EVALUACION DE LA EVIDENCIA DE LAS GUIAS DE PRÁCTICA

CLINICA SOBRE EDUCACION DIABETOLOGICA

JOSÉ MARÍA CASTILLO OTI

MONOGRAFIA

DIRECTORA: CARMEN GONZÁLEZ-QUEVEDO GÓMEZ

Profesora Titular. Departamento de Enfermería Universidad de

Cantabria.

TRABAJO FIN DE GRADO.

Departamento de Enfermería. Universidad de Cantabria.

SEPTIEMBRE 2012
ÍNDICE

NOMENCLATURAS Y ABREVIATURAS……………………………….………………………4
RESUMEN…………………………………………………………………….……………………5
ABSTRACT…………………………………………………………………………….…….........6
1. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………….………...….7
2. METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA………………………………………………….……….11
3. METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN DE UNA GUÍA DE PRÁCTICA
CLÍNICA…………………………………………………………………………………..……….12
3.1. ALCANCE Y OBJETIVOS………………………………………………………………....12
3.2. COMPOSICIÓN DEL GRUPO ELABORADOR…………………………………………12
3.3. FORMULACIÓN DE LAS PREGUNTAS DE LA GUÍA………………………….……...13
3.4. BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA………………………………….……….13
3.5. EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA………………………………………..14
3.6. FORMULACIÓN DE RECOMENDACIONES……………………………………………15
3.6.1. Evaluación de la calidad de la evidencia científica………………………………..….15
3.6.2. Graduación de la fuerza de las recomendaciones………………………………........15
3.6.3. Elaboración de recomendaciones con el sistema SIGN……………....................…15
3.6.4. Elaboración de recomendaciones con el sistema GRADE…………………………..17
3.7. OTROS ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA ELABORACIÓN
DE UNA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA………………………………………………………18
3.7.1. Claves para la implementación de la guía durante el proceso de
elaboración……………………………………………………………………………………..…18
3.7.2. Implicación de los pacientes/cuidadores en la elaboración de la
guía de práctica clínica………………………………………………………………………..…18
3.7.3. Revisión externa…………………………………………………………………………..19
4. RECOMENDACIONES DE EDUCACIÓN SANITARIA DE LAS GUÍAS
DE PRÁCTICA CLÍNICA……………………………………………………………………...…19
4.1. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 DEL MINISTERIO DE
SANIDAD Y CONSUMO………………………………………………………………………...19

4.1.1. Preguntas que se plantea………………………………………………………………..19

4.1.2. Evidencia obtenida………………………………………………………………………..20

4.1.3. Recomendaciones de la guía……………………………………….............................21

4.2. GUÍA NICE SOBRE DIABETES TIPO 2………………………………………………….22

4.2.1. Preguntas que se plantea……………………………………………………………..…22

4.2.2. Evidencia obtenida……………………………………………………...........................22

4.2.3. Recomendaciones…………………………………………………………………….….23

4.3. GUÍA ADA (ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES) SOBRE DIABETES TIPO

2………………………………………………………………………………………………...….23
4.3.1. Evidencia obtenida…………………………………………………………………..……23
4.3.2. Recomendaciones………………………………………………………........................24
5. ANALISIS DE LAS GUÍAS Y SUS RESULTADOS………………………………………..24
5.1. METODOLOGÍA DE LAS GUÍAS………………………………………………………....24
5.2. BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA…………………………………………………………….....25
5.3. RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS………………………………………………….25
6. CONCLUSIONES……………………………………………………………………………..27
7. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………..29
 NOMENCLATURAS Y ABREVIATURAS

- AA. Autoanálisis.
- ADA. Asociación Americana de Diabetes.
- AGREE. Appraisal of Guidelines Research and Evaluation.
- CASPe. Critical Appraisal Skills Programme España.
- DCCT. The Diabetes Control and Complications Trial.
- DM 1. Diabetes Mellitus tipo 1.
- DM 2. Diabetes Mellitus tipo 2.
- ECA. Ensayo Clínico Aleatorio.
- GIN. Guidelines International Network.
- GRADE. Grading of Recommendations of Assessment Development and
Evaluations.
- HbA1c. Hemoglobina glicosilada.
- HTA. Hipertensión Arterial.
- ICSI. Institute for Clinical Systems Improvement.
- IEMA. Índice de Estancia Media.
- NICE. National Institute for Clinical Excellence.
- NZGG. New Zealand Guidelines Group.
- SIGN. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
- TA. Tensión Arterial.
- UKPDS. United Kingdom Prospective Diabetes Study.
 RESUMEN

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica de alta prevalencia, que puede

dar lugar a graves complicaciones. También es una enfermedad de fácil detección e
instauración de medidas correctoras siendo la educación sanitaria el área más importante
desde el punto de vista enfermero.

Este trabajo analiza las guías de práctica clínica más importantes sobre diabetes
para conocer la metodología de elaboración de una guía y proporcionar recomendaciones
para diseñar un programa de educación sanitaria.

Se analizan las tres guías más consultadas en nuestro medio, la guía ADA, la guía
NICE y la Guía del sistema nacional de salud. Las tres tienen en común tres revisiones
sistemáticas con un alto valor de evidencia y comparten recomendaciones sobre la
necesidad de la educación sanitaria desde el diagnóstico de la enfermedad, contenidos
de los programas, valor de la educación grupal e importancia de la enfermería. También
existen diferencias sobre la elaboración de los programas y el nivel de entrenamiento de
los profesionales.

En conclusión, se debe ofertar, desde el diagnóstico, programas estructurados de

educación sanitaria cuyo fin sea el autocuidado y la mejora de la calidad de vida. Deben
estar basados en la mejor evidencia, calidad contrastada por expertos, evaluables,
adaptados las necesidades de los pacientes, cuando sea posible utilizando la educación
sanitaria grupal e impartido por personal entrenado.

Palabras clave: Diabetes, educación en salud, evidencia, revisión, metaanálisis.

 ABSTRACT

The diabetes mellitus is a chronic disease of discharge prevalence, which can give
place to serious complications. Also it is a disease of easy detection and restoration of
correction measures being the sanitary education the most important area from the point
of view nurse.

This work analyzes the most important guides of clinical practice on diabetes to
know the methodology of production of a guide and to provide recommendations to design
a program of sanitary education.

There are analyzed three guides most consulted in our way, the guide ADA, the
guide NICE and the Guide of the national system of health. The three have jointly three
systematic reviews with a high value of evidence and share recommendations on the
need of the sanitary education from the diagnosis of the disease, contents of the
programs, value of the group education and importance of the nursing. Also, they have
differences in the production of the programs and the level of training of the professionals.

In conclusion, it is necessary to offer, from the diagnosis, programs structured of

sanitary education which end is the self-management and the improvement of the quality
of life. They must be based on the best evidence, quality confirmed by experts, evaluate,
adapted the needs of the patients, when it is possible using the sanitary education in
group and given by trained personnel.

Key words: Diabetes, self-management education, evidence, review, metaanálisis.

 1- INTRODUCCIÓN
La diabetes Mellitus es una enfermedad crónica de alta prevalencia, con un alto
coste social y un gran impacto sanitario. Esto viene determinado por el desarrollo de
complicaciones agudas y crónicas que producen una disminución de la calidad y la
esperanza de vida de quien la padece.
Se trata de una patología con una importante prevalencia poblacional:
a. La prevalencia estimada en nuestro país, para la diabetes tipo 2 está entre el 10-15%
de la población adulta (1,2). Este incremento tan espectacular se cree que es debido a
factores tales como: (1)
- Cambios en los criterios diagnósticos de la diabetes.
- Envejecimiento de la población.
- Descenso de la mortalidad en pacientes diabéticos.
- Aumento de la incidencia de la diabetes.

b. Para la diabetes tipo 1 la prevalencia viene a ser del 0,08 -0,20%, y se estima una
incidencia de 10-17 nuevos casos por 100.000 habitantes y año. (3)

c. La edad avanzada, la obesidad, la presencia de historia familiar de diabetes, el

sedentarismo, el nivel socioeconómico bajo, la tolerancia a la glucosa alterada, la
hipertensión arterial y la hiperlipemia son factores de riesgo que se asocian con el
desarrollo de Diabetes. El aumento en la prevalencia de la obesidad y del consumo de
tabaco está contribuyendo a aumentar la incidencia de la enfermedad. (4,5,6)

d. La diabetes también se relaciona con un incremento de las hospitalizaciones, mayor

tasa de reingresos y aumento de la estancia media con respecto a la población no
diabética, siendo las complicaciones cardiovasculares las mayores responsables. La
probabilidad de reingreso en un diabético es del 67%, y el índice de estancia media
(iema) 3,1 días mayor que en pacientes no diabéticos. (7,8)

La diabetes es una enfermedad con elevada morbilidad y aumenta la mortalidad

prematura:
a. En el año 2004 murieron en España casi 10000 personas por la diabetes, esto sin
incluir muertes por otras patologías como la cardiovascular, en la que la diabetes
tiene una gran influencia. (9)

b. Es la cuarta causa en mujeres y la séptima en hombres de muerte prematura.(3)

c. La diabetes puede afectar muy negativamente a órganos y funciones del cuerpo.

