UVM

Licenciatura en Nutrición

M en NC. Catalina Hernández Reyes. L.N

Alumnos: María Fernanda Ibarra Quezada

Formato de Documentación SOAP

PRESENTACIÓN DEL CASO

Datos generales del paciente Paciente de 10 años, peso: 49 kg, talla: 151 cm. FI: 09/08/23.

Motivo de Consulta Quemadura en todo el cuerpo de 2%, de 21% de la superficie

corporal

SUBJETIVOS
1.- Síntomas GI: No presenta

2.- Otros síntomas: Presencia de acantosis, TA elevada

3.- Estilo de vida:

a) Calidad de la Alimentación Refiere una alimentación poco variada,

predominan las grasas saturadas y azúcares
simples. Refiere comer 4 veces al día.
b) Actividad física (tipo, duración, frecuencia) No realiza
c) Conductas de Riesgo (Alcohol, Cigarro, otras Negadas
sustancias bioactivas) Tipo, duración, frecuencia

4.- Emocionales y Psicológicos

5.- Conocimientos y Creencias acerca de No tiene muchos conocimientos sobre nutrición,

alimentación y nutrición refiere los padres no saber cómo llevar una
alimentación saludable.

6.- Barreras o limitaciones para el cambio No tiene los recursos, ni el conocimiento necesario
para poder hacer cambio. Necesita educación
nutricional.

7.- Motivación Los padres se preocupan por querer hacer un

1
 cambio en el estilo de vida.

8.- Cambio de conducta -

9.- Apego al plan de alimentación Durante la estancia hospitalarias se adecuado una

dieta hiper calórica, hiperproteica, con ayuda de
dieta licuada para que lograra llegara a sus
objetivos ya que refería un poco de incomodad al
comer.

10.- Cambios logrados Se reevaluaban diario los avances, los cambios

logrados fue una mejor conciencia en la
alimentación y mejora en su estado.

OBJETIVOS
ANTROPOMÉTRICOS
Medidas (unidades) Fórmulas de cálculo Resultado de Indicador /Interpretación
de los índices Índices
(unidades)
NO NO NO NO
SE SE SE SE
PUEDO PUEDO PUEDO PUEDO
MEDIR MEDIR MEDIR MEDIR
DEBIDO A DEBIDO A DEBIDO A DEBIDO A
QUEMADURAS QUEMADURAS QUEMADURAS QUEMADURAS

BIOQUÍMICOS
Prueba Valor actual Parámetro de Interpretación
(unidades) referencia
Hemoglobina glucosilada 12% Menor 5.7% ELEVADA
Glucosa en ayunas 135 mg/dl Menor 100 mg/dl ELEVADA
Colesterol 130 mg/dl Menor a 200 mg/dl ADECUADOS
TG 90 mg/dl Menor a 150 mg/dl ADECUADOS

CLÍNICOS
Antecedentes Personales AGO Diagnósticos médicos Medicamentos
actuales
NO PRESENTA NINGUNO

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3
 INTERACCIÓN FÁRMACO-NUTRIMENTO
L SUSTANCIA ACTIVA FAMILIA MECANISMO DE INTERACIÓN EFECTOS EFECTOS SECUND
NT ACCION FARMACO- METABÓLICOS GASTROINTESTIN
ALIMENTO SECUNDARIOS

Omeprazol Inhibridor de Consiste en Inhibe la Diarrea, Diarrea, estreñimie

bombas de disminuir la H⁺/K⁺- ATPasa, estreñimiento, abdominal, náuseas
protones. cantidad de que causa que dolor abdominal, cefalea y flatulencia,
ácido que se afceta la náuseas, vómito,
produce en el absorción de cefalea y
estómago. B12. flatulencia,
vértigo.
Actúa sobre
las células de
la mucosa
gástrica,
inhibiendo
hasta un 80%
la secreción de
ácido
clorhídrico,
mediante la
inhibición de
la salida de
protones en la
bomba H⁺/K⁺-
ATPasa de las
células
parietales de
la pared
gástrica.

Losartán potásico e Antagonistas de l Bloquea El losartán se Mareos e Mareos e insomnio T

hidroclorotiazida. os selectivament metaboliza insomnio han comunicado
receptores de la e el receptor mediante el También se han astenia y fatiga.
angiotensina II. AT1 , lo que sistema comunicado
provoca una citocromo cefaleas, astenia
reducción de P450. Por lo y fatiga.
los efectos de tanto,
Presión arterial
la interacciona
muy baja, un
angiotensina con el jugo de
desequilibrio
II. toronja que
grave de
afecta este
4 electrólitos, o
sistema
insuficiencia
enzimático
renal.
generando
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 Antecedentes Heredo Signos Vitales
Familiares
-Madre y padre con Signo valor valor Interpretación
hipertensión arterial actual referencia
-Abuelo materno con diabetes. PA 85 90/60 mg/dl ADECUADOS
FC 125/78 120/80 ADECUADOS
FR 20 12-20 ADECUADOS
Temperatura 36 36.5-37ª ADECUADOS
Exploración Física por aparatos y sistemas
Cabeza y Cuello Acantosis nítrica moderada en la zona del cuello.
Boca, Dientes, Lengua y encías Dentadura completa, sin embargo, refiere presentar caries y
encimas inflamadas.
Problemas digestivos NO PRESENTA
Extremidades NO SE PUEDEN OBSERVAR POR COBERTURA DE VENDAS POR
QUEMADURAS
Problemas pulmonares NO PRESENTA
Problemas circulatorios NO PRESENTA
Problemas nerviosos NO PRESENTA
Sistema tegumentario DAÑO POR QUEMADURAS EN EXTREMIDADES, ABDOMEN Y
ESPALDA, DE 2ª GRADO.
Problemas del riñón NO PRESENTA
Problemas hormonales NO PRESENTA
Otros -

Criterios de Síndrome Metabólico

Criterio Valor Valor ATP III OMS AACE IDF
referencia actual
Triglicéridos Menores a 130 90 mg/dl VALORES VALORES VALORES VALORES
mg/dl EN EN EN EN
ADULTOS ADULTOS ADULTOS ADULTOS
HDL varones Mayores a 40 X VALORES VALORES VALORES VALORES
mg/dl EN EN EN EN
ADULTOS ADULTOS ADULTOS ADULTOS
HDL mujeres Mayores a 40 X VALORES VALORES VALORES VALORES
mg/dl EN EN EN EN
ADULTOS ADULTOS ADULTOS ADULTOS
Presión arterial 90/60 mg/dl 1 VALORES VALORES VALORES VALORES
EN EN EN EN

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 ADULTOS ADULTOS ADULTOS ADULTOS
Insulino resistencia X X VALORES VALORES VALORES VALORES
EN EN EN EN
ADULTOS ADULTOS ADULTOS ADULTOS
Glucosa GPA Menores 100 135 mg/dl VALORES VALORES VALORES VALORES
mg/dl EN EN EN EN
ADULTOS ADULTOS ADULTOS ADULTOS
Glucosa PP 2h Menores 140 X VALORES VALORES VALORES VALORES
mg/dl EN EN EN EN
ADULTOS ADULTOS ADULTOS ADULTOS
Obesidad abd. (H) Menores a 90 X VALORES VALORES VALORES VALORES
cm EN EN EN EN
ADULTOS ADULTOS ADULTOS ADULTOS
Obesidad abd. (M) Menores a 90 X VALORES VALORES VALORES VALORES
cm EN EN EN EN
ADULTOS ADULTOS ADULTOS ADULTOS
Factores de riesgo y Sin factores -Obesidad VALORES VALORES VALORES VALORES
Dx -PA EN EN EN EN
elevada ADULTOS ADULTOS ADULTOS ADULTOS
-Glucosa
elevada

LOS PADRES NO CONTESTARON LAS PREGUNTAS DE RECORDATORIO DE 24

HRS., YA QUE FUE UNA ENTREVISTA MUY RAPIDA DEBIDO A QUE SE
ENCONTRABA EN CUIDADOS INTENSIVOS.

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8
 DIETÉTICOS

ANÁLISIS
Estimación de Requerimientos: (Guías basadas en evidencia)
1.-Calcular Energía: (Especificar el peso a utilizar, la fórmula de predicción, factor de estrés, % ETA, AF, etc.)
JUSTIFICACION
Se ocupo schofield por tener 10 años, y se le puso un factor de estrés de 20%, debido a la intensidad de las calorías

2.- Calcular los gramos de Proteína: (Especificar el peso a utilizar, los gr/Kg/d) JUSTIFICAR

98 g de proteína por que se le aplicaron 2 g/kg/dia debido a las quemaduras de su cuerpo.

3.- Cuadro Dietosintético

Nutrimento % VET Kcal gr. totales gr/Kg

Energía total( Kcal)
Proteínas
HCO
Lípidos
a) AGS
b) AGMI
c) AGPI
d) Colesterol
Fibra total
Fibra soluble
Fibra insoluble
Sodio
Calcio
Agua (ml)

4.- Calcular el % de adecuación para los macros y micronutrimentos de interés, e interpreta el resultado:

Nutrimento Consumo Requerimiento Fórmula Resultado Interpretación

Actual %Adecuación
Energía

9
 Proteína
HCO
Lípidos
Fibra
Líquidos
Sodio
Colesterol

5.- Enlistar los problemas nutricios: sí es posible de cada dominio en orden de prioridad o relevancia (Consultar su
Manual)

Consumo Clínicos Comportamiento

6.- Elabora al menos 6 diagnósticos nutricios en formato PES:(2 de consumo, 2 clínicos y 2 de comportamiento) en
orden de prioridad o relevancia

CONSUMO

10
CLINICO

COMPORTAMIENTO

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12
 PLAN
1.- Objetivos de tratamiento nutricional
Problema nutricio Objetivo general Objetivo especifico Estrategias Guía de Referencia
nutricionales

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14
 PLAN
2.- Descripción del Plan de alimentación

Acorde al problema nutricio, Diagnóstico Nutricio y Objetivo del Tratamiento Nutricio

 Tipo de dieta  Modificada en consistencia /ABA/Modificada en Nutrimentos (DESCRIBIR)



 Descripción del plan alimentación a implementar: (DASH, TLC, MEDITERRANEA)



 Vía de acceso: Oral, Enteral, Parenteral, Mixto, Uso de suplementos. Módulos, etc.


 Tiempos de comida:


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 CALCULO DE EQUIVALENTES
Grupos de alimentos Des Col Com Col Cen Total Energía Prot HCO Cont Lípidos AGS AGPI AGMI
ración (Kcal) (g) (g) HCO
Verduras
Frutas
C y T sin grasa
C y T con grasa (AGS)
Leguminosas (AGPI)
AOA MBG (AGS)
AOA baja en grasa
AOA moderada grasa
AOA alta en grasa
Leche descremada (AGS)
Leche semidescremada
Leche entera
Leche con azúcar
A y G sin proteína (AGPI)
A y G sin proteína (AGMI)
A y G con proteína (AGPI)
Azúcar sin grasa
Azúcar con grasa
TOTAL Kcal gP g HCO Raciones g Lip g AGS g AGPI g AGMI

Total x4 x4 x9
Kcal totales
% del VET
% de Adecuación

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 PLAN

4.- Distribución de las raciones de HCO:

Gpo de alimento desayuno Colación Comida Colación Cena Colación

Leche semi
Frutas
Cereales y tubérculos
Cereales con grasa
Leguminosas
Azúcar
TOTAL

5.- Ejemplo de menú, acorde a la descripción del plan de alimentación

DESAYUNO

Nombre del platillo Alimento Cantidad Equivalente Grupo de Alimento

COLACIÓN MATUTINA

Nombre del platillo Alimento Cantidad Equivalente Grupo de Alimento

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 COMIDA

Nombre del platillo Alimento Cantidad Equivalente Grupo de Alimento

COLACIÓN VESPERTINA

Nombre del platillo Alimento Cantidad Equivalente Grupo de Alimento

CENA

Nombre del platillo Alimento Cantidad Equivalente Grupo de Alimento

COLACIÓN NOCTURNA

Nombre del platillo Alimento Cantidad Equivalente Grupo de Alimento

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6.- Recomendaciones de estilo de vida (10 de cada una)

a) Alimentación


b) Actividad física


c) Conductas de Riesgo


7.- Educación

Específico para cada paciente, patología (Sólo los temas) Enfocado al paciente y/o cuidador

La educación se proporciona a lo largo del tratamiento nutricio, en orden de prioridad y de acorde a los problemas y
objetivos de tratamiento.

Tema Propósito Descripción de actividades # de

consulta

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8.-Monitoreo

Acorde al paciente, patología. Considerar todos los indicadores A, B, C, D, E (Frecuencia de tiempo)

INDICADOR MEDIDAS, VALOR DE REFERENCIA FRECUENCIA

PRUEBAS
(Esperado)

Antropométricos

Bioquímicos

Clínicos

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 Dietéticos

Estilo de vida

Consultas:
duración y
frecuencia

9.- Pendientes:

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 NOTA CLINICA SOAP

(Para Expediente)

Nombre del Nutriólogo Matrícula Firma

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