian y Adhan, que consiste en dos incisiones (areolar y submamaria), de mamas tuberosas. Esta
con el uso de prótesis. En 1986,1991 Y 1994, Versaci sugirió una técnica de obra se encuentra en el Mu­
tratamiento quirúrgico que utilizaba expansores de tejido en muchas etapas seo Arqueológico de la Ciu­
operatorias. dad de México.

193 O
 Método (secuencia quirúrgica)
Después de la sutura round block, iniciamos la sutura de la areola con
puntos en «u» (Gillies-Perseu). Utilizamos drenaje por succión a través de la
Con la paciente semisentada en decúbito dorsal, bajo anestesia general, se axila, retirado a las 24 horas, e inmovilizamos la mama con cinta microporo­
dibuja una nueva areola de 4 ó 5 cm de diámetro, en donde el halo debe estar sa durante 15 días (Figura 13A y B).
excesivamente marcado. Como casi siempre existe asimetría de las mamas y En los casos en los que la protuberancia es sólo areolar (herniación), sin
de los pliegues submamarios, dibujamos en uno de los lados un nuevo pliegue proyección en el polo inferior (Figura l4A) y la asimetría del diámetro de la
(Figura lA y B). Posteriormente la región circunareolar es desepitelizada (Fi­ areola es demasiado grande (Figura l4B), podemos utilizar o no los implan­
gura 2A y B). Se inicia la construcción de un colgajo con base inferior, siendo tes mamarios. En el caso que no utilicemos prótesis, el procedimiento es el
la mama dividida en dos porciones: la superior, que contiene a la areola, y la mismo, es decir, separamos el polo inferior e incidimos perpendicularmente
inferior, en la cual se realizará el pedículo o colgajo inferior (Figura 3A y B). hasta el plano muscular, liberando todo el polo inferior (Figura ISA a C).
Se inicia la separación del polo inferior de la mama, que se extiende hasta En estos casos no rescindimos los segmentos laterales y medios, ya que el
las partes laterales y medias (Figura 4A y B). El pedículo está fonnado por la propósito no es reducir la mama. Al contrario, la idea es aumentar este col­
rescisión de las prolongaciones medias y laterales (Figura 5A y B). La proyec­ gajo inferior, suturando sus extremidades laterales y medias para aumentar el
ción de la mama se obtiene con colgajo o pedículo inferior, vascularización volumen del pedículo (Figura l6A a D).
de las cuarta, quinta y sexta arterias intercostales. En los casos en que, además de corregir la tuberosidad, quisiéramos au­
Podemos observar el posicionamiento del colgajo en relación con el plano mentar las mamas con la inclusión de prótesis, el procedimiento inicial es
muscular (Figura 6A y B), así como evaluar el espesor del colgajo en la ima­ semejante: demarcación de la nueva areola y del área de separación de polo
gen de perfil (Figura 7A y B). Estas maniobras de liberación de todo el polo inferior (Figura 17A a C).
inferior y la confección del pedículo o colgajo sirven también para romper el Exteriorizamos el colgajo, rescindimos los segmentos laterales y medios,
anillo constrictor característico de la patología (Figura 8A y B). El pedículo, rodamos el pedículo 180 grados y 10 fijamos en la parte inferior de la mama
o colgajo, se dobla sobre sí mismo en una rotación de 180 grados, con la fina­ (Figura l8A a C). La rotación del colgajo hacia el polo inferior para el llena­
lidad de llenar el polo inferior (Figura 9A y B). do da como resultado un espacio muerto en el polo superior que es llenado
La sutura final periareolar se inicia en la parte superior con hilo de nylon 2.0 por la prótesis (Figura 19A a C).
(Figura llA y B). Para facilitar la simetría de las areolas, utilizamos el areo­ Después de la inclusión de la prótesis, cerramos la zona suturando los
lótomo de 4 cm de diámetro, lo que también ayuda a disminuir los bordes de tejidos del polo superior con el pedículo doblado (Figura 20A a C). Al final ,
la herida (Figura l2A y B). observamos la posición del pedículo y de la prótesis, así como el drenaje con
succión por vía axilar (Figura 2lA y B).

0
194
 SIN INCLUSIÓN DE PRÓTESIS

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Figul'a 1 <1 Y 8 . Observamos en el dibujo y en la paciente las asimetrías de tamaño de las areolas.
de los surcos y del tamaño propiamente dicho. El trazado se inicia por la línea vertical hasta la
nueva areola [marcada en 4 cm). partiend o del centro de la clavícula. Se determinan los nuevos
surcos [en este caso más a la derecha) y vemos también las áreas areolares a ser rescindidas
[más a la derecha).

