OTS-GHSEQ-27-FR-74

ENTREGA DE DOTACIÓN Y Versión 4

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL FE: 27/abr/2015
Controlado

NOMBRE CARGO FECHA DE CONTRATADO

INGRESO POR:

Camisa Pantalon Botas Caña Alta AREA

TALLAS Overol
Impermeable Botas de Caucho

DOTACIÓN ELEMENTO DE PROTECCIÓN PERSONAL CONCEPTO

Casco Arseg, Tipo I clase E (dielectrico)

Botas de cuero caña alta con puntera

Conjunto impermeable de dos piezas

Cambio por tiempo cumplido

Protectores auditivos de copa para
Protectores auditivos de insercion
Dotación personal administrativo

Botas de Caucho con puntera en

Gafas de seguridad lente oscuro

Cambio por deterioro

Entrega por Ingreso
Gafas de seguridad lente claro
Camisa Manga larga con logo

Uniforme de oficios varios

FECHA DE ENTREGA
NOMBRE Y FIRMA DEL NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN
Barbuquejo para casco
TRABAJADOR ENTREGA

ensamblar en casco
Overol de una pieza

Guante de vaqueta
Guante de Carnaza
(vestido y calzado)

Guante de Nitrilo
Pantalón jean

metálica
Calzado

Eslinga
Arnes
acero

Declaro que he recibido los elementos suministrados de conformidad, en buen estado, y que me fue suministrada la información necesaria para su buen uso, cuidado y reposición.
Me comprometo a utilizar la anterior dotación y EPP's correctamente y en forma personal y exclusiva durante los turnos de trabajo que desempeñe en operación.
En caso de perdida, mal uso ó deterioro injustificado, autorizo que el costo de los elementos de protección personal me sea deducido del salario mensual (nómina) y en caso de retiro en forma voluntaria o no en un periódo no superior a 3 meses contados
a partir de la fecha de entrega de los EPP´s, el valor de los mismos me sea deducido de la liquidación.

El costo deducible es de $ ______________________ (M/cte.)

Atentamente,

Firma: ________________________________
Nombre: ___________________________________________________________________

C.C. No.: