Patología traumática

de la extremidad inferior
Enfermería de traumatología
y ortopedia en la patología
de miembro inferior
CONTENIDO
1. Objetivo

2. Fracturas diafisarias de fémur

3. Fracturas de fémur distal

4. Fracturas de meseta tibial

5. Fracturas diafisarias de tibia y peroné

6. Fracturas de tibia distal: fracturas de pilón tibial

7. Fracturas de tobillo

8. Fracturas de los huesos del tarso

9. Resumen

10. Bibliografía
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Objetivo Fracturas de la extremidad

Conocer el tipo de tratamiento para las fracturas de distal del fémur
la extremidad inferior y cuáles son las principales
Conforman el 6 % de todas las fracturas femorales.
complicaciones.
Afectan a los 10 o 15 cm distales del fémur, medidos
proximalmente desde la superficie articular de los
Fracturas de la cóndilos femorales.

diáfisis del fémur Las causas en adultos jóvenes se deben a traumatismos

de alta energía, en los que se asocian frecuentemente
Las principales causas de las fracturas diafisarias de a lesiones de partes blandas abiertas o cerradas,
fémur son los traumatismos de alta intensidad, los conminución y extensión articular. En personas mayores
estados de sobrecarga que conlleva fractura por estrés, están asociadas a la osteoporosis, se producen por
los procesos tumorales o la toma de bifosfonato que se traumatismos de baja energía, presentan trazos
denominan como fracturas patológicas. espiroideos y oblicuos con escaso desplazamiento.
En niños son poco frecuentes, pero se debe siempre
El mecanismo de producción de la fractura viene dado descartar malignidad subyacente, ya que la metáfisis
por la aplicación de fuerzas de flexión en las zonas femoral distal es la localización más frecuente del
traumáticas, y por torsión en las fracturas patológicas. osteosarcoma.
La clínica de esta fractura se puede determinar por El tratamiento conservador se presenta en poca
la deformidad con acortamiento de la extremidad ocasiones, solo en fracturas no desplazadas, en pacientes
y tumefacción. Es importante la búsqueda de que no se pueden operar o lesionados medulares
lesiones asociadas como lesión del cuello femoral o irreversibles. La mayoría de veces, las fracturas se tratan
lesiones vasculares. de forma quirúrgica, en donde las placas premoldeadas
Para el tratamiento de estas lesiones se sugieren dos con tornillos bloqueados a la placa, son los implantes
opciones, el temporal y el tratamiento definitivo. El más usados en la actualidad (figura 1).
tratamiento temporal denominado como control de daños Las complicaciones que se pueden presentar son la
se aplica cuando la intervención quirúrgica se demora rigidez o pérdida de la movilidad de la rodilla, esta es la
más de 12 a 24 horas. De esta manera, en este tratamiento complejidad más frecuente, se debe a mala reducción
se hace la tracción de partes blandas (máximo de 3 Kg de (topes óseos), daño a los cuádriceps, retracción cápsulo
peso), está indicada para pacientes que van a operarse ligamentosa o adherencias y fibrosis periarticulares.
en menos de 24 horas. La tracción transesquelética se Para prevenirla no se debe inmovilizar nunca más
realiza cuando el peso a colocar es un 10 % del peso de tres semanas y la manipulación quirúrgica debe
corporal, en este tratamiento se debe hacer vigilancia ser cuidadosa.
posterior por el peligro de sobredistraccion. Son tracción
transesquelética supracondílea o transtibial. Otras complicaciones, son es la consolidación viciosa
y pseudoartrosis, las cuales han disminuido ya que
El tratamiento definitivo de elección es quirúrgico con las nuevas técnicas respetan más la vascularización.
clavo anterógrado intramedular, fresado y bloqueado. También se encuentran la artrosis postraumática; las
En politraumatizados se recomienda operar antes de 24 infecciones, las cuales se deben vigilar en pacientes
horas para evitar el síndrome de embolia grasa. diabéticos, sobre todo en los que presentan úlceras
Las fracturas de la diáfisis del fémur en niños son las plantares con mala evolución; y los implantes dolorosos
terceras en frecuencia detrás de la metáfisis del radio y como tornillos mediales prominentes.
la clavícula. Para el tratamiento se presenta las opciones
del método conservador y el método quirúrgico. Para
el tratamiento conservador se recomienda el yeso
pelvipédico en los niños menores de cinco o seis años.
En el tratamiento quirúrgico se necesita un enclavado
flexible endomedular, este es el de elección en los casos
de niños mayores de seis años o en los casos de niños
de menor edad con politraumatismos.

La complicación más frecuente de las fracturas

diafisarias de fémur en niños es el hipercrecimiento de
la pierna, sobre todo en niños entre dos y ocho años con
fracturas del tercio proximal, cuando la fractura asienta
en el lado opuesto a la mano dominante y cuando se ha
realizado tratamiento quirúrgico.
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Figura 1. Fracturas diafisarias de fémur y los posibles tratamientos.

Fracturas de la meseta Para el tratamiento se debe tener las siguietes

consideraciones para hacer una intervención quirúrgica:
tibial en adultos • Depresión de la superficie articular > 2 a 3 mm
Constituyen el 2 % de todas las fracturas y del 5 % al 11 • Inestabilidad (> 10º de varo o valgo con la rodilla
% de todas las lesiones tibiales. Es usual en personas de extendida)
40 a 60 años de edad (figura 2).
• Fracturas mediales y bicondíleas
La superficie articular medial y el cóndilo medial de apoyo • Fracturas abiertas
son más fuertes que las equivalentes laterales, debido • Síndrome compartimental
a ello, son más habituales las fracturas de la meseta
• Lesión vascular
externa. Las fracturas de la meseta medial se asocian
a lesiones más violentas y afectación más frecuente La cirugía suele hacerse en dos tiempos, por la lesión
de las partes blandas. En algunas ocasiones se pueden de partes blandas acompañantes: primero se realiza fija-
presentar lesiones asociadas como las siguientes: ción externa o inmovilización con yeso. Luego, cuando el
• Roturas meniscales en un 40 % a 90 % edema inicial cede a los 10 o 14 días, se realiza el trata-
miento definitivo, el de elección es la osteosíntesis con
• Fracturas del peroné
placas y tornillos. El principio general del postoperatorio
• Roturas ligamentosas asociadas, presente en es la movilización precoz y la carga tardía.
el 30 % de los casos, esta es más frecuente en
jóvenes cuyo hueso subcondral fuerte resiste En este tipo de fracturas se debe tener en cuenta las
el hundimiento. posibles complicaciones que se pueden generar:
• Alteraciones neurovasculares que son lesiones del • Rigidez de la rodilla: en donde se da la posibilidad
CPE y en la arteria poplítea. de colocar ortesis en extensión para evitar el flexo
de rodilla.
Para categorizar esta lesión se utiliza la clasificación
de Schatzker, la cual tiene orientación terapéutica, esta • Infección: las superficiales son más comunes. Las
clasifica a las fracturas en seis grupos de menor a mayor infecciones de los clavos son frecuentes cuando se
afectación articular como se observa en la figura 3: usa previamente la fijación externa.
• Síndrome compartimental: ocurre en el 15 % de
Para la evaluación radiológica se tienen en cuenta una TC los casos. La evaluación neurovascular debe ser
con reconstrucciones bidimensional o tridimensional, la frecuente debido a que se encuentra entre las
cual es muy útil para delimitar el grado de fragmentación complicaciones más graves que se deben vigilar
o hundimiento de la superficie articular, así como en la por el personal de enfermería.
planificación preoperatoria. Debe realizarse una vez haya
• Otros: consolidación viciosa, pseudoartrosis, ar-
sido colocado el fijador externo en aquellas fracturas
trosis postraumática (por incongruencia articular o
que lo precisen. De igual manera se puede hacer una
por lesión condral traumática), TEP/TVP.
resonancia magnética, una arteriografía o angioTAC.
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Figura 2. Fractura de meseta tibial: cortes AP y Lateral. Reconstrucción 3D.

Tipo I Tipo II Tipo III

Tipo IV Tipo V Tipo VI

Figura 3. Clasificación de Schatzker.
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Fracturas diafisarias Fracturas de pilón tibial

