G RAMELLA Paradigmas en Salud Mental
G RAMELLA Paradigmas en Salud Mental
G RAMELLA Paradigmas en Salud Mental
“No faltará quien le insinúe al hombre que viva sólo de pan, para esconderle la misión del espíritu… ni faltará
quien le aconseje que viva sólo de espíritu para negarle su derecho al pan”
Jesucristo según M. Otero Silva (de “De los evangelios a la teología de la liberación”)
“Tan profundas y determinantes son las cosas de lo inconsciente humano, las de Freud, Jung y Lacan, como
profundas y determinantes son las cosas de lo supraconsciente cultural, ideológico y social, las de Marx,
Leontiev y Pichon Rivière”
SALUD MENTAL:
Para la OMS (1946) Salud Mental corresponde a un estado de completo bienestar mental, físico y social,
y no meramente la ausencia de enfermedad o dolencia.
Para la Organización Panamericana de la Salud (OPS) Salud Mental es un estado sujeto a fluctuaciones
provenientes de factores biológicos y sociales, en que el individuo se encuentra en condiciones de
conseguir una síntesis satisfactoria de sus tendencias instintivas potencialmente antagónicas, así como de
formar y mantener relaciones armoniosas con los demás y participar constructivamente en los cambios
que puedan introducirse en su ámbito físico y social.
PARADIGMA:
Según Thomas Kuhn (epistemiólogo, mediados siglo XX) paradigma es algo “asumido como verdad por el
consenso de los científicos”.
Es un conjunto de ideas que durante un tiempo, proveen de problemas y soluciones a una determinada
comunidad científica.
1) Implica que estas ideas son presupuestos, sobrentendidos, creencias, con un consenso acerca de su
justificación.
2) Durante un tiempo; horizonte temporal atravesado por el suceder histórico y limita su duración.
3) Problemas y soluciones; encauzando investigación, recortando ámbitos y direcciones. Las
soluciones son limitadas y abiertas relativamente a nuevos problemas y soluciones. Es lo que
Kuhn denomina períodos de “ciencia normal”, donde “se estudia de manuales como hoy se
estudia del DSM” (entre comillas Stagnaro*).
Stagnaro estudia la historia en presente como herramienta para comprender la situación actual y la
construcción de la verdad en la ciencia.
Se remite a la historia de la salud mental y los paradigmas que se fueron sucediendo en las últimas
décadas y que marcaron etapas en las políticas de salud mental en los países centrales y periféricos.
(*) J.C. Stagnaro, Profesor Titular de Salud Mental (UBA) y de Historia de la Psiquiatría. Director de la
Revista Vertex.
Esas políticas y visiones de la salud mental se corresponden a modelos económico-sociales imperantes y
cambiantes a lo largo de la historia, así como a una concepción filosófica-científica y lo que podríamos
llamar “visión del mundo” o pensamiento hegemónico de una época.
Stagnaro subraya que el pensamiento científico es histórico-social con una historia “interna” y una
historia “externa”. La historia “externa” (social-económico-política) es co-determinante en la producción
de conocimientos y en los resultados de la investigación científica. Co-determinante significa que es mucho
más que condicionante.
Los paradigmas en la ciencia van dando soluciones y a su vez abren interrogantes y se van constituyendo
zonas de la indagación científica, cuestionamientos, casi misterios, que no llegan a tomar la forma de
problemas porque el paradigma no puede abarcarlos como tales; estas zonas de interrogaciones son las
llamadas “anomalías”.
Es decir que (siguiendo a Kuhn y a Stagnaro) hay un momento de crisis y disolución del paradigma, de
ruptura en las ideas. Una ruptura de la “matriz disciplinar” (tanto la medicina como la psiquiatría son
disciplinas) que constriñe la percepción de los problemas hasta que la misma realidad (social-económica-
política) presenta problemas que sólo se pueden resolver con otro marco paradigmático de pensamiento.
Estas nociones de Kuhn no se condicen con el dogma positivista de fines del siglo XIX que concebía a la
ciencia como un cuerpo articulado de datos y conocimientos armados en base a descubrimientos que se
irían dando en forma progresiva, lineal y ascendente como es el caso del paradigma médico hegemónico,
y que en aquel momento resultaban, con la idea positivista de “Orden y Progreso”, funcionales al
capitalismo en desarrollo.
A su vez Stagnaro participa de la idea constructivista social en ciencia en cuanto a que el conocimiento es
un espacio compartido y a compartir por la comunidad, y que la Salud Mental debe constituirse en un
espacio de asistencia y prevención, tanto como de conocimiento y enseñanza.
Con este marco conceptual [el propio Stagnaro aclara que su perspectiva no es ingenua ni neutral ya que
es imposible un relato científico sin un co-relato ideológico] describiré brevemente los distintos
paradigmas hasta el presente, de manera panorámica, de acuerdo a la presentación del seminario en el
Hospital Escuela de Salud Mental de San Luis (agosto de 2006).
HISTORIA DE LOS PARADIGMAS EN LA PSIQUIATRÍA
Hay un camino general en las ciencias humanas a lo largo de la historia, sobre todo en el terreno
psicosocial, que se va expandiendo en las disciplinas científicas, y este camino va de las concepciones
demoníacas y la posesión del alma [la figura del maligno tal como aparece en “El nombre de la rosa” de
Umberto Eco] a las enfermedades humorales relacionadas con el cuerpo, y del sufrimiento psíquico al
sufrimiento neuronal [tal como se presenta hoy en muchos congresos oficiados por laboratorios
medicinales] en recorridos en espiral ya que la ciencia fue aplicando en la psiquiatría diferentes aportes y
concepciones de acuerdo a los diferentes contextos sociales, económicos, políticos y culturales.
A su vez fue ganando un basamento médico y abandonando las explicaciones mágicas y sacerdotales
sobre la enfermedad mental; es decir se fue “disciplinando” en el ámbito de la medicina. Pero la propia
medicina fue sumando primero y luego integrando observaciones y conocimientos que provenían de la
epidemiología y el sanitarismo, y estas observaciones dieron bases explicativas nuevas a fenómenos que se
consideraban hasta el momento “naturales” y que pasaron a concebirse como fuertemente “ambientales”
y sociales.
El conocimiento, por ejemplo, de los microorganismos y las infecciones e intoxicaciones pasaron de ser
objeto de estudio puramente biológico a ser objeto de estudio sanitario, cultural y económico.
Así también los criterios de causalidad lineal de la física tradicional aplicados a la biología y la medicina
fueron cuestionados y complejizados en causalidades primarias y secundarias (psicoanálisis y
conductismo), causalidades circulares (ciencias sistémicas), principios de influencia (cognitivismo e
integrativos) con aplicación directa sobre el campo de la psicología y la psiquiatría.
A su vez, la genética y los avances en el conocimiento sobre genoma fue dando una nueva vuelta de
tuerca sobre los enfoques biologistas y recortando las miradas ambientalistas en una primera etapa. En
una segunda etapa de profundización de estos conocimientos se fue llegando a nociones más relativas que
volvieron a poner el énfasis en las influencias y condicionamientos ambientales en la expresión de los
genes y los fenotipos.
Podemos decir que así como el 50 % de lo predisposicional hereditario fue algo determinante para las
posturas biologistas, la contracara de esta moneda afirma justamente las concepciones ambientalistas y
socio-psicogenéticas sobre el 50 % a transformar precisamente en la sociedad y la personalidad desde los
factores culturales. En conferencias dictadas en Tandil sobre Personalidad y Neurociencias (2006) López
Mato admite que “los grandes avances en el genoma muestran que lo decisivo es el ambiente”.
En el trasfondo, las diferentes concepciones sobre el hombre y la naturaleza humana, es decir desde una
mirada antropológica, nos llevan a la pregunta decisiva: ¿es el hombre esencialmente biológico en su
origen..?¿es el hombre esencialmente social en su origen..? cada una de estas concepciones derivará en
una diferente concepción sobre su psiquismo y por lo tanto sobre la salud y la enfermedad mental.
Volvamos un poco atrás en la historia y hagamos un pantallazo sobre etapas en la psiquiatría y psicología
hasta llegar al presente.
CONCEPCIÓN DEMONÍACA
Concepciones médicas naturalistas y dicotómicas con la noción del alma incorruptible (ámbito de la
iglesia; exorcismo e inquisición) y el cuerpo corruptible (ámbito de la medicina).
Por este lento camino de la ampliación del campo de la medicina y las ciencias naturales se fue llegando a
la concepción (humanista en aquel momento) de la locura como una enfermedad del cuerpo y se retoman
concepciones greco-latinas (Hipócrates, Galeno) sobre los humores y las caracterizaciones de los
temperamentos (coléricos, flemáticos, melancólicos, sanguíneos) donde claramente nacen los primeros
estudios sobre la personalidad pero también los enlaces naturalistas y biologistas acerca de la
conformación física y humoral y la actividad mental y psíquica.
Pinel también observó lo emocional en los trastornos somáticos al afirmar que “las pérdidas alteran las
funciones abdominales epigástricas”. Ensaya entonces un constructo etio-patogénico alrededor del
sufrimiento epigástrico (angustia) que “por simpatía alteraba a distancia al cerebro” y de este modo
eleva el status del sufrimiento emocional en el origen de los problemas mentales.
En 1850 entra la medicina en la etapa positivista y se puede hablar entonces del paradigma bio-médico y
de la psiquiatría como la hermana menor de la medicina.
- descripción clínica
- fisiopatología
- anatomopatología
Entonces el nuevo paradigma de las enfermedades mentales con la descripción clínica correspondiente y
el status de enfermedad médica. En cada grupo de enfermedades había que estudiar la causa biológica
cerebral (no olvidemos que en 1900 el 50 % de los pacientes de los hospicios tenían sífilis) y asistimos a
las clasificaciones de Kraepelin y los profundos cuestionamientos de Bleuler, Freud (psicoanálisis),
Jaspers (fenomenología), Goldstein (globalismo neurológico).
Son de particular interés en esta etapa el desarrollo del psicoanálisis y la fenomenología como escuelas
teóricas de gran desarrollo que hablan de cómo uno llega a la locura desden la normalidad.
Aparecen en la escena terapéutica el Hospital de Día y la Comunidad Terapéutica (una vuelta de tuerca de
los avances de Pinel) y comienzan los primeros estudios y desarrollos de la Psicoterapia científica,
También hacen su aparición las Terapias Biológicas.
- malarioterapia
- cura insulínica
- shock eléctrico
- psicofarmacología (Delay y Deniker) en 1950: clorpromazina y luego imipramina.
Podemos observar, con la aparición de los psicofármacos, como un fenómeno “externo” al paradigma de
la salud mental, el crecimiento de la Industria Farmacéutica.
Luego de la 2da Guerra Mundial se desarrolla el concepto de SALUD MENTAL y las normativas
internacionales así como la concepción de Estados benefactores como Sistemas Estatales de Salud, y como
modo de contener las ideas y proyectos revolucionarios populares y la difusión de modelos comunistas y
socialistas de diferente tipo.
Prosperan la Psiquiatría Social y Comunitaria (Maxwel Jones) con fuertes experiencias en Comunidad
Terapéutica y en Hospital de Día. Así también el Psicoanálisis penetra en las instituciones como práctica.
El concepto de Salud Mental excede a cada especialidad (psiquiatría y psicología) y se entrelaza con la
política, la economía, la sociología y los movimientos confesionales, transformándose en un concepto
multidisciplinario. Los médicos no son los únicos protagonistas posibles.
CRISIS del paradigma de las estructuras psicopatológicas:
Diversos factores en las décadas siguientes pueden explicar esta crisis:
El sufrimiento psíquico pasa a localizarse en las neuronas y transformarse en sufrimiento neuronal para
desligar la locura y los desórdenes psíquicos de las causas psicosociales y a partir de allí el basamento
biológico y genético, las “causas neurales”de las enfermedades mentales.
A partir del fortalecimiento de los grupos de expertos del “Colegio invisible” del DSM (Klerman; 1978) y
de las debilidades mostradas por la asistencia psiquiátrica y psicológica así como en la “excesiva”
diversidad de puntos de vista y programas terapéuticos que no resultaban confiables para las prepagas y
los sistemas de salud (resultaban caros) entonces prosperan los programas de atención de acuerdo a los
manuales; tal enfermedad, tal tratamiento, excluyendo las psicoterapias psicoanalíticas, fenomenológicas,
humanistas y otras bases teóricas y proponiendo un sistema ateórico: llegar a un acuerdo por consenso
eliminando la teoría y la psicopatología y basando los tratamientos en los métodos farmacológicos y
conductistas, así como los criterios de adaptación de las terapias sistémicas.
La a-teoría habla de un algo sin conceptualizar. Por consenso Spitzer (DSM) reunió expertos en cada
patología para que reunieran los puntos clave, externos, visibles, de cada enfermedad. Todo lo que no
entrara en el consenso no era considerado y por lo tanto no será investigado. De este modo se desmantela
el paradigma nosográfico de la psicopatología cuyo exponente principal había sido H. Ey.
Para cualquier estudioso de las ciencias humanas, y hasta para el sentido común (exceptuando al sentido
común de las manadas no pensantes), estas afirmaciones muestran a las claras que la “Década del
cerebro” de los años 90 no pasó ingenuamente.
Su propósito, entre otros, fue omitir y negar a la sociedad y a la cultura como factores decisivos y
determinantes en la socio-psicogénesis de los fenómenos humanos y del propio cerebro.
Es interesante observar, entonces, cómo se desarrolla el colonialismo intelectual científico a partir del
colonialismo cultural y cómo quedamos los intelectuales argentinos en un lugar de intelectuales
periféricos pasando de la hegemonía cultural y del pensamiento europeo (alemán, francés e inglés) a
manos de los EEUU y a su poder económico.
Sin embargo las problemáticas graves de la Salud Mental en Argentina y en Latinoamérica (violencia,
efectos del estrés, traumas psicosociales, depresión, adicciones diversas, perversiones, distorsiones
cognitivas por los medios) muestran claramente que el paradigma biomédico del que hablamos no puede
dar respuestas positivas y que la investigación debe llevarse con independencia y con un pensamiento
propio ya que estamos desde 1990 en una CRISIS PARADIGMÁTICA EN SALUD MENTAL.
Por último, estimo conveniente analizar las tendencias históricas en SALUD MENTAL, tendencias y
núcleos conceptuales que se van desarrollando históricamente en espiral hacia un progreso humano en
calidad.
de lo heredado a lo adquirido
de lo dado a lo aprendido
de lo natural a lo social
de lo aparente a lo real
de lo manifiesto superficial a lo oculto profundo
de lo visible a lo simbólico
de lo mágico a lo espiritual
de la intuición a la interpretación
de la vivencia a la significación
de lo conciente a lo inconsciente y a lo supraconsciente
de la causalidad lineal a la causalidad compleja
de los dogmas a los modelos integrativos
de la exclusión a la inclusión
del descubrimiento a la construcción de la verdad
del encierro manicomial a la promoción de la salud y la prevención en la comunidad
Estas tendencias o dinámicas hacia un progreso humano en calidad, nos pueden ayudar a
reconceptualizar hoy la salud mental como un bien social y proponer, en base a estas tendencias, una
integración teórica y operativa que sea aplicable y útil en nuestra región, en nuestro país, y seguramente
con elementos comunes a América Latina y el mundo.
En tal sentido, considero necesario, y también posible, redefinir el rol del PROFESIONAL y el
TRABAJADOR de la SALUD MENTAL, su formación con modalidades teóricas integradoras y una
práctica comprometida con el bien común y el quehacer político y social.
Este nuevo profesional tendrá que sobreponerse a los efectos de la precariedad posmoderna filosófica y a
los efectos del Estado desvastado por el neoliberalismo que le hacía yunta.
Muy particularmente en Argentina hemos visto, sumado a los efectos de la desaparición forzada y exilio
de intelectuales, una pasada década infame de mediocridad intelectual y de ausencia de pensamiento en
vastas áreas del quehacer institucional y cotidiano. Valores como el oportunismo, individualismo egoísta,
falta de solidaridad , envidias y obturación de la creatividad están ya en retirada pero han dejado
muescas y gestos que aún perduran en las instituciones de salud como en otros rincones de nuestra
patria.
Sin embargo, y no precisamente en las generaciones más jóvenes (digámoslo sin indulgencia), persiste la
memoria de épocas de brillo y valentía en la construcción de un quehacer teórico multidisciplinario y con
sentido colectivo y transformador en equipos de profesionales e intelectuales de la salud mental;
producciones y maestros que aún recordamos con sentido homenaje por su profundo humanismo. No se
trata solamente de hacer memoria, sino de hacer historia. Historia con reflexión, con producción teórica
que explore en nuestra identidad regional y en propias soluciones a los nuevos problemas en salud
mental; aquí y ahora.
Tenemos ante las nuevas generaciones de profesionales de la salud mental una enorme responsabilidad,
la de transmitir y recrear valores y compromisos que entusiasmen en una tarea colectiva y creativa a la
vez.
Bibliografía:
“Seminario de Salud Mental” que dictó el Prof. Dr. Juan Carlos Stagnaro en el Hospital Escuela de
Salud Mental de San Luis y organizado por Prof. Dr. Jorge Pellegrini (agosto 2006).
“Salud Mental; la sociedad fuera de sí”, en Revista La Pulseada, año 5, n° 41, julio 2006. Autor: Lic.
Yago Di Nella, Coordinador de la Cátedra Libre de Salud Mental y Derechos Humanos “Marie
Langer”en la Facultad de Humanidades de la UNLP .
“Historia de los estudios sobre Personalidad”; Residentes Dra. Inés Domínguez y Dra. Patricia Ceriani.
Ateneo (partes a y b); Hospital Neuropsiquiátrico de Necochea, 2000.
“Emociones destructivas; cómo comprenderlas y dominarlas. Un diálogo científico con el Dalai Lama”
Daniel Goleman; Vergara, 2007.