Tema No.

ALTERACION DE LA
POSICION DE LOS GLOBOS
OCULARES

Clase Taller No. 5

Objetivos

 Diagnosticar al paciente estrabico teniendo en cuenta los signos

y síntomas característicos de esta patología,
 Identificar las principales alteraciones oftalmológicas que
provocan ambliopía.
 Orientar la conducta frente a ellas.
 Remitir al niño al nivel de atención correspondiente y mantener
una interrelación adecuada con los diferentes niveles de
atención con vistas a reducir la incapacidad y lograr la
rehabilitación visual del niño
 Realizar las acciones de promoción y prevención propias de la
infancia que contribuyan a la erradicación y/o eliminación de
estas patologías.
 Sumario

 Desarrollo de la visión binocular.

 Estrabismo. Concepto y métodos diagnósticos.
 Manejo de la ambliopía.

Hasta hace pocos años la evaluación visual de un niño parecía una

hazaña difícil de realizar y en la cual poca información podía obtenerse en
un niño preverbal. El desarrollo de adecuadas técnicas de evaluación y el
mejor entendimiento del desarrollo visual del niño han permitido cambiar
estos conceptos y de hecho han ayudado a solucionar precozmente
problemas que requieren atención temprana.

Uno de los primeros mitos que existe, es que el niño al nacer no ve y

muchos ni abren los ojos. Esta falsa idea es dada por el hecho que el
recién nacido es incapaz de dirigir su mirada hacia un objeto estímulo.
Por esto los padres infructuosamente intentan llamar la atención del
bebé, mientras él, dirige su mirada perdidamente hacia cualquier otro
sitio.

Son muchos los estudios hechos al respecto y con diferentes técnicas se

ha calculado la visión del niño al mes de edad entre 20/200 a 20/400 que
sería un aproximado a ver una cara (sin apreciar sus detalles) a 6 metros
de distancia.

Ya al final del primer mes se observa como el niño logra mantener un

contacto visual y a los 3 meses logra hacer un seguimiento horizontal. Es
en esta edad cuando muchos niños inician movimientos verticales (hacia
arriba) y de convergencia (meten los ojos cuando toman su leche) que
hacen pensar a muchos padres que presenta estrabismo.

A los 6 meses de vida los niños distinguen los colores vivos, rojo y verde
especialmente y pueden distinguir una cara de un dibujo. La visión de los
televisores les llama mucho la atención por ser imágenes de alto
contraste pudiendo pasar ratos enteros mirándolo fijamente.

A los 4 meses los ojos del niño deben mantenerse alineados, dar una idea
de profundidad o visión binocular y realizar movimientos de seguimiento
en todas las direcciones.

A los 6 meses la agudeza visual del niño se calcula 20/100 lo que

representaría distinguir un limón o una manzana a 6 metros de distancia,
alcanzando la agudeza visual del adulto entre el año y los 2 años de edad

Igualmente a los 6 meses de edad el color de los ojos está bien definido y
sus movimientos oculares totalmente desarrollados, lo que
les permite disfrutar más aun móviles y figuras en
movimiento.

Existen algunos signos antes de los 6 meses de edad que

deben ser de alarma para padres y pediatras, entre ellos,
que el niño al tercer mes no mantenga un
contacto visual o que después de los 6
meses desvíe los ojos hacia adentro o
afuera. Igualmente en un niño
preescolar los ojos desalineados, las
pupilas blancas, el súbito inicio de ojo rojo y dolor, ameritan una pronta
evaluación por el pediatra u oftalmólogo.

Otros signos de alarma a cualquier edad son los movimientos fluctuantes

rápidos de los ojos (nistagmo), ojos húmedos, molestia intensa con la luz,
pupilas blancas o amarillentas, pus en los ojos, el niño arruga los
párpados para ver o se los frota constantemente y las inclinaciones
viciosas de la cabeza asociadas o no a caída de los párpados.

Se recomienda evaluar la visión del niño en cuatro etapas:

La primera etapa la deben cumplir los pediatras,

neonatólogos u oftalmólogos al dar de alta al niño
de la maternidad. Si el niño tiene historia personal o
familiar de múltiples problemas médicos, cataratas
congénitas, glaucoma, tumores de los ojos y/o
prematuridad y/o administración de oxígeno o peso
menor a 1.500 gr. Debe ser evaluado por un oftalmólogo.

La segunda etapa debe ser cumplida a los 6

meses de edad debiendo ser examinados los
ojos del niño por el pediatra, médico familiar u
oftalmólogo. En esta edad es necesario
descartar además de los problemas anteriores,
el estrabismo, las obstrucciones de vía lagrimal
y la ambliopía.

Igualmente a los 3 ½ años debe ser evaluada la

agudeza visual medida con algún tipo de optotipos. (Figuras, HVOT test,
Kay Pictures, etc.) Esta evaluación debe ser realizada
por los pediatras, médicos familiares u oftalmólogos.

Finalmente a los 5 años de

edad la agudeza visual del
niño debe estar
completamente evaluada.
Cualquier niño con alteraciones debe ser
evaluado por el oftalmólogo.

Nuestro país tiene diseñado un programa nacional de prevención de la

retinopatía de la prematuridad, que todo niño con factores de riesgo peso
menor de 1700 gr al nacer y/o menor de 35 semanas de edad gestacional
al nacimiento o por encima de estos valores con factores de riesgo
asociados como: administración de oxigeno, ventilación mecánica,
transfusiones sanguíneas, gemelaridad, hemorragias intra ventriculares y
criterio del neonatólogo asistente es chequeado y
tiene seguimiento por un oftalmólogo entrenado en
este programa; además es obligatorio el chequeo
oftalmológico a los niños que comienzan en
círculos infantiles pero los niños pueden comenzar
a diferentes edades en el circulo infantil y los niños
de las vías no formales no son evaluados.

Por todo lo anterior reiteramos la importancia del adecuado

manejo de la evaluación visual de los niños por el medico
general integral, pediatras y oftalmólogos.

AMBLIOPIA
La ambliopía ocurre entre el 2 y 4% de la población y en la mayoría de los
casos es imposible apreciarlo sin un adecuado examen de la vista.

Se produce cuando por cualquier causa (estrabismo, defectos refractivos,

cataratas no detectadas, párpados caídos) un ojo deja de ser utilizado.
Ese ojo desarrolla ambliopía y amerita una terapia de estimulación
(oclusiones, etc.) y en muchos casos lentes. La ambliopía solo puede ser
corregida antes de los 8 años de edad, siendo entre más temprano su
tratamiento mejor los resultados.

De acuerdo a la clasificación etiológica de la ambliopía le comentaremos

brevemente los problemas oculares más frecuentes en los niños.

Ambliopía
Estrábica

Estrabismo:

Las verdaderas desviaciones de los ojos ocurren de un 4 a 7 % de la

población y pueden ser:

Hacia adentro: esotropia o endotropia es la más

frecuente de las desviaciones oculares

Hacia fuera: exotropia

Verticales: hipertropia o hipotropia.

Las endotropias que aparecen antes de los 6 meses, generalmente

requieren cirugía antes de los 2 años de edad.

Las que aparecen más tardíamente pueden requerir uso de lentes y/o
cirugía.

Las exotropías generalmente se presentan en la edad preescolar con

desviación del ojo ocasional hacia afuera. Estos niños con frecuencia
"pican el ojo" si hay mucha luz. Dependiendo de sus características
pueden requerir cirugía.

Es importante recordar que los niños con estrabismo normalmente no

desarrollan visión doble porque dejan de utilizar el ojo desviado, esta es
la razón para que pierdan visión binocular, estereopsis y en algunos
casos desarrollan ambliopía ameritando el uso de oclusiones.

No deben olvidar hacer el diagnóstico diferencial de estrabismo con el

pseudoestrabismo.

Pseudoestrabismo:

Muchos niños tienen una falsa apariencia de meter los ojos cuando en
realidad los tienen derechos. Esto es debido al puente nasal amplio o
pliegues de piel entre la nariz y los ojitos.
Muchas personas creen que tuvieron
estrabismo de niños y corrigió
espontáneamente cuando crecieron, en realidad muchos de ellos tuvieron
falso estrabismo. El pediatra puede asesorar en estos casos y ante la
duda referir al oftalmólogo.
 Ambliopía refractiva:

Miopía: Es la falta de visión de lejos. En general

el niño tiende a acercar los objetos y arrugar los
ojos para ver. Pueden producir dolores de
cabeza y distracción en el colegio. Los lentes se
indican si la miopía es capaz de afectar el
rendimiento escolar. Su uso no "detiene la
miopía" solo la corrige. En general la miopía aumenta progresivamente
con el crecimiento del niño.

Hipemetropía: El ojo del niño normalmente tiene una pequeña

hipermetropía fisiológica menor a 2,50 dioptrías. En pequeña o mediana
cantidad no reduce la visión de cerca ni de lejos pero puede producir
dolores de cabeza y agotamiento con las actividades escolares. En
cantidades mayores puede producir ambliopía y estrabismo. Los lentes
no son siempre necesarios y se indican dependiendo de la cantidad, edad
y los síntomas del niño. Es muy difícil diagnosticarla sin un examen con
dilatación pupilar por un oftalmólogo.

Astigmatismo: Es producido por una irregularidad de la forma de la

cornea que en grados altos produce disminución de visión de cerca y de
lejos. Solamente es necesaria corregirla si presenta valores moderados o
elevados que afecten el desenvolvimiento normal del niño.

Ambliopía por deprivación:

Cataratas congénitas: Esta enfermedad se produce por opacidad del

cristalino (lente que enfoca las imágenes
dentro del ojo). Generalmente se presenta en
forma congénita y requiere evaluación urgente
por el oftalmólogo. Cuando afectan la visión
requieren cirugía antes de los 3 meses de edad
o lo más tempranamente posible.
La epífora o lagrimeo puede ser producto de problemas graves y poco
frecuentes como el glaucoma congénito (aumento de tensión intraocular
con ojos grandes o córneas grandes (megalocórnea), dolor y fotofobia
(molestias a la luz)

Realizar diagnóstico diferencial del glaucoma congénito con el lagrimeo

producido por obstrucciones del sistema lagrimal (OVL). La OVL ocurre
en un 5% de los recién nacidos y mejora en el 90% de los casos antes del
cuarto mes. El pediatra o medico general indicará masajes del saco
lagrimal y decidirá que casos ameritan evaluación por el oftalmólogo. En
general si entre el 4º mes y 1 ½ año de edad el problema no se resuelve
conservadoramente, amerita un sondaje lagrimal.

Ptosis palpebral: La ptosis es la caída de los párpados por debajo del

nivel donde deben estar. Muchos padres
refieren que el niño "tiene los ojos
chiquitos". Si la ptosis es leve y no afecta el
eje visual constituye un problema
cosmético que puede esperar para su
solución definitiva. Las ptosis severas
afectan el eje visual, producen ambliopía, astigmatismo y posiciones
viciosas de la cabeza. Estos casos requieren cirugía temprana.

En conclusión, son muchos los problemas visuales que pueden afectar a

los niños. El medico general integral o el pediatra debe estar atento a
ellos y ante la menor duda referir al oftalmólogo. El oftalmólogo pediatra
sabrá como realizar la mejor evaluación. No existe ninguna edad en la
cual un niño no pueda ser adecuadamente examinado, ni ningún niño por
inquieto que sea, que no pueda ser explorado.
Método para diagnosticar la paciente
estrábico en el área de salud, sin
necesidad de equipamiento
complejo

1. Test de

Hischberg o de los reflejos corneales.

 2. El Cover Test es la prueba más
importante de la semiología
oculomotora, es posible inferir no
solo la situación motora sino las
condiciones sensoriales del
paciente, es indispensable un mínimo de cooperación del paciente, es
importante el reflejo de fijación y el control de la acomodación.

Consiste en la oclusión y desoclusión de un ojo, se inicia el test con

la oclusión del ojo fijador.

Consta de tres etapas:

 1era Etapa: Oclusión de un ojo y se observa el comportamiento del

otro ojo si no se mueve el ojo, se trata de ortotropía o heterotropía.

 2da Etapa: Se ocluye el otro ojo y se observa el movimiento del ojo

desocluido.
 3era Etapa: Se observa el comportamiento del ojo que es ocluido.
Evidencia las desviaciones latentes o enmascaradas por el reflejo
de fusión.

Tiene significado cualitativo, la existencia o no de desviación

manifiesta o latente pero no informa su magnitud.

CONSULTE LA GALERIA DE IMÁGENES HIPERVINCULO\

galería de imagenes.ppt