Caso Clinico Final Nicol

Caso clinico
NEUMINIA ASOCIADAD A LA COMUNIDAD

NAC
nICOLLE campo valencia

COD:732732
HOSPITAL XXI SILOE
ESCUELA DE ENFERMERIA DEL VALLE EDENV
ÍNDICE
introducción Familiograma
Justificación Ecomapa
Objetivo general Fisiopatologia
Objetivos específicos Diagnostico
Examen fisico y signos vitales
Descripción del servicio
Tratamiento
Descripción caso clínico
Cuidados de enfermeria
Anamnesis
Conclucion
Glosario
INTRODUCCION
La neumonía adquirida a la comunidad es una enfermedad de

respiración aguda, de origen infeccioso que compromete el
parénquima pulmonar, ocasiona por la invasión de microorganismo
patógenos (Virus, Bacterias, Hongos y parásitos) que fueron
adquiridos fuera del ambiente hospitalario
JUSTIFICACION
En el marco de analizar el caso clínico por diagnostico

NAC, tiene como estructura identificar variables del
ambiente y epidemiológicas, que están relacionadas
con el paciente como antecedentes, seguimientos y
cuidados de enfermería hasta el momento de egreso
OBJETIVO GENERAL
Analizar el caso clínico de un paciente
con diagnostico de Neumonía
adquirida a la comunidad (NAC)
referido al servicio de urgencias del
hospital siglo XXI de la ciudad de
Santiago de Cali.
Objetivo especificos
Identificar variables Realizar seguimiento y

ambientales y cuidados de enfermeria
epidemiológicamente del paciente con relacion
Establecer los antecedentes
del paciente según su al diagnostico
clínicos , farmacológicos y los
diagnostico
factores de riesgo del
paciente con relación al
diagnostico
DESCRIPCION DEL SERVICIO
En el servicio de urgencias se atiende
situaciones que son clasificadas de
acuerdo al triage, se atiende de
formas rápida según la prioridad y
orden medica.
Cumpliendo condiciones de calidad,
eficiencia y seguridad adecuadas.
Estación de enfermería
Hospital siglo XXI Siloé
(Urgencias)
DESCRIPCION DEL CASO CLINICO
Antecedentes
Paciente NVR Patológicos: Niega
Nombre: Martha Vidal Alergia: Niega
Edad: 58 años Sexo: Femenino Familiares: Madre DM2- HTA
Escolaridad: Bachiller Ginecológicos: C1
Estado civil: Casada Abortos: 0
Etnia: Blanco Gravidez: 1
Parto: 0
Seguridad social
Empresa: Emssanar
Nivel 1
Regimen: Subsidiado
AMNSNESIS
Motivo de consulta: Tos con
flema abundante verdosa, desde
hace 8 días.
Enfermedad actual: Tos, fiebre,

escalofríos, disnea, flema
abundante verdosa.
FAMILIOGRAMA
Martha vidal
Facilitadora
Niega alergias
0+
58 años 66 años
1965
Sofia serna Cesar abadia

Estudiante: contadora Mecanico
Niega alergias Niega alergias
25 años
0+
A+
1999
1957
ECOMAPA
Trabajo
Religion 66 años
Cesar
Mecanico
NVR Educacion
FACILITADORA
58 años
Salud
25 AÑOS
Sofia
Estudiante
Recreacion
Amistad Contaduría
FISIOPATOLOGIA
La neumonía es consecuencia de la proliferación de
microorganismos a nivel alveolar y la respuesta contra ellos
es desencadenada por el hospedador. Hasta fecha reciente,
se pensaba que los pulmones eran estériles y que la
neumonía era consecuencia de la introducción de patógenos
potenciales.
Por lo general esta introducción ocurría a través de micro
aspiración de microorganismos orofaríngeos hacia las vías
respiratorias bajas.
DIAGNOSTICO NEUMONIA ASOCIADA A LA COMUNIDAD
Rx Tórax
Impresiona silueta cardiaca
normal, ángulos castrofenicos
libres, infiltrado para cardiacos
con tendencia a conciliación en
base pulmonar derecho.
EXAMEN FISICO Y SIGNOS Y SINTOMAS
Inspección general: Normal
Cabeza y cuello: Normal FC:60
Cara ojos y oídos: Normal FR:16
Tórax: Ausculta crépitos en base TA:70/40
pulmonares a asociado a sibilancias
T: 36.5 C
inspiratorias en campo superior
Peso: 50K
izquierdo
Talla: 1.65
Abdomen y lumbar: Normal
IMC: 18.5
Sistema génico-urinario- Normal
Extremidades y pelvis: Normal
Piel. Normal
Estado mental: Optimo
Escala de Glasgow 15/15
tratamiento
Lactato de ringer
Claritromicina
500cc en bolo AMPICILINA+SULBACTAM
500mg c/12 horas
mantenimiento a 3GR C/6 HORAS EV
70cc h
Tratamiento
MELTIPREDNISOLONA 4 PUFF C/6

AMP/EV LENTO DOSIS HORAS
Tab 1gr C/A 8/H
UNICA
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Toma de signos vitales C/4 HORAS
Administrar medicamentos según la prescripción medica
Posición tremdelemburg
Control de hidratación del paciente
Fisioterapia respiratoria
Auscultar los sonidos respiratorios valorando la regularidad de
respiración en cada zona, así como la presencia de los ruidos
patológicos
Control de ansiedad
La deambulación del paciente siempre tiene que ser bajo supervisión
Colocar las barandillas laterales de seguridad de la cama en la
posición correcta
CONCLUSIÓN
Tal y como hemos podido comprobar, la
NAC es una enfermedad que puede
tener complicaciones si no es tratada a
tiempo y con los cuidados de enfermería
necesario el caso de la paciente anterior
tuvo manejo hospitalario exitoso que
conllevo a su egreso después de varios
días de hospitalización y vigilancia
constante de su evolución
GLOSARIO
Ángulos castrofenicos: el receso más grande que se ubica entre la pleura
costal y la pleura diafragmática de la cavidad pleural tanto derecha como
izquierda.
Metilprednisolona alivia la inflamación (hinchazón, calor, enrojecimiento y
dolor) y se usa para tratar ciertas formas de artritis; trastornos de la piel, la
sangre, el riñón, los ojos, la tiroides y los intestinos
Orofaríngeos: parte de la garganta justo detrás de la boca que comienza
donde termina la cavidad oral
Gracias

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