LESIONES BLANCAS Y PRECURSORAS DE CNCER ORAL

El cncer de la boca es una enfermedad casi 100% curable cuando se detecta oportunamente. Antes que aparezca puede ser precedida por una mancha blanca y/o roja (lesin precursora de cncer oral), importante de reconocer y diagnosticar durante nuestros exmenes clnicos, siendo la leucoplasia la lesin ms importante de la boca.

I: Generalidades
Las caractersticas morfolgicas de la mucosa oral son variables en sus diferentes regiones; en algunas encontramos mucoperiostio, en otras una submucosa, bajo la cual hay tejido adiposo y/o msculo. La coloracin de la mucosa depende en general del grosor del epitelio, y tenemos la enca adherida y paladar duro de coloracin ms plida por tener un epitelio queratinizado. En el esquema de la fig. 1, se observan distintas zonas anatmicas de la mucosa oral, que incluyen mucosa de revestimiento, mucosa especializada y mucosa masticatoria, adems hay otras zonas marcadas ya que algunas lesiones tienden a afectar de modo especial, como por ejemplo la zona retrocomisural. Cada vez que enve una biopsia de lesin de la mucosa oral debiera indicar en este esquema su exacta localizacin. A veces un paciente tiene lesiones en ms de una regin, como ocurre en liquen plano, aftas, u otras.

Fig. 1. Esquema de la mucosa oral para utilizar en caso de biopsia e indicar el sitio exacto de la lesin. Zona del fondo del vestbulo de un color, luego marque encia palatina, piso de boca, cara interna de mejillas, paladar blando, paladar duro, borde bermelln de labios, cara interna de la mucosa del labio superior e inferior, dorso de lengua, bordes de lengua, cara ventral de lengua, pilar amigdaliano anterior. Todas estas zonas estn delimitadas en estos dos esquemas.

La coloracin de la mucosa puede presentar variaciones que se consideran normales, por ejemplo, por pigmento melnico en personas de tez oscura, especialmente en la mucosa gingival. Tambin puede presentarse un color blanco-grisseo que se desprende o desaparece al raspar en la mucosa de la mejilla, la cual conserva su textura normal y que histolgicamente corresponde a un engrosamiento del epitelio, esta condicin se denomina leucoedema. Otras veces por la presencia de glndulas sebceas en mucosa de mejilla y del labio, puede presentar aspecto punteado, de color amarillento, condicin normal (ya que lo presenta cerca del 75% de la poblacin) y frecuente, que se conoce como Enfermedad o Condicin de Fordyce. Estas condiciones (pigmentacin melnica, leucoedema y Fordyce), son simples variaciones de lo normal que no tienen mayor importancia, pero que debemos reconocer clnicamente. La etiologa de las lesiones blancas y cancerizables es muy variada: a) Hereditarias, por ejemplo, en el nevo blanco esponjoso (Fig. 2) y algunas otras queratosis congnitas, las cuales son relativamente raras de observar.

Fig. 2. Nevo Blanco Esponjoso de la cara interna de la mejilla, condicin autosmica dominante. Generalmente las lesiones afectan ms a la cara interna de ambas mejillas, pero a veces puede haber compromiso de borde de lengua y otras mucosas. No requiere tratamiento.

b) Tabaco y alcohol, especialmente el tabaco es de gran importancia en la etiologa de la leucoplasia. Existen formas muy variadas de fumar, pero la pipa, mascar tabaco, fumar invertido (con la "candela pa'dentro") quizs son las ms importantes y ms relacionadas con la posibilidad de transformacin maligna de la leucoplasia.Cuando se asocian los hbitos de tabaco y alcohol existen mayores riesgos para dicha transformacin.

Fig. 3. Paciente de 30 aos que acud con absceso submucoso y periodontitis severa de diente 1.2 (note el absceso en vestibular).Para calmar el dolor se coloc alcohol en la zona, y como puede ver se produjo lesin blanca en cara interna de labio, y enca.

c) Sfilis terciaria: en ocasiones se ha observado glositis provocadas por sfilis terciarias que pueden dar origen a carcinoma. En la actualidad muy raro.

d) Traumas y corrientes galvnicas: el simple trauma de friccin de una mejilla, puede dar origen a una de estas lesiones blancas. Una lesin por trauma frecuente en adolescentes y adultos es morsicatio buccarum, fig. 4 (tambin puede ser labial, labiorum) y es por el mal hbito de morderse la mejilla y/o el labio. No requiere tratamiento, solo aconsejar que no se muerda. En cuanto a corrientes galvnicas, ms que todo puede ser la corrosin de metales o hipersensibilidad por contacto a materiales dentales lo cual se puede demostrar con patch test al material, y en realidad esta lesin hoy en da se conoce como reaccin liquenoide. Banoczy y Col. (1979), y muchos otros autores especialmente escandinavos han descrito que la presencia de obturaciones de diferentes metales, especialmente amalgamas antiguas, originaran corrientes galvnicas, pero tambin puede ser por corrosin, o por hipersensibilidad que den origen a lesiones blancas con aspecto clnico de leucoplasia o liquen plano, que se les suele llamar reacciones liquenoides (Banoczy y col., le llamaron leucoplasia galvnica, trmino que ya no se utiliza). Si la obturacin est en contacto con la lesin se sugiere remover la amalgama, controlar, si la lesin persiste deber biopsiarse, en la actualidad se considera que existe potencial de malignizacin en estas reacciones liquenoides.

Fig. 4. Morsicatio buccarum. Mujer de 18 aos con mal hbito de morderse la mejilla, donde se aprecia rea blanquecina irregular, con zonas de coloracin variable que hacia el borde del espejo presenta zona rojiza, zona ms traumatizada.

e) Radiacin actnica, unicamente importante en boca, en relacin a la queilitis actnica, en el labio inferior, no as en piel (queratosis solar y otras lesiones asociadas con radiacin: carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular y melanoma). Segn la OMS, 1997, las lesiones cancerizables de la mucosa oral se clasificaron en :

Lesiones Precancerosas (Clasificacin clnica): o Leucoplasia o Eritroplasia o Queratosis del paladar asociada con fumar al revs * Lesiones Precancerosas (Clasificacin histolgica): o Displasia epitelial o Carcinoma espinocelular in situ o Queratosis solar Condiciones Precancerosas o Disfagia sideropnica * o Liquen plano o Fibrosis submucosa oral * o Sifilis * o Lupus eritematoso discodeo * o Xeroderma pigmentoso * o Epidermolisis bulosa *

* Lesiones no tratadas en esta unidad por ser extremadamente infrecuentes. En la actualidad, y a contar del 2005 ha cambiado el concepto y se simplifica englobando todas las lesiones como potencialmente malignas o precursoras ya que en pacientes con lesiones precancerosas puede presentarse carcinoma no asociado a la lesin. Esta clasificacin del 2005 de la OMS, en la histopatologa incluye:

1. Hiperplasia epitelial, que es simplemente engrosamiento epitelial, especialmente en base al estrato espinoso, con acantosis y/o hiperplasia en estrato basal. La estratificacin es regular y no se observa displasia. 2. Displasia (neoplasia intraepitelial, hiperplasia atpica). Cuando existe alteracin en la arquitectura epitelial acompaada de atipas. Esta displasia generalmente se considera que puede ser leve, moderada o avanzada. 3. Carcinoma in situ. Cuando existen cambios malignos en el epitelio pero no ha habido invasin. Para establecer este diagnstico debe encontrarse alteraciones en todo o casi todo el grosor del epitelio, acompaado de atipas, lo cual no es muy frecuente en el epitelio de la mucosa oral. Las lesiones reconocibles en la clnica son:

Leucoplasia Eritroplasia Detalles de histopatologa en Displasia Epitelial Estomatitis Nicotnica Liquen plano Lupus eritemaoso Candidiasis (no es cancerizable)

II: Leucoplasia
Varias lesiones en la boca pueden tener el aspecto de manchas blancas, ("leucoplasias"), pero actualmente este trmino se deja para un tipo de lesin bin especfica una vez que los otros diagnsticos como liquen plano, nevo blanco esponjoso, candidiasis y otras lesiones han sido descartadas. Otra caracterstica que defina sta lesin era el no desprenderse al rasparla y asociada con el hbito del tabaco. As era hasta hace poco la definicin de leucoplasia, pero ha sido publicada la siguiente definicin de leucoplasia, Axll y col. (1996), que al parecer es la ms aceptada por los patlogos orales: Leucoplasia oral es una lesin predominantemente blanca de la mucosa oral que no puede ser caracterizada como alguna otra lesin definible; algunas leucoplasias pueden transformarse en cncer. Este ltimo aspecto importante siempre de tenerlo presente, fue recin includo en la definicin de leucoplaisa en 1996, a pesar que se sabe desde hace muchos aos que la leucoplasia puede transformarse en cncer. Adems han recomendado:

Diagnstico provisorio de leucoplasia: Se realiza cuando una lesin al examen clnico no puede ser claramente diagnosticada como alguna otra enfermedad de la mucosa oral de aspecto blanco. Diagnstico definitivo de leucoplasia: Se hace como resultado de la identificacin, y si es posible eliminacin, de factores etiolgicos sospechosos y, en el caso de lesiones persistentes, examen histopatolgico.

Clnicamente la leucoplasia es una mancha blanca que vara desde muy pequea hasta extensas lesiones en varias zonas de la mucosa. La superficie puede ser lisa, o resquebrajada, con un aspecto como el barro reseco resquebrajado. El color puede ser blanco, grisceo, amarillento o cafesoso. Esta lesin es causada generalmente por el tabaco y si se suprime este hbito puede desaparecer, aunque existen casos de manchas blancas de origen idioptico.

Fig. 5. Leucoplasia de cara ventral de lengua, con rea erosiva, en hombre de 68 aos.

Fig. 5 b. Mujer de 68 aos, extensa leucoplasia en cara ventral de lengua, y extendindose hacia el piso de boca. Imgenes gentileza de Dr. R. Osbn, Hospital van Buren, Valparaso, Chile

El aspecto histolgico es muy variable. Puede ser simplemente hiperqueratosis (engrosamiento epitelial por marcada formacin de queratina), con acantosis, y muchas veces con infiltrado inflamatorio crnico en el corin. Ocasionalmente puede observarse displasia epitelial, y generalmente esto ocurre en leucoplasias moteadas, o sea clnicamente con reas rojizas entre reas blancas.

Fig. 6. Aspecto histopatolgico del caso anterior en que se observa epitelio plano pluriestratificado, con papilas en forma de gotas, prdida de la cohesin, y que fue diagnosticado como hiperqueratosis con displasia epitelial moderada a avanzada.

La histopatologa de la leucoplasia entonces puede ser:

Hiperqueratosis, cerca del 80% de los casos Displasia epitelial, leve, moderada o marcada (10 a 15% de los casos) Carcinoma in situ Carcinoma espinocelular (5 a 10%)

Con leucoplasia idioptica debe tenerse especial cuidado, tambin en leucoplasias en mujeres, al igual cuando se presenta una leucoplasia en piso de boca y/o superficie ventral de lengua,donde existen mayores riesgos de que la lesin corresponda a un carcinoma o se transforme con mayores posibilidades en dicha lesin (Kramer y col., 1978). Por esto, una leucoplasia siempre debe ser biopsiada tratando de abarcar rea rojiza (si es que se trata de leucoplasia moteada), reas verrucosoas, y mucosa normal. El control en estos casos de leucoplasia moteada y queratosis sublingal debe ser riguroso cada tres meses. El porcentaje, en general, de transformacin maligna es entre 3-6%, pero es mayor en la queratosis sublingual. Ultimamente Silverman y col. han encontrado hasta un 17.5% de transformacin maligna en pacientes con leucoplasia controlados hasta 39 aos, por lo que se estima que los controles deben prolongarse muchos aos y el paciente debe estar conciente de dicha necesida, controlarse de por vida.

Fig. 7. Caso clnico. Leucoplasia y candidiasis asociada. Hombre de 52 aos, mastic hojas de coca en el norte chileno durante cinco aos, fumador de una cajetilla diaria. Presentaba en la primera imagen, a la izquierda, rea blanquecina en fondo de vestbulo,en borde de lengua de ese lado derecho rea blanca y en dorso de lengua rea depapilada similar a glositis romboidal media. Es frecuente observar varias lesiones en un mismo paciente. Est atento, realice un buen examen clnico.

Fig. 8. Hombre de 69 aos, con leucoplasia en borde izquierdo de lengua, y carcinoma espinocelular en la zona. Note tambin la leucoplasia en piso de boca (foto del lado izquierdo). Fuma y bebe cerveza y vino, por lo menos desde hace 20 aos. Aprecie tambin la pigmentacin cafesosa por la nicotina en piezas dentarias inferiores.

III Eritroplasia
Es una lesin a un carcinoma, o displasia epitelial, por lo tanto a pesar de ser ms rara, se necesita que est ms atento para pesquizarla. Como su nombre lo indica es una mancha roja, de tamao variable y superficie aterciopelada; a veces vecina a reas de leucoplasia.La superficie es lisa o rugosa, y puede tener induracin especialmente si hay invasin maligna.

Fig. 9. Aspecto Clnico de eritroplasia en paladar blando extendido hasta cara interna de mejilla en mujer de 70 aos (gentileza Dr. N. Lobos).

En general, se considera eritroplasia cuando se han descartado otras lesiones que pueden presentarse con reas rojas como son; liquen plano, candidiasis, TBC, o irritaciones causadas por prtesis u obturaciones mal ajustadas. Una vez descartadas estas lesiones puede considerarse este diagnstico.

Displasia Epitelial
La displasia epitelial se refiere a la serie de cambios morfolgicos que presenta el epitelio, cada uno de los cuales por separado se conoce como atipa, los cuales son cambios en la arquitectura o citologa del epitelio.
ARQUITECTURA Estratificacin epitelial irregular Perdida de polaridad de clulas basales Papilas en formas de gotas Mitosis en zonas superficiales Queratinizacin prematura en clulas aisladas (disqueratosis) Perlas de queratina dentro de proyecciones epiteliales CITOLOGIA Variacin anormal en el tamao nuclear (anisonucleosis) Variacin anormal en la forma nuclear (pleomorfismo nuclear) Variacin anormal en el tamao celular (anisocitosis) Variacin anormal en la forma celular (pleomorfismo celular) Aumento de relacin ncleo citoplasma Aumentto del tamao nuclear Aumento del tamao y nmero de nuclolos Hipercromatismo

Estas caractersticas o atipas son sealadas por la OMS, 2005 como las ms representativas. Generalmente se considera displasia epitelial leve cuando las alteraciones se encuentran en el tercio inferior del epitelio y existen evidencias de atipas citolgicas. Displasia eptielial moderada se considera cuando existe alteracin en la arquitectura que se extiende al tercio medio del epitelio, sin embargo debe considerarse las atipas y segn la cantidad de ellas puede elevarse a displasia severa. Displasia severa se reconoce cuando ms de dos tercios del epitelio presentan cambios en su arquitectura acompaados con atipas citolgicas.

10 a

10 b

10 c

10 d
Fig. 10 a, b, c, d. Paciente hombre de 59 aos, con antecedentes de ingerir bebidas alcohlicas (vino), no fuma. Presentaba lesin blanca en 1998, la cual fue biopsiada en dos ocasiones, y de esa poca son las microfotografas a, b y c. En estas se puede apreciar (10a), hiperqueratosis marcada, con acantosis, en 10b mayor aumento de la misma zona, con hiperplasia de clulas basales, hipercromatismo especialmente en estratos basal y parabasal, aumento de relacin ncleo / citoplasma. En 10c, se aprecia otra zona que no tena tanta hiperqueratosis, con hipercromatismo, pleomorfismo y aumento de mitosis. Actualmente presenta nuevamente la lesin que se aprecia en 10d, extensa rea blanca con zonas rojizas y erosivas. Tratamiento: extirpar completamente la lesin y control peridico al menos cada 6 meses.

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Carcinoma in situ
El carcinoma in situ es un diagnstico exclusivamente histolgico, existen cambios malignos en todo el grosor del epitelio pero no hay invasin. Es un diagnstico poco frecuente en la patologa de la mucosa oral.

Otras lesiones blancas no cancerizables:

Estomatitis nicotnica Esta lesin del paladar tiene una imagen clnica caracterstica por el compromiso de los ductos glandulares. Es una mancha blanca en el paladar blando y parte posterior de paladar duro, con pequeos puntos rojos que corresponden a la salida de los ductos de las glndulas menores palatinas. Principalmente se observa en fumadores de pipa. Inicialmente la lesin es rojiza para hacerse griscea-blanquecina. Histolgicamente el epitelio presenta una hiperqueratosis (orto y/o para), que rodea los orificios de los ductos, los cuales tienen generalmente una metaplasia escamosa y clulas inflamatorias crnicas en el corin.Generalmente esta lesin es reversible, una vez que se suprime el tabaco. Las posibilidades de transformacin maligna son poqusimas.En algunos pases como Colombia y Venezuela y otros del caribe y en regiones de la India, existen grupos con tendencia por fumar al revs(con la "candela pa' dentro"), las lesiones causadas por este hbito si tienen grandes posibilidades de transformacin maligna y esta lesin se conoce como queratosis del paladar asociada a fumar alrevs.

IV: Candidiasis
Es una infeccin producida por el hongo cndida albicans (C.a.), el cual es un comensal habitual en la cavidad oral y que vive en ella en simbiosis con el lactobacillos acidophilus El germen C.a. prolifera cuando se produce una alteracin en la flora normal de la boca, por la ingestin masiva de antibiticos, o tambin por otras drogas como inmunosupresoras y corticoides.Tambin se sabe que las inmunodeficiencias, favorecen la infecciones por hongos, tales como en la infeccion por VIH/SIDA. Otros factores que predisponen a esta infeccin son el embarazo, los extremos de edades, y pacientes muy debilitados. Se sospecha clnicamente una candidiasis cuando hay reas blancas en la boca que se desprenden fcilmente, dejando muchas veces una superficie sangrante; o pueden ser slo reas rojizas,e indudablemente existe algn factor como los enumerados anteriormente. Para confirmar el diagnstico se hace cultivo de saliva (en el medio

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Agar Sabouraud); frotis, con una esptula de madera, o metlica se raspa la superficie y se lleva a porta objetos la muestra, se fija (con "laca" para el pelo o alcohol-eter), y se tie con PAS. Tambin puede ayudar la biopsia y estudios de la titulacin de anticuerpos contra la C.a. La candidiasis son clasificadas de acuerdo a Lehner en:

I. Aguda II. Crnica

Seudo membranosa Eritematosa Hiperplsica Eritematosa

La candidiasis aguda seudo membranosa se caracteriza por las manchas blancas que dejan al raspar una superficie sangrante; puede haber dolor. Generalmente se observa en pacientes que han ingerido antibiticos, corticoides, o en estados debilitantes. Cuando se pierden las placas blancas de esta candidiasis, aparece enrojecimiento de las zonas afectadas, a veces con ulceracin, que se conoce como candidiasis aguda atrfica. La candidiasis crnica hiperplsica, tambin se conoce como leucoplasia por cndida, y se observa como una mancha blanca que no se desprende y que tiene muchas veces reas rojizas; generalmente se presenta en la zona retrocomisural, y es difcil de diferenciar de la leucoplasia. Esto se hace con la biopsia, mediante tincin PAS en que puede observarse el grmen en los estratos superficiales, muchas veces con abundantes PMN en los estratos espinosos y zona de la paraqueratina. El epitelio presenta hiperqueratosis, y acantosis, y en el corin se observa inflamacin crnica. La candidiasis crnica eritematosa se observa en pacientes portadores de prtesis, que presentan en el rea de soporte de la prtesis superior un enrojecimiento intenso, a veces con sensacin de ardor. Muchas veces estos pacientes presentan queilitis angular que es tambin causada por C.a. El tratamiento de candidiasis oral es con drogas anti-micticas, especialmente nistatina. Debe eliminarse factores que puedan afectar el tratamiento como la ingestin de otras drogas, especialmente antibiticos.

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V: Liquen Plano (LP)

Es una enfermedad de etiologa desconocida, probablemente de origen inmunolgico y asociada al stress, que afecta piel y mucosa. Generalmente se observa ms en mujeres, que "padecen" de preocupaciones en el hogar o trabajo. Su nombre se debe al aspecto clnico similar a la planta con dicho nombre que crece sobre las rocas.

Fig. 11. Imagen de liquen que crece sobre las rocas, y del cual se tom el nombre para esta lesin, solamente debido a su parecido clnico. Gentileza Prof. Dr. Mario Belvederessi E.

Clnicamente existen tres formas ms comunes:

LP reticular (fig. 12) LP erosivo o atrfico (figs 13, 15 y 16) LP tipo placa (fig. 14)

El LP reticular (Fig. 12) se caracteriza por un aspecto como encaje, o retculo sobre una mucosa ms bin normal, con pequeas lneas blancas, tipo ppulas, de uno a dos mm. entrelazadas.

Fig. 12. LP reticular de la cara interna de mejilla, cerca a fondo devestbulo con estras blancas.

LP erosivo o atrfico (Fig. 13) tiene en una mucosa enrojecida erosin o ulceracin, en relacin a reas con aspecto reticular.

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LP placa se presenta como una mancha blanca homognea, con leves zonas de retculo. En general, observamos este retculo en todas las variedades, las que forman estras llamadas estrasde Wickman. Las dos primeras variedades son ms frecuentes en la mucosa de mejilla, (generalmente lesiones simtricas o por lo menos bilaterales), y en cercana al surco vestibular inferior, zona de molares. La variedad tipo placa se observa de preferencia en dorso de lengua. La posibilidad de transformacion maligna se considera en alrededor del 1% menos y en caso de duda debiera siempre tomarse biopsia.

Fig. 13. LP erosivo / atrfico de la cara interna de mejilla, note mucosa enrojecida y en la periferia estras blanquecinas.

Fig. 14. LP tipo placa del dorso de la lengua. Area blanca mas o menos homognea con prdida de las papilas en esa zona.

15 a

15 b

Fig. 15 a y b. LP tipo atrfico en hombre de 72 aos. Desde hace cerca de 20 aos presenta estas lesiones, comprometiendo en parte borde de lengua.

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Fig. 16. Mujer 70 aos, diabtica, rea ulcerada en cara interna mejilla izquierda con zonas rojizas, estras blancas; tambin presentaba la otra mejilla con lesin similar, y en bordes de lengua.

Histolgicamente, el LP se caracteriza por: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hiperqueratosis (para u ortoqueratina) (Fig. 17) Acantosis (Fig.17), a veces hiperplasia "en dientes de sierra" Degeneracin hidrpica en estrato basal (Fig. 17) Borramiento de la membrana basal Infiltrado linfocitario en banda neta (Fig. 17) Cuerpos de Civatte

Si no se presentan cuatro de estas caractersticas creemos importante descartar reaccin liquenoide, lesin que puede ser debida a corrosin de metales, alergia a metal o a algn alimento o droga, por lo tanto es importante que ante la sugerencia del patlogo de reaccin liquenoide descarte dichas posibilidades y adems realice otros exmenes para descartar otras lesiones de la mucosa, como lupus eritematoso, lo cual puede hacerse con biopsia y/o estudios inmunolgicos/inmunohistoqumicos. En la actualidad se considera que es prcticamente imposible distinguir liquen plano de reaccin liquenoide, por lo tanto est atento a la clnica, y solicite exmenes de acuerdo a su buen criterio, y especialmente en aquellos pacientes que no exista un factor importante de stress asociado.

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Fig. 17. Histopatologa de muestra enviada como posible "leucoplasia vs. liquen plano", en mujer de 43 aos con lesin de cara interna de mejilla. Observamos infiltrado linfocitario en corion, dispuesto ms o menos como banda, algo separado de la basal, pero con zona de borramiento de la basal y algo de infiltrado linfocitario en el epitelio. Cmo diagnosticar? Liquen plano? Hiperqueratosis con infiltrado inflamatorio? Reaccin liquenoide? (Este ltimo fue nuestro diagnstico). Qu debe hacer el clnico ante cualquiera de estos diagnsticos? Descartar alergia a material dental, irritacin en la mucosa, y si no hay ninguno de ellos, considerar finalmente que puede ser liquen plano.

Entre los exmenes que debiera solicitarse ante un posible caso de liquen plano, adems de realizar una historia mdica completa y examen exhaustivo de todas las mucosas debe considerar los siguientes exmenes, siempre de acuerdo a su criterio y evaluacin del paciente:

Biopsia, solicitar tincin para hongos (especialmente cuando lesin es rojiza). Inmunohistoqumica para descartar pnfigoide y otras lesiones bulosas. Perfil bioqumico, evaluar funcin heptica especialmente, ya que hasta cerca de un 20% de los pacientes (segn estudios realizados en Espaa e Italia) con liquen plano se han descrito asociados con hepatitis crnica. No s an si esto se justifica en Chile, nosotros an no lo hacemos. Test de hipersensibilidad a metales, especialmente si el paciente tiene amalgamas en contacto con las lesiones o varios metales en boca. Esto s que lo hacemos y muchas veces hemos encontrado hipersensibilidad a amalgama, mercurio, nquel y otros, por lo que al eleminar las obturacin se corrige el problema.

El tratamiento de LP se realiza principalmente en base a corticoides topicos tales como betametasona (0.1%) en plastibase, teniendo siempre presente la importancia del stress y de tratar de tranquilizar al paciente indicndole que la lesin no es maligna, aunque se considera que existe un 1% de casos de liquen plano, especialmente los tipos erosivos que pueden malignizarse. Malignizacin de liquen plano.

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Es muy infrecuente, pero al parecer ocurre en un 1-3% de todos los casos. De todas maneras es interesante tener en cuenta que an existen dudas acerca de s el liquen plano oral es una lesin premaligna. Tambin es conveniente tener presente que si realmente existe un mayor riesgo de desarrollar carcinoma en un paciente con liquen plano, es un aspecto que an no se establece con seguridad, ya que en muchos pacientes con LP est agregado el cigarrillo, como ocurra en el caso de la foto que se obsreva, quien fumaba entre dos a cuatro cigarrillos diariamente. Como plantea Lozada-Nur, es interesante analizar algunos otros factores en estos pacientes como la dieta, ya que muchos pacientes con LP evitan algunos alimentos tales como ctricos, frutas, debido a las molestias que les ocasionan.

Fig. 18. Mujer de 48 aos, con biopsia previa del dorso de lengua diagnosticada como liquen plano. Observe rea tipo placa en dorsode lengua, reas erosivas en cara interna de mejilla derecha. En la cara interna de mejilla izquierda presentaba tambin reablanquecina. Se realiz test de hipersensibilidad a materiales dentales siendo negativo. Biopsia parcial de zona del borde de lengua demostr displasia epitelial moderada a severa, posterior glosectoma parcial demostr carcinoma espinocelular bien diferenciado, con zonas de liquen plano (histolgicamente) con grados variables de displasia. A los 6 meses despus las lesiones de cara interna de mejillas haban desaparecido (la paciente haba estado en ese perodo con licencia mdica, no sometida al intenso stress laboral, era secretaria en ese tiempo de un poltico candidato a senador, adems estuvo en la campaa, en su zona para las presindenciales, segn lo que ella relatara despues que la glosectoma parcial "haba estado mucho ms tranquila", por la licencia mdica).

Reaccin liquenoide Debe hacerse el diagnstico diferencial clnico e histopatolgico con liquen plano y siempre sospechar la posibilidad de hipersensibilidad a materiales dentales (amalgama, u otros metales), y otros tipos de hipersensibilidad a drogas, alimentos, etc. que pueden estar ocasionando lesiones similares a la clnica del liquen plano. El ojo clnico y el fijarse e investigar en:

Aspecto de la lesin (las lesiones liquenoides son ms irregulares que el liquen plano, el cual normalmente es bilateral), El aspecto histopatolgico ya que en la reaccin liquenoide es ms frecuente encontrar algunos eosinfilos, o infiltradol infocitario dispuesto en banda con

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engrosamiento de la membrana basal y el infiltrado linfocitario no destruye la basal o no ocasiona borramiento de ella.

Sin biopsia, o en otras palabras con la clnica solamente es difcil, pero aydese solicitando test de hipersensibilidad a materiales dentales o el o los agentes a los cuales usted sospeche, Sospeche o piense en la posibilidad de reaccin alrgica, incluso despus de recibir un informe de biopsia que dice "LIQUEN PLANO". Histolgicamente, segn algunos autores, no eixsten diferencias entre liquen plano vs. reaccin liquenoide.

Fig. 19 a, b y c. Reaccin liquenoide en dorso de lengua en mujerde 65 aos (a) , que presentaba ardor en dorso de lengua de varios aos. Tambin presentaba rea rojiza en paladar duro (b), cerca a amalgama (candidiasis subprtesis). Se trat candidiasis y persistieron las lesiones rojizas, especialmente en dorsode lengua. En c el resultado del test de hipersensibilidad, donde se puedea preciar despus de 96 hrs, el enrojecimiento de la piel donde se coloc sustancias para evaluar la hipersensibilidad a materiales dentales, fue positivo para mercurio.

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Lupus eritematoso (LE) El LE es una condicin autoinmune, que presenta dos formas ms frecuentes, sistmico (muchas veces con compromiso renal) y discoideo. En ambas ocasiones se pueden presentar lesiones en boca como lceras, similares a aftas. Pero tambin muchas veces se puede observar lesiones blancas parecidas a las del liquen plano, con estras blancas, y zonas eritematosas, a veces con aspecto similar a gingivitis descamativa, pero afectando tambin paladar y mejillas. Las lesiones tienden a ser ms irregulares que en el liquen plano y no son bilaterales como ocurre tambin en la reaccin liquenoide. El diagnstico se puede realizar con biopsia e inmunohistoqumica, ya que existen algunas caractersticas propias: hiperplasia epitelial irregular, engrosamiento de la membrana basal, degeneracin de estratos inferiores del epitelio, infiltrado linfocitario difuso en corion y tambin perivascular, y con inmunohistoqumica se puede visualizar depsito de IgG a nivel de membrana basal y perivascular. En raras ocasiones se ha observado transformacin maligna de estas lesiones.

Queilitis actnica En personas que trabajan expuestas al sol es frecuente de observar esta lesin, o sea pescadores y campesinos. Creemos que existen dos variedades, una aguda que se presenta en personas que se exponen repentinamente alsol durante largas horas, y sera como una quemadura labial la cual presenta pequeas ampollas, que se rompen y dejan superficie costrosa-sangrante, la cual va a desaparecer al cabo de 1-2 semanas. Probablemente sta lesin si se repite varias veces al ao podra ocasionar alteraciones que llevan a producir una queilitis actnica crnica, en la cual el lmite entre vermelln de labio y piel es borroso, e igualmente el lmite con la mucosa (siempre en el labio inferior). Tambin puede presentarse queratosis, como costras de color cafesoso o amarillento.

Fig. 20. Queilitis actnica. Labio inferior con zona rojiza irregular.(Gentileza Prof. Dr. Mario Belvederessi E.).

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Fig. 21. Hombre 75 aos, jubilado, ex-trabajador en la construccin, con lesin blanquecina en bermelln labial inferior, desde hace 5 meses.

Fig. 22 a, b y c. Histopatologa del caso anterior, menor aumento, mediano y mayor, donde puede distinguirse la degeneracin basfila del colgeno (elastosis solar), y displasia epitelial moderada (papilas en forma de gota, hipercromatismo y pleomorfismo, estos ltimos en estratos basal y parabasal). Tincin HE.

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Histolgicamente en estos casos hay una degeneracin basfila del colgeno (elastosis solar) con infiltrado inflamatorio crnico. En el epitelio acantosis e hiperqueratosis y a veces signos de displasia epitelial (ver fig. 22 a, b y c). Cuando se presenta un carcinoma del labio inferior normalmente encontramos en las zonas "ms sanas" estos cambios de queilitis actnica crnica. Las posibilidades de malignizacin de la queilitis no se conoce y existe escasa informacin sobre esta lesin, la que en Chile y en muchos pases latinoamericanos es frecuentedentro de la poblacin rural.

CNCER DE LA MUCOSA ORAL

Lamentablemente la mayora de los pacientes que presentan cncer de la boca acuden cuando las lesiones han alcanzado gran tamao y el tratamiento es ms complicado y el pronstico peor. El dentista no puede dejar de diagnosticar una lesin de este tipo y es imperdonable que no la detecte por no haber examinado en forma adecuada al paciente, incluso le puede significar una demanda.

Etiologa del Carcinoma Espinocelular (CE)

La mayora de los casos de cncer oral corresponden a carcinoma espinocelular (CE), la mayora se presentan en hombres despus de los 50 aos, pero ha habido un aumento en la mortalidad en mujeres (Riera y Martnez, 2005), leve pero aumenta por el gran incremento de consumo de tabaco que se observa hoy en da en las mujeres.

Fig. 1. Tasa de mortalidad bruta por 100 000 habitantes entre los aos 1955 - 2001, en Chile, donde se observa una leve tendencia a disminuir a contar de 1980, o por lo menos se rompe la tendencia a un claro aumento como vena ocurriendo desde 1955 hasta dicho ao. Tambin se encuentra tasa de mortalidad para hombres y mujeres (en las cuales no se observa una franca disminucin, como s ocurre en los hombres (algunos de estos grficos fueron publicados por Riera y Martnez en Rev. Md Chile 133(5): 555-563, 2005).

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Fig. 2. Tasa de morbilidad por cncer oral y farngeo, ambos gneros. 1969 2002, (sin informacin aos 1972, 1974, desde 1976 a 1981, 1986, 1994,1996 y desde 1997 a 2000), en Chile (Riera y Martnez en Rev. Md Chile 133(5): 555-563, 2005)

Existen mltiples causas del CE de la boca y estos son factores externos e internos. Externo se refiere a la accin principalmente del tabaco (cigarrillo, pipa, snuff, etc.), alcohol, sfilis y radiacin actnica. Internos son factores sistmicos o condiciones generalizadas que favoreceran el desarrollo de un CE, y esto puedeo currir en el SIDA, dficit nutricional, anemia ferro priva, sndrome de Plummer-Vinson. De todos estos factores el tabaco es el ms importante, pero generalmente en un mismo paciente se observa que adems de fumar, existen otros agentes, como ingestin excesiva de alcohol, desnutricin, higiene oral deficiente u otra condicin, poreso en general debe considerarse que la etiologa del CE es multifactorial. No se ha observado un aumento del CE en pacientes alcohlicos y que no fuman. Cuando se analiza el consumo de alcohol y abuso de tabaco en largos perodos se observa un riesgo de ms de 15 veces. En poblaciones que tienen prohibido el uso de alcohol y tabaco (los mormones en Utah) la incidencia de cncer oral es bajsima. Por otra parte los grupos de personas que fuman al revs (la parte encendida hacia la boca), como ocurre en algunos grupos de negros en Colombia, Ecuador, el Caribe y la India, la incidencia de CE del paladar es muy alta. La radiacin actnica tiene importancia en el CE del labio inferior, y generalmente se observa este tumor y en esa localizacin, en personas que han desarrollado actividades con exposicin al sol constante como pescadores.

Antiguamente cuando se observaba con cierta frecuencia sfilis terciaria y glositis sifiltica, era posible encontrar asociada a esta ltima CE en el dorso de la lengua. Otros agentes que se han asociado son algunos virus, especialmente del grupo Papiloma, la cndida albicans. Recientemente se ha demostrado asociacin especialmente con el VPH 16, en carcinoma orofarngeo (paladar blando, base de lengua, pilares amigdalianos), y al parecer estara asociado con prcticas de sexo oral, (D'Souza et al. 2007). Caractersticas clnicas del CE La mayora de los pacientes que presenta CE son personas mayores de 50 aos, hombres, y cerca del 50% de los casos presentan la lesin en borde o cara ventral de lengua, el 35% en piso de boca. En los distintos pases existen diferencias, incluso por regiones, para las ubicaciones ms frecuentes de los CE. Por ejemplo en la India es

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frecuente en cara interna de mejilla, ya que mastican tabaco con cal, en Chile observar un CE en esta ubicacin es raro. Las lesiones incipientes de CE pueden observarse como zonas leucoplsicas, eritroplsicas, moteadas, o verrucosas (Fig. 1). La lesin en etapa ms avanzada generalmente est ulcerada, con borde irregular, indurado, fondo sucio, y ya sea la lesin incipiente o incluso ulcerada muchas veces no presentan ningn sntoma y por lo tanto el dentista en un buen examen clnico de toda la mucosa de la cavidad bucal es quien debiera pesquizar las lesiones incipientes. Cuando el paciente tiene antecedentes de haber presentado previamente un cncer en el tracto aero-digestivo y presenta nuevamente un tumor, en el caso de la boca esfrecuente que se presente en piso de boca y cerca al frenillo lingual. En oncologa se clasifica el cncer de acuerdo a la clasificacin TNM y a su vez en estados, los cuales se aplican tambin para el CE de la boca. En las Tablas I y II se encuentran dichas clasificaciones para la mucosa oral.

Tabla I. Clasificacin TNM para el CE de la cavidad bucal T Tumor Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor < 2 cm de dimetro N Ndulo N0: ganglios no palpables M Metstasis M0: sin metstasis M1: evidencia clnica o radiogrfica de metstasis

N1: ganglio ipsilateral palpable N2: ganglios ipsilaterales o contralaterales palpables de 3 a 6 cm.Se subdivide en N2a: un ganglio ipsilateral, entre 3-6 cm N2b: ganglios ipsilaterales, entre 3-6 cm N2c: ganglios contralaterales o ilaterales, entre 3-6 cm N3: ganglios contralaterales o bilaterales palpables, de ms de 6 cm.

T2:Tumor de 2 a 4 cm de dimetro

T3: Tumor 4 cm de dimetro T4: Tumor que invade tejidos contiguos

Tabla II. Estados de acuerdo a la Clasificacin TNM para el CE de la mucosa bucal. Estado I II TNM T1N0M0 T2NOM0

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III

T3NOM0 T1N1M0 T2N1M0 T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 T1N3M0 T2N3MO T3N3M0 T4N0M0 Cualquier M1

IV

En la clasificacin histolgica de Cncer y precncer de la Mucosa oral, Pindborg y col, 1997, han definido las siguientes lesiones (las marcadas con asterisco no son tratadas en esta unidad por ser poco frecuentes):
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Carcinoma espino celular Carcinoma Verrucoso Carcinoma espino celular basaloide * Carcinoma espino celular adenoide * Carcinoma fusocelular * Carcinoma adenoescamoso * Carcinoma indiferenciado *

Lesiones:

Clasificacin TNM Estados de la Clasificacin TNM Carcinoma espino celular de la lengua Carcinoma espino celular del piso de boca Carcinoma espino celular del labio Carcinoma espino celular del paladar Carcinoma espino celular de la enca Carcinoma verrucoso Carcinoma basocelular Linfomas Linfoma Hodgkin

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Fig. 2. Carcinoma espinocelular del piso de boca con reas blanquecinas y comprometiendo en parte el frenillo lingual, cncer oral incipiente, como posiblemente llegan o como vern los menos casos.

En el diagnstico histopatolgico del Carcinoma Espino Celular (CEC) de la mucosa oral se considera relacionado con el pronstico, el grado de queratinizacin, pleomorfismo nuclear, patrnde invasin y respuesta inflamatoria en el frente de invasin(FI). Tabla adjunta: Score de FI (Frente de Invasin).

II:
Carcinoma espinocelular de la lengua

Generalmente el CE de la lengua se presenta ms en hombres, enel tercio posterior del borde de ella, como una masa tumoral, o lcera (generalmente de ms de 2 cm), indurada e indolora, a veces asociada con una mancha blanca (leucoplasia) (FIG. 3), o roja (eritroplasia) en la zona, y muchas veces extendindose hacia el piso de boca, reborde alveolare incluso paladar blando. 20% se observa en cara ventral y sloel 4% se presentaen el dorso, aunque en nuestra experiencia este ltimo porcentaje es prcticamente 0. Cerca del 50% de los pacientes tienen compromiso ganglionar al momento de consultar, especialmente de los ganglios subdigstricos y de la zona de la glndula submandibular.

Fig. 3. Hombre de 69 aos, con leucoplasia en borde izquierdo de lengua y piso de boca, y carcinoma espinocelular en la zona de borde de lengua. Fuma y bebe cerveza y vino, por lo menosdesde hace 20 aos. Aprecie tambin la

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pigmentacin cafesosa por la nicotina en piezas dentarias inferiores. El aspecto de la lcera irregular es caracterstico, adems la induracin, tambin las zonas blanquecinas alrededor de la lesin. No cabe duda en pensar en un caso as que el CEC se origin de una leucoplasia pre-existente.

Fig. 4. Hombre con CEC de borde de lengua, extensa lcera, que lleva a preguntarse, Ser difcil realizar el diagnstico clnico? NO; Porqu el paciente no consult antes? No tengo respuesta clara para esto ltimo, pero probablemente por falta de conocimiento. (Foto gentileza de Dr. M. Belvederessi).

Acurdese: EXAMINE BIEN A SUS PACIENTES, LA MAYORA DE LOS CEC LLEGAN CUANDO YA ESTN MUY EXTENDIDOS (VER FIGURA 6) o sea hay ya metstasis por lo menos a los ganglios linfticos regionales.

Carcinoma espinocelular del piso de boca Tambin es ms comn en hombres, aunque ha aumentado la incidencia en mujeres. Como una entidad patolgica se puede observar en casos pequeos, ya que en los avanzados existe al igual que en la lengua compromiso del reborde alveolar, la enca y/o la lengua (Fig 6). En los casos incipientes tampoco hay dolor, y puede apreciarse como eritroplasia. Cuando la lesin es de mayor tamao puede haber dolor irradiado al odo, salivacin excesiva, dificultad para mover la lengua y alimentarse, y generalmentese observa como una lesin ulcerada, de borde indurado (Fig. 5 y 6).70% de los pacientes acuden cuando la lesin es mayor a 2 cm y tambin entre el 50 y 60% ya tienen compromiso ganglionar (Fig. 6) al momento del examen inicial, generalmente en la zona del tringulo submandibular.

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Fig. 5. Carcinoma espinocelular del piso de boca con lcera de forma irregular, borde solevantado, que estaba indurado, extendindose hacia el reborde alveolar.

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Fig. 6. Carcinoma espinocelular en nmujer de 44 aos con metastasis en ganglio submandibular, y las vistas intraorales que demuestran lesin en la enca vestibular de caninos y premolares derechos, y adems extensa lesin en piso de boca, que era una caverna, negruzca con zonas rojizas, y bordes solevantados de consistencia firme. En la radiografa panormica se aprecia zona de destruccin de hueso alveolar en canino e incisivos izquierdos, y tambin lesin apical en relacin a incisivo superior. A veces el pacientee llega con lesin tan extensa como en este caso ya que no reciben atencin oportuna, la seora de estas imgenes haba consultado inicialmente hace 10 meses, pero no se le haba realizado la biopsia, ni realizado tratamiento.

Fig. 7. Hombre de 50 aos, con metatasis bilateral por cec de piso de boca y reborde zona antero-inferior. Gentileza Dra. Milly Yaez, Hospital Las Higueras, Talcahuano, Chile.

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Carcinoma espinocelular del labio En el CE del labio es conveniente distinguir: CE del borde vermelln, de la mucosa labial y de la comisura, ya que existen factores externos diferentes en dichas ubicaciones anatmicas. EL CE del borde vermelln se caracteriza por ser una ubicacin frecuente en las personas de origen caucsico (personas de tez blanca, delgada, ojos azules), que tienen oficios o pasan muchas horas del da expuestos al sol.Las personas de origen hispnico de tez oscura, o los negros, tienenmucho menor incidencia de este tipo de CE. El 95% o ms se ubicaen el borde vermelln del labio inferior, y en el tercio medio,con aspecto costroso, a veces ulcerado, con bordes indurados y puede tenerun aspecto hemorrgico.

Fig. 6. Carcinoma espino celular del borde bermelln, ulcerado. Note el lmite difuso de la unin mucocutnea

Fig. 7a y b. Carcinoma espino celular del labio inferior, originado en fisura que presentaba el paciente (hombre de 68 aos) desde haca varios meses. Note la lesin solevantada que se ha extendido hacia la mucosa labial desde el borde vermelln con cambios en su color y consistencia. Puntos de sutura indican de donde fue tomada biopsia parcial, tomando parte de mucosa sana y del CEC. Gentileza de la Dra. A. Basili, Hospital San Juan de Dios, Santiago.

El principal signo al momento del diagnstico es la ulceracin, que puede ser profunda, de borde indurado, o levemente solevantado, y puede tener larga evolucin, cerca del 20% relata que tena lalesin por ms de dos aos. Generalmente el aspecto de la mucosa vecina, especifcamente en el vermelln adyacente, se observa con cambios propios de queilitis actnica, con leve acartonamiento, lmite mucocutneo difuso y de

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color ms plido quelo normal. Generalmente cuando presenta menos de 2 cm es raro que se observenmetstasis adiferencia de lo que ocurre en lengua o piso de boca. En la mucosa labial se observa CE, en relacin a zonas leucoplsicas, especialmente en grupos que tienen el hbito de masticar tabaco o utilizar snuff, aqu en Chile afortunadamente no practicado y por lo tanto muy raro de observar en dicha ubicacin. En la comisura labial se observa muchas veces precedido de una leucoplasia por cndida de aspecto moteado, y tambin raro en Chile. El CE del paladar, duro o blando, y de la mejilla no son muy frecuentes en nuestro medio, y generalmente se observan en pacientes que presentan hbitos de fumar e ingerir alcohol y tambin cuando se presentan es en etapas avanzadas en que generalmente existe compromiso de otros tejidos vecinos, tal como hueso, o gran compromiso en superficie, como se aprecia en la imagen del paciente que tambin presentaba leucoplasia en la otra mejilla (Fig. 8a y b).

Fig. 8a y 8b. Carcinoma en una mejilla y la otra con leucoplasia en hombre mayor de 65 aos, que presentaba en cara interna de mejilla derecha (8a) extensa lesin ulcerada, irregular, con induracin, extendindose hasta la comisura, y en mejilla izquierda extensa zona de leucoplasia (8b). (Fotos gentileza de G. Laisle, UM 2004).

Carcinoma de la enca Uno de los problemas con el CE de la enca es la posibilidad que se presente como una enfermedad periodontal que no responde a los tratamientos convencionales, y por lo tanto es deber del cirujano dentista, o el periodoncista, investigar qu sucede y realizar biopsia en una lesin que al cabo de 15 das se mantiene sin cambios. El CE de la enca es ms frecuente en mujeres y es la nica ubicacin de la cavidad bucal en donde las mujeres tienen ms CE que los hombres (Barash y col. 1995).

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Fig. 9. Mujer de 41 aos, que presentaba lcera en reborde superior desde hace tres meses, inicindose despus de extraccin de molar en la zona, la cual no cicatriza.

Fig. 10. La misma paciente de la foto clnica anterior, observndose en este detalle de ortopantomografa, destruccin de la zona de la tuberosidad y prcticamente llegando la lesin a seno maxilar.

Fig. 11. Mujer de 69 aos con CEC del reborde que infiltra al hueso ocasionando marcada destruccin, con borde difuso. Gentileza del Dr. Marcos del Solar.

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Fig. 12. CEC del reborde que se extiende hacia el fondo del vestbulo inferior en un hombre con descuido considerable de su higiene oral, hallazgo frecuente en estos pacientes.

Fig. 13. Hombre 68 aos con tumoracin en zona de segundo molar inferior, que fue extraido hace unos meses, pero en el alveolo y ahora extendindose hacia el fondo del vestbulo se aprecia tejido irregular, color rosado, indoloro.

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Fig. 14. Hombre 79 aos con tumoracin en enca anterosuperior, desde hace seis meses, ulcerada, puntos hemorrgicos, bordes indurados, en cuya radioagrafa periapical (14b) no se observ una gran prdida del hueso alveolar. Fotos gentileza de Dra. X. Sierra, Hospital Felix Bulnes, Santiago, Chile.

Histopatologa del CE El CE se caracteriza por presentar epitelio con signos de anaplasia dispuesto en cordones o islotes de clulas pleomrficas,algunas hipercromticas, mitosis atpicas y abundantes, con aumento de relacin ncleo/citoplasma, generalmente nuclolos prominentes, y formacin de perlas de queratina. Estas perlas son ms frecuentes en aquellos CE bien diferenciados, o sea que tienen ms parecido con el epitelio de revestimiento, mientras que en aquellos pobremente diferenciados se observan escasas o ausencia de perlas de queratina, epitelio poco parecido al de la mucosa, abundantes mitosis, y para poder distinguir de otros tumores indiferenciados se pueden utilizar marcadores de citoqueratina. Generalmente como la lesin est ulcerada se observa infiltrado linfo-plasmocitario entre las clulas neoplsicas, y en las zonas adyacentes a los tejidos vecinos se puede observar una infiltracin con islotes de bordes amplios o dispuestos como en hileras, siendo de peor pronstico en estos ltimos al igual que en los pobremente diferenciados. En general el patlogo debe informar acerca de si se trata de un CE bien diferenciado, moderadamente diferenciado, pobremente diferenciado (tambin se ha utilizado engrados (I, II, III y IV); informar si existen clulas neoplsicas en los bordes quirrgicos, y evaluar el frente de invasin (o sea determinar en el lmite de tejido sano y tumor: grado de pleomorfismo, tipo de islotes que infiltran, grado de inflamacin en ese borde y grado de diferenciacin).

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Fig. 15. Aspecto histopatolgico de carcinoma espinocelular bien diferenciado, del borde de lengua, donde se aprecia islotes epiteliales con material eosinoflico, correspondiente a perlas de queratina, con evidentes clulas atpicas en su periferia. En el mayor aumento, foto inferior, se puede distinguir mitosis atpicas, pleomorfismo e hipercromatismo.

III: Carcinoma Verrucoso (CV) Se considera como una variante del CE y es de bajo grado de malignidad. Este tipo de cncer es ms comn en hombres mayores de 50 aos, fumadores, pero especialmente en personas que mastican tabaco, hbito poco comn en Chile, y ac en Chile, me parece que fuera ms comn en mujeres. Tiende a crecer ms en superficie y no infiltra mayormente a los tejido vecinos, por lo cual tiene un grado menor de malignidad, y generalmente es una lesin blanca de aspecto verrucoso, ubicada en la cara interna de la mejilla o enca/reborde alveolar, sobre-infectada con cndida. En la histologa se observa una proliferacin epitelial verrucosa, con mltiples grietas rellenas de paraqueratina, al igual que en su superficie, con marcada acantosis, y signos de atipas, leves a moderadas. Cerca del 20% de los CV presentan focos de CE por lo que es necesario, al tratarse de lesin generalmente muy extensa, realizar mltiples cortes. El tratamiento generalmente es quirrgico, obtenindose pocas recidivas. A veces se encuentra pacientes que han presentado lesiones de leucoplasia durante muchos aos, que presentn lesiones verrurcosas, despus reas de carcinoma verrrucoso, y finalmente hacen CEC (Fig. 19). Cuando se observa este tipo de lesin se ha dado el nombre de leucoplasia verrucosa proliferativa y al parecer es la lesin que tendra mayor probabilidad de llegar a carcinoma. En un mismo paciente pueden encontrarse reas de hiperqueratosis, otras de hiperqueratosis con displasia (leve, moderada o marcada) y tambin zonas de carcinoma.

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Fig. 16. Carcinoma Verrucoso de cara interna de mejilla, en mujer de71aos.

Fig. 17. Carcinoma Verrucoso de cara interna de mejilla, en mujer donde se aprecia extensa lesin en reborde superior, extendindose hacia el paladar duro donde se observa rea eritematosa. Note tambin fisura en comisura derecha por cndida.

Fig. 18. Mujer de 82 aos que presentaba mltiples lesiones en mucosa de mejillas, y hacia fondo de vestbulo superior izquierdo. Biopsia de la lesin de mejilla derecha (a) demostr Carcinoma verrucoso y zonas de displasia epitelial. (Gentileza de Dr. J. Prez, HBLT).

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Fig. 19. Histopatologa de carcinoma verrucoso. 18a, aumento menor, con epitelio plano pluriestratificado donde se pueden aprecian grietas llenas de queratina. 18b mayor aumento de las zonas agrietadas.

Carcinoma Basocelular (CB) En USA suelen denominar a esta lesin epitelioma basocelular, ya que en general tiene poca agresividad e inclusive en muchas estadsticas de cncer no se le incluye. El CB es una lesin exclusiva de la piel y de preferencia se ubica en la cara, salvo en el Sndrome de Nevos basocelulares (SNBC), donde se puede encontrar en la palma de la mano o planta del pi (Fig. 20). Generalmente es una lesin nica, ms frecuente en adultos y se considera que existen algunos factores predisponentes para su aparicin: piel delgada (personas de tipo "caucsico") con antecedentes de exposicin de muchos aos al sol, o que han sido irradiados. En las personas expuestas a contaminantes como arsnico, como ocurre en Antofagasta, Chuquicamata, se presenta ms frecuentemente carcinoma epidermoide en la piel. Generalmente el CB no da metstasis, y la frecuencia de este hecho menor al 0.05% es lo que lleva a consideraral CB prcticamente como lesin benigna. Los raros casos de metstasis han sido en lesiones ulcerativas, muy grandes, con frecuentes recidivas, con marcada invasin local. Lever describe cinco tipos clnicos: 1) ndulo-ulcerativo (el ms comn), 2) pigmentado, 3) similar a morfea o fibrosante, 4) superficial y 5) fibroepitelioma.

Fig. 20. Crcinoma basocelular mltiple en prpado y en parte lateral de la nariz en paciente que presentaba el sndrome de nevos basocelulares. Adems existen tres sndromes asociados con CB: adems del SNBC (asociado con queratoquistes de los maxilares y anomalas esqueletales, autosmico dominante), el sndrome de nevus basocelular unilateral lineal y el sndrome Bazex. El tipo clnico de CB nodulo-ulcerativo empieza como pequeo ndulo aperlado, a menudo con vasos telangiectsicos en su superficie, y en cuanto crece puede presentar ulceracin central, esta lcera puede crecer lentamente, y presentar borde indurado, aperlado y se denomina ulcus rodent. Cuando el CB se ubica en zonas cerca a cartlago (pabelln auricular y nariz) tiende a ser ms agresivo. El aspecto histopatolgico ms importante es la proliferacin de clulas ovaladas o alargadas, de escaso citoplasma, y dicho citoplasma no se observa

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bien delimitado dando el aspecto que las clulas tuvieran un citoplasma comn, sin tonofilamentos y similares al estrato basal, dispuestas en islotes grandes, homogneos, separados por tabiques conjuntivales e infiltrando la dermis papilar y reticular. Generalmente en la dermis se observa infiltrado inflamatorio, especialmente intenso cuando la lesin est ulcerada. Puede observarse en el CB diferenciacin haciaestructuras pilosas y se les denomina queratsicos, hacia glndulas sebceas y son qusticos, hacia glndulas apocrinaso ecrinas y son adenoides o no tener diferenciacin y son slidos. A veces puede encontrarse amiloide, pigmento melnico (CB pigmentado), marcada fibrosis entre las clulas basales proliferantes (CB fibrosante).

IV:

Linfomas de la cavidad oral.

El linfoma como su nombre indica es fundamentalmente un tumor originado en los ganglios linfticos, por lo tanto no es muy comn en la cavidad bucal, pero debido a la presencia de ndulos linfticos en el cuello, submandibulares, regin de la partida, anillo de Waldeyer, el dentista puede detectar esta tumoracin. Generalmente el paciente presenta uno o dos ndulos palpables en alguna de las regiones antes mencionadas, que crecen lentamente, y que a medida que crecen aparecen ms ndulos detectables, pudiendo estar la piel fija a ellos, o tambin, especialmente en el paladar o maxilares, puede presentarse como una gran tumoracin recubierta por mucosa enrojecida o de color normal. Los linfomas se clasifican en la actualidad de bajo, mediano y alto grado de malignidad (Tabla I), y en nios es ms frecuente los de alto grado de malignidad, que tienen mayor grado de curabilidad con la quimioterapia actual, y en boca la mayora de ellos son originados en linfocitos B.

Clasificacin de Linfomas No Hodgkin

Tipo Bajo Grado de malignidad Linfoctico clulas pequeas 4% 61 54 56 No confirmada No confirmada Controvertida Frecuencia Edad Media Curabilidad

Folicular de clulas pequeas clivadas 23% Folicular celularidad mixta Mediano Grado de malignidad Folicular de clulas grandes Difuso de clulas pequeas clivadas Difuso celularidad mixta 4% 7% 7% 8%

55 58 58

Controvertida Controvertida Si

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Difuso de clulas grandes Alto Grado de malignidad Inmunoblstico Linfoblstico Clulas pequeas no clivadas

20%

57

Si

8% 4% 5%

51 17 30

Si Si Si

(Tomado de Armitage JO. Treatment of non-Hodgkin's lymphoma, N Engl J Med 1993:328; 1023-1030).

Fig. 21. Linfoma de zona del reborde en mujer de 42 aos que present la tumoracin con marcada movilidad de molares de la zona, extendindose hacia el fondo del vestbulo y paladar duro. La biopsia confirm linfoma de clulas T, variedad poco comn en paladar. Foto gentileza de Dra. A. Basili, HSJD.

Linfoma de Hodgkin
Otro tipo de linfomas son los tipo Hodgkin, tambin llamada Enfermedad de Hodgkin, aunque se prefiere el trmino Linfoma de Hodgkin (LH), muy poco frecuente en la cavidad oral, y que tambin es mucho ms frecuente como lesin tumoral de los ganglio linfticos. En el 70% de los casos los ganglios de la regin cervical o supraclavicular estn afectados y es ms comn en hombres, entre los 15-35 aos, y tambin despus de los 50 aos. En todo paciente con linfoma se debe establecer en que estado se encuentra (Tabla II). En el caso de pacientes que no tienen signos sistmicos se clasifican en categora A, y aquellos con prdida de peso, fiebre, sudoracin, prurito, u otro signo son categora B. Adems se determina el estado de la enfermedad de acuerdo a la clasificacin Ann-Arbor. Por lo tanto se determina estado IA, IB, IIA, IIB, etc. Tabla IV. Estados para la clasificacin de Linfomas.

Estado Caractersticas del compromiso

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I II

Una cadena ganglionar o un sitio extraganglionar. Dos o ms cadenas ganglionares al mismo lado deldiafragma, o una cadena con un sitio extraganglionar. Ganglionar a ambos lados del diafragma, posiblemente concompromiso de rgano extralinftico o del bazo o ambos. Difuso o diseminado en uno o ms rganos extralinfticos,con o sin compromiso ganglionar.

III

IV

En el aspecto histopatolgico del LH, es importante encontrar la clula de Reed-Sternberg, binucleada, con nuclolos prominentes, la cual se acompaa de infiltrado linfocitario y segn este se divide desde el punto de vista histolgico en : predominio linfocitario esclerosis nodular celularidad mixta deplecin linfocitaria

El tratamiento del LH en los ltimos aos ha progresado mucho, y depender del estado (I II), y cuando est localizado se utiliza solamente radioterapia, en estados III y IV se utiliza de preferencia quimioterapia (mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona), salvo que exista compromiso del mediastino donde debe adems utilizarse radioterapia.

V: Sarcomas de la mucosa oral Sarcoma es un tumor maligno originado del tejido mesenquimtico, y afortunadamente no son muy comunes en la cavidad oral, aunque la mayora se presentan en nios, y tienen un pronstico malo. Pueden originarse de fibroblastos (fibrosaroma), del msculo (leio y rabdomiosarcoma), de la fibra nerviosa (neurilemoma maligno), de vasos sanguneos (angiosarcoma y sarcoma de Kaposi) u otras variedades tales como fibro-histiocitoma maligno, sarcoma alveolar, etc. Cada uno de ellos presenta caractersticas clnico-patolgicas propias pero debido a que constituyen menos del 1% de todos los tumores malignos de la boca no los tratamos en estas unidades en detalle. Metstasis La diseminacin a distancia de un tumor maligno es una de sus principales caractersticas y observar esto en la cavidad oral tambin es un hallazgo poco frecuente, ya que la mayora de los tumores malignos ocasionan metstasis en pulmn, hgado, rin, mucho antes que en los huesos maxilares, sitio ms comn en la regin oral.

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En la boca es posible encontrar metstasis de adenocarcinomas a nivel del cuerpo mandibular, y es muy raro en tejidos blandos. Generalmente es una lesin tumoral, que puede confundirse con un proceso tipo osteomielitis, y que ocasiona una lesin normalmente radiolcida (salvo en los casos de primarios de prstata que ocasionan lesiones radio-opacas),en una persona de edad avanzada, mayor de 60 aos. En el caso de mujeres, el tumor primario generalmente es mama, y en el hombre, pulmn.Cerca del 30% de los casos presentan inicialmente la lesin en la mandbula antes de detectarse el primario. La histopatologa de esta lesin es similar al primario. En cuanto al pronstico y tratamiento como es lgico pensar es bastante reservado en la mayora de los casos.

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Referencias bibliogrficas.
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42

7. Riera S, P; Martnez R, B. Morbilidad y mortlidad por cncer oral y farngeo en Chile. Rev. Md Chile 133(5): 555-563, 2005. D'Souza G, Kreimer AR, Viscidi R, Pawlita M, Fakhry C, Koch WM, Westra WH, Gillison ML. Case-control study of human papillomavirus and oropharyngeal cancer.N Engl J Med. 2007 May 10;356(19):1944-56. II. 1. Neville BW, Damm DD, Allen CM y Bouquot JE. Oral & Maxillofacial Pathology,WB Saunders Co., Philadelphia, 1995: 429-434. III. 1. Batsakis JG, Hybels R, Crissman JD, Rice DH. The pathology of head and neck tumors: verrucous carcinoma, part 15. Head & Neck Surg 5:29-38,1982. 2. Lever WF, Schaumburg-Lever G. Histopathology of the skin. JB Lippincott Co. Philadelphia, 6th ed., 1983:562-575. IV - V. 1. Neville BW, Damm DD, Allen CM y Bouquot JE. Oral & Maxillofacial Pathology, WB Saunders Co., Philadelphia, 1995: 400-411. 2. Hirshberg A, Leibovich P, Buchner A. Metastatic tumors to the jawbones: analysis of 390 cases. J Oral Pathol Med 1994; 23: 337- 41.

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CUESTIONARIO

1. La coloracin normal de la mucosa oral depende de : a) nmero de estratos del epitelio b) transparencia de la vascularizacin del corin c) presencia de estrato crneo d) todas las anteriores 2. Completar. La mucosa oral puede presentar coloracin variable, por ejemplo: a) caf por .................... b) amarilla por.......................... c) griscea por........................ 3. Seale agentes causantes de lesin blanca y/o cancerizable: a) infeccioso ............... b) fsico .................. c) otro ................. 4. Una leucoplasia puede corresponder histolgicamente a: a) b) c) 5. Defina leucoplasia:

6. En cul de las siguientes lesiones debe tomarseuna biopsia ? a) queratosis sublingual b) leucoedema c) leucoplasia moteada d) todas las anteriores 7. Defina displasia epitelial. Qu diferencia tiene con atipa ?

8. Las diferencias entre displasia epitelial moderada y carcinoma in situ son: a) b)

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9. Cules de las siguientes afirmaciones son correctas en el caso de leucoqueratosis nicotina palatina? a) se presenta en mujeres de preferencia b) hay compromiso de los ductos c) lesin de fumadores al revs d) pronstico reservado.

10. Qu factores favorecen la candidiasis oral ? a) b) c) d) 11. El diagnstico de la candidiasis se hace con: a) cultivo en Agar Sabouraud, de saliva b) frotis c) biopsia d) titulacin de anticuerpos e) todos los anteriores 12. Otro nombre de la candidiasis crnica hiperplsica es:

13. Qu tipos clnicos de lquen plano conoce?

14. Las principales caractersticas histolgicas del lquen plano son: a) b) c) d) e)

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15. La queilitis actnica crnica se observa de preferencia en e histolgicamente se caracteriza por una degeneracin del colgeno que se conoce como

16. Seale tres factores intrnsecos que pueden asociarse con CE.: a) b) c)

17. Cundo sospecha de un CE en etapa inicial?

18. Cul sera su conducta en un paciente que presenta un CE?

19. Qu factores estn asociados con el CE del labio?

20. Por qu la mayora de los pacientes con CE de la lengua llegan en etapas avanzadas, con tumores de ms de 2 cm?

21. Qu sntomas/signos puede presentar un paciente con Linfoma de Hodgkin?

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22. Qu linfomas conoce de bajo grado de malignidad? Cules son curables?

23. A qu se debe el buen pronstico del Carcinoma verrucoso?

24. Qu tipos de Carcinoma basocelular conoce?

25. Cules son las principales caractersticas del sndrome de nevos basocelulares?

26. Qu sarcomas se observan en la cavidad bucal?

27. Las metstasis ms frecuentes en boca se ubican en ....................., y en hombres el primario est en la mayora de los casos en ......................

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