12 Coronariografia

CORONARIOGRAFIA
Indicaciones de coronariografia:
I. Asintomaticos o Angina estable:
1. Respuesta inadecuada al tratamiento médico o al tratamiento de revascularización.
2. Evidencia de «alto riesgo» en pruebas no invasivas.
3. Presencia de angina o isquemia en pacientes con intolerancia a la medicación antianginosa.
4. Supervivientes de muerte súbita, o pacientes que presentan taquicardia ventricular monomórfica
sostenida (> 30 s) o taquicardia ventricular polimórfica no sostenida (< 30 s).
II. Angina Inestable:

1. Respuesta inadecuada al tratamiento médico.
2. Angina prolongada (> 20 min) con cambios en el ECG.
3. Angina en reposo con cambios electrocardiográficos persistentes.
4. Episodios de angina asociados a arritmias ventriculares malignas.
5. Angina asociada a datos de insuficiencia cardíaca o deterioro hemodinámica.
6. Angina en pacientes con cirugía coronaria previa, o ACTP en los 9-12 meses previos.
7. Infarto no Q con amplia zona de miocardio en riesgo.
8. Angina postinfarto.
9. Angina con cambios transitorios y extensos en el ECG.
10. Sospecha de espasmo coronario como causa de la angina (Prinzmetal).
11. Marcadores clínicos de «alto riesgo» en pruebas no invasivas.
12. Después de resucitacion de PCR.
13. Antes de revascularizacion si hay angina presente.
III. Dolor toráxico atípico:

1. Criterios clínicos de «alto riesgo» en pruebas no invasivas.
2. Sospecha de espasmo coronario como causa de la angina.
3. Dolor torácico asociado a signos o síntomas de insuficiencia cardíaca.
IV. Infarto Agudo del Miocardio:
a) Fase aguda:
1. Pacientes con posibilidad de revascularización mediante ACTP (primaria) o cirugía.
2. Alta sospecha de fracaso de trobolisis (para ACTP de rescate).
b) Fase subaguda:
1. Recurrencia de isquemia miocárdica, sobre todo si se acompaña de cambios electrocardiográficos.
2. Antes del tratamiento de complicaciones mecánicas del infarto (insuficiencia mitral, CIV,
seudoaneurisma o aneurisma ventricular).
3. Sospecha de rotura cardíaca diferida.
4. Persistencia de inestabilidad hemodinámica probablemente relacionada con isquemia miocárdica.
5. Sospecha de otros mecanismos diferentes de la oclusión trombótica de una placa aterosclerótica,
como causa del infarto (espasmo o embolismo coronario, arteritis, etc).
6. Evidencia de isquemia miocárdica residual en pruebas no invasivas con datos de mal pronóstico
(isquemia a bajo nivel de esfuerzo, capacidad funcional < 5 METS, respuesta inadecuada de la presión
arterial con el esfuerzo).
7. IMA no Q.
V. Enfermedad valvular:
1. Pacientes con angina y/o isquemia en pruebas no invasivas.
1
2. Pacientes mayores de 60 años con factores de riesgo coronario (tabaquismo, hipertensión arterial,
diabetes mellitus, hiperlipidemia).
VI. Cardiopatía Congénita:

1. Signos y síntomas de angina.
2. Hombre más de 40 años o mujer menopausica.
VII. Miocardiopatias:
1. Miocardiopatía hipertrófica ante necesidad de cirugía cardíaca, o con angina a pesar de tratamiento
médico.
2. Miocardiopatía dilatada con sospecha de enfermedad coronaria como origen de la disfunción
ventricular.
IX. Evaluación preoperatorio en cirugía no cardiaca:

1. Criterios clínicos de «alto riesgo» en pruebas no invasivas.
2. Angina inestable, o angina estable no controlada con tratamiento médico.
3. Imposibilidad de valorar el riesgo del paciente ante cirugía de alto riesgo (aórtica o vascular mayor,
vascular periférica, cirugía prolongada con potencial pérdida sanguínea importante o variaciones
hemodinámicas significativas).
Contraindicaciones de Coronariografia:
 Rechazo del consentimiento informado de la técnica.
 Accidente cerebro vascular reciente (1 mes).
 Insuficiencia renal progresiva.
 Hemorragia gastrointestinal activa.
 Fiebre de posible origen infeccioso.
 Infección activa.
 Corta expectativa de vida debida a otras enfermedades como cáncer, o enfermedad severa pulmonar,
hepática o renal.
 Anemia severa (hemoglobina < 8 g/dl).
 Hipertensión arterial severa no controlada.
 Alteraciones severas del balance electrolítico.
 Enfermedad severa sistémica o psicológica en la que el pronóstico es dudoso o el comportamiento
impredecible, lo que puede llevar a riesgos indudables en el cateterismo cardíaco.
 Edad fisiológica (no cronológica) muy avanzada.
 Negación del paciente a considerar el tratamiento revascularizador quirúrgico, la angioplastia o la
sustitución valvular.
 En pacientes con situación inestable, ausencia de soporte quirúrgico cardíaco en el hospital (estos
pacientes deben ser referidos a un centro con esta disponibilidad). Bajo circunstancias especiales, en
las que el paciente pueda ser estabilizado con balón de contrapulsación, se puede realizar la
coronariografía en el hospital sin equipo quirúrgico cardíaco, cuando se puede asegurar su rápido
traslado a un centro con cirugía o equipo intervencionista.
 Intoxicación digitálica.
 Anafilaxia documentada por exposición previa al material de contraste. En la mayoría de los pacientes
estas reacciones no suponen anafilaxia sino reacciones anfilactoides y en ellos se puede llevar a cabo
la coronariografía con seguridad utilizando premedicación con esteroides y antihistamínicos.
Riesgo elevado de complicaciones después de coronariografia:
2
Complicaciones de Coronariografia:
I. Complicaciones vasculares mayores:

1. Oclusión que requiere reparación quirúrgica o trombectomía.
2. Hematoma retroperitoneal o en el lugar de punción.
3. Pseudoaneurismas.
4. Formación de fístula arteriovenosa.
5. Infección.
II. Complicaciones sistémicas:

1. Respuesta vagal ligera a una reacción vagal severa que lleve a la parada cardíaca.
2. Hipotensión severa como resultado de varios procesos que incluyen la respuesta vasovagal, la
vasodilatación y la diuresis osmótica provocada por el contraste.
3. Taponamiento cardíaco debido a laceración o perforación miocárdica.
4. Infarto de miocardio y sus complicaciones.
5. Reacción anafilactoide aguda al contraste.
6. Muerte.
7. Isquemia cerebral.
8. Síndrome del embolo aereo coronario.
3
9. Espasmo coronario.
III. Complicaciones menores:

1. Episodios transitorios de hipotensión y breves de angina de menos de 10 minutos de duración.
2. Bradicardia con el uso de medios de contraste de baja osmolaridad y suele responder a la tos, siendo
infrecuente la necesidad de atropina.
Clasificacion de perfusion coronaria (TIMI):
Flujo miocárdico según parámetros angiograficos:
 Grado 0: Sin perfusión. No existe flujo de contraste anterógrado más allá del punto de oclusión.
 Grado 1: Penetración sin perfusión. El contraste pasa más allá del punto de obstrucción pero el flujo
anterógrado es insuficiente para opacificar el vaso distal.
 Grado 2: Perfusión parcial. El contraste pasa por el punto de obstrucción pero el grado de relleno o de
lavado (o ambos) del vaso distal es claramente más lento que en los otros vasos no obstruidos y tarda
en lograrlo 3 o más ciclos cardíacos.
 Grado 3: Perfusión completa. El flujo anterógrado en el vaso distal a la obstrucción es tan rápido y
completo como el flujo proximal a la misma.
Circulación coronaria colateral:

 Grado 0: Sin colaterales visibles.
 Grado 1: Flujo colateral apenas detectable. El contraste pasa a través de canales colaterales pero no
logra opacificar el vaso epicárdico.
 Grado 2: Flujo colateral parcial. El contraste pasa por las colaterales pero no logra opacificar el vaso
epicárdico por completo.
 Grado 3: Perfusión completa. El contraste pasa y opacifica por completo el vaso epicárdico suplido por
las colaterales.
4
Características morfológicas de las lesiones:
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Clasificación de las lesiones:
 Lesion no significativa: < 50%.
 Lesion significativa: > 50%.
 Lesion dilatable: > 70%.
 Lesion critica: 99%.
 Obstrucción: 100%.
Clasificacion del lecho distal:

 Buen lecho distal: > 2 mm.
 Lecho distal regular: 1.5-2 mm.
 Mal lecho distal: < 1.5 mm.
Riesgo de reestenosis:
 Balon: 30-40%.
 Stent convencional: 20-30%.
 Stent fármaco-liberadores: 5%.

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VI. Cardiopatía Congénita:

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Riesgo elevado de complicaciones después de coronariografia:

I. Complicaciones vasculares mayores:

II. Complicaciones sistémicas:

III. Complicaciones menores:

Clasificacion de perfusion coronaria (TIMI):

Flujo miocárdico según parámetros angiograficos:

Circulación coronaria colateral:

Clasificacion del lecho distal:

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