UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA
POSGRADO DE ESPECIALIDADES MEDICAS

“ESTRATEGIA PARA LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN PACIENTES

CON DIABETES MELLITUS”

Presentado por:
DR. ADAN ENRIQUE ARTIGA FLORES
DRA. NORA MARISOL CORNEJO RAYMUNDO

Para optar al titulo de:

ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR

Asesor:
DRA. CELIA VANEGAS

Ciudad Universitaria. “Dr. Fabio Castillo Figueroa”. El Salvador, noviembre 2022

AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD

Rector:

MsC. Roger Armando Arias

Vicerrector Academico:

PhD. Raul Ernesto Azcunaga

Vicerrector Administrativo:

Ing. Juan Rosa Quintanilla

Secretario/a General:

Ing. Francisco Antonio Alarcon

AUTORIDADES DE LA FACULTAD

Decana

MsC. Josefina Sibrian de Rodriguez

Vicedecano

Dr. Saul Diaz Peña

Secretaria

MsC. Aura Marina Miranda.

Director de Escuela

Dr. Rafael Antonio Monterrosa.

 RESUMEN

En la actualidad existe un crecimiento acelerado de la población adulta mayor, lo

que implica por demás una mayor cantidad de servicios medicos requeridos, en
ese sentido las necesidades inmediatas se encuentran aparejadas a razón de
generar procesos de promoción y prevención. La diabetes mellitus, es una
enfermedad que a pesar de su acelerado crecimiento en el último siglo al
momento actual (2022) no tiene una cura definitiva, de ahí que la persona que la
padezca deba aplicar al tratamiento de manera permanente. En ese sentido la
presente investigación tuvo como fin Enlistar los factores que intervienen en la
adherencia Y Elaborar una propuesta para mejorar la adherencia al tratamiento
de los pacientes con diabetes mellitus, a través de una revisión documental. Con
ello Proporcionar información actualizada y útil a los profesionales de la salud
sobre la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico en los
pacientes.

En conclusion se encuentra que Los factores que intervienen en la

adherencia al tratamiento de los pacientes con diabetes son: los relacionados con
la enfermedad, factores relacionados con el tratamiento, factores relacionados con
el paciente y su entorno, y los relacionados con el equipo terapéutico.

Para ello se hacen propuesta de estrategia como: Curso de información básica

sobre diabetes, ficha de historia clínica para paciente en la consulta y creación de
Club de diabéticos.

palabras clave: Diabetes mellitus, adherencia al tratamiento, estrategias, factores.

i
INTRODUCCIÓN

Los países en desarrollo tienen un promedio de adherencia a los tratamientos a

largo plazo sólo en un 50% y mucho menor en los países en vías de desarrollo.
Que en promedio sólo uno de cada tres pacientes sigue correctamente las
indicaciones médicas, con mayor adherencia a la terapia farmacológica, dejando
de lado el ejercicio y la dieta. Por lo que se recomienda fortalecer los programas
dirigidos a la educación de pacientes diabéticos e implementar las acciones
pertinentes para lograr mayores niveles de accesibilidad a éstos. (Alayón, 2018).

Esta problemática sin duda afecta a la población en general, ya que se presenta

en todas las edades, desde niños hasta ancianos, lo que dificulta el manejo,
debido a que este depende de diversas variables, las cuales son diferentes para
cada individuo, además de que no son responsabilidad completamente del
paciente, sino también de su entorno y de los prestadores de salud que lo
atienden.

La Diabetes es con seguridad la enfermedad crónica que más necesita de la

educación del paciente, tanto a nivel individual como grupal y estructurada para
mejorar la situación clínica del paciente, su satisfacción y calidad de vida. Estudios
han demostrado que el grado de conocimiento que tiene el paciente sobre la
enfermedad, así como también sobre el tratamiento farmacológico favorecen el
cumplimiento terapéutico (Maidana, 2016).

En la primera parte del documento se realiza una contextualización de la diabetes,

lo que incluye epidemiología y la historia, tanto de la enfermedad como de los
tratamientos, desde los empíricos hasta los sustentados científicamente. También
se habla de la valoración de la adherencia y como ha sido estudiada a través de
los años, considerada como uno de los grandes problemas en el paciente con
diagnóstico de diabetes, independientemente del tipo.

ii
Por todo lo anterior y los conocimientos obtenidos a través de la revisión
documental que dio paso a este trabajo de investigación, se pudo establecer una
propuesta para la mejora de la adherencia al tratamiento tanto farmacológico
como no farmacológico en los pacientes diabéticos que se atienden en el segundo
nivel de atención.

Dicha propuesta contiene la medición de adherencia del paciente al menos una

vez al año a través de la aplicación de la Escala Morisky-Green, la elaboración de
una ficha clínica para la atención del paciente diabético en la consulta, la cual
incluye la valoración de los aspectos generales que se sabe que afectan la
adherencia, la elaboración de un proyecto educativo con el que se pretende
desarrollar un curso básico de conocimientos sobre diabetes para pacientes y
cuidadores, el cual puede ser impartido al menos una vez al año distribuyendo las
temáticas en varias sesiones.

iii
CONTENIDO

RESUMEN………………………………………………………………………………….i
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………….ii
OBJETIVOS…………………………………………………………………………….....1
GLOSARIO DE TÉRMINOS Y
ABREVIATURAS……………………………………………………….………………....2
ANTECEDENTES…………………………………………………………………………3
DIÁBETES
MELLITUS…………………………………………………………………………………4
ADHERENCIA……………………………………………………………………………19
MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE ADHERENCIA
TERAPÉUTICA…………………………………………………………………………..19
MODELOS TEÓRICOS DE CUMPLIMIENTO
TERAPÉUTICO…………………………………………………………………………..22
Modelo sistémico de cuidados preventivos
(MSSP)..................................................................................................................23
Modelo de predicción de comportamientos de salud
(MPCS)..................................................................................................................24
FACTORES ASOCIADOS A LA ADHERENCIA
TERAPÉUTICA………………………….……………………………………………....25
Factores relacionados con la enfermedad…………………………………………27
Factores relacionados con el tratamiento………………………………………….28
Factores relacionados con el paciente y su entorno……………………………..28
Factores relacionados con el equipo terapéutico…………………………….……30
PROPUESTAS PARA MEJORAR DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO….31
Educación diabetológica……………………………………………………………..31
MATERIALES Y MÉTODOS…………………………………………………………...33
CONCLUSIÓN…………………………………………………………………………...34
DESCRIPCIÓN DE LAS INTERVENCIONES………………………………………..35
DEFINICIÓN DE ROLES POR NIVEL DE ATENCIÓN……………………………..37
FUENTE DE INFORMACION…………………………………………………………..38
ANEXOS………………………………………………………………………………….50
ANEXO 1. Proyecto educativo de conocimientos básicos sobre diabetes,
dirigido a pacientes y cuidadores...........................................................................51
ANEXO 2. Hoja de historia clínica para paciente diabético..............................60
ANEXO 3. Escala de Morisky Green modificada………………………………..…62
OBJETIVOS

General:

Proporcionar información actualizada y útil a los profesionales de la salud sobre la

adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico en los pacientes con
diabetes.

Específicos:

1. Enlistar los factores que intervienen en la adherencia al tratamiento de los

pacientes con diabetes.

2. Identificar el factor que más influye en la falta de adherencia al tratamiento

en los pacientes con diabetes mellitus.

3. Elaborar una propuesta para mejorar la adherencia al tratamiento de los

pacientes con diabetes mellitus.

1
GLOSARIO DE TÉRMINOS Y ABREVIATURAS

ADA: Asociación Americana de Diabetes.

CDC: Centers for Disease Control and Prevention DM1: Diabetes Mellitus tipo 1
DM2: Diabetes Mellitus tipo 2
FID: Federación Internacional de Diabetes. MINSAL: Ministerio de Salud de El
Salvador. NPH: Protamina Neutra de Hagedorn
OMS: Organización Mundial de la Salud.
OPS: Organización Panamericana de la Salud. PedsQL: Pediatric Quality of Life
Inventoy
SCI-R: Self Care Inventory-Revised Version TAG: Tolerancia Anormal a la
Glucosa
U: Unidades internacionales
U/Kg: Unidades internacionales por kilogramo de peso WHO: World Health
Organization
mg: miligramos
mg/dl: milígramos por decilitro.

2
ANTECEDENTES

Castaño, M. A., et. al. (2021). En su estudio analítico, observacional multicéntrico

realizado en 178 pacientes de seis diferentes hospitales con Endocrinología
Pediátrica, analizó la calidad de vida y adherencia al tratamiento. Obteniendo
como resultado un 71.9% de puntuación positiva para adherencia y 72.29% para
la calidad de vida. Este es el primer estudio que evalúa pacientes pediátricos en
edades de 2 a 16 años. Se utilizó el cuestionario de Adherencia a la autogestión
del tratamiento de la diabetes (SCI-R), que permite evaluar lo que el paciente
realmente hace, no lo que le han recomendado y la encuesta de calidad de vida
(PedsQL Versión 3.0), además de un sistema de monitorización continua de
glucosa en tiempo real.

Ríos-González, C. M. (2018). En su estudio observacional, descriptivo de corte

transversal con muestreo probabilístico sistemático, sobre la adherencia al
tratamiento farmacológico en pacientes con diagnóstico de hipertensión y
diabetes. Encontró que el 61% de los pacientes diabéticos no tenía adherencia al
tratamiento, siendo la principal razón el olvido con un 73.21%.

Guzmán Gómez, et. al. (2018). Realizaron en Colombia un estudio epidemiológico

observacional, descriptivo y transversal para medir la adherencia farmacológica en
pacientes Diabéticos que asisten a la consulta de una Institución de alta
complejidad. Encontrando que la prevalencia a la adherencia del tratamiento
farmacológico fue de 47.8%. Dichos resultados se asocian con la edad, el sexo,
tipo de tratamiento, la comorbilidad y la polifarmacia.
Maidana, G. M., et. al. (2016) Realizaron un estudio prospectivo observacional,
descriptivo, transversal; entrevistando pacientes diabéticos con un cuestionario
que incluía información sobre la adherencia al tratamiento farmacológico.
Encontrando que los motivos más frecuentes para el incumplimiento fueron el
olvido con un 58.8%, la polimedicación con un 29.4% y la falta de disponibilidad
del medicamento también fue de un 29.4%.
3
DIÁBETES MELLITUS

Por lo general, se utiliza el nombre acortado “Diabetes”, sin embargo, el nombre

completo de la patología es Diabetes Mellitus, que etimológicamente proviene del
griego diabetes que significa pasar a través de y el latín mellitus cuyo significado
es enmelado o dulce. Esto, debido al gusto dulce de la orina, el cual fue notado
desde la antigüedad por los griegos, chinos, egipcios, indios y persas que dejaron
evidencia en sus registros de literatura (Anaya, 2019).

El término fue acuñado probablemente por Apollonius de Memphis alrededor del

año 250 A.C. El primer registro del término en inglés fue encontrado en un texto
médico escrito alrededor de 1425 y en 1675 Thomas Willis le agrega la palabra
mellitus (Anaya, 2019).

La sintomatología se encuentra descrita en un antiguo escrito persa llamado

“Canon de medicina”; trabajo realizado por el médico Avicenna que vivió entre los
años 980
– 1037. En dicho documento describe el apetito anormal, la disminución de las
funciones sexuales y la orina dulce. También añade el término gangrena diabética.
Avicenna es el primero en describir la diabetes insípida, que es un trastorno poco
común que provoca desequilibrio de líquidos en el cuerpo, evidenciado por poliuria
y polidipsia (Anaya, 2019).

La Organización Panamericana de la Salud define diabetes como una enfermedad

metabólica crónica caracterizada por niveles elevados de glucosa en sangre. Se
asocia con una deficiencia absoluta o relativa de la producción y/o de la acción de
la insulina. Con el tiempo, esta enfermedad produce daños graves en el corazón,
vasos sanguíneos, ojos, riñones y nervios (OPS, 2020).

4
Según Bermúdez et. al. La diabetes es una enfermedad crónica que aparece
cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no la
utiliza eficazmente, aunque la produzca. La insulina es una hormona que regula el
azúcar en la sangre. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia o
aumento de azúcar en la sangre, que con el tiempo daña gravemente muchos
órganos y sistemas, especialmente nervios y vasos sanguíneos (BERMÚDEZ,
2016).
De acuerdo con la Federación Mexicana de Diabetes los valores considerados
normales de glucosa deben estar entre 70 y 90 mg/dl. Si el valor es menor es
considerado hipoglucemia y si es mayor a 126 mg/dl, ya se consideran
condiciones perjudiciales para la salud (Cedillo, 2015).

Para la Asociación Americana de Diabetes (ADA) los valores de glucosa basal en

el diabético deben ser de entre 80 a 130 mg/dl y postprandial debería ser menor a
180 mg/dl (redGDPS, 2021).

Epidemiología de la diabetes

El número de adultos que viven con diabetes se ha triplicado durante los últimos
veinte años. De acuerdo con la Federación Internacional de Diabetes, para 2019,
463 millones de personas alrededor del mundo vivían con la patología. Y se
espera que para 2045 sean 700 millones (FID, 2020).
Se ha vuelto un problema de salud pública alrededor del mundo por sus
implicaciones socioeconómicas. El costo de la atención de salud de las personas
afectadas por diabetes es entre dos y tres veces más que en las personas sin
diabetes. En 2015, los gastos de salud para diabetes en las Américas se
estimaron en 382.6 mil millones. Los datos estadísticos nos muestran que de 30%
– 40% de personas con diabetes están sin diagnosticar y que 50% - 70% de casos
en las Américas no están controlados (OPS, 2020)
5
Clasificación

Diabetes insulino-dependiente o diabetes tipo 1

La diabetes insulino-dependiente es una enfermedad autoinmune que le ocurre a

sujetos genéticamente susceptibles. Esta puede ser desencadenada por factores
como virus, toxinas o alimentos que llevan a la destrucción autoinmune progresiva
de las células beta del páncreas hasta ocasionar un déficit de insulina, esto mismo
disminuye la cantidad de transportadores celulares de glucosa. Todas estas
alteraciones llevan al desarrollo de complicaciones de distintos órganos como la
retinopatía, nefropatía, neuropatía y aterosclerosis (González Caamaño, 2021).

Diabetes no insulino-dependiente o diabetes tipo 2

Esta variante ocurre en personas que conservan una capacidad significativa de

secreción de insulina endógena, no sufren cetosis y no dependen del tratamiento
con insulina exógena al igual que en la diabetes tipo 1. La mayoría de estos
pacientes también presentan resistencia a la acción periférica de la insulina, más
que todo en obesos, por defectos a nivel del receptor (menor número o menor
afinidad) y posreceptor (anomalías en las enzimas, en la proteína de transporte o
en mecanismo de transducción). Es así como la deficiencia de insulina y la
resistencia a su acción favorece el desarrollo de hiperglucemias. En estos
pacientes también se dan complicaciones en diferentes órganos debido a las
alteraciones de microcirculación, aunque avanzan más lentamente y dependen del
control metabólico de la enfermedad, entre ellas se mencionan las retinopatías,
cataratas, nefropatías, neuropatías y aterosclerosis (González Caamaño, 2021).

6
La diabetes tipo 2, representa del 85% al 90% de los casos y generalmente se
presenta en adultos. Se relaciona con factores de riesgo modificables como la
obesidad o el sobrepeso, la inactividad física y las dietas con alto contenido
calórico y bajo valor nutricional (OPS, 2020).

Diabetes gestacional

Aparece en mujeres embarazadas que nunca han tenido diabetes, aún sin
antecedentes familiares. Se puede presentar en cualquier momento del embarazo,
pero se da con más frecuencia después de las 24 semanas de gestación (FID,
2020). Generalmente desaparece después de que nace el bebé, pero aumenta el
riesgo de que padezca diabetes tipo 2 en el transcurso de la vida. El riesgo se
transmite también al niño, pues lo predispone a la obesidad y desarrollo de
diabetes tipo 2 más adelante en la vida (CDC, 2017).

Esta situación contribuye a que se dé un ciclo intergeneracional de obesidad y

diabetes, lo que al final afecta gravemente a la salud de toda la población y futuras
generaciones (FID, 2020).

7
Prediabetes o Tolerancia anormal a la glucosa (TAG)

La prediabetes es una afección grave en la que los niveles de azúcar en la sangre

son más altos que lo normal, pero no han llegado a niveles lo suficientemente
altos para que se diagnostique la diabetes. Esta anormalidad, aumenta el riesgo
de diabetes tipo 2, enfermedad del corazón y derrame cerebral. Lo difícil de esta
situación es que la mayoría de las personas prediabéticas no saben que lo son
(CDC, 2017).

La Federación Internacional de Diabetes, define la TAG como una condición en la

que los niveles de glucosa en sangre se encuentran por encima del rango normal
y por debajo del umbral de diagnóstico recomendado de la diabetes. Esta
afectación también puede nombrarse como “hiperglucemia no diabética”.
Diagnosticarla a tiempo es importante porque denota la existencia de un riesgo
elevado de desarrollar diabetes tipo 2 o enfermedades cardiovasculares, pero
también es una oportunidad para llevar a cabo intervenciones para prevenir las
mismas (FID, 2020).

Tratamiento Farmacológico
Arataeus médico griego, Sushruta curandero indio y Thomas Willis médico
británico son reconocidos como pioneros tempranos en el tratamiento de la
diabetes. Los médicos griegos prescribieron el ejercicio, preferiblemente a caballo
para disminuir el exceso de orina. Otras indicaciones aplicadas como terapia eran
el vino, aumentar las ingestas para compensar la baja de peso, dieta del hambre,
entre otros. Más recientemente, en 1919 el médico estadounidense Frederick
Madison Allen, del Instituto Rockefeller en Nueva York, introdujo una terapia de
tratamiento con su dieta baja en calorías, la cual restringe los carbohidratos a
quienes padecen de diabetes mellitus. (Anaya, 2019).

8
Todos los tipos de diabetes requieren un autocontrol continuo. Las personas con
diabetes tipo 1 necesitan inyecciones diarias de insulina para controlar sus niveles
de glucosa en sangre. Pero a esto se le debe sumar un estilo de vida saludable
para que la enfermedad pueda ser tratada con eficacia. En el caso de la diabetes
tipo 2 la base del tratamiento es una dieta saludable, actividad física regular y
mantenimiento de un peso corporal óptimo. Se puede incluir medicamentos orales
y en algunos casos combinarlos con insulina para ayudarlos a controlar los niveles
de glucosa en sangre (FID, 2020).

La Organización Mundial para la Salud, elaboró un listado de medicamentos

esenciales para manejar la diabetes (WHO, 2009), los cuales se muestran a
continuación:
-Insulina humana rápida
-Insulina humana ultra rápida
-Insulina humana intermedia NPH
-Insulina humana lenta análoga
-Insulina humana NPH/Cristalina 30/70
-Metformina
-Glimepirida (2 y 4 mg)
-Metformina + rosiglitazona
-Repaglinida
En el Salvador, el sistema público tiene como alternativas (MINSAL, 2016)
únicamente los siguientes:
-Insulina humana cristalina ADN recombinada
-Insulina humana intermedia NPH
-Metformina
-Glibenclamida

9
Al momento de iniciar la farmacoterapia el médico debe considerar lo siguiente: el
tipo de diabetes diagnosticada, peso corporal, edad, sexo, tiempo de evolución de
la diabetes, control metabólico actual, tratamiento previo, complicaciones y
enfermedades concomitantes. Es importante destacar que el manejo no deberá
ser indefinido, en ocasiones es necesario combinar fármacos o ajustar dosis para
lograr un mejor control, especialmente en pacientes con más larga evolución de
la enfermedad (MINSAL, Diabetes Mellitus, 2017).

Insulina

En 1889 los médicos alemanes Josef von Mering y Oskar Minkowski después de
descubrir que una de las funciones del páncreas es producir la insulina, hormona
encargada de regular el nivel de azúcar en sangre, descubrimiento de Banting y
Best, realizaron experimentos que demostraban que la diabetes inducida en los
experimentos se podía invertir administrando insulina. Durante los años entre 1890
a 1930 la etiopatogenia de la diabetes mellitus estuvo dominada por la idea de
falta o deficiencia de insulina (Fresquet, 2015).

El médico e investigador canadiense Frederick Grant Banting y el médico

canadiense Charles Herberto Best en 1921 retomaron el trabajo de Mering y
Minkowski y continuaron demostrando que dándoles extracto de los islotes de
Langerhans pancreáticos de animales sanos a los que había utilizado para
experimento podían invertir la diabetes (Anaya, 2019).

10
Banting, ahora con su colega el bioquímico James Collip se dedicaron a purificar
la insulina de la hormona de los páncreas de vacas, respaldados por la
universidad de Toronto. Esto puso a disposición un tratamiento efectivo para la
diabetes en 1922 y en enero de ese mismo año Leonard Thompson de catorce
años, un paciente de la caridad en el Hospital General de Toronto se convirtió en
la primera persona a quien se le administró insulina a través de una inyección
como tratamiento para la diabetes, con lo que consiguió vivir trece años más,
muriendo de pulmonía a los 27 años. En 1982, se crea la primera insulina humana
biosintética, llamada Humulin, idéntica en estructura química y puede ser
producida en serie (Anaya, 2019).

En el mundo, muchas personas con diabetes tipo 1 no pueden acceder a la

insulina, aunque sea totalmente necesario para su supervivencia. Se calcula que
una de cada dos personas con diabetes tipo 2 no tiene acceso a la insulina que se
les ha recetado. Las poblaciones con ingresos bajos son las que más sufren la
falta de disponibilidad de medicamentos para la diabetes (FID, 2020).
En el país, se ha logrado dar cobertura a los pacientes que se han diagnosticado y
para quienes ha sido indicada la insulina, sin embargo, es imposible que no se den
eventuales desabastecimientos, en algunas ocasiones por logísticas.

En la actualidad se sabe que la insulina, en términos generales, estimula los

procesos anabólicos e inhibe los catabólicos, actuando principalmente en los
tejidos hepático, adiposo y muscular. Todo esto, mediado por un receptor de
membrana. Ya en los tejidos, la insulina se encarga de controlar el
almacenamiento y la utilización de los nutrientes a nivel celular. En el hígado
activa la síntesis de glucógeno e inhibe su degradación. En el tejido adiposo activa
el sistema de transporte, induce la síntesis de ácidos grasos e inactiva la lipasa
hormonosensible. En el músculo activa el sistema de transporte de glucosa,
disminuye la liberación de aminoácidos y favorece la síntesis del glucógeno
(González Caamaño, 2021).
11
En la insulina de acción rápida, los efectos inician a los 30 minutos y el efecto
máximo se presenta entre las 2 - 4 horas con una duración de acción
aproximadamente de 6 horas. En la insulina NPH, la acción es intermedia,
iniciando los efectos en un período de 1 - 2 horas y su efecto máximo se alcanza
entre 6 – 8 horas con efecto que dura aproximadamente de 12 – 18 horas
(MINSAL, Diabetes Mellitus, 2017).

Modo de administración

Vía subcutánea, se inyecta en la pared abdominal, en el muslo, la región glútea o

la región deltoidea. Con el objetivo de minimizar el riesgo de lipodistrofia, se debe
rotar los puntos de inyección dentro de la misma área. En la pared abdominal se
garantiza una absorción más rápida que en otras zonas. La duración de la acción
dependerá de la dosis, de la zona de inyección, del flujo sanguíneo, de la
temperatura y del nivel de actividad física del paciente. En los 30 minutos
posteriores se debe ingerir una comida que contenga carbohidratos. Se puede
combinar con insulinas de acción intermedia o prolongada (Vidal, 2020).

12
Criterios para seleccionar el uso de insulina

1. Pacientes embarazadas.

2. Pacientes diabéticos sometidos a cirugía.

3. Pacientes con diabetes tipo 1.

4. Pacientes severamente sintomáticos.

5. Marcada pérdida de peso, con o sin tendencia a la cetosis.

6. Los pacientes diabéticos complicados con procesos infecciosos severos

deben ser tratados con insulina hasta que la infección sea controlada.

7. Comorbilidades importantes que contraindiquen el uso de hipoglicemiantes

orales.

Esquema de uso convencional de insulina en El Salvador:

1. Insulina de acción intermedia en una sola dosis diaria (de preferencia dosis
nocturna), adicionada a antidiabéticos orales. La dosis inicial son 10 U ó 0.2
U/kg de peso/día y debe titularse de acuerdo con glucosa de ayuno.

13
2. Dos dosis de insulina de acción intermedia con o sin adición de insulina
regular (para lograr meta de glucosa posprandial); mientras no exista
contraindicación, debe mantenerse metformina. Calcular dosis total inicial a
0.4 U/kg peso/día, fraccionada en 2/3 administrados previo a desayuno y
1/3 previo a cena, titular dosis de acuerdo con glicemia de ayuno, glicemia
posprandial y hemoglobina glicosilada A1c. (MINSAL, Diabetes Mellitus,
2017).

Reacciones adversas: Hipoglucemia.

Antidiabéticos Orales

Debido a la complejidad de la diabetes, para su tratamiento eficaz hay que

combinar diversas medidas, como la modificación de los hábitos de vida y
un control minucioso de la glucemia, además del uso de uno o varios
fármacos. Se hace necesario también el tratamiento de otros trastornos
concomitantes asociados como la hipercolesterolemia y la hipertensión
arterial, lo que vuelve más complicado el proceso. De acuerdo con la
Asociación Americana de Diabetes (ADA), se recomienda tratar la diabetes
tipo 2 con metformina, si no está contraindicado en el paciente. Si
transcurridos 6 meses no se logran los objetivos, se debe completar el
tratamiento con un segundo fármaco oral o con insulina (Lilley, Rainfoth, &
Snyder, 2020).

Metformina
La Metformina o biguanida se ha utilizado para el tratamiento de la diabetes
desde la época medieval. Actúa como hipoglucemiante, reduce la
producción hepática de glucosa inhibiendo la gluconeogénesis y la
glucogenólisis, aumenta la captación de glucosa a nivel muscular y
disminuye la absorción de glucosa a nivel gastrointestinal. Una vez
intracelular, aumenta la glucólisis anaerobia, que es uno de sus principales
14
efectos adversos. Este fármaco genera un incremento de sensibilidad a la
insulina, mayor control de la glucemia, mejoría del perfil lipídico y de la
función vascular (Vicente Aguilera, 2019).

Efectos adversos

Los más frecuentes son las alteraciones digestivas, principalmente:

náuseas, vómitos, diarrea, disgeusia, dolor tipo cólico y molestias
abdominales. Estos efectos no deseados, generalmente son leves y
transitorios. Afecta aproximadamente a una tercera parte de los pacientes
medicados, por lo que se recomienda iniciar con dosis bajas una o dos
veces al día y aumentar cada semana hasta alcanzar la dosis efectiva
tolerada o reducir la dosis en casos de intolerancia al medicamento.
Alrededor del 90% de los pacientes crónicos terminan tolerando el fármaco
(Vicente Aguilera, 2019).

La metformina además se sitúa como primera elección en el tratamiento de

la diabetes mellitus tipo 2, no solo por sus efectos favorables, sino también
por su bajo riesgo de hipoglicemia, ya que no aumenta las concentraciones
de insulina (Vicente Aguilera, 2019). Otros efectos adversos menos
frecuentes son el gusto metálico y disminución de las concentraciones de
vitamina B12 después de un uso prolongado. La acidosis láctica es una
complicación muy poco frecuente, sin embargo, el riesgo aumenta con
glucemias elevadas y/o con algunas condiciones clínicas que predisponen a
la hipoxemia. La acidosis láctica puede ser mortal hasta en un 50% de los
casos en los que se presenta. Los síntomas consisten en hiperventilación,
piel fría y húmeda, dolor muscular, dolor abdominal, mareos y latidos
irregulares (Lilley, Rainfoth, & Snyder, 2020).

15
Glibenclamida

Fármaco hipoglucemiante oral de la familia de las sulfonilureas. Cuyo

mecanismo de acción es estimular la secreción de insulina por células Beta
del páncreas. Reduce la producción hepática de glucosa y aumenta la
capacidad de unión y de respuesta de la insulina en tejidos periféricos. Se
utiliza en diabetes mellitus tipo 2 cuando esta no puede controlarse
mediante dieta, ejercicio físico y pérdida de peso. Coadyuvante de insulina
en diabetes insulinodependiente (Vidal, 2016).

Efectos adversos

Molestias visuales transitorias al inicio, hipersensibilidad, náuseas, vómitos,

hiperacidez gástrica, dolor epigástrico, anorexia, estreñimiento, diarrea,
prurito, eritema, dermatosis, erupciones exantematosas.

Otras poco comunes son anemia hemolítica y aplásica, leucopenia,

linfocitosis,

trombopenia, porfiria, ictericia colestásica, hepatosis y aumento de las

transaminasas (Vidal, 2016).

16
Tratamiento no farmacológico Régimen alimentario

Desde la antigüedad se ha hecho énfasis en la importancia de la

modificación de los hábitos alimenticios en virtud de que es la piedra
angular del tratamiento del paciente diabético, ya que el control metabólico
depende en gran medida de este aspecto; sin embargo, la adherencia al
plan de alimentación se sigue reportando como muy escasa alrededor del
mundo (Campuzano, 2016).

El plan alimentario debe cumplir con los siguientes principios básicos:

1. Eliminación del azúcar simple (incluyendo la miel y la panela).

2. La base de la alimentación son los panes, cereales y vegetales

harinosos complementados con proteínas (carnes, queso, huevos),
frutas y verduras. Aclarando que deben ser consumidos en una cantidad
que debe ser establecida para cada paciente por el profesional de
nutrición de acuerdo con la cantidad de calorías prescritas para corregir
y/o mantener el peso corporal.

3. Debe incluir alto contenido de fibra y una cantidad moderada de sal.

4. Restricción de consumo de grasas, principalmente las saturadas y

grasas trans. Limitando el consumo de colesterol a no más de 300 mg.
diarios.

5. Eliminar el consumo de alcohol.

6. Individualizar el uso de alimentos dietéticos.

17
El plan de alimentación es el pilar fundamentalmente básico del manejo
de la diabetes y como línea general se debe adaptar a las condiciones
de vida de los pacientes para que su seguimiento sea más fácil
(MINSAL, Diabetes Mellitus, 2017).

Actividad física
La actividad física es uno de los factores críticos en la regulación de la
enfermedad y la prevención del desarrollo de complicaciones crónicas
(Sendoya, 2019).

Se recomienda un programa de ejercicio físico diario de intensidad

moderada y con una duración entre treinta y sesenta minutos
ininterrumpidos en cada sesión. Con 150 minutos por semana se
consigue el mínimo de consumo calórico para mantener un control
metabólico adecuado. Si se logra mantener una rutina de 300 minutos
por semana adicionalmente se alcanza una pérdida de peso favorable
para el diabético.

Este ejercicio debe ser programado por el médico, individualizando la

recomendación para cada paciente tomando en cuenta la condición
médica, ya que existen razones para contraindicarlo, entre estas
tenemos, por ejemplo: retinopatía proliferativa, neuropatía autonómica,
pie diabético en etapa aguda, enfermedad cardiovascular con
insuficiencia cardíaca y la glucemia severamente descontrolada
(MINSAL, Diabetes Mellitus, 2017).
Automonitoreo de la glucosa
El temor a las múltiples punciones tanto para obtener los resultados,
como para administrarse la insulina es un factor que dificulta la
adherencia a este seguimiento (Sendoya, 2019).

18
ADHERENCIA

En 1975 se introdujo el término “compliance” en la literatura médica

anglosajona para referirse al acatamiento o seguimiento que hacen los
pacientes a la prescripción médica. Los franceses prefieren utilizar la
palabra “observance” por ser un término más incluyente, ya que no sólo
se refiere a la actitud de cumplimiento del paciente frente a su
prescripción médica, sino también a sus creencias, percepciones,
hábitos y comportamientos respecto a las recomendaciones médicas
(Martínez-Domínguez, 2016). La OMS define Adherencia como “el grado
en que la conducta de una persona, en relación con la toma de
medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de
vida, se corresponden con las recomendaciones acordadas con el
profesional sanitario”. Es de carácter dinámico y se ve influenciado por
múltiples factores.
Adherencia se entiende como la acción de involucrarse activa y
voluntariamente en el manejo de la propia enfermedad mediante el
desarrollo de un proceso de responsabilidad compartida entre el
paciente y los profesionales de salud que le proveen los servicios
(Alayón, 2018).
La falta de adherencia trae repercusiones económicas a los países. Ya
que se incrementan los gastos en salud pública de las personas con
Diabetes al tratarlos ya con complicaciones o en los múltiples
reingresos.

MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE ADHERENCIA TERAPÉUTICA

No existe un método único que se considere como criterio para medir la
adherencia. Entre las técnicas de medición que se han empleado a lo
largo del tiempo se encuentran las técnicas objetivas directas, las
objetivas indirectas y las subjetivas.
19
Entre las técnicas objetivas directas se halla la determinación del
fármaco en algún fluido biológico. Entre las técnicas objetivas indirectas
están el recuento de los comprimidos administrados, la valoración de la
asistencia a las citas programadas con el médico o para recoger las
recetas repetitivas. Y entre técnicas subjetivas se encuentran la
valoración de la conducta del paciente, los conocimientos que tiene
sobre la enfermedad y el tratamiento. Esto se consigue a través del
juicio médico, las entrevistas y algunos cuestionarios estandarizados
que analizan el grado de conocimiento o las actitudes con relación al
tratamiento (Campuzano, 2016).
Cuestionarios estandarizados para evaluar la adherencia Test de
Batalla: consiste en formular al paciente preguntas básicas sobre el
conocimiento de su enfermedad y el tratamiento.

1. Test de Morisky-Green: se caracteriza por indagar si el paciente

adopta actitudes correctas acerca de su tratamiento.

2. Test de Haynes-Sackett o cuestionario de comunicación del

autocumplimiento: evalúa la adherencia medicación por la cantidad
de comprimidos que declara el paciente haber consumido en el
último mes.

3. Comprobación fingida: es poner en evidencia el cumplimiento

terapéutico del paciente que se declara adherente evaluando la
presencia del medicamento en una muestra biológica (Martínez-
Domínguez, 2016).
Varios autores han utilizado la escala de Morisky Green para determinar
la adherencia a la medicación. Inicialmente tenía únicamente 4 criterios,
sin embargo, en 2008, se publicó una nueva versión con 8 preguntas
desarrolladas a partir de las cuatro preguntas originales. (Ver fig. 1).
20
Esta escala permite evidenciar los estilos de vida y compararlos para
explicar la adherencia. Un estudio realizado en Bogotá demostró con
esta medición que un estilo de vida favorable comparado con tener un
estilo de vida desfavorable representa 9,37 veces la probabilidad de
aumentar la adherencia terapéutica (Consuegra Cabally, 2017).
Los ítems adicionados hacen referencia al comportamiento relativo a la
toma de medicación, especialmente a la infrautilización. Tanto la prueba
original como sus versiones posteriores presentan ventajas respecto a
otros cuestionarios ya que es aplicable a diferentes patologías,
poblaciones o países. Se recomienda su utilización durante la práctica
clínica diaria (Pagès-Puigdemont, 2018).

Fig. Escala de Morisky-Green Modificada

Fuente: Pagès-Puigdemont, Neus, & Valverde-Merino, M. Isabel. (2018).
Métodos para medir la adherencia terapeútica. Ars Pharmaceutica.
21
 MODELOS TEÓRICOS DE CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

Se han descrito varios modelos teóricos que tratan de explicar desde la

perspectiva de la psicología de la salud el comportamiento del paciente y los
factores relacionados con el cumplimiento terapéutico, entre los más
representativos tenemos los que se enlistan a continuación: Modelo de
cumplimiento en salud o Health Compliance Model (HCM).

Desarrollado en 1986 por Heiby y Carlston, considerado como el primer

modelo socio-comportamental. Retoma tres tipos de variables:

1. Relativas a las características del tratamiento o situacionales.

2. Al paciente o de carácter subjetivo.
3. A las consecuencias sociales, personales y económicas, evaluadas
como beneficios o inconvenientes que afectan al paciente. (Ver fig.2),

Fig. 2. Modelo de cumplimiento en salud o Health Compliance Model (HCM).

Fuente: Martínez-Domínguez, G. I., Martínez-Sánchez, L. M., Lopera-Valle, J. S., &
Vargas- Grisales, N. (2016). La importancia de la adherencia terapéutica.

22
Modelo sistémico de cuidados preventivos (MSSP).

Creado en 1992 por Walsh y McPhee es un modelo integrador entre el médico o

cuidador y el paciente. Considera tres tipos de factores predisponentes:

1. Características socio-demográficas, creencias culturales, religiosas,

motivaciones, etc.
2. Factores facilitadores o capacitadores: conocimientos y habilidades del
paciente, y las capacidades y competencias que posee el médico.
3. Factores reforzadores: efectos positivos del tratamiento para el paciente, el
apoyo recibido de su entorno social y la satisfacción por los beneficios percibidos
con su tratamiento. (Ver fig. 3).

Fig. 3. Modelo sistémico de cuidados preventivos (MSSP).

Fuente: Martínez-Domínguez, G. I., Martínez-Sánchez, L. M., Lopera-Valle, J. S.,
& Vargas- Grisales, N. (2016). La importancia de la adherencia terapéutica.

23
Modelo de predicción de comportamientos de salud (MPCS).

Propuesto por Pender en 1975, considera cinco categorías de

factores predisponentes:
1. Sociodemográficos y relacionados con prácticas y creenciassocioculturales.
2. Relativos a las percepciones individuales sobre la salud, la enfermedad y los
beneficios del tratamiento.
3. Los de percepción sobre problemas y obstáculos en el cambio de estilo de
vida.
4. Los desencadenantes o alertadores de malestar del paciente como fatiba y
otros signos y síntomas corporales.
5. Los de probabilidad de adopción de comportamiento de salud. (Ver fig. 4).

Fig. 4. Modelo de predicción de comportamientos de salud (MPCS).

Fuente: Martínez-Domínguez, G. I., Martínez-Sánchez, L. M., Lopera-Valle, J. S., &
Vargas- Grisales, N. (2016). La importancia de la adherencia terapéutica.

24
FACTORES ASOCIADOS A LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA

La adherencia es una conducta de la salud que se encuentra estrechamente

relacionada con los valores de salud generales o con la motivación que el
individuo tenga para la salud; esta también está modulada por la experimentación
de un riesgo o la percepción de vulnerabilidad, el juicio sobre la severidad de la
enfermedad, la autoeficacia y la utilidad de adherirse al tratamiento (Campuzano,
2016).

La adherencia es una conducta, no un rasgo de la personalidad, lo que deja claro

que un paciente puede ser adherente durante un período de tiempo y más tarde
en el transcurso de la enfermedad dejar de serlo, También puede que se adhiera a
unas indicaciones y a otras no (Sendoya, 2019).

En general los países desarrollados reportan una adherencia al tratamiento

aproximadamente de un 50%. Por tipo de tratamiento, un estudio realizado en
México en 2019 demostró que la adherencia a los medicamentos puede tener una
media del 50% con variaciones que van desde un 20% hasta un 80%. La
adherencia al regimen alimenticio 65%, la adherencia a las mediciones de la
glucosa de un 57% a un 70% y para las indicaciones de actividad física se reporta
la más baja adherencia con un 19% a 30%. Y sólo se registró un 7% de pacientes
diabéticos que cumplen con todos los aspectos de su régimen terapéutico
(Sendoya, 2019).

Algunos autores que hablan de los factores implicados en la adherencia varían

relativamente poco, la mayoría coinciden en los que se enlistan a continuación:

-Factores relacionados con la enfermedad: Aspectos neuropsicológicos,

psicopatológicos, mejoría clínica, evolución de la enfermedad, gravedad, subtipos
de trastornos, etc.
25
-Factores relacionados con el tratamiento: El tratamiento farmacológico ocasiona
efectos secundarios como mal sabor y discinesias. A esto se relaciona también la
eficiencia, dosis, tiempo de acción, costos y vía de administración.

- Factores relacionados con el paciente y su entorno: Influye la actitud de la

familia, la relación profesional – paciente, la supervisión y el soporte sociofamiliar.

-Factores relacionados con el equipo terapéutico: La relación del paciente con los
profesionales de la salud, la actitud frente al médico, ante la enfermedad, el
tratamiento y el medio terapéutico. (BERMÚDEZ, 2016).

Para la Federación Internacional de Diabetes, la atención de la enfermedad debe

ser multidimensional, por el resultado de las complejas interacciones entre los
factores ambientales, el estilo de vida, antecedentes clínicos y genéticos. Cada
persona debe tratarse de manera individual, ya que cada uno tiene un perfil único
de factores de riesgo y complicaciones. El acceso a la atención continua, la
educación y la medicación tiene relación directa en el curso clínico de la
enfermedad y los profesionales de la salud tienen el compromiso de colaborar
entre ellos con los pacientes que viven con diabetes para proteger la salud y
bienestar de estos (FID, 2020).

26
Factores relacionados con la enfermedad

Las características propias de la enfermedad y los síntomas que desarrolla cada

paciente son una pieza clave para la acción en cuanto a la adherencia, por lo que
es evidente que se debe abordar los pacientes de manera individual, de acuerdo
con sus propias necesidades. Si el paciente siente que sus síntomas se alivian al
seguir las indicaciones médicas, el nivel de adherencia será mayor (Campuzano,
2016).

Existen competencias neuropsicológicas de los pacientes y familiares,

especialmente en el dominio del llamado “funcionamiento ejecutivo”, que es la
capacidad de autocontrolarse, planificar, resolver problemas y establecer
prioridades (Lizarzaburu Robles, 2020).

El tratamiento de la diabetes debe ser integral y profundizar en todos los aspectos

de la enfermedad, tanto clínicos como psicológicos. No es raro que los pacientes
adolescentes diagnosticados con diabetes tipo 1, sientan ira, miedo, infelicidad o
hasta crisis de angustia por el rechazo a la enfermedad (Lizarzaburu Robles,
2020).

Un estudio realizado en adolescentes demostró que a quienes se les impartió un

curso básico sobre la enfermedad tuvieron una diferencia positiva significativa en
cuanto al conocimiento sobre su patología, lo que produce modificaciones en los
aspectos relacionados con el autocuidado (Mora Marcial, 2017).

Es posible que la percepción de sentirse bien por la ausencia de frecuentes

síntomas molestos, una subestimación de la enfermedad y el desconocimiento del
plan de consultas médicas lleven al paciente a la falta de adherencia al régimen
terapéutico (Castillo Morejón, 2017).

27
Factores relacionados con el tratamiento

El régimen terapéutico ha sido ampliamente estudiado como factor implicado en

los niveles de adherencia al tratamiento, ya que comprende elementos tales como
la complejidad del tratamiento, la dosificación y los efectos secundarios de los
tratamientos farmacológicos. Entendiendo que entre más complejo sea un
tratamiento, más difícil será lograr que el paciente se adhiera al mismo
(Campuzano, 2016).
La baja tolerancia a los efectos adversos producidos por la medicación ha sido
uno de los factores asociados a la falta de cumplimiento terapéutico (Martínez-
Domínguez, 2016).
Varios estudios internacionales han demostrado que los pacientes se adhieren
menos al tratamiento oral, con cifras reportadas de entre un 30% al 51% y sólo un
25% de falta de adherencia en los pacientes que usan insulina (Villalobos Rios,
2017).

Factores relacionados con el paciente y su entorno

Algunos de los factores que han demostrado eficacia en el afrontamiento de la
enfermedad por parte del paciente son la diversidad y flexibilidad de estrategias de
cada persona, así como también sus características personales y el apoyo social
con que cuenta, entendido esto como la disponibilidad de relaciones sociales
cercanas o como la percepción de la persona de que es apreciada y valorada por
los demás. Además. se ha demostrado que el apoyo social vuelve más fácil la
ejecución de las prescripciones terapéuticas y el mantenimiento del régimen
médico. (Campuzano, 2016).
Varios estudios demuestran la importancia de investigar el vínculo entre la
adherencia y los factores relacionados con el paciente tales como: el conocimiento
de la enfermedad y la autoestima, para poder abordar a la persona de forma
individual e integral, lo que da como resultado un mejor control de la enfermedad
(Rangel, 2018).
28
Es importante mencionar que la mayoría de los adultos mayores cuentan con el
apoyo de sus familia, amigos o personas que se encuentran a su alrededor para
poder llevar a cabo sus tratamientos y cumplir con las citas médicas. Sin embargo,
muchas veces son ellos mismos los que limitan el apoyo que les ofrecen lo que
interfiere en la adherencia al tratamiento farmacológico (BERMÚDEZ, 2016).

Los adultos mayores diabéticos tienen condiciones y necesidades que requieren

de mayor atención. Estudios han demostrado que el tratamiento farmacológico es
influenciado por factores sociodemográficos caracterizando a los adultos mayores
como factor de riesgo (Bello Escamilla, 2017).

Valencia-Monsalvez, Fernando, Mendoza-Parra, Sara, & Luengo-Machuca, Luis.

En Chile en 2017, encontró que el 52% de los pacientes con edades entre 61 y 80
años no se adhieren al tratamiento farmacológico.

Guamuro, J. E. G., Vásquez, G. F., Barrera, H. Y. G., Cruz, L. A. G., & Caceres, V.
A.S. En su estudio realizado en Chilacayo, Perú en 2016, analizaron de forma
individual a 124 pacientes, evidenciando que la falta de adherencia al tratamiento
farmacológico estuvo relacionada en un 45.97% con el olvido de tomar el
medicamento. (Guamuro, 2016)

Algunas personas podrían decir que la falta de adherencia relacionada al olvido

está ligada a los adultos mayores, sin embargo, estudios como el realizado por
Ríos- Gonzáles en Paraguay en 2018, demostró que los participantes tenían una
mediana edad de 49 años y la falta de adherencia al tratamiento farmacológico por
olvido fue de 73.21%. (Rios-González, 2018). Con lo que se puede evidenciar que
el olvido se da también en la segunda edad del adulto.

29
La población masculina muestra menor adherencia. Un estudio realizado por
Alayón, A. N., & Mosquera-Vásquez, M. en Colombia en 2018 demostró que sólo
un 44% de los hombres se adhiere al tratamiento farmacológico.

También para Valencia-Monsalvez, Fernando, Mendoza-Parra, Sara, & Luengo-

Machuca, Luis. En su estudio realizado en Chile en 2017, para evaluar la
adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes diabéticos, encontró que
sólo un 40.26% de la población masculina se adhiere al tratamiento.

Un estudio realizado por Guzmán Gómez, G. E., Arce, A., Saavedra, H., Rojas, M.,
Solarte, J. S., Mina, M., & Martínez, V. En Colombia, en 2018, demostró que las
personas con mayor nivel educativo se adhieren más al tratamiento farmacológico.
(Guzmán Gómez, 2018). Contrario a lo encontrado por Guamuro, J. E. G.,
Vásquez, G.F., Barrera, H. Y. G., Cruz, L. A. G., & Caceres, V. A. S., en su estudio
en Perú en 2016 en dónde evidenció que los pacientes con un mayor nivel
educativo tenían el menor porcentaje de adherencia al tratamiento farmacológico
con un 28.95%. (Guamuro, 2016).

Proceder el área urbana resulta como factor favorecedor para la adherencia al

tratamiento farmacológico. (Valencia-Monsalvez, 2017).

Factores relacionados con el equipo terapéutico

La relación médico paciente es vital para la adherencia al tratamiento del paciente.

Es necesario que exista una comunicación eficaz para que la información
proporcionada por los profesionales de la salud sea clara.

30
Los profesionales de salud, especialmente los médicos en la atención primaria
deben de conocer el fenómeno de la falta de adherencia, detectarlo, averiguar sus
causas y contar con los recursos necesarios para intervenir eficazmente en los
pacientes (Villalobos Rios, 2017). Un estudio realizado en cuba con 816 pacientes
diabéticos demostró que la falta de conocimiento de la dieta a seguir fue un factor
condicionante para la adherencia al régimen terapéutico nutricional, siendo esta
educación nutricional responsabilidad del equipo de salud (Castillo Morejón, 2017).
Es sabido que en general, el personal de salud no explica con claridad en que
consiste y las implicaciones de la enfermedad, la importancia de una nutrición
saludable y la asistencia a sus controles de manera rigurosa. Esto dificulta que el
paciente muestre comportamientos de adherencia al tratamiento (Campuzano,
2016).

PROPUESTAS PARA MEJORAR DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

Se han estudiado varias estrategias para mejorar la adherencia en los pacientes
con diabetes mellitus tipo 2, basados fundamentalmente en alcanzar que los
pacientes comprendan su enfermedad y los beneficios esperados al seguir el
tratamiento prescrito. Estas estrategias deben ser fácilmente aplicables desde el
primer nivel de atención y su impacto positivo debe ser a largo plazo, evidente en
la calidad de vida de los pacientes (Martínez-Domínguez, 2016).

Educación diabetológica

Las estrategias educativas tienen que elaborarse haciendo énfasis en las prácticas
de autocuidado, que son las que mejores resultados han demostrado en el control
metabólico y demás metas terapéuticas. Estas estrategias tienen el beneficio
también de fortalecer la relación entre el profesional de la salud y el paciente
(Martínez-Domínguez, 2016).

31
Constituye el principal pilar fundamental para el tratamiento de la diabetes. Sin
embargo, la evidencia demuestra que es el más desatendido por el personal de
salud. Esta consiste en ayudar al paciente a que adquiera los recursos necesarios
de conocimientos, habilidades y destrezas para lograr un adecuado control
glucémico, empoderamiento, mayor autonomía y mejor calidad de vida.

Para educar a un paciente diabético se debe tratar individualmente, tomando en

cuenta sus necesidades, saberes previos, miedos y expectativas. Esto permitirá
realizar un trabajo conjunto entre el profesional de la salud, el paciente y su
familia. Para que la educación diabetológica sea efectiva, se deben retomar
estrategias que además de informar sobre la enfermedad y las pautas de cuidado,
integren aspectos emocionales, mecanismos psicológicos y otras variables que
dificultan el autocuidado. Teniendo en cuenta las posibilidades reales de los
pacientes e intentando potenciar las redes de apoyo social con la que cuenta.

La educación diabetológica también es necesaria impartirla al equipo de salud, ya

que son los que deben conocer primero sobre la patología, manejo terapéutico y
prevención de complicaciones, para volverse herramientas psicoeducativas del
paciente y familia (Ofman, Taverna, & Dorina, 2019).

Las sesiones de educación permiten a los pacientes reforzar la información y a los

educadores identificar las barreras de la adherencia a la medicación en los
pacientes (Villalobos Rios, 2017), con estos insumos la estrategia educativa se
puede dirigir efectivamente para aumentar el conocimiento y reforzar la
importancia del apego al tratamiento, lo que al final nos dará como resultados
pacientes empoderados. Las intervenciones educativas deben ser estructuradas y
brindar a lo largo del tiempo, seguimiento y reforzamientos efectivos. Para ello se
puede desarrollar un “curso de información básica” sobre diabetes.

32
MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño:

La investigación realizada se enmarca en un diseño de tipo documental.

Método de búsqueda:

Se realizó una revisión bibliográfica de estudios descriptivos sobre adherencia al

tratamiento en pacientes diabéticos, en las bases de datos MEDLINE, SCIELO,
ELSEVIER, DIALNET, BVS, INFOMED Y GOOGLE ACADÉMICO. De lo cual se
obtuvieron artículos 45 realizados entre 2015 y 2021, además se consultaron al
menos 8 libros actualizados que hablan sobre la patología.

Terminada la recolección de documentos, se procedió a realizar un análisis en

base a la relación con el tema, el respaldo científico y actualización, estudiando los
artículos encontrados. Luego se estructuró el contenido del trabajo dando un
orden lógico y enmarcado en los objetivos propuestos. Al finalizar se elaboraron
conclusiones, en base a las cuales se plantean estrategias de mejora.

33
CONCLUSIÓN

1. De acuerdo con los artículos investigados, en general el promedio a la

adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes mellitus ronda el 50%.

2. Los factores que intervienen en la adherencia al tratamiento de los

pacientes con diabetes son: Factores relacionados con la enfermedad,
factores relacionados con el tratamiento, factores relacionados con el
paciente y su entorno, y factores relacionados con el equipo terapéutico.

3. La falta de adherencia al tratamiento en los diabéticos se relaciona más con

los factores relacionados con el paciente y su entorno.

4. Se deben establecer estrategias que fortalezcan estos aspectos para

mejorar la calidad de vida del paciente a lo largo de su enfermedad, con lo
que además se disminuirán costos al sistema de salud.

34
DESCRIPCIÓN DE LAS INTERVENCIONES

Estrategia 1. Curso de información básica sobre diabetes

Se planificará un curso de información básica sobre diabetes para presentarlo en

el hospital a pacientes diabéticos acompañados de un cuidador, al finalizar el
curso, se les hará entrega de un diploma de participación. El reconocimiento ha
sido valorado como un incentivo para mejorar o mantener conductas positivas, por
lo que se pretende de esta manera lograr ese resultado en los pacientes
participantes.

Estrategia 2. Ficha de historia clínica para paciente diabético en la consulta.

El objetivo principal es realizar una evaluación completa y efectiva que facilite al

médico el abordaje integral del paciente en la consulta inicial y seguimientos
posteriores.

Esto logrará ir documentando los cambios ya sea positivos o negativos durante el

transcurso de la enfermedad de una manera más estructurada, que permitirá
visibilizar los puntos de débiles o fortalezas del paciente para el mantenimiento de
su calidad de vida. Así como también incidir oportunamente si así se requiere para
evitar complicaciones tempranas.

Esta estrategia integra más al médico tratante y mejora el entendimiento del

paciente y su familia sobre la patología, manera de controlarla y consecutivamente
mejora la adherencia.
Se elaborarán ayudas visuales para mejorar la comprensión acerca del régimen
terapéutico, para ello se utilizarán imágenes que faciliten la comprensión de los
pacientes que no saben leer o no tienen un cuidador responsable para que le
apoye en el tratamiento.
35
Se realizará una medición de la adherencia al tratamiento de los pacientes
diabéticos al menos una vez al año a través de la aplicación del cuestionario de
Morisky-Green modificado.

Se realizará un tamizaje para verificar estado emocional al menos una vez al año,
o cuando las condiciones del paciente den indicios de ser necesario, para ello se
aplicará un cuestionario sobre depresión y de acuerdo con los resultados se debe
referir a psicología.

Estrategia 3. Creación de Club de diabéticos

Definir institucionalmente un médico y una enfermera referentes de diabetes para

los pacientes que acuden al hospital, lo que mejorará el seguimiento y
establecimiento de líneas de comunicación más fuertes entre el paciente y los
prestadores de salud.

Los referentes deberán planificar y ejecutar las actividades del Club de diabéticos
en un período de un año, con evaluaciones trimestrales, los pacientes incluidos en
el club deben ser identificados para poderles dar seguimiento y medir la
efectividad de la estrategia. El punto más importante de esta medida es lograr la
participación de los pacientes y su grupo familiar, lo que contribuirá a mantener la
condición de salud de los pacientes en parámetros adecuados, disminuyendo las
complicaciones tempranas.

36
DEFINICIÓN DE ROLES POR NIVEL DE ATENCIÓN

Primer nivel

- Responsable de la identificación oportuna de pacientes.

- Creación y desarrollo del Club de diabéticos.

Segundo nivel

- Atención y seguimiento por medicina interna a pacientes referidos del primer

nivel.

- Referir los pacientes a otros profesionales de la salud para brindar atención

integral.

- Desarrollo de curso de Capacitación sobre conocimientos básicos de

diabetes, dirigido a pacientes y cuidadores.
- Hospitalizaciones en casos necesarios.

37
FUENTE DE INFORMACION

1. Bello Escamilla, N. V., & Montoya Cáceres, P. A. (2017). Adherencia al

tratamiento farmacológico en adultos mayores diabéticos tipo 2 y sus
factores asociados. Gerokomos, 28(2), 73-77.

https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1134928X2017000200073&script=sci_arttex
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basado en comportamientos en pacientes diabéticos Cartagena de Indias,
Colombia. Revista de Salud Pública, 10, 777-787.
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pacientes diabéticos a la terapia medicamentosa. Memorias del instituto de
investigaciones en ciencias de la salud, 14(1).
http://archivo.bc.una.py/index.php/RIIC/article/view/777

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hipertensos y diabéticos de una Unidad de Salud Familiar de Paraguay.
Revista Cubana de Salud Pública, 44, e1281.
https://www.scielosp.org/article/rcsp/2018.v44n3/e1281/

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medicación (MMAS-8) en adultos mayores de un centro de atención
primaria en Chile. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Publica, 34(2), 245-249. https://dx.doi.org/10.17843/rpmesp.2017.342.2206
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para medir la adherencia terapeútica. Ars Pharmaceutica (Internet), 59(3),
163-172. Epub 19 de octubre de 2020.
https://dx.doi.org/10.30827/ars.v59i3.7387

7. Guzmán Gómez, G. E., Arce, A., Saavedra, H., Rojas, M., Solarte, J. S.,
Mina, M., & Martínez, V. (2018). Adherencia al tratamiento farmacológico y
control glucémico en pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2. Revista
de la ALAD. Asociación Latinoamericana de Diabetes, 8(1), 35-43.
https://www.revistaalad.com/files/alad_8_2018_1_035-043.pdf

8. Guamuro, J. E. G., Vásquez, G. F., Barrera, H. Y. G., Cruz, L. A. G., &

Caceres, V. A. S. (2016). Nivel de adherencia al tratamiento farmacológico
y dietético en pacientes del programa de diabetes del Policlínico Chiclayo
Oeste-Essalud en diciembre del 2015. Revista Experiencia en Medicina del
Hospital Regional Lambayeque: REM, 2(1), 23-28.
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5971579

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mayores con diabetes mellitus tipo II de una comunidad mexiquense.
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4Q6AEwCHoECAsQAg#v=onepage&q=diabetes&f=true

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49
ANEXOS

50
 ANEXO 1. Proyecto educativo de conocimientos básicos sobre diabetes,
dirigido a pacientes y cuidadores.

PROYECTO EDUCATIVO DE CONOCIMIENTOS BÁSICOS SOBRE DIÁBETES

DIRIGIDO A PACIENTES Y CUIDADORES

51
 INTRODUCCIÓN

El abordaje de la diabetes requiere una amplia gama de habilidades profesionales

como la comunicación, el asesoramiento y la enseñanza.

La educación diabetológica es el principal pilar fundamental para el tratamiento de

la diabetes. Sin embargo, la evidencia demuestra que es el más desatendido por
el personal de salud. Esta consiste en ayudar al paciente a que adquiera los
recursos necesarios de conocimientos, habilidades y destrezas para lograr un
adecuado control glucémico, empoderamiento, mayor autonomía y mejor calidad
de vida.

Para que la educación diabetológica sea efectiva, se deben retomar estrategias

que además de informar sobre la enfermedad y las pautas de cuidado, integren
aspectos emocionales, mecanismos psicológicos y otras variables que dificultan el
autocuidado. Teniendo en cuenta las posibilidades reales de los pacientes e
intentando potenciar las redes de apoyo social con la que cuenta.

A continuación, se presenta un proyecto educativo con la finalidad de establecer la

guía para facilitar la educación diabetológica en una institución de segundo nivel
de atención.

52
 OBJETIVOS

Objetivo General:

Mejorar la adherencia al tratamiento en los pacientes que padecen Diabetes

Mellitus a través de la implantación de un programa educativo orientado a la
prevención de complicaciones.

Objetivos Específicos:

1. Desarrollar un plan de capacitación a pacientes y cuidadores sobre teas

básicos de la enfermedad y disminución de complicaciones.
2. Fomentar el apoyo familiar incluyendo al cuidador para mejorar su
adherencia.
3. Brindar un seguimiento más personalizado a los pacientes participantes del
curso.

53
METODOLOGÍA:

- Se crearán 2 grupos de 10 pacientes con un cuidador, que deberá ser el

mismo que asista durante todo el curso.

- La selección de los pacientes se hará buscando casos de múltiples ingresos

en el último año.

- Se hará una invitación formal a los pacientes y cuidadores, además de una

carta compromiso para garantizar la participación durante todo el transcurso de la
capacitación.

- Si no se completara el grupo con los pacientes de múltiples ingresos, se

promocionará en las áreas de consulta externa.

- Se realizarán 12 sesiones, una por mes. Siendo la primera encaminada a

una introducción y bienvenida al programa, además de marcar una línea basal de
la condición de salud de los participantes. Y la última sesión será una clausura en
la que se mostrará los logros en términos de calidad de vida, alcanzados por los
participantes. Las sesiones 2 a la 11 se dedicarán a temas relevantes sobre la
diabetes y sus complicaciones.

- En la primera sesión y la última se aplicará la escala de Morisky Green

modificada; además de realizarles toma de muestra para glicemia sérica y toma de
medidas antropométricas. Lo que permitirá evaluar la efectividad de la estrategia.

54
- Los temas se presentarán en el siguiente orden:

1. Generalidades y epidemiología de la diabetes.

2. Neuropatía diabética.
3. Pie diabético.
4. Nefropatía diabética.
5. Retinopatía diabética.
6. Autocuidado
7. Adherencia a los fármacos.
8. Plan nutricional.
9. Programa de ejercicio.
10. Salud sexual y reproductiva.
11. Rol del Cuidador.
12. Beneficios del cambio de hábitos en la calidad de vida.

55
RECURSOS:

Humanos

- Médico responsable del curso.

- Enfermera responsable del curso.
- Ponentes invitados.

Materiales

- Equipo multimedia
- Material de oficina
- Refrigerio

56
EVALUACIÓN

1. Al finalizar el curso se aplicará a los pacientes y cuidadores un test de 5

preguntas básicas para medir el conocimiento adquirido.

2. Se realizará una comparación de los resultados de la aplicación de la

escala de Morisky Green al inicio y al final del curso.

3. Se realizará una revisión de los expedientes clínicos de los pacientes

participantes para verificar cantidad de ingresos por descompensación u
otro relacionado a la patología durante el tiempo del curso.

4. Los pacientes y cuidadores realizarán una evaluación del curso.

57
 PRESUPUESTO POR SESIÓN

Detalle Cantidad Precio Unitario Total

Hora médico 4 $6.25 $25.00
Hora enfermera 4 $4.06 $16.25
Hora ponente 1 $10.00 $10.00
Refrigerio 23 $1.00 $23.00
Total $74.25

58
 CRONOGRAMA

MES
ACTIVIDAD
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Proceso de selección de
participantes
Sesión 1/Datos de línea base
Sesión 2
Sesión 3
Sesión 4
Sesión 5
Sesión 6
Sesión 7
Sesión 8
Sesión 9
Sesión 10
Sesión 11
Sesión 12/Clausura
Evaluación de resultados

59
ANEXO 2. Hoja de historia clínica para paciente diabético.

60
61
 ANEXO 3. Escala de Morisky Green modificada
1. ¿Olvida tomar su medicina algunas veces? SI NO
2. Algunas veces las personas no se toman su
medicina por razones diferentes al olvido. Piense
en las dos semanas pasadas. ¿Dejó de tomar su SI NO

medicina algún día?

3. ¿Alguna vez ha tomado menos pastillas, o ha
dejado de tomarlas sin decírselo al doctor porque SI NO
se sentía peor cuando las tomaba?
4. ¿Cuándo viaja o sale de casa olvida llevar sus
SI NO
medicinas algunas veces?
5. ¿Se tomó sus medicinas ayer? SI NO

6. Cuándo siente que sus síntomas están bajo

NO
control, ¿deja de toar su medicina algunas veces? SI
7. Tomar las medicinas todos los días es realmente
incómodo para algunas personas, ¿siente usted SI NO
que es un fastidio lidiar con su plan de tratamiento?
8. ¿Con qué frecuencia le es difícil recordar que debe
tomar todas sus medicinas?
De vez en cuando…
A veces… SI NO
Normalmente…
Siempre…

62