195 O
 a

Figura 2a y b. Después de la decorticación rescindimos un pequeño segmento que incluye al

anillo constrictor. en las partes medias y laterales. así como iniciamos la incisión perpendicu lar
hasta el plano muscular.

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196
 '-\.­

Figura 3<1 Y b. Incisión perpendicular hasta el plano muscular. dividiendo la mama en dos
hemisferios. Observamos medial y lateralmente parte del anillo constrictor, que en esta
maniobra, será roto.

197 O
 a

Figu ra 4 .. Y b, Observamos la separación realizada con tijeras en todo el polo

inferior hasta la zona del nuevo surco submamario, demarcado previamente.
Después de esta separación, liberamos entonces las prolongaciones laterales
y medias. Todo el colgajo inferior queda adherido sólo al plano muscular, a
nivel de los cuarto, quinto y sexto espacios intercostales.

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198
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Figura Ba. b. En el dibujo y en la paciente podemos observar la maniobra más importante del procedimiento, en el cual hacemos una rotación de 180 grados del colgajo, con la finalidad de llenar el polo
inferior.

Figura Be y d. Se colocan los puntos laterales, medios e inferiores, cuantos sean necesarios, para mantener el pedículo en su nueva posición.

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Figura 12<1 Y b. Colocamos el areolátomo, al hacer el nudo, para

obtener la simetría de las areolas. Observamos t ambién el drenaje por
succión, saliendo por la axila.

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206
Figura 13a Paciente ya acostada después de la sutura round block. en donde observamos la Figura 13b Finalización de la cirugía. ya con los puntos de la areola en forma de «U» (Gillies­
forma cónica obtenida. Perseu).

Figura 13c La inmovilización se realiza con cinta micro porosa. removida a los 15 días.

207 O
 Rgura 14a y b. En los casos en el que la tuberosidad es sólo
areolar, con la herniación glandular, la rescisión es sólo circuna­
reo lar, quedando el área decorticada restring ida a la areola.

0 ------------------------------------------------------------------------------­
208
 .

Rgura 158. Área decorticada y trazado de Rgura 15b. Incisión perpendicular hasta
la incisión. el plano muscular, como ha sido mostrado
anteriormente.

Figura 15c. Exposición de todo el colgajo

inferior.

209 O
 Figura 16a. En este caso no rescindimos tejidos del colgajo y se
inicia la aproximación de los segmentos laterales y medios.

Figura 16b. Esta sutura va a unir los segmentos laterales con

los medios, con la finalidad de aumentar el pedículo.

0
210
 \

FIgura 16c. Sutura complementada, aumentando el volumen del pedículo.

Figura 19d. Como en el procedimiento anterior, se rueda en 180

grados, doblándolo, posteriormente, sobre sí mismo, para llenar el
polo inferior.

211 O
 CON INCLUSIÓN DE PRÓTESIS

A3zl/tJ!ÚZ

Rgura 17a. Diseño de la técnica -demarcación de la nueva areola a

ser rescindida [decorticación] y del trazado de la línea vertical. proveo
niente de la región hemiclavicular.

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Figul'a 17b. Diseño en el polo inferior a ser separado para la Figura 17c. Marcado completado en la paciente.
confección del pedículo.

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212
 Figura 18a Exposición del colgajo Inferior (maniobra ya
descrita).

Figura 18b. Rescisión lateral y media y rotación del colga· Figura 18c. Colocación del colgajo en la parte inferior de
jo hacia abajo en 180 grados. la mama para llenar el polo inferior.

213 O
 Figura 19a. ObseNamos el colgajo ya en su nueva posi­
ción [llenando el polo infe rior], dejando un espac io muerto
en el polo su perior que será llenado por la prót esis.

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Figura 19b. lmagen en el diseño de donde se colocará la prótesis [espacio Figura 19c. Imagen de frente de la colocación de la prótesis en la paciente, co mo en el dibujo al
muerto en el polo superior]. lado.

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214
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 #·.I?r Figul'a 21 a. Imagen de perfil mostrando la posición de la prótesis y del colgajo colocado en el
polo inferior de la mama.

FigUl'a 21 b. Final de la cirugía con sutura en «U» en la areola [Gillies·Perseu). En estos casos no
es necesario el round block.

0
216
 CASOS CLÍNICOS SIN PRÓTESIS

Figura 22a , Paciente de 25 años de edad , multípara, con tuberosidad y asimetrías de tamaño,
forma, areolas y surcos submamarios.

Figura 22b, Postoperatorio a los 10 meses. En esta imagen frontal podemos observar las Figura 22c, La misma paciente, a los 3 años del postoperatorio.
correcciones de las asimetrías de tamaño, forma, areolas y surcos.

217 O
 Figura 23 a. En la posición oblicua podemos observar el surco mamario más alto. la areola
derecha bastante mayor que la izquierda y la tuberosidad de ambas mamas.

Figuril 23b. Surcos rellenos y simétricos y corrección de la tuberosidad. Figura 23c. Después de 3 años. observamos el mantenimiento de la forma. del relleno. sin
recidiva de la tuberosidad.

0
218
 Figura 24a. De perfil en el preoperatorio. en el cual podemos ver mejor la tuberosidad de la
mama izquierda.

Figura 24b. Postoperatorio en la misma posición. Figura 24c. Después de 3 años. la forma se mantiene y observamos que no hubo recidiva ni
patologia.

219 O
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Figura 26a Después de 7 años, la paciente quedó embarazada [aquí después de parto] Figura 26b. Imagen oblicua en la cual observamos que después del parto la forma se mantuvo.

Figura 26c. Aquí observamos el amamantado, destacando la funcionalidad de la técnica . La Rgur.. 26d, Amamantado -función principal y más digna de la mama. Mientras la niña está
paciente amamantó con normalidad. siendo amamantada, la leche sale en abundancia en el lado opuesto.

221 O
 Figura 27a Paciente de 19 años de edad. nulípara. mama tuberosa típica. Figura 27b Postoperatorio al año.

Imagen de perfil en el que observamos el vacío del polo inferior y la ratono en el que evaluamos positivamente que la rotación de
evidente sobre todo en las areolas. pedículo es fundamental.

0
222
Figura 28a Imagen 3/4 en la cual la herniación glandular y el anillo constrictor son evidentes. Figure 28b. Postoperatorio después de 1 año en la misma posición -polo inferior relleno.

Rgura 28c. Preoperatorio -perfil del lado opuesto. Figura 28d. Postoperatorio con buena forma y proyección del cono mamariO.

223 O
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 Figura 30" . Postoperatorio a los 3 años, imagen de frente de la misma paciente de las Figuras
27 y28.

Figul'a 30b Con los brazos elevados para destacar sólo la cicatriz periareolar. Rgura 30c. Imagen 3/4 en donde se nota el mantenimiento del polo superior y la no recidiva de
la tuberosidad.

225 O
 Figura 31a. Paciente con 26 años de edad, nulípara. Asimetría de forma , volumen y surcos
Mama tuberosa a la derecha.

Figura 31b Postoperatorio en el que no usamos prótesis. Técnica del pedículo a la derecha, Figura 31c . Close up para observar la corrección de la simetría y la tuberosid ad a la derecha.
pequeña reducción a la izquierda por vía periareolar.

0
226
Figura 32a . Preoperatorio de perfil en el que se nota una pequeña tuberosidad en la mama Figura 32b. Postoperatorio en el que se utilizó la técnica con pedículo para la corrección de la
derecha. tuberosidad.

Figura 32c Imagen de 3/ 4 en el que se observa mejor la tuberosidad en la mama derecha. Figura 32d. Postoperatorio en 3/ 4 en el cual se observa la cicatriz periareolar.

227 O
 CASOS CLÍNICOS CON PRÓTESIS

Figura 33a . Preoperatorio, 24 años de edad, nulípara. Imagen de frente. Figur a 3 3h Postoperatorio a los 2 años.

Figura 33c. Preoperatorio de perfil, con las mamas tuberosas clásicas. Figura 33d. Postoperatorio en la misma posición.

0--------------------------------------------------------------------------------­
228
Figura 33e. Preoperatorio. imagen oblicua. Figura 33f. Postoperatorio. imagen oblicua del lado opuesto.

Figura 33g. Preoperatorio de perfil. Figura 33h Postoperatorio en el que fueron colocadas prótesis texturizadas. redondas de 17 5
mI.

229 O
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Figura 34a Paciente de 21 años de edad, nulípara, con ligera asimetría y mamas tuberosas en Figura 34b. Postoperatorio a los 8 meses - se utilizaron el pedículo y prótesis de poliuretano,
ambos lados. redondo y de perfil alto de 195 mI.

Figura 34c. Preoperatorio, en posición oblicua, en el cual observamos la deficiencia de los tejidos Figura 34d. Postoperatorio en la misma posición en el que evaluamos el llenado del polo inferior
en el polo inferior. con el pedículo.

---------------------------------------------------------------------------~~o
231
 Figuro 35a. Preoperatorio de perfil en el que la tuberosida d se vuelve evidente. Figura 35b. Postoperatorio en el que notamos el llenado del polo inferior con el pedículo y del
superior con prótesis.

Figura 35e. Preoperatorio con los brazos elevados para la evaluación de la asimetria. Figura 35d. Postoperatorio. en la misma posición. en el que vemos sólo la cicatriz periareolar.

0
232
Figura 36a. Preoperatorio -paciente de 20 años de edad. nulípara. con tuberosidad más eviden­ Figura 3Gb. Postoperatorio de 10 meses en el que se notan, en esta posición, la corrección de
te en la mama izquierda. Mamas asimétricas. la tuberosidad . simetría del tamaño de las areolas y posición del surco submamario.

[tamaño, areolas y surcos).

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____________________________________________________ ____________2a30
Figura 36c. Preoperatorio con los brazos elevados para evaluar mejor las diversas asimetrías Figura 36d Postoperatorio en la misma posición en la que observamos la simetría de las ma­
mas, así como la cicatriz areol ar solamente.
~
233
 Figura 370. Paciente en posición oblicua en el que observamos, en el preoperatori o, mayor Figura 37b Postoperatorio con la corrección de los polos inferiores (pedículo] y superior (próte­
tuberosidad en la mama izquierda. sis de 155 mi, poliuretano, redonda, perfil alto].

Figura 37c. Preoperatorio de perfil. Figura 37d. Postoperatorio en la misma posición.

o--------------~---------------------------------------------------------------
234
Figura 38a. Preoperatorio. paciente de 21 años, nulípara, en el que el binomio mama tuberosa y Figura 38b, Postoperatorio en el que utilizamos sólo el pedículo en la mama derecha y pedículo
asimetría resultan evidentes. más prótesis en la mama izquierda [texturizada, 115 mi redonda).

FigUl'¡¡ 38e. Preoperatorlo de perfil. Figura 38d. Postoperatorio, en el cual la reducción y el pedículo dan forma a la mama derecha
sin necesidad de prótesis. Prótesis sólo en la mama izquierda.

235 O
Figura 390 . Preoperatorio en 3/4 en el que se destaca tuberosidad y mayor volumen en la Figura 39b Postoperatorio en la misma posición para la evaluación del llen ado del polo inferior.
mama izquierda.

Figu r a 39c. Imagen 3/ 4 del otro lado en el preoperatorio. Figura 39d. Postoperatorio. En esta posición evaluamos la mama izquierda con pedículo y
prótesis.

o~~~~-----------------------------------------------------------------------
236
 Figura 40a, Mama tuberosa, con recidiva [operada en otra parte) en donde se nota que la
corrección fue hecha en las areolas.

Figura 40b. Postoperatorio de 15 meses en el que utilizamos el mismo procedimiento -pediculo Figura 40c. Dibujos en la paciente mostrando la posición del pedículo y la de las prótesis.
en el polo inferior y prótesis en el superior [texturizada, 155 mi, redonda y perfil alto).

237 O
 Figura 41 a. Preoperatorio de perfil con polo inferior vacío . Figul'a 41 b. Postoperatorio -polo inferior con pedículo y superior con prótesis.

Figura 41 c. Imagen oblicua en el que se evalúa mejor la hernjación glandular en la areola . FigUl'a 41 d. Postoperatorio con llenado adecuado y estético de los polos superior e inferior
principa lmente.

0---------------------------------------------------------------------------------­
238
Figura 426. Preoperatorio con los brazos elevados destacando que la cirugía primaria sólo
retiró piel de las areolas, recidivando la tuberosidad 1 año después.

Figura 42b. Postoperatorio, en la misma posición, en el cual sólo vemos las cicatrices periareolares.

239 O
A e Células apocrinas, 3
Circunferencial, técnica, 165-187
Amastia, 6 Casos clínicos Casos clínicos, 184-187
Anatomía de la mama, 1-14 Circunferencial, técnica, 184 Decorticación del área marcada, 172
Estudio anatómico de la irrigación del pe­ Pedículo I (inferior), 32-48 Historia, 167
dículo inferior en las mamoplastias, 11 Gran hipertrofia, 32 Incisión perpendicular, 174
Glándula mamaria, 3 Gravidez, 40-45 Indicaciones, 168
Introducción, 3 Hipertrofia media y ptosis, 34, 46 Inmovilización, 183 .
Andrews, 167 Ptosis, 38 Introducción, 167
Anomalías de las mamas, 6 Ptosis y pequeña asimetría, 36 Liberación del colgajo en piel y del plano
Apósito del pedículo 1, inferior, 21 Pedículo 11 (base superior), 58-62 muscular, 176
Areola, 3, 5 Pedículo III (triangular), 82-94 Maniobra de Schwartzmann, 172
Trazado, pedículo 1, 22 Hipomastia, con invaginación del Marcado de puntos, 169-171
Arterias de la mama, 8 pezón, 89 Montaje del pedículo, 180
Azul de metileno, inyección, 13 Migración de prótesis, 82, 83 Pedículo listo unido al músculo pectoral,
Retiro de prótesis, 85, 91, 92 178
Siliconoma, 86 Pedículo plegado, 181
B Pedículo IV (elongado), 95,108-114 Rescisión de los segmentos, 177
Bass, 193 Ped ículo V (areolado), 126-129 Rotación del pedículo, 179
Benelli, 167 Romboidal, técnica, 154, 164 Secuencia quirúrgica, 167
Bozzola,21 Hipetrofia y ptosis, 154-160 Separación en el polo inferior, 175
Bustos, 167 Mamas con ptosis, 161-164 Sutura, 182

---------------------------------------------------------------------------------------0
243
 Colorante, recorrido del, 13 Masculina, 6 Tuberosa, 191-239
Crecimiento de la mama, 6 Goulían, 193 Antecedentes históricos, 193
Crestas mamarias, 6 Gran Hipetrofia, pedículo 1, 32 Casos clínicos, 217 239
Gravidez, pedículo 1, 40-45 Con prótesis, 228 239
Sin prótesis, 217 227
D Con inclusión de prótesis, 212
Desarrollo de la mama, 6 H 216
DINADER, 193 Hipetrofia y ptosis mamaria, 154-160 Introducción, 193
Drenaje de la mama Circunferencial, técnica, 185-187 Método (secuencia quirúrgica),
Linfática, 7, 10 Hollander, 21 194
Venosa, 7, 9 Sin inclusión de prótesis, 195
Ducto lactífero, 5 211
1 Mamoplastias, pedículo inferior, 11
Inervación de la mama, 7 Martins, 167
E Inyección de azul de metileno, 13 Hipertrofia media y ptosis, pedículo 1, 34,46
Elliott, 193 Irrigación sanguínea de la mama, 6, 8 Microfil, inyección de, 12
Emergencia de la arteria del quinto espacio inter­ Músculos, relación de la mama, 4, 5
costal, 13
K
p
Kausch, 167
F Papila de la glándula mamaria, 3
Fascia Corte sagital, 5
Pectoral,5
L Pedículo en las mamoplastias, 15
Superficial, 5 Lassus, 133 Central, confección, 12
Felício, 167 Lejour, 133 Clasificación, 18
Fritz Losch, 133 Ligamento Definición, 18
Cooper,5 1 (inferior), 1, 19,48
Suspensor,5 Apósito, 21
G Longacre, 193 Área decorticada, 25
George Arié, 133 Cálculo de los puntos B y C, 23
Glándula mamaria, 3 Casos clínicos, 32, 48
Anomalías, 6 M Asociación de la lipo­
Areola y papila o pezón, 3 Mama succión del abdomen, 41
Desarrollo, 6 Anatomía, 1-14 Gran hipertrofia, 32
Drenaje Estudio anatómico de la irrigación Gravidez, 40 45
Linfático, 7, 10 del pedículo inferior en las mamo­ Hipertrofia media y
Venoso, 7, 9 plastias, 11 ptosis, 34, 46
Estructura, 3 Glándula mamaria, 3 Ptosis y pequeña asime­
Inervación, 7 Introducción, 3 tría, 36
Irrigación sanguínea, 6, 8 Ptosis, 38

0--------------------------------------------------------------------------------­
244
 Confección, 24, 26 Indicaciones, 65 Casos clínicos, 126 129
Diseño, 24 Introducción, 65 Confección, 120, 121
Fijación, 28, 29 Liberación dérmica, 80 Decorticación del área, 119
Imagen lateral, 27 Macado de los puntos A, B Y C, Elevación de la areola, 124
Indicación, 21 67 Fijación, 122-123
Introducción, 21 Migración de las prótesis, 83 Final de la cirugía, 125
Liberación dérmica para la ali­ Posición , 70, 72 Indicación, 117
neación del surco mamario, 28 Prótesis rotas, 81 Introducción, 117
Marcado de la nueva areola, 31 Retiro de las prótesis, 66, 85, 91 Y Marcado de los puntos A, B Y C,
Marcado del punto A, 22 92 118
Rescisión del tejido, 26 Rotación hacia el frente de las ex­ Técnica operatoria, 117
Resultado final, 31 tremidades liberadas, 70 Peixoto, 21,133,167
Sutura, 30 Siliconomas, 85, 86 Pezón, 3, S
Técnica operatoria, 21 Sutura, 70, 73 Piel de la mama, 5
Transposición de las medidas hacia Técnica operatoria para ptosis, 65 Rescisión, 12
la mama opuesta, 25 Trazado clásico, 67 Pitanguy, 21,167
Trazado de la nueva areola, 22 Incroducción, 17 Polimastia, 6
Trazado semejante al de la técni­ IV (elongado), 95 114 Politelia, 6
ca de Pitanguy, 23 Casos clínicos, 108-114 Prótesis
II (base superior), 49, 62 Cierre de las heridas y marcado de Mama tuberosa, 212 216,228-239
Área decorticada, 53 la nueva areola, 106 Pedículo III, 66, 74 76,81,92
Casos clínicos, 58 62 Decorticación el área central de la Ptosis
Fijación, 56 mama, 100 Circunferencial, técnica, 184
Indicación, 51 Elevación de la mama por el punto Pedículo
Introducción, 51 A,99 1, 36, 38
Liberación del pedículo, 54 SS Elevación, 105 III,65
Marcado de los puntos A, b Y C, Fijación, 103-105 Romboidal, técnica, 161-164
52 Final de la cirugía, 107
Sutura, 57 Imagen lateral, 102
Técnica operatoria, SI Indicación, 97 R
Tejidos rescindidos, 53 Inicio de la confección, 101 Ramas de la mama, 8
Trazado, 53 Introducción, 97 Rescissión de la piel, 12
III (triangular), 63 94 Liberación dérmica con bisturí Romboidal, técnica, 131-164
Confección, 69, 78, 80 eléctrico, 105 Abordaje, 134
Contractura capsular y migración Marcado de los puntos A, B Y C, Areola nueva, 136
hacia el polo superior, 82 98 Casos clínicos, 154-164
Cubrimiento de prótesis, 66, 74 Profundización de las incisiones, Hipertrofia media
77 10 Asimetría y ptosis, 157
Decorticación de área, 68 Técnica operatoria, 97 Ptosis y ligera asimetría,
Exposición de la prótesis, 85 V (areolado), 115-129 159

------------------------------------------------------------------------0
245
 Ptosis mamaria, 154 Reducciones, 144 T
Mamas con ptosis, 161, 163 Resoluciones, 135 Tejido adiposo, 5
Complicaciones, 135 Sutura, 148-152 Técnica operatoria
Decorticación, 140 Tejidos rescindidos, 146 Romboidal , 134
Diseño del pedículo, 139 Unión de los puntos A, By C, 137, 138 Pedículo
Exposición del colgajo del polo inferior, I (inferior), 21
143 II (base superior), 51
Fascia muscular, 141 S III (triangular), 63-94
Fritz Losch, 133 Sampaio Goes, 167 IV (elongado), 97
George Arié , 133 Seno lactífero, 5 V (areolado), 117
Inmovilización, 153 Strbmbeck, 21 , 167 Tubérculos
Introducción, 133 Sutura, pedículo Montgomery, 3
Lassus y Lejour, 133 1, 30 Morgagni,3
Liberación del polo inferior de la mama, I1I , 73
142 Romboidal , técnica, 148-152
Peixoto, 133 V
Perfil del pedículo, 147 Vena superficial de la mama, 5

o~~~~~--------------------------------------------------------------------------------
246