Artículo de Revisión

revistachilenadeanestesia.cl

DOI: 10.25237/revchilanestv52n8-04

Procedimientos intervencionistas en
el tratamiento del dolor oncológico
Interventional procedures in oncologic pain treatment
Juan Hernández1, Emiliano Landín2, Ana Schwartzmann3,*
1
Médico Residente de Anestesiología de la Cátedra de Anestesiología, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.
2
Médico Anestesiólogo. Ex Asistente de la Cátedra de Anestesiología, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.Médico
Anestesiólogo. Experto en Terapia del Dolor y Cuidados Paliativos. Postgrado en técnicas intervencionistas para el tratamiento
del Dolor.
3
Profesora Adjunta de la Cátedra de Anestesiología, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay. Cátedra de Anestesiolo-
gía, Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.

Fecha de recepción: 24 de agosto de 2023 / Fecha de aceptación: 02 de octubre de 2023

ABSTRACT

Introduction: Cancer is one of the main causes of death worldwide and its incidence has reached over the years. Pain is a frequent symptom in
oncological pathology. It is usually controlled by systemic drugs, adjusted according to their intensity using the WHO analgesic ladder. However, a
percentage of patients do not achieve adequate pain control due to an insufficient response to systemic drugs or their adverse effects. Interven-
tional techniques play an important role in managing cancer pain that is difficult to treat. The objective of this paper is to review the main inter-
ventional techniques used in the treatment of cancer pain. Methodology: A non-systematized bibliographic search was carried out in PubMed,
Medline, Portal Timbó and Scielo databases. The reference keywords “Cancer-related pain”, “Pain interventional techniques”, “Peripheral nerve
blocks”, “Neurolytic blocks” and “Intrathecal pumping” were used. Results: A bibliographic review of interventional management of cancer
pain was carried out, with emphasis on those techniques that have scientific support for their application. Parameters were used to compare
their efficacy, such as decrease in pain scores and reduction in opioid consumption. Conclusion: We currently have a variety of interventional
techniques for the control of cancer pain. For patients with good life expectancy, procedures and sympathetic blocks are preferred. Chemical or
radiofrequency neurolysis and other more invasive procedures are used when life expectancy is not favorable.

Key words: Oncologic pain, invasive techniques, neurolysis, barriers to indications.

Resumen

Introducción: El cáncer es una de las principales causas de muerte a nivel mundial y su incidencia ha aumentado a través de los años. El dolor
es un síntoma frecuente en la patología oncológica. Habitualmente, es controlado mediante fármacos sistémicos, ajustados según su intensidad
mediante la escalera analgésica de la OMS. Sin embargo, un porcentaje de pacientes no logra un adecuado control del dolor debido a respuesta
insuficiente a fármacos sistémicos o a sus efectos adversos. Las técnicas intervencionistas juegan un rol importante para el manejo del dolor on-
cológico de difícil tratamiento. El objetivo de este trabajo es revisar las principales técnicas intervencionistas utilizadas en el tratamiento del dolor
oncológico. Metodología: Se realizó una búsqueda bibliográfica no sistematizada en bases de datos PubMed, Medline, Portal Timbó y Scielo. Se
utilizaron palabras clave de referencia “Cancer-related pain”, “Interventional pain techniques”, “Peripheral nerve blocks”, “Neurolytic blocks” e
“Intrathecal pump”. Resultados: Se realizó una revisión bibliográfica del manejo intervensionista del dolor oncológico, con énfasis en aquellas
técnicas que tienen sustento cientifico para su aplicación. Se utilizaron parámetros para comparar su eficacia como disminución de los escores de
dolor y reducción de consumo de opioides. Conclusión: Actualmente, disponemos de una variedad de técnicas intervencionistas para el control
del dolor oncológico. Para pacientes con buena expectativa de vida, se prefieren procedimientos conservadores y bloqueos simpáticos. La neuro-
lísis química o por radiofrecuencia y otros procedimientos más invasivos se utiliza cuando la expectativa de vida no es favorable.

Palabras clave: Dolor oncológico, técnicas intervencionistas, neurolisis, barreras para indicaciones.

[email protected]
*ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5687-8208
ISSN: 0716-4076

716 Rev. Chil. Anest. 2023; 52 (8): 716-722

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Introducción invasión directa de tejidos contiguos, compresión o infiltración

de estructuras nerviosas, metástasis óseas, fracturas patológi-

E
l cáncer representa una de las principales causas de muer- cas o procesos isquémicos. El tratamiento del cáncer puede ori-
te a nivel mundial. Según estima la Organización Mundial ginar dolor, secundario a cirugías, radioterapia o quimioterapia.
de la Salud (OMS) en 2019, es la primer o segunda cau- También coexisten otras causas de dolor no oncológico, como
sa de muerte en pacientes menores de 70 años, en al menos polineuroptías, dolor miofacial y radiculopatía degenerativa.
183 países. Tanto la incidencia como su mortalidad describe Es por esto que el paciente debe someterse a una evaluación
un ascenso rápido en todo el mundo, probablemente debido integral por parte de un equipo multidisciplinario, que inclu-
al envejecimiento poblacional, así como el aumento y distribu- ya los servicios de oncología, cuidados paliativos, medicina del
ción de los factores de riesgos implicados en su patogenia. Se dolor, medicina interna y radiología, en continua participación
estimaron 19,3 millones de casos nuevos de cáncer, así como de otros equipos de salud tales como fisiatría, fisioterapia, psi-
10 millones de muertes por cáncer en 2020 y se espera que cología médica etc.[2],[3].
ocurran 28,4 millones de nuevos casos de cáncer en 2040[1]. Cerca de 38% de los pacientes con dolor oncológico, lo
Por lo antedicho, seguirá siendo frecuente para el médico anes- clasifican como moderado o severo. El abordaje farmacológico
tesiólogo, el contacto con pacientes oncológicos en su práctica inicial se realiza mediante analgésicos comunes y opioides, de-
clínica cotidiana. No solamente en procedimientos diagnósticos terminando la elección de los fármacos según la EAO. El 90%
e intervenciones quirúrgicas, sino involucrados de manera es- de los pacientes que reciben tratamiento con fármacos sistémi-
trecha en el tratamiento del dolor por cáncer. El dolor es uno de cos lograrán controlar la mayor parte del tiempo su dolor, sin
los síntomas más comunes dentro de la patología oncológica, embargo, el 10% restante presentará un dolor intratable, defi-
así como en enfermedades no oncológicas pasibles de cuidados nido como aquel que no se logra aliviar con opiáceos mayores
paliativos. El 38% de todos los pacientes oncológicos referirá y adyuvantes o el tratamiento se ve limitado por severos efectos
dolor moderado o severo. En la mayoría de los casos, el dolor adversos secundarios a la medicación, derivando incluso en se-
oncológico es tratado con analgésicos comunes y opioides, ba- daciones paliativas por mal control de síntomas[2].
sándose en la Escalera Analgésica de la OMS (EAO). En una revisión retrospectiva de pacientes que se sometie-
Sin embargo, en cerca de 10% de estos pacientes no se ron a procedimientos intervencionistas para el dolor por cáncer,
logrará un control adecuado del dolor ya sea por la intensidad se observó como resultado una tasa de respuesta de 42,6%,
del mismo o por presentar severos efectos adversos a los fár- con una reducción del dolor en mas de 50%. Así mismo se
macos utilizados, afectando esto de manera negativa su calidad observó un efecto ahorrador de opioides, donde el consumo
de vida. Las técnicas intervencionistas han sido probadas como diario se redujo 60%. Otros beneficios descritos en este estudio
efectivas en el manejo del dolor de estos últimos pacientes, no fueron reducción de fatiga, ansiedad, depresión y somnolencia,
obstante, muchas veces son referidos para procedimientos in- así como un incremento en la sensación de bienestar. Los auto-
tervencionistas en estadios muy avanzados de la enfermedad, res en esta revisión se cuestionan el momento adecuado para
pudiendo no encontrarse en oportunidad para realizar determi- realizar procedimientos intervencionistas en pacientes con do-
nados procedimientos o hacerlo bajo riesgos muy elevados[2]. lor oncológico. Frecuentemente, estas técnicas se utilizan como
El objetivo de este trabajo es revisar las principales técnicas último paso en el control del dolor.
intervencionistas utilizadas en el tratamiento del dolor oncoló- Se han propuesto cambios en el esquema de la EAO. Uno
gico de ellos recomienda la implementación de un modelo de as-
censor o elevador analgésico, en donde la intensidad inicial del
dolor determina en que nivel de la escalera iniciar el tratamien-
Metodología to[5]. Otros proponen las técnicas intervencionistas como cuar-
to escalón en la escalera analgésica debido a sus beneficios[6].
Se realizó una revisión de la bibliografía en base a una Restringir los procedimientos invasivos a una etapa en la
búsqueda no sistematizada en las bases de datos Pubmed, cual se han agotado todos los esfuerzos en tratamientos, don-
Medline, Portal Timbó y Scielo. Se utilizaron palabras clave de de el paciente puede encontrarse con un estado de fragilidad
referencia “Cancer-related pain”, “Interventional pain techni- severo o demasiado sintomático, puede disminuir la eficacia de
ques”, “Peripheral nerve blocks”, “Neurolytic blocks” e “In- estos[4].
trathecal pump”. Se incluyeron artículos de revisión y estudios La elección del tratamiento se basa en la experiencia de
clínicos actualizados referentes al tema. Así como conceptos cada profesional y en la condición clínica de cada paciente,
clásicos que fueron extraídos de capítulos de libros de referen- teniendo en cuenta las indicaciones y contraindicaciones para
cia. procedimientos invasivos[3].

Indicaciones para técnicas intervencionistas

Resultados
Dolor a pesar de tratamiento médico optimizado.
El dolor es uno de los síntomas más frecuentes referidos en Efectos adversos de medicación oral que limite un aumento
pacientes con cáncer. Alrededor del 55% de los mismos, sufren de dosis.
dolor en el transcurso de su tratamiento, el 39,3% lo hacen Diferencia significativa entre dolor en reposo y en movi-
luego de un tratamiento curativo y cerca de 66,4% durante miento.
los estadios avanzados de la enfermedad. Puede deberse a dis- Dolor localizado que requiera dosis elevadas de fármacos
tintas causas, frecuentemente es debido al propio cáncer, por sistémicos.

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Enfermedad avanzada con tiempo limitado para titular fár- fibras nerviosas[11]. Es hipobárico con respecto al líquido cefa-
macos sistémicos. lorraquídeo, causa dolor y sensación quemante al inyectarse.
Dolor somático confinado a pocos dermatomas. Asciende rápidamente al ser inyectado. El paciente deberá po-
Cordotomía para dolor unilateral de torso o miembro infe- sicionarse con el lado doloroso hacia arriba. La denervación y
rior en estadio avanzado. el alivio del dolor ocurren a los pocos días y se completan a la
semana. La dispersión en tejidos subyacentes produce daño y
Contraindicaciones para técnicas intervencionistas eventualmente puede ocasionar vasoespasmo arterial, esto se
puede relacionar con isquemia y potencial paraplejía luego de
Negativa del paciente. bloqueo de plexo celíaco.
Incapacidad de consentir. El fenol coagula proteínas como mecanismo de lesión, pro-
Fragilidad extrema. duce destrucción no selectiva de axones y vasos adyacentes. A
Dolor con gran componente psicoemocional no tratado. concentraciones bajas actúa como anestésico local. El fenol con
Incapacidad para la colocación correcta del paciente para el glicerina se fija rápidamente en el espacio subaracnoideo, la re-
procedimiento. generación nerviosa ocurre más rápido que con el alcohol. Este
Coagulopatía no corregida que suponga más riesgos que es hiperbárico por lo que la zona dolorosa deberá colocarse
beneficios. hacia abajo[14]. Glicerol: es un agente neurolitico intermedio.
Infección sistémica no tratada o infección en el sitio de pun- Su inyección cerca del nervio produce daño perineural local[14].
ción. Neuroablación por radiofrecuencia: La ablación por radiofre-
Insuficiencia respiratoria o parálisis hemidiafragmática (para cuencia consiste en la termocoagulación de las fibras nerviosas
cordotomía). generada por radiofrecuencia continua. Esta técnica eleva la tem-
Hipertensión endocraneana (para procedimientos neuroa- peratura tisular entre 80° y 90° C. Puede utilizarse también la
xiales). radiofrecuencia pulsada que no causará lesiones destructivas[15].

Es importante ofrecer y obtener el consentimiento infor- Bloqueos nerviosos

mado, donde se explique al paciente y familiares los riesgos
y beneficios de someterse a técnicas intervencionistas para el Bloqueos perisféricos
control del dolor. Dentro de los bloqueos nerviosos se incluyen procedimien-
tos sencillos, como bloqueo de puntos gatillo mediante inyec-
Realización de Procedimientos invasivos ción única, hasta procedimientos complejos como neurolísis. La
infiltración de puntos gatillo y la acupuntura han demostrado
Los procedimientos invasivos en el dolor oncológico se cla- efectividad para el tratamiento del dolor con componente mio-
sifican en: Diagnósticos, pronósticos y terapéuticos. facial[2]. Los bloqueos de nervios periféricos no están aconseja-
Los bloqueos diagnósticos son aquellos en los que se utili- dos a largo plazo, debido al bloqueo motor y/o autonómico que
zan anestésicos locales con el fin de determinar si la estructura pudiese generar. Por otro lado, la infusión continua prolonga-
a bloquear es la responsable principal del dolor que sufre el da de anestésicos locales mediante catéter de nervio periférico
paciente. puede general taquifilaxia a largo plazo. Éstos pueden ser una
Los procedimientos pronósticos se realizan para determinar herramienta útil en cortos períodos de tiempo para calmar un
si serán pasibles de realizar técnicas neurablativas, para esto dolor agudo sobreagregado y para titular analgesia sistémica.
se utilizan dosis mínimas de anestésicos locales preestablecidas Varios estudios demostraron que algunos de ellos pueden ser-
y es de buena práctica realizarlos previo a los procedimientos vir para evitar el desarrollo de dolor posquirúrgico persistente
neurolíticos. (DPP), definido como dolor luego de 2 meses ocurrida la ci-
En cuanto a los procedimientos terapéuticos neurolíticos. rugía. Un ejemplo, es el bloqueo paravertebral para reducir la
Estos podrán ser químicos (fenolización o alcoholización) o tér- incidencia de DPP luego de mastectomía o toracotomía[3].
micos (radiofrecuencia).
Las técnicas químicas se reservan para los enfermos con ex- Bloqueos perisféricos más utilizados
pectativa de vida menor a tres meses ya que el dolor puede re- en el dolor oncológico
cidivar por reinervación y la neurolísis química puede provocar
otras lesiones. La neuroablación por radiofrecuencia es mucho El bloqueo del ganglio del nervio Trigémino (quinto par cra-
más controlable que la inyección de soluciones neurolíticas y neal) o ganglio de Gasser se puede utilizar en pacientes con do-
mucho menos invasivas que las ablaciones quirúrgicas. Hay re- lor facial persistente, originado por tumores de cabeza o cuello.
portes preliminares que apoyan esta hipótesis pero el rol exacto La evidencia de su uso en pacientes con dolor oncológico es
de la radiofrecuencia versus los bloqueos tradicionales están escasa, sin embargo, está bien establecido para tratamiento del
aún por definirse. dolor facial neuropático, que permite extrapolar su indicación
Los agentes neurolíticos más usados son alcohol (33%- para pacientes con dolor por cáncer[12].
100%) y Fenol (2% a 12% con o sin el agregado de glicerol). En cabeza y cara se pueden realizar bloqueos perisféricos de
El alcohol etílico se utiliza entre el 50% y el 100%, este sería las ramas terminales del trigémino, bloqueo del ganglio esfeno-
el alcohol absoluto. Provoca destrucción de las fibras nerviosas palatino y del nervio hipogloso para dolor oncológico orofacial.
y degeneración walleriana. La lámina basal de las células de Los pacientes con dolor en la pared torácica pueden tratarse
Schwan puede permanecer intacta esto permitiría la regenera- mediante bloqueos de nervios intercostales, bloqueo paraverte-
ción celular y provee un marco para la regeneración de nuevas bral o ablación por radiofrecuencia de la raíz dorsal torácica[8].

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Bloqueos fasciales para el tratamiento suprerrrenales, riñones, mesenterio colon anscendente y parte
del dolor oncológico del colon transverso[19].
Recientemente, con el advenimiento del ultrasonido han El bloqueo del plexo celíaco ha sido utilizado con éxito para
ganado gran popularidad los bloqueos a nivel de las fascias. el dolor abdominal por cáncer de páncreas. También puede
Algunos de ellos han sido publicados utilizando fenol o alcohol emplearse para tratar dolor que se origine en estructuras loca-
para el tratamiento del dolor oncológico. Existen reportes de lizadas en todo el hemiabdomen superior[9]. Un metaanálisis
estos a nivel del Plano transverso del abdomen. Bloqueo TAP mostró que 70% a 90% de los pacientes con dolor por cáncer
neurolítico[16] y a nivel del plano del Erector de la Espina tanto en hemiabdomen superior respondían bien al bloqueo del ple-
a nivel toráccico como abdominal[17],[18]. Estos procedimien- xo celíaco[19].
tos requieren aún de mayor número de publicaciones para eva- Las complicaciones más frecuentes descritas son diarrea e
luar su verdadera efectividad y seguridad. hipotensión ortostática, que puede reducirse realizando un blo-
queo unilateral. Otras complicaciones, aunque poco frecuentes,
Bloqueos del eje simpático son neumotórax, hematuria y hematoma retroperitoneal[9].
Los bloqueos simpáticos son efectivos para el tratamiento Una complicación muy poco frecuente pero grave, deriva
del dolor visceral de difícil control. La inyección de anestésicos de lesión directa o embolización de la arteria de Adamkiewicz,
locales en combinación con corticoides puede ser útil para con- provocando paraplejia. Para reducir el riesgo, se puede optar
firmar el origen del dolor localizado y diferenciar el dolor visce- por fluoroscopía con flujo de contraste y angiografía por sus-
ral del somático. Técnicas imagenológicas como fluoroscopía, tracción digital para identificar la captación vascular[7].
ultrasonografía y tomografía axial computada pueden utilizarse
para determinar el target. Plexo hipogástrico superior
El plexo hipogástrico superior es la continuación caudal de
Cadena simpática la cadena simpática paraveretbral. Se encuentra por delante del
El sistema nervioso autónomo (SNA) está compuesto por el a articulación L5-S1. Se accede a él por delante de esta articu-
Sistema simpático (SNS) y el sistema parasimpático (PNS). Los lación. Plancarte realizó un estudio prospectivo en 1997 en 227
cuerpos celulares se localizan anterolaterales a la columna de pacientes que recibieron fenol al 10% luego de un bloqueo
T2 a L2. El SNS está implicado en las situaciones que requieren pronóstico positivo. El 73% de estos pacientes respondieron
la activación del organismo y juega un rol importante en deter- exitosamente a este procedimiento[19].
minadas patologías. Aquellos síndromes dolorosos que tienen El bloqueo del plexo hipogástrico superior está indicado
un componente simpático pueden responder al bloqueo de las para el tratamiento del dolor por cáncer localizados en hemiab-
correspondientes fibras simpáticas[19]. domen inferior y pelvis como por ejemplo vejiga, próstata, tes-
tículos, colon descendente, sigmoides, útero, ovarios, vagina y
Bloqueo del ganglio estrellado recto.
Este bloqueo fue utilizado por primera vez por Leriche para Las complicaciones más frecuentes son: inyección intravas-
el tratamiento de la angina de pecho. Hoy en día es utilizado cular por la proximidad con los vasos ilíacos, alivio incompleto
para el diagnóstico y tratamiento de varios síndromes dolorosos del dolor, lesión de vejiga o recto, disfunciones sexuales o he-
mediados por el simpático así como disfunciones vasculares del matoma retroperitoneal. Si se utiliza el abordaje transdiscal, la
miembro superior. Aunque no existen revisiones sistemáticas si discitis puede ser una complicación[19].
contamos con un extensos reportes de casos sobre el éxito de
este procedimiento. Actualmente, este procedimiento se realiza Ganglio impar
bajo ultrasonido siendo Kapral en 1995 el primero en describir El bloqueo del ganglio impar puede emplearse para control
esta técnica[19]. del dolor por cáncer anorrectal, tercio distal de vagina y vul-
Para dolor en miembro superior, cabeza y cuello, se pude va[11]. Es el último ganglio de la cadena simpática y está for-
recurrir a bloquear el ganglio estrellado o nervios simpáticos to- mado por la fusión del final de la cadena para sacra. Anterior al
rácicos altos, así como el bloqueo simpático lumbar para dolor ganglio se encuentra la ampolla rectal por lo que se recomienda
en miembros inferiores. En aquellos casos en que el tumor a su realización con fluoroscopía para evitar la punción rectal. La
infiltrado el plexo nervioso, utilizarlo como target puede ser in- evidencia de su efectividad se limita a serie y reporte de casos.
efectivo. En su lugar podría dirigirse el bloqueo al ganglio de la Se habla de 50% de efectividad con la técnica realizada con
raíz dorsal, una raíz sensitiva, analgesia epidural o intratecal[2]. fluoroscopía[19].
El fenol en glicerol intratecal se puede utilizar como bloqueo en
silla de montar para dolor por masa tumoral pélvica[10]. Sistemas de administración intratecal de fármacos

Bloqueo del plexo celíaco Es la administración de fármacos directamente sobre el lí-

Esta estructura se origina de las fibras simpáticas derivadas quido cefalorraquídeo y receptores localizados en el sistema
de los nervios: esplácnico mayor (T5 a T9), esplácnico menor nervioso central, mediante un catéter a nivel subaracnoideo. Es
(T10 y T11) y esplácnico mínimo (T12), se encuentra en el re- una opción terapéutica cuando el control del dolor esta limita-
troperitoneo en la cara anterolateral de la aorta próximo al ori- do por aumentos inefectivos de analgésicos sistémicos y desa-
gen del tronco celíaco y la arteria mesentérica superior. Este rrollo de efectos adversos indeseables. Se colocará un catéter
plexo sirve como estación de relevo para las fibras simpáticas intratecal y los fármacos se administrarán mediante una bomba
que traeb información de las vísceras abdominales: Páncreas, intratecal de fármacos o através de sistemas externos. Los siste-
hígado, árbol biliar, vesícula biliar, estómago, bazo, glándulas mas externos de infusión analgésica intratecal, tienen la ventaja

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Artículo de Revisión

de que son de coste bajo, sin embargo, tienen alta incidencia si todas las herramientas para el control del dolor han fallado,
de retiro de catéter accidental e infecciones potenciales. Por se puede optar por cingulotomia anterior estereotáxica[7],[8].
otro lado, requiere de una institución con personal entrenado,
para evitar errores de manipulación y dosificación[11]. Neuromodulación
Los sistemas de administración de fármacos intratecales
completamente implantados sortean la dificultad de las técnicas Son procedimientos conservadores para pacientes con
epidurales y los sistemas de infusión externos, brindando mejor buena expectativa de vida. Es una opción para tratar dolor lo-
analgesia. Son costo efectivos cuando la expectativa de vida es calizado de tipo neuropático o isquémico difícil de controlar.
mayor a 3 meses. Se han utilizado opioides, anestésicos locales, Implica estimulación mediante dispositivos implantados sobre
clonidina y ziconotide en este tipo de sistemas. La punta del la médula espinal, ganglio de la raíz dorsal o nervios periféri-
catéter de los sistemas de administración intratecal, debe ser cos. Las indicaciones más frecuentes para estimulación sobre
congruente con el dermatoma afectado o situarse ligeramente la médula espinal son el síndrome doloroso regional complejo,
por encima. Las complicaciones descritas están asociadas a los el síndrome poslaminectomía, radiculopatía crónica, neuropatía
fármacos utilizados, infecciones, formación de granuloma en el crónica inducida por quimioterapia, dolor neuropático intrata-
catéter, hematomas, errores en programación de bomba etc. ble y dolor visceral. Muchas veces se utiliza para tratar un dolor
[2],[7]. de origen no oncológico que coexiste frecuentemente en estos
pacientes, y que contribuye de forma negativa en su calidad
Cifoplastia y ablación por radiofrecuencia de vida o para las polineuropatías como consecuencia de los
tratamientos recibidos, especialmente post quimioterápicos[7].
Cerca de 30% de los pacientes con cáncer se presentan con
metástasis a nivel de la columna vertebral y hasta 70% de és- Barreras en el tratamiento intervencionista en dolor
tos presentan dolo severo localizado con o sin patrón radicular oncológico
o déficit neurológico. El tratamiento habitual de estas lesiones El gran desconocimiento en la mayoría de facultativos invo-
incluye: radioterapia, analgésicos y bifosfonatos. Sin embargo, lucrados en el manejo del proceso oncológico respecto a qué
muchos pacientes presentan manejo inadecuado del dolor. Se tratamientos intervencionistas se pueden llevar a cabo desde
debe considerar, con fuerte nivel de evidencia, el aumento ver- las unidades del dolor y cómo pueden éstos ayudar a los pa-
tebral (cifoplastia o vertebroplastia) para pacientes con dolor cientes es una de las principales barreras para que los pacientes
intenso secundario a fracturas vertebrales patológicas por com- accedan al tratamiento intervencionista en solor oncológico. En
presión. Estos procedimientos se realizan de manera percutá- muchas unidades del dolor no se llevan a cabo dichos proce-
nea a nivel del cuerpo vertebral con el objetivo de direccionar dimientos a pesar de que muchos de ellos están descritos des-
un flujo de cemento óseo. Existe evidencia que demuestra me- de hace décadas. Por ello, hay que hacer una amplia labor de
joría en los escores de dolor y reducción del uso de opioides. formación en las propias unidades del dolor y en los servicios
Este procedimiento puede realizarse concomitantemente con implicados en el manejo del paciente oncológico.
ablación percutánea por radiofrecuencia aplicada en las lesio- El dolor es una consecuencia inevitable del proseso de la
nes óseas, con buenos resultados[7]. patología oncológica y sus tratamientos. Este hecho se hace
más evidente en el momento actual en el que la supervivencia
Procedimientos neuroquirúrgicos de muchos tumores es mayor y los pacientes no jerarquizan la
importancia de contar con una consulta con expertos en dolor
En pacientes con cáncer con expectativa de vida mayor a 3 para poder disminuir el mismo ya que muchas veces lo conside-
meses que sufren dolor somático unilateral, se pueden utilizar ran como “inevitable”.
procedimientos sobre el sistema nervioso central para el control Se debería extender la monitorización sistemática de escalas
del dolor. Un ejemplo de estos es la cordotomía percutánea, de dolor a todo paciente con un proceso oncológico. De esta
donde se realiza una lesión a nivel del tracto espinotalámico manera se situaría como un factor importante a tener en cuen-
lateral, mediante radiofrecuencia, guiado por tomografía com- ta y se priorizaría su tratamiento.
putada y fluoroscopía. Recientemente, se han desarrollado mé- Durante mucho tiempo se ha entendido que las técnicas in-
todos endoscópicos bajo visión directa. Produce analgesia en el tervencionistas estaban relegadas al último escalón terapéutico
lado contralateral del cuerpo. Ha sido utilizado para alivio del y que, para poder emplearlas, el tratamiento farmacológico
dolor torácico, dolor a nivel del plexo braquial, miembro inferior previo debía haber resultado ineficaz. Esto hacía que los pacien-
y pelvis[2]. tes oncológicos recibieran muy tarde estos tratamientos, siendo
Dentro de las complicaciones descritas se encuentra diseste- incluso a veces imposible aplicarlos debido al estado funcional
sia, dolor en espejo, debilidad motora, retención urinaria y ata- deteriorado en el que se encontraban. Por ello, estudios recien-
xia. Se ha reportado una eficacia de 80%-100% para el control tes apoyan la necesidad de tratamiento intervencionista incluso
del dolor y reducción de uso de opioides. La mielotomía abierta desde el momento de inicio de los opioides. Es en esos estadios
o percutánea se ha utilizado para el dolor visceral abdominal o iniciales cuando se puede lograr mayor efectividad y mejoras en
perineal. En este procedimiento se genera una lesión de 5 mm la calidad de vida con los procedimientos intervencionistas.
de profundidad a nivel de T3-T4 para dolor abdominal alto y Hay que entender el manejo del dolor oncológico como un
T6-T8 para dolor abdominal bajo y pelvis. “proceso asistencial” que involucra múltiples especialistas. Los
Una lesión en la zona de entrada de la raíz dorsal puede em- terapeutas del dolor que manejan procedimientos intervencio-
plearse para dolor limitado a extremidades o a la pared torácica. nistas deben formar parte de estos equipos para proponerlos
La indicación más común es en el tumor Pancoast. Finalmente, cuando estén indicados.

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Otra dificultad en el tratamiento intervenciosita del dolor importante, incluso en estadios avanzados de la enfermedad,
es la falta de evidencia de muchos procedimientos debido a la asegurar que no se vea afectada la función motora o autonómi-
escasez de ensayos clínicos randomizados en dichos pacientes y ca, que pueda repercutir de manera negativa en su calidad de
a la dificultad de evaluaciones a largo plazo, condicionadas por vida. Los sistemas de liberación de fármacos intratecales tienen
la supervivencia de los pacientes. No obstante si contamos con el beneficio de brindar buena calidad analgésica, sin los efectos
recomendaciones basadas en la evidencia existente que avalan adversos de la analgesia sistémica. Cómo anestesiólogos de-
el uso de estos procedimientos[20]. bemos trabajar en divulgar la información sobre los beneficios
de los procedimientos invasivos en la patología oncológica for-
mando parte de equipos interdisciplinarios que abordan esta
Conclusiones compleja patología de manera integral (Figura 1).

Actualmente, disponemos de una variedad importante de

técnicas intervencionistas para el manejo del dolor oncológico. Referencias
En líneas generales, en todos los estadios de la patología onco-
lógica diferentes procedimientos intervencionistas pueden ser 1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal
ofrecidos a los pacientes para mejorar su calidad de vida. Los A, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of
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pacientes con una expectativa de vida menor, e incluyen técni- ntries. CA Cancer J Clin. 2021 May;71(3):209–49. https://doi.
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Figura 1.

721
Artículo de Revisión

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