de tibia y peroné El término fractura de pilón tibial fue acuñado por Étienne
Destot en 1911, se define como la fractura del extremo
La diáfisis es la localización más frecuente de las
distal de la tibia que afecta a epífisis y/o metáfisis. Son
fracturas en la tibia. La tibia es un hueso largo con la
fracturas graves de alta demanda técnica y alto riesgo de
región anterointerna subcutánea. Esto hace que la
complicaciones y secuelas como artrosis, dehiscencia
frecuencia de fracturas abiertas sea alta. También por
de la herida e infección. Se producen por un mecanismo
ello tiene peor vascularización, lo que provoca una
de carga axial.
alta tasa de pseudoartrosis. El factor pronóstico más
importante es la edad. Clínicamente presentan dolor, El tratamiento quirúrgico se realiza en dos tiempos
deformidad y rotación del miembro afectado. Es muy debido a la lesión de partes blandas acompañantes.
importante valorar lesiones asociadas. En un primer momento se realiza fijación externa o
inmovilización con yeso. En un segundo momento,
El tratamiento se debe realizar de forma urgente si existe
cuando el edema inicial cede entre 10 a 14 días, se
gran afectación de partes blandas, es necesaria la repa-
realiza el tratamiento definitivo (osteosíntesis con placas
ración vascular, con la fijación del hueso con anteriori-
y tornillos). Se debe tener en cuenta que la TC es muy útil
dad. En esta fractura hay síndrome compartimental. Se
para la planificación preoperatoria (figura 5).
considera una fractura abierta o un politraumatizado .
Generalmente el tratamiento es quirúrgico mediante el
enclavado intramedular suprapatelar para evitar lesionar
el tendón rotuliano (figura 4).
Fractura de tobillo
La fractura de tobillo es la segunda más frecuente
Algunas complicaciones que pueden surgir son la
en miembro inferior. Se originan por mecanismo de
pseudoartrosis y retardo de consolidación, la infección
torsión con el pie fijo en el suelo, el diagnóstico se suele
del área, esta tiene una probabilidad que aumenta con
realizar con una radiografía, la TC está indicada en
la lesión de partes blandas, también está el síndrome
fracturas complejas y la RM en lesiones se aplica para la
compartimental, la perdida cutánea y pérdida ósea,
osteocondrales y la sindesmosis.
entre otros.
Posee dos tipos de tratamiento, uno de ellos es el
La fractura de la diáfisis tibial en niños representa
conservador que se usa en fracturas estables no
el 15 % de todas las fracturas. El tratamiento de
desplazadas. El quirúrgico consistente en osteosíntesis
elección es el conservador mediante reducción más
con placa, tornillos y cerclaje (figura 6), debiéndose
inmovilización con yeso inguinopédico, durante cuatro a
realizar de forma urgente, antes de las seis u ocho horas,
ocho semanas. En este caso se deben hacer controles
si no han aparecido flictenas (figura 7), o pasados seis
radiográficos semanales.
a doce días cuando las flictenas estén ya resueltas.
Abordar a través de una flictena conlleva alto riesgo
de necrosis.
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Figura 4. Osteosíntesis con clavo endomedular encerrojado.

Figura 5. Imagen TAC de fractura en pilón tibial.

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Figura 6. Fractura de maléolo medial y lateral. Osteosíntesis con placa, tornillos y cerclaje.

Figura 7. Flictenas e inflamación sobre zona de abordaje.

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Fracturas de los Resumen

huesos del tarso En la tracción de partes blandas el peso máximo es
de 3 Kg. En la trans-esquelética hasta el 10 % del peso
Las fracturas que se pueden presentar en este tipo de
del paciente.
lesión pueden ser:
En las fracturas de meseta tibial son frecuentes las
• Fracturas de calcáneo: es la fractura más frecuente
lesiones de partes blandas acompañantes. El principio
con mecanismo de compresión axial. En el 75 % de
general del postoperatorio es la movilización precoz y
los casos afecta a la articulación subastragalina. En
la carga tardía, por ello, es fundamental el diagnóstico
esta fractura es obligatorio realizar un TAC. Pueden
precoz del síndrome compartimental.
presentar complicaciones en 18 % al 40 % de casos
quirúrgicos, estas pueden ser consolidación viciosa Las fracturas de tobillo deben operarse antes de las
y complicaciones de la herida quirúrgica. seis u ochos horas si no han aparecido flictenas, o
• Fracturas del astrágalo: las articulaciones son pasados seis a doce días con las flictenas ya resueltas.
responsables del 90 % de la movilidad del pie y Se debe sospechar de fractura de calcáneo en pacientes
el tobillo. En el 60 % o 70 % de la superficie está precipitados. El tratamiento para las fracturas de falange
recubierta de cartílago articular, por lo tanto, la del pie es conservador mediante cerclaje de esparadrapo.
vascularización es precaria, por ello, tiene riesgo
de necrosis.
• Escafoides tarsiano: es una fractura rara de forma Bibliografía
aislada por lo que se deben descartar siempre 1. Tornetta III, P et al. Rockwood and Green's Fractures
lesiones asociadas. in adults. 9ª ed, E. Lippincott WW, 2019.
• Fracturas de la base del quinto metatarsiano: el 2. Sociedad Española de COT. Manual de Cirugía
tratamiento es con yeso por seis a doce semanas Ortopédica y Traumatología. 2ª Ed. Ed. Panamericana,
sin apoyo. Madrid, 2010.
• Fracturas de las falanges de los dedos del pie: se 3. Keener, E. Femoral Fractures, en Orthopaedic
tratan de forma conservadora mediante cerclaje Knowledge Update 12. American Academy of
de esparadrapo a dedo adyacente y zapato de Orthopaedic Surgeons. 2017.
suela rígida.
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Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and
Reconstruction, 6th Edition. 2019. Elsevier ISBN:
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5. Erik N. Kubiak, Kennte A. Egol. Fracturas de la
meseta tibial y fracturas diafisiarias de tibia y peroné.
Capítulo 41. AAOS Comprehensive Orthopaedic
Review. 2ª ed. (traducida al castellano) 2014.