Existe relación entre diabetes, complicaciones microvasculares (retinopatía,
nefropatía y neuropatía) y macrovasculares (cardiopatía isquémica y
enfermedades cerebrovasculares). Existe una extensa bibliografía que relaciona
el nivel de control de la diabetes con el tiempo que tardan en aparecer estas
complicaciones. Los estudios más importantes son el DCCT (The Diabetes
Control and Complications Trial) para diabetes tipo 1 y el UKPDS (United Kingdom
Prospective Diabetes Study) para diabéticos tipo 2.
En el caso de las complicaciones macrovasculares también se relacionan con la
presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, tales como, hipertensión,
hiperlipemia, obesidad o tabaquismo (10).

d. Es la primera causa de amputaciones no traumáticas de miembros inferiores

debido a las alteraciones microvasculares y macrovasculares que producen la
enfermedad diabética. Esta aumenta en pacientes con edad avanzada, la
duración de la diabetes y la neuropatía periférica. La neuropatía periférica, en
 muchos casos enmascara el proceso degenerativo retrasando el diagnóstico y
tratamiento (11,12).

e. Es la primera causa de diálisis y de trasplante renal en España suponiendo entre

el 18 y 30%, dependiendo de la comunidad autónoma, del total de pacientes
incluidos en estos programas (13,14).

f. Es la primera causa de ceguera en países desarrollados. La prevalencia de

retinopatía diabética varía según el tipo de diabetes y el tiempo de evolución de la
enfermedad. Un estudio realizado sobre 1393 pacientes diabéticos obtuvo una
prevalencia del 21% de retinopatía diabética (15).

g. La causa más común de muerte entre los diabéticos es la enfermedad coronaria,

la diabetes multiplica por 2-4 el riesgo de cardiopatía isquémica y trombosis
cerebral (16).

h. Afecta a la evolución de otras enfermedades y su respuesta a los tratamientos.

A nivel de costes económicos se estima que:

a. Según algunos estudios (17), los costes directos provenientes de la diabetes en el

año 2002 fueron de aproximadamente 2,5 billones de euros lo que viene a ser
un 6-7% del gasto sanitario. En este mismo estudio, el coste por individuo con
diabetes se calculó que era de entre 1290 y 1476 euros/año contra los 865 que se
calculaba en pacientes no diabéticos. No obstante debemos tener en cuenta que,
el coste por paciente y año varía bastante de unos estudios a otros, influyendo
factores tales como la edad de los pacientes, el control de la enfermedad, el tipo
de diabetes y los parámetros utilizados para evaluar esos costos (3). Se calcula
que un paciente diabético consume entre 2 y 6 veces más recursos que un
paciente del mismo sexo y edad con enfermedades crónicas (18).

b. Además de la pérdida de calidad de vida, aumento de la estancia hospitalaria que

se calcula de 3,1 días de media y un 67% de probabilidad de reingresar mayor
que un no diabético.(7,8)

c. Las complicaciones en la atención a estos pacientes suponen además un

aumento de cargas de trabajo para todo el personal sanitario y un coste tres
veces superior que para un paciente bien controlado (3,7,8).

d. Sería necesario valorar también la pérdida de productividad de la persona

afectada para hacer una valoración más exacta del coste que supone esta
enfermedad a la comunidad. A nivel familiar la pérdida por muerte prematura, las
enfermedades por complicaciones de la diabetes y las jubilaciones anticipadas
provocan graves problemas de atención a la persona y disminución de los
ingresos económicos, situación que se agrava con bajas laborales y gastos de
medicación.

Sobre este último punto no se han realizado estudios de valoración de los costes que
esto supone, tampoco de las pérdidas económicas que supone para las familias aunque
si se reconocen estas afirmaciones.
Por tanto, podemos concluir que la diabetes es un problema de salud que precisa de
cuidados para prevenirla, controlarla y evitar complicaciones posteriores, y que los
profesionales sanitarios tenemos que tener una formación específica y amplia en sus tres
niveles de atención.
 La diabetes es una patología de fácil detección e instauración de medidas
correctoras por parte de los profesionales, encontrando un mayor problema en lo
referente a la adherencia a las medidas higiénico dietéticas por parte de los pacientes.
También a nivel primario ofrece posibilidad de cribaje e instauración de medidas
preventivas en pacientes con factores de riesgo.
En cuanto a la prevención primaria, el incremento progresivo del número de
diabéticos y las cifras de casos no diagnosticados hace que las medidas preventivas
sean muy importantes para disminuir la prevalencia de la enfermedad.
En la diabetes tipo 1 no existe evidencia científica de medidas de prevención
eficaces.
En la diabetes tipo 2 existe evidencia de que los pacientes con antecedentes
familiares de diabetes tienen un riesgo 5-10 veces superior que la población general de
padecer la enfermedad (2). Otros factores asociados son, la obesidad, raza, distribución
de grasa corporal, sedentarismo, nivel socioeconómico bajo, intolerancia a la glucosa,
hipertensión arterial e hiperlipemia. La prevención y control de estas patologías mediante
la modificación de los estilos de vida es a su vez un pilar fundamental de la prevención de
la diabetes mellitus tipo 2. Se debe centrar la prevención primaria en los factores
modificables antes descritos (19).
Existe evidencia científica de que las medidas nutricionales y el ejercicio son eficaces
en la prevención y el manejo de la diabetes, pudiendo reducir el riesgo de padecerla
hasta un 60% (2,20).
En los últimos años se ha establecido una nueva categoría pre-diabética, compuesta
por los términos alteración de la glucosa en ayunas e intolerancia a los hidratos de
carbono. Estos individuos con cifras límite de glucosa son los que más se benefician de
las medidas preventivas ya que con ellas se pueden reducir el progreso a diabetes
mellitus en más de un 50% (21).
Otra categoría de diabetes es la diabetes gestacional, que se desarrolla en un 8% de
los embarazos según los últimos estudios en España. Es de obligatorio despistaje en el
seguimiento obstétrico, y cada vez es más frecuente por el aumento de la obesidad
materna (22).
La prevención secundaria se centra en el diagnóstico precoz, tratamiento y
seguimiento adecuados para mantener unos buenos controles, retardando la aparición y
progresión de complicaciones agudas y/o crónicas:
- En la diabetes tipo 1 la sintomatología aparece al tiempo que la enfermedad y por
tanto el diagnóstico es rápido.

- En el caso de la diabetes tipo 2, suele tener una fase preclínica larga, ocurriendo
que aproximadamente el 50% de los pacientes detectados manifiestan una o más
complicaciones relacionadas con la diabetes (23).

Aunque no existe evidencia que apoye el cribado poblacional general, además de

costoso; si que se recomienda el cribado oportunista a pacientes con otros factores de
riesgo asociados.
El tratamiento y correcto seguimiento pretende que el paciente mantenga unos
niveles de glucemia lo más próximos a la normalidad, para minimizar las complicaciones
agudas y crónicas. La relación entre control glucémico y complicaciones quedo
demostrada en el estudio UKPDS, observando que los pacientes con HbA1c inferior a 7%
presentaban una reducción del 25% de las complicaciones microvasculares y del 16% en
el infarto de miocardio (24).
 La prevención terciaria está dirigida a pacientes con complicaciones crónicas, y
trata de detener o retardar su progresión.
Podemos concluir que la diabetes es una enfermedad de alta prevalencia, con
elevada morbilidad y mortalidad, que da lugar a unos elevados costos económicos y
sociales, pero que también es vulnerable con un adecuado tratamiento y hábitos
personales.
Considero interesante la realización de este trabajo porque:
Desde el punto de vista enfermero, nuestra mayor aportación está centrada en la
educación sanitaria y la modificación de hábitos higiénico dietéticos. Inicialmente
debemos transmitir al paciente los conocimientos necesarios en cada momento de su
enfermedad, pero también debemos conseguir que eso se transforme en modificación de
hábitos, capacidad de autocuidado y mejora de la calidad de vida, para que el paciente
mejore el control de su enfermedad.
Ese trabajo debe tener una buena base científica y previamente debemos tratar de
resolver las posibles discrepancias, que nos podemos encontrar, en cuanto a la eficacia
de algunas intervenciones.
Una educación sanitaria eficaz puede contribuir a una disminución de los costos de la
enfermedad, así como a rentabilizar la gran cantidad de recursos que anualmente se
invierten en este problema de salud.
En este trabajo vamos a revisar la evidencia científica existente, en materia de
educación sanitaria, en las guías de práctica clínica más consultadas y con más prestigio.

Los objetivos de este trabajo son:

1- Objetivo general.
• Hacer una revisión de la evidencia sobre educación sanitaria en diabetes.

2- Objetivos específicos.
• Revisar las recomendaciones de las guías.
• Conocer la metodología de elaboración de una guía de práctica clínica.
• Proporcionar una serie de recomendaciones para la elaboración de programas
de educación para diabéticos.
• Analizar las discrepancias, si las hubiera, de las recomendaciones obtenidas.
 2- METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA
Las búsquedas bibliográficas se realizan en Pubmed, dialnet, guía salud y google
académico. Las palabras clave utilizadas son:
- Diabetes.
- Educación en salud.
- Evidencia.
- Revisiones.
- Metaanálisis.
- Prevalencia.
- Mortalidad.
- Morbilidad.

Como filtro se utiliza el año 2005, aunque hay trabajos que hacen referencia a
estudios anteriores.
En la introducción se priorizan estudios realizados en España, con el fin de evitar
sesgos en el análisis de la situación de la diabetes en España. Solamente se utilizan
estudios foráneos cuando no se encuentran datos en nuestro país y son extrapolables.
Para seleccionar las guías que se van a analizar se utiliza guía salud, página
española que recoge todas las guías de práctica clínica basada en la evidencia. También
se tiene en cuenta cuales son las guías que marcan la pauta en el tratamiento de la
diabetes y establecen las directrices en cada una de sus revisiones.
Las guías seleccionadas para el estudio son:
a. Guía de diabetes ADA. Asociación Americana de Diabetes. Guía de referencia a
nivel mundial que marca la pauta de los avances en diabetes. Cada año publica
en Diabetes Care las revisiones y nuevos avances que se han obtenido durante el
curso anterior.
b. Guía NICE. National Institute for Clinical Excellence. Referente a nivel Europeo.
c. Guía del sistema nacional de salud. Es la guía institucional referente en nuestro
país.
 3- METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN DE UNA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Las guías de práctica clínica pretenden seleccionar las opciones diagnósticas o

terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud, mediante la
elaboración de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática a partir del análisis
de la literatura científica. Con ello, trata de ofrecer a profesionales y pacientes las
opciones más adecuadas para manejar un problema determinado.
Según estudios realizados inicialmente, las guías en España no cumplían
adecuadamente los criterios de calidad (25,26) al no utilizar una buena metodología de
análisis de la evidencia científica.
Ante esta situación, el ministerio de Sanidad y Consumo decide elaborar un programa
de elaboración de guías de práctica clínica basadas en la evidencia (27) con la intención
de definir una metodología común para la elaboración de guías de práctica clínica.
Existen otras guías que se deben manejar y que se utilizaron para realizar el manual
del ministerio de Sanidad antes comentado:
a- Instrumento AGREE (Appraisal of guidelines Research and Evaluation) (28). Este
instrumento es muy útil para evaluar la calidad de las guías analizando:
- Alcance y objetivos de la guía.
- Participación de los implicados.
- Rigor de la elaboración.
- Claridad y presentación.
- Aplicabilidad.
- Independencia editorial.

b- SIGN (29) (Red Escocesa intercolegiada sobre guías de práctica clínica).

c- NICE (30) (Instituto Nacional para la excelencia Clínica del Reino Unido).
Organismos internacionales clave por su amplia experiencia en el desarrollo de guías
de práctica clínica basadas en la evidencia; habiendo sido utilizadas en la elaboración del
Manual Español.
El desarrollo de una guía de práctica clínica consta de las siguientes fases:
3.1. ALCANCE Y OBJETIVOS.
En esta fase se analizan los antecedentes del tema que se va a tratar y describen el
tipo de recomendaciones que se esperan dar.
Se debe justificar la necesidad de la elaboración de la guía.
Población y ámbito asistencial a la que va dirigida. Grupos de pacientes incluidos y
excluidos y grupos profesionales a los que va dirigida la guía.
También indicará en que pasos del proceso asistencial va a ser útil la guía
(prevención, diagnóstico, tratamiento...).
En resumen, en esta fase se debe clarificar porqué se hace, para qué, a qué tipo de
pacientes va dirigida y a qué profesionales.
3.2. COMPOSICIÓN DEL GRUPO ELABORADOR.
En esta fase se describe qué profesionales van a formar parte del grupo elaborador de
la guía y cuáles son las tareas que van a desempeñar. También se detectará si existen
necesidades formativas dentro del equipo. El tamaño del grupo se recomienda que sea
de entre 6 y 12 personas, (27) existiendo entre ellos un líder que debe tener gran
conocimiento y reconocimiento profesional del tema que se va a trabajar, a ser posible
que haya participado en la elaboración de otras guías.
 También se deben seleccionar profesionales asistenciales con experiencia en el
tema sobre el que se va a elaborar la guía, un documentalista que apoye y/o supervise
al equipo en la estrategia y búsqueda de bibliografía, un experto en metodología de
elaboración de guías y que trabaja con el equipo en el análisis de la evidencia y la
elaboración de recomendaciones. Por último debe existir un colaborador externo,
experto en el tema de la guía y que revisará las preguntas planteadas en la guía y revisar
las recomendaciones y conclusiones a las que se han llegado.
3.3. FORMULACIÓN DE LAS PREGUNTAS DE LA GUÍA.
En esta fase se debe asegurar que las preguntas que se seleccionen van a responder
a los objetivos fijados inicialmente. Por tanto, las preguntas han de ser claras, específicas
y precisas para facilitar su respuesta y el análisis de la evidencia científica.
Se elabora un mapa de preguntas que debe ser abordable para el grupo elaborador y
que se ciñan a los aspectos incluidos en la guía.
Cada pregunta debe contener el tipo de paciente incluido, el tipo de intervención,
comparación, alternativa a la intervención y los resultados. En este último apartado se
tienen que tener en cuenta los beneficios y también los posibles efectos no deseados,
sobre todo a la hora de realizar una recomendación. Para esta última fase se suele
utilizar el sistema GRADE (Grading of Recommendations of Assessment Development
and Evaluations) (31) donde se da una puntuación, en función de la gravedad, a las
variables de resultado o posibles complicaciones. Esto será un factor muy importante a la
hora de formular recomendaciones.
3.4. BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA.
En las guías de práctica clínica se debe identificar la estrategia de búsqueda de forma
explícita definiendo los criterios de inclusión y exclusión de los estudios. Es decir, se
deben explicitar el método de búsqueda sistemática y los criterios para seleccionar la
evidencia científica (28). Para esto es muy importante contar con un documentalista o
persona experta que trabaje con los clínicos.
La búsqueda bibliográfica se realiza a partir (27) de:
- La pregunta clínica que se desea contestar; esta define los términos de la
búsqueda, cuáles serán los criterios de inclusión y exclusión y tipo de diseño de
estudio que mejor responde a la pregunta.
- La consulta de otras guías de práctica clínica relevantes ya existentes y que
abordan el mismo tema.
- Las revisiones sistemáticas son fundamentales en la elaboración de una guía de
práctica clínica. Si se disponen de revisiones sistemáticas actualizadas y de
buena calidad que nos respondan a la pregunta planteada, no será preciso seguir
buscando más estudios.

Para realizar las búsquedas una vez que tenemos las palabras clave y los criterios
utilizaremos las diferentes bases de datos bibliográficas existentes.
Para realizar la búsqueda de guías de práctica clínica se puede acudir a:
- Organismos recopiladores de guías de práctica clínica, en España tenemos
Guiasalud.
- Organismos elaboradores de guías, tales como SIGN (Red Escocesa
Intercolegiada sobre Guías de práctica clínica), NICE (Instituto Nacional Para la
Excelencia Clínica del Reino Unido), ICSI (Instituto para la mejora de los sistemas
clínicos, USA) o el NZGG (Grupo sobre guías de Nueva Zelanda).
- Centros de metodología, siendo el más importante el GIN (Red internacional de
guías).
 - Por último también se pueden utilizar las bases de datos generales tales como
medline.

3.5.EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

Para realizar la evaluación de los diferentes trabajos seleccionados en el punto
anterior se diseñaron las plantillas de lectura crítica. Existen diferentes plantillas
elaboradas por diferentes organizaciones para los diferentes tipos de estudios (ensayo
clínico, cohortes, casos y controles, etc); en España las más utilizadas son las CASPe
(Critical Appraisal Skills Programme España) (32).
En el caso del grupo de trabajo sobre elaboración de guías de práctica clínica del
Sistema Nacional de Salud (27), optan por el uso de plantillas de lectura crítica que
analizan tres componentes para evaluar la evidencia científica:
- Validez interna: Analiza la calidad del diseño y de realización del estudio, es decir,
busca posibles sesgos que hayan podido alterar los resultados del estudio.
- Resultados: En este apartado se hace un análisis e interpretación de los
resultados obtenidos en el estudio (significación estadística, magnitud de los
resultados, riesgos, etc).
- Aplicabilidad: Pretende contestar a la pregunta “¿Hasta qué punto los resultados
de este estudio, se pueden aplicar a la población a la que va dirigida esta guía?”.
El estudio analizado puede no ser útil, porque trata pacientes con otras
características (edad, gravedad, recursos...), porque los medios de que se
dispone son diferentes (en el caso de la educación sanitaria en diabetes, hay
países en los que esta es impartida por personal especializado, mientras que en
España no se valora la preparación específica para el cuidado de diabéticos) o
porque las intervenciones realizadas no están a nuestro alcance.

Una vez terminada la evaluación de la calidad de la evidencia científica haremos una

síntesis con el fin de extraer los datos más importantes de los estudios que hemos
incluido. Lo más habitual es que se incluya más de un estudio puesto que es muy difícil
encontrar una revisión sistemática de alta calidad. Para sintetizar los estudios
seleccionados se utilizan tablas de evidencia que deben incluir (29):
- Descripción del estudio con datos bibliográficos, tipo de estudio y número de
pacientes.
- Características de los pacientes/población y el contexto del estudio.
- Intervenciones y comparaciones.
- Medidas de resultados empleadas.
- Resumen de resultados.
- Comentario sobre los problemas del estudio.
- Valoración general del estudio.

Para la valoración general de los estudios se utiliza el método SIGN (29), el cual
evalúa el riesgo de sesgo del estudio utilizando la siguiente tabla:
Valoración general del estudio
++ Se han cumplido todos o la mayoría de los criterios de calidad metodológica. En
los puntos en los que no se han cumplido, se considera muy poco probable que
dicho incumplimiento pueda afectar a las conclusiones del estudio o revisión.
+ Se han cumplido algunos de los criterios de calidad metodológica. Se considera
poco probable que los criterios que no se han cumplido o que no se describen de
forma adecuada puedan afectar a las conclusiones del estudio o revisión.
- Se han cumplido solo unos pocos criterios de calidad metodológica, o ninguno de
ellos. Se considera probable o muy probable que esto afecte a las conclusiones
del estudio o revisión.

3.6.FORMULACIÓN DE RECOMENDACIONES
La formulación de recomendaciones es una etapa en la se debe valorar un gran
número de factores para hacerla de forma explícita, objetiva y ordenada.
La formulación de recomendaciones se basa en dos etapas fundamentalmente (27,
29,31):
- Evaluación de la calidad global de la evidencia científica.
- Graduación de la fuerza de las recomendaciones.

3.6.1. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA.

Es la confianza existente en que la estimación del efecto que se refleja en un estudio
es adecuada para poder apoyar una recomendación. A mayor calidad del estudio más
confianza en los resultados y mayor será el apoyo de la recomendación. Para esta fase
será necesario el apoyo de las tablas de evidencia que se han comentado en el punto
3.5.

3.6.2. GRADUACIÓN DE LA FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES.

En esta etapa, el grupo elaborador de la guía tiene que decidir hasta donde puede
confiar en que si se pone en práctica una recomendación, conllevará más beneficios que
riesgos. Además de la fuerza de la recomendación se debe valorar otros aspectos que
pueden influir en la fortaleza de esa recomendación (generalización de resultados,
aplicabilidad en el medio para el que se diseña o impacto clínico).

Principalmente se utilizan dos sistemas de formulación de recomendaciones; el

sistema SIGN modificado y el sistema del grupo GRADE.

3.6.3. ELABORACIÓN DE RECOMENDACIONES CON EL SISTEMA SIGN.

La escala SIGN (29) utiliza dos características para evaluar la calidad de la evidencia
científica; el diseño del estudio y el riesgo del sesgo. Para clasificar el diseño del estudio
se utilizan números del 1 al 4 y para evaluar el riesgo de sesgo se valora el grado de
cumplimiento de los criterios clave (++, +, -). Quedando plasmado en la siguiente tabla.
 Niveles de evidencia científica y grados de recomendaciones SIGN. (29)
Niveles de evidencia científica
1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o
ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o
ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos
con alto riesgo de sesgos.
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y
controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de
sesgo y alta probabilidad de establecer una relación causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo
significativo de que la relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.

Grados de recomendación
Al menos un Metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado
A como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un
volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 1+ y
con gran consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como
B 2++, directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran
gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios
clasificados como 1++ o 1+.
Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como
C 2+, directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran
una gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde
estudios clasificados como 2++.
D Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica extrapolada desde
estudios clasificados como 2+.

El sistema SIGN establece, para la formulación de recomendaciones, de forma

explícita una serie de factores, en lo que se denomina evaluación formal o juicio
razonado:
- Cantidad, calidad y consistencia de la evidencia científica. Número de estudios
localizados y su calidad metodológica.
- Generalización de los resultados. En un estudio puede haber factores tales como
selección de la muestra o condiciones de realización del estudio que se alejan de
la realidad poblacional o de las condiciones habituales de trabajo, lo cual
disminuiría la confianza para poder formular la recomendación.
- Aplicabilidad. Valora si los estudios disponibles son directamente aplicables a la
población diana de la guía.
- Impacto clínico. En este punto el grupo elaborador de la guía se debe plantear si
los beneficios esperados para esa recomendación justifica el plantearla. Se debe
valorar los beneficios esperados, efectos secundarios, recursos necesarios y
costes de esos recursos.
3.6.4. ELABORACIÓN DE RECOMENDACIONES CON EL SISTEMA GRADE.
El sistema GRADE (31) recomienda que el grupo elaborador de la guía establezca y
clasifique la importancia de las variables de resultado para las preguntas, utilizando una
escala de valoración del 1 al 9.

Variable de resultado no importante. No incluir en la tabla de evaluación de la

1-3 calidad o de resultados. Estas variables de resultado no jugarán un papel
importante en la formulación de recomendaciones.
4-6 Variable de resultado importante pero no clave para la toma de decisiones.
7-9 Variable de resultado clave para la toma de decisiones.

Por ejemplo, si el grupo recomienda un nuevo tratamiento farmacológico para la

diabetes puede que no tenga importancia y obtenga una puntuación baja el que ese
fármaco produzca meteorismo en un porcentaje de la muestra. Pero sí obtendría un valor
elevado si se asocia a frecuentes hipoglucemias o alteración de la función renal.
La evaluación de la calidad de la evidencia científica se realiza por tanto para cada
pregunta valorando los siguientes aspectos:
- Limitaciones en el diseño de la ejecución. Se valoran factores tales como
selección de la muestra o metodología del estudio.
- Resultados inconsistentes. Se puede observar en diferentes estudios resultados
muy diferentes, si esto no se explica de forma razonada, hace que la calidad
disminuya.
- Ausencia de evidencia científica directa. Referido a las diferencias entre entorno
habitual y medio del estudio, diferencia entre población del estudio y población
diana de la guía, generalización de un fármaco a todos los de su familia u otros
factores que puedan provocar dudas en la aplicabilidad de los resultados
obtenidos.
- Imprecisión. Referido a estudios con muestras pequeñas y que por tanto tienen
intervalos de confianza demasiado amplios como para considerarlos de alta
calidad.
- Sesgo de notificación. Cuando existen dudas sobre si los autores han incluido
todos los estudios relacionados o todas las variables de resultado relevantes.
Para realizar la graduación de la fuerza de las recomendaciones el sistema GRADE
las clasifica en 2 tipos:
a. Recomendaciones fuertes. El grupo elaborador de la guía considera que los
efectos beneficiosos superan ampliamente a los perjudiciales con lo cual se puede
hacer la recomendación. También puede suceder a la inversa, los perjuicios
superan a los beneficios, con lo que la recomendación será fuerte para no ponerla
en práctica.
b. Las recomendaciones débiles también son en ambas direcciones. Se considera
débil a favor cuando el grupo elaborador de la guía considera que los efectos
beneficiosos de una recomendación probablemente superan a los perjudiciales.
Es débil en contra cuando la situación se da al revés.
 Para graduar las recomendaciones se tienen en cuenta los siguientes factores:
- Balance entre beneficios y riesgos.
- Calidad de la evidencia científica. Una evidencia científica cuya calidad no es alta
disminuirá la fuerza de la recomendación.
- Valores y preferencias. Referido a los pacientes, en este punto se trata de tener
en cuenta el punto de vista de los pacientes.
- Costes. Cuando se asignan recursos, el grupo elaborador de la guía debe
especificar el entorno en el que es aplicable la recomendación.
Próximamente se publicará una versión informática gratuita localizable en:
http://www.gradeworkinggroup.org/_ES/FAQ/index.htm

3.7. OTROS ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA ELABORACIÓN DE UNA GUÍA

DE PRÁCTICA CLÍNICA.
Una vez elaboradas las recomendaciones de la guía, el grupo elaborador debe pensar
en la revisión del trabajo realizado y cuáles van a ser las estrategias más adecuadas para
una amplia implementación de la guía.

3.7.1. CLAVES PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA GUÍA DURANTE EL PROCESO

DE ELABORACIÓN
La guía de práctica clínica debe aportar los principales indicadores de implementación.
Se deben elegir las intervenciones con más alta evidencia científica y mejor resultado de
coste-efectividad o bien, aspectos clave organizativos que el grupo elaborador de la guía
considera que deben ser monitorizados. Todos los indicadores deben salir correctamente
redactados y formulados (27).

3.7.2. IMPLICACIÓN DE LOS PACIENTES/CUIDADORES EN LA ELABORACIÓN DE

LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA.
El objetivo de implicar a los pacientes y cuidadores en la elaboración de una guía de
práctica clínica es garantizar que se traten aquellos aspectos importantes para ellos y que
sus puntos de vista queden correctamente reflejados.
Existen varias opciones para incorporar las opiniones de pacientes y cuidadores a la
guía de práctica clínica (27):
- Uso de la literatura existente sobre el tema.
- Realizar investigaciones cualitativas específicas.
- Incluirlos como miembros del grupo elaborador de la guía.
- Realizando la revisión del borrador de la guía.
De cualquier forma, la guía debe reflejar la percepción y preferencias de los pacientes y
cuidadores incluidos en su elaboración.
3.7.3. REVISIÓN EXTERNA.

Esta fase servirá para matizar y enriquecer la guía. También nos permite aumentar la
validez externa, facilitando que el producto final sea más realista con el entorno al que va
dirigido.
Se recomienda que sea una revisión multidisciplinar en la que participen pacientes,
cuidadores y profesionales de todos los ámbitos a los que va dirigida la guía.

4. RECOMENDACIONES DE EDUCACIÓN SANITARIA DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA

CLÍNICA
La educación sanitaria se considera una parte fundamental en los cuidados del
paciente diabