Universidad de Chile

Facultad de Odontología
Área de Endodoncia 2019

Patología Pulpar y Periapical

y
Estrategia Terapéutica de la
Patología Endodóntica

Documento Revisado y Actualizado Por:

Prof. Dra. Alejandra Fuenzalida M.
Prof. Dra. Marcela Alcota R.
Santiago, Abril 2019
 En Endodoncia, el conocimiento de la normalidad de los tejidos pulpares y
periapicales y de las patologías que les pueden afectar, junto con los datos
obtenidos de la anamnesis, examen clínico y examen radiográfico, son esenciales
para realizar el correcto diagnóstico del diente que vamos a tratar para poder
elegir la estrategia terapéutica que permita la resolución de la patología. Esto
aumentará las posibilidades de éxito de la terapia al permitir los procesos
reparativos a nivel de los tejidos periapicales, mejorando el pronóstico del diente
tratado endodónticamente.

En el año 2009, la Asociación Americana de Endodoncia (AAE) estableció

una nueva clasificación Diagnóstica de la Patología Pulpar y Periapical que es la
que se usa en la actualidad a nivel internacional. Esta clasificación describe las
características semiológicas de cada cuadro clínico los que se presentan
agrupados en patologías de Origen Pulpar y Patologías de Origen Periapical.
(Journal of Endodontics 2009. 35 (12):1634 ).

Para la Patología pulpar se describen los siguientes cuadros clínicos:

1. Pulpa normal
2. Pulpitis reversible
3. Pulpitis irreversible asintomática
4. Pulpitis irreversible sintomática
5. Necrosis pulpar
6. Diente previamente tratado
7. Diente con terapia previamente iniciada

Para la Patología Periapical se describen los siguientes cuadros clínicos:

1. Tejidos apicales normales

2. Periodontitis apical sintomática
3. Periodontitis apical asintomática
4. Absceso apical agudo (Estadios 1, 2 y 3)
5. Absceso apical crónico
6. Osteítis condensante
 Las características, signos, síntomas y estrategia terapéutica de cada
cuadro clínico se describen a continuación.

PATOLOGÍA DE ORIGEN PULPAR

1. Pulpa Normal

Diagnóstico clínico basado en que la pulpa está libre de síntomas y la

respuesta a los tests de sensibilidad va a depender del umbral de sensibilidad de
cada paciente (que será su norma individual). De esta manera al frío puede
presentar una respuesta leve o moderada (que será su normalidad) y al calor, en
general no debiese presentar respuesta. La percusión y la palpación están
normales (sin respuesta dolorosa) y en la radiografía no se observa nada especial
(indemnidad de la lámina dura).

2. Pulpitis Reversible

Diagnóstico clínico basado en hallazgos objetivos (del examen clínico) y

subjetivos (lo que señala el paciente) que indican que la pulpa está inflamada
pero que la inflamación podría resolverse y la pulpa volver a su estado normal
con la eliminación del agente etiológico y una correcta protección pulpar. El
estado de la pulpa (condición pulpar) indica la presencia de una inflamación
pulpar leve, la cual es capaz de remitir si se realiza la terapia indicada.

Etiología: caries, trauma o restauraciones recientes o defectuosas.

Características:

 Dolor provocado, de moderado a severo que dura igual a la duración del

estímulo.
 Respuesta a los tests de sensibilidad: al frío respuesta aumentada
moderada a severa (respecto a los dientes controles) y al calor respuesta
 aumentada leve a moderada en algunos casos. En ambos tests la duración
del dolor es sólo lo que dura la aplicación del test.
 El paciente no necesita tomar AINE´s.
 Dolor a la Percusión del diente y palpación fondo vestíbulo: ausente
 Radiográficamente línea periodontal apical (LPA) normal.

Estrategia Terapéutica:

 Eliminación de caries y protección pulpodentinaria.

 Control de la respuesta pulpar mediante tests de sensibilidad.

Pulpitis Irreversibles.

Estados pulpares que implican la presencia de un proceso degenerativo

severo que no curará (reparará o sanará) y que, si no se trata, resultará en una
necrosis pulpar. Para estos casos se requiere de la pulpectomía o la exodoncia
para aliviar los síntomas.

3. Pulpitis Irreversible Asintomática

Diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican

que la pulpa vital inflamada es incapaz de reparar. Sin síntomas clínicos, pero
con inflamación. Se caracteriza por evidente necesidad de tratamiento
endodóntico en ausencia de síntomas clínicos o dolor.

Etiología: caries, trauma y/o cavitación.

Características:

 Asintomática.
 Dolorosa a la exploración profunda con sonda de caries.
 A los tests de sensibilidad frío y calor: Respuesta disminuida o aumentada
leve con relación a los dientes controles.
  Dolor a la percusión: ausente o puede estar presente con intensidad leve
a moderada.
 Radiografía: LPA normal o engrosada

Estrategia Terapéutica:

 Técnica Corono-apical.
 Abundante irrigación con NaOCl 5,25%.
 Diámetro apical de acuerdo a la anatomía y la patología.
 AINE’s

*Si el tratamiento no se completa en la primera sesión, medicar con hidróxido de

calcio (habiendo alcanzado la lima maestra y step back finalizado) o clorhexidina
2% (si no se alcanza a completar la PQM).

*Si sólo alcanza a realizar cavidad de acceso, debe dejar medicado con
clorhexidina al 2% realizando el protocolo de irrigación previo a la medicación.

4. Pulpitis irreversible Sintomática

Diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican

que la pulpa vital inflamada es incapaz de reparar.

Etiología: caries o restauraciones profundas, exposición pulpar, cracks o

cualquier otro irritante pulpar.

Características:

 Dolor PROVOCADO Y/O ESPONTANEO, DE MODERADO A SEVERO,

puede ser PULSÁTIL, IRRADIADO y a menudo referido.
 Duración del dolor mayor a la duración del estímulo (permanece una
vez retirado el estímulo).
 Dolor que aumenta en decúbito y no cede con AINE’s.
  A los tests de sensibilidad pulpar: respuesta de intensidad SEVERA (a
veces moderada) con calor y frío comparado a los dientes controles; en
algunos casos el frío puede aliviar un poco el dolor. En ambos tests la
duración del dolor permanece una vez retirada la aplicación del test.
 Dolor a la percusión del diente: ausente o puede estar presente con una
intensidad leve, moderada o severa.
 Radiografía: LPA normal o engrosada.

Estrategia Terapéutica:

 Técnica Corono-apical.
 Abundante irrigación con hipoclorito de sodio (NaOCl) al 5,25%.
 Diámetro apical de acuerdo a la anatomía y patología.
 AINE’s

*Si el tratamiento no se completa en la primera sesión, medicar con hidróxido de

calcio (habiendo alcanzado la lima maestra y step back finalizado) o clorhexidina
2% (si no alcanza a completar la PQM).

*Si sólo alcanza a realizar cavidad de acceso, debe dejar medicado con
clorhexidina al 2%.

5. Necrosis Pulpar

Diagnóstico clínico indicativo de muerte pulpar. Rara vez ocurre

repentinamente, excepto para casos de traumatismo dentoalveolar.

Características:

 Asintomática.
 Puede haber cambio de color
coronario (en casos de indemnidad
coronaria).
 Respuesta ausente a los tests de sensibilidad pulpar.
  Dolor a la percusión: ausente o puede estar presente pero de intensidad
leve.
 Radiografía: LPA normal o engrosada.

Estrategia Terapéutica:

 Técnica Corono-apical.
 Abundante irrigación con NaOCl 5,25%.
 Uso de lima de pasaje (lima K #08 o #10), siempre y cuando se haya
alcanzado diámetro apical #20 y que por motivos anatómicos, la lima
maestra no pueda ser mayor a un diámetro #40 (canales finos o de calibre
moderado, con curvaturas o poca dentina parietal en tercio apical). En
aquellos casos en que la lima inicial de PQM a LT sea igual o mayor a
diámetro #40 y que por tanto su diámetro apical final va a ser amplio no
sería necesario utilizar lima de pasaje debido a que el canal está lo
suficientemente dilatado en el tercio apical lo que permite que el irrigante
llegue sin problemas al canal cementario.
 Diámetro apical de acuerdo a la anatomía y patología.
 Medicación intracanal con hidróxido de calcio (habiendo alcanzado la lima
maestra y step back finalizado) o clorhexidina 2% (si no alcanza a
completar PQM).
 Si sólo alcanza a realizar cavidad de acceso, debe dejar medicado con
clorhexidina al 2%.
 Tratamiento en más de 1 sesión.

6. Diente previamente tratado

Diagnóstico clínico indicativo que el diente ha sido

tratado endodónticamente y que el o los canales están
obturados con algún tipo de material de relleno que no
es medicación intracanal. Dicha obturación puede estar
correcta en longitud y amplitud así como puede estar
incorrecta.
 Existen distintas modalidades de tratamientos que se engloban en esta
categoría diagnóstica incluyendo dientes con terapia endodóntica no quirúrgica,
con terapia endodóntica quirúrgica y con pulpotomía parcial o de Cvek para
inducir la apexogénesis. (En Pregrado no realizan este tipo de tratamientos ya
que son de alta complejidad).

7. Diente con terapia previamente iniciada

Diagnóstico clínico indicativo que

el diente ha sido previamente tratado
en forma parcial (acceso endodóntico,
pulpotomía o pulpectomía) por lo que
el tratamiento de endodoncia no está
finalizado. Puede o no presentar signos
y síntomas de enfermedad pulpar o periapical. Radiográficamente existe
evidencia del acceso hacia el espacio pulpar. Como se desconoce la forma en que
fue realizado el inicio de terapia (uso de aislación, irrigación suficiente, etc.)
consideramos este tipo de tratamiento como necropulpectomía y la estrategia
terapeútica será acorde a ello.

PATOLOGÍA PERIAPICAL

1. Tejidos apicales normales

Diente con tejidos perirradiculares que no presentan

sensibilidad dolorosa a la percusión de éste o a la palpación del
fondo del vestíbulo. La lámina dura que rodea la raíz está
intacta y el espacio del ligamento periodontal se presenta
uniforme. La respuesta a los tests de sensibilidad puede estar
presente o ausente.
2. Periodontitis Apical Sintomática

Inflamación, generalmente del periodonto apical, que da síntomas clínicos.

El paciente en su vida cotidiana presenta dolor a la masticación. Puede ser de
origen infeccioso o traumático (sobreoclusión, sobreinstrumentación,
sobreobturación con cemento sellador, sobreobturación con gutapercha). Puede
o no ser motivo de urgencia endodóntica.

Características:

 Dolor a la percusión: Presente con una intensidad de moderada a severa.

 Dolor a la palpación de fondo del vestíbulo: puede estar presente o
ausente.
 Radiográficamente puede o no haber área radiolúcida periapical.
 Respuesta presente o ausente a los tests sensibilidad pulpar.

Estrategia Terapéutica

a. Causa Infecciosa (Necropulpectomía)

 Técnica Corono-apical.
 Abundante irrigación con NaOCl 5,25%.
 Uso de lima de pasaje (lima K #08 o #10), siempre y cuando ya se haya
alcanzado diámetro apical #20 y que por motivos anatómicos, la lima
maestra no pueda sea mayor a un diámetro #40 (canales finos o de
 calibre moderado, con curvaturas o poca dentina parietal en tercio
apical). En aquellos casos en que su lima inicial de PQM a LT sea igual o
mayor a diámetro #40 y que por tanto su diámetro apical final va a ser
amplio no sería necesario utilizar lima de pasaje debido a que el canal
está lo suficientemente dilatado en el tercio apical lo que permite que el
irrigante llegue sin problemas al canal cementario
 Diámetro apical de acuerdo a la anatomía y patología.
 Medicación intracanal con hidróxido de calcio (habiendo alcanzado la
lima maestra y step back finalizado) o clorhexidina 2% (si no alcanza a
completar PQM).
 Si sólo alcanza a realizar cavidad de acceso, debe dejar medicado con
clorhexidina al 2%.
 Tratamiento en más de 1 sesión

b. Dientes con sobreoclusión

 Alivio de la oclusión.
 AINEs

c. Dientes con sobreinstrumentación

 AINES – controlar

d. Dientes con sobreobturación de cemento sellador

 AINES – controlar.

e. Dientes con sobreobturación de gutapercha

 Desobturación total.
 Medicación intracanal con hidróxido de calcio.
3. Periodontitis Apical Asintomática

Inflamación y destrucción del periodonto apical que es de origen pulpar. Se

observa un área radiolúcida periapical y no presenta síntomas clínicos.
Histopatológicamente puede corresponder a granuloma periapical o quiste
radicular inflamatorio (ambas entidades no constituyen un diagnóstico clínico).
Generalmente estas lesiones constituyen hallazgos radiográficos.

Características:

 Dolor a la percusión y a la masticación: ausente

 Dolor a la palpación fondo vestíbulo: ausente
 Radiográficamente existe un área radiolúcida periapical.
 Respuesta a los tests de sensibilidad pulpar: ausente

Estrategia Terapéutica

 Técnica Corono-apical.
 Irrigación con abundante NaOCl 5,25%
 Uso de lima de pasaje (lima K #08 o #10), siempre y cuando ya se haya
alcanzado diámetro apical #20 y que por motivos anatómicos, la lima
maestra no pueda ser mayor a un diámetro #40 (canales finos o de calibre
moderado, con curvaturas o poca dentina parietal en tercio apical). En
aquellos casos en que la lima inicial de PQM a LT sea igual o mayor a
diámetro #40 y que por tanto su diámetro apical final va a ser amplio no
sería necesario utilizar lima de pasaje debido a que el canal está lo
suficientemente dilatado en el tercio apical lo que permite que el irrigante
llegue sin problemas al canal cementario.
 Diámetro apical de acuerdo a la anatomía y patología.
 Medicación intracanal con hidróxido de calcio (habiendo alcanzado lima
maestra y step back finalizado) o clorhexidina 2% (si no alcanza a
completar PQM). Si sólo alcanza a realizar cavidad de acceso, debe dejar
medicado con clorhexidina al 2%.
 Tratamiento en más de una sesión.
  Controles radiográficos: primer control a los 6 meses.

4. Absceso Apical Agudo Estadio 1

Reacción inflamatoria a la infección y necrosis pulpar caracterizada por una

rápida aparición, dolor PULSÁTIL, SEVERO, ESPONTÁNEO, LOCALIZADO:
dolor severo del diente al tacto y/o la presión, formación de pus y aumento de
volumen de los tejidos vecinos.

Características Absceso apical agudo - Estadio 1

 Dolor severo, localizado, espontáneo y pulsátil.

 Sensación de diente elongado.
 Puede presentar compromiso del estado general (fiebre y adenopatía).
 Puede existir aumento de volumen del fondo de vestíbulo y facial.
 Radiográficamente puede o no observarse un área radiolúcida periapical.
 Respuesta a los tests de sensibilidad pulpar: ausente.

Estrategia Terapéutica Absceso apical agudo - Estadio 1

 Técnica Corono-apical
 Abundante irrigación con NaOCl 5,25%
 Lima de pasaje (lima #08 o #10) SIEMPRE.
 Diámetro apical de acuerdo a anatomía y
patología.
 Medicación intracanal con Ca(OH)2 en la
segunda sesión.
 Tratamiento en más de 1 sesión.
 Antibioterapia y AINE’s.
 Control a las 24 hrs.

 Primera sesión: cavidad de acceso, preparación quimiomecánica hasta lima

maestra aproximada y medicación intracanal con clorhexidina 2%.
  Si sólo alcanza a realizar cavidad de acceso, también debe dejar medicado
con clorhexidina al 2%.

 Antibioterapia:

 Amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 días.

 Amoxicilina + Ác. Clavulánico: 875 mg + 125 mg cada 12 hrs por 7 días
(Dependiendo de Evolución del paciente).

* Pacientes Alérgicos a Penicilina:

 Azitromicina 500 mg cada 24 hrs por 5 días
 Clindamicina 300 mg cada 6 u 8 hrs por 7 días

 AINE’s:

 Paracetamol 500 mg cada 6-8 hrs.

 Meloxicam 15 mg cada 24 hrs.
 Ibuprofeno 400 mg cada 8 hrs.
 Ácido Mefenámico 500 mg cada 8 hrs.
 Ketoprofeno 50 mg cada 8 hrs.
 Clonixinato de Lisina 125 mg cada 8 hrs.
 Naproxeno 550 mg cada 12 hrs.

Características Absceso apical agudo – estadio 2 (ex absceso subperióstico)

 Dolor localizado y pulsátil.

 Dolor severo a la palpación del fondo del vestíbulo.
 Aumento de volumen del fondo de vestíbulo de consistencia renitente
cubierto de mucosa con coloración normal.
 Radiográficamente puede o no observarse un área radiolúcida periapical.
Estrategia Terapéutica Absceso apical agudo – estadio 2:

 Técnica Corono-apical
 Abundante irrigación con NaOCl 5,25%.
 Lima de pasaje (#08 o #10), SIEMPRE.
 Diámetro apical de acuerdo a la anatomía y patología.
 Medicación intracanal con hidróxido de calcio (habiendo alcanzado la lima
maestra y step back finalizado) o clorhexidina 2% (si no se alcanza a
completar la PQM).
 Si sólo alcanza a realizar cavidad de acceso, debe dejar medicado con
clorhexidina al 2%.
 Tratamiento en más de 1 sesión.

Características Absceso Apical Agudo – estadio 3 (ex absceso submucoso):

 Dolor leve o ausente.

 Aumento de volumen en el fondo del vestíbulo de consistencia blanda.
 Mucosa enrojecida.
 Dolor a palpación del fondo del vestíbulo.
 Radiográficamente puede o no observarse un área radiolúcida periapical.

Estrategia Terapéutica para Absceso apical agudo – estadio 3

 Técnica Corono apical.

 Abundante irrigación con NaOCl 5,25%.
 Uso de lima de pasaje (lima K #08 o #10), siempre y cuando ya se haya
alcanzado diámetro apical #20 y que por motivos anatómicos, la lima
maestra no pueda ser mayor a un diámetro #40 (canales finos o de calibre
moderado, con curvaturas o poca dentina parietal en tercio apical). En
aquellos casos en que su lima inicial de PQM a LT sea igual o mayor a
diámetro #40 y que por tanto su diametro apical final va a ser amplio no
sería necesario utilizar lima de pasaje debido a que el canal está lo
 suficientemente dilatado en el tercio apical lo que permite que el irrigante
llegue sin problemas al canal cementario.
 Diámetro apical de acuerdo a la anatomía y patología
 Medicación intracanal con hidróxido de calcio (habiendo alcanzado la lima
maestra y el step back finalizado) o clorhexidina 2% (si no se alcanza a
completar la PQM).
 Si sólo alcanza a realizar cavidad de acceso, debe dejar medicado con
clorhexidina al 2%.
 Tratamiento en más de 1 sesión.
 Incisión vestibular para permitir el vaciamiento del absceso.

5. Absceso Apical Crónico

Reacción inflamatoria a la infección y necrosis

pulpar caracterizada por una aparición gradual, con
muy poca o nada de sintomatología y con la
presencia de una descarga intermitente de pus a
través de un tracto sinusal.

Características:

 Dolor ausente o puede haber un dolor muy leve.

 Presencia de TRACTO SINUSAL.
 Radiográficamente puede o no presentar un área radiolúcida periapical.
 Respuesta ausente a tests de sensibilidad pulpar.
 El diagnóstico deberá ser realizado SIEMPRE con el cateterismo
fistular para identificar el diente causal.
Estrategia Terapéutica Absceso Apical Crónico

 Técnica Corono-apical.
 Abundante irrigación con NaOCl
5,25%.
 Uso de lima de pasaje (lima K #08 o
#10), siempre y cuando ya se haya
alcanzado diámetro apical #20 y
que por motivos anatómicos, la
lima maestra no pueda sea mayor
a un diámetro #40 (canales finos o de calibre moderado, con curvaturas
o poca dentina parietal en tercio apical). En aquellos casos en que la lima
inicial de PQM a LT sea igual o mayor a diámetro #40 y que por tanto su
diámetro apical final va a ser amplio no sería necesario utilizar lima
de pasaje debido a que el canal está lo suficientemente dilatado en el
tercio apical lo que permite que el irrigante llegue sin problemas al canal
cementario.
 Diámetro apical de acuerdo a la anatomía y patología.
 Medicación intracanal con hidróxido de calcio (habiendo alcanzado la
lima maestra y el step back finalizado) o clorhexidina 2% (si no se
alcanza a completar la PQM).
 Si sólo alcanza a realizar cavidad de acceso, debe dejar medicado con
clorhexidina al 2%.
 Tratamiento en más de 1 sesión.
 Curetaje y lavado del tracto sinusal (fístula) con clorhexidina al
0,12%.

6. Osteítis condensante

Lesión radiopaca difusa que representa una

reacción localizada del tejido óseo a un estímulo
inflamatorio de baja intensidad, presentándose
mayoritariamente en pacientes jóvenes, la que se
observa generalmente en relación al ápice del diente.
Características:

 Dependiendo de la causa (pulpitis o necrosis pulpar) puede ser

sintomática o asintomática.
 Puede o no haber sensibilidad a palpación o percusión.
 Radiográficamente se observa aumento difuso y concéntrico RADIOPACO
alrededor de la raíz dentaria.
 Respuesta presente a ausente a los tests de sensibilidad pulpar.

Estrategia Terapéutica

 Técnica Corono-apical.
 Abundante irrigación con NaOCl 5,25%.
 Diámetro apical de acuerdo a la anatomía y patología, así como el uso o no
de lima de pasaje siguiendo los criterios descritos anteriormente. (Su uso
dependerá del origen de la patología).
 Medicación intracanal con hidróxido de calcio (habiendo alcanzado la lima
maestra y step back finalizado) o clorhexidina 2% (si no alcanza a
completar la PQM).
 Si sólo alcanza a realizar cavidad de acceso, debe dejar medicado con
clorhexidina al 2%.
 Tratamiento en más de 1 sesión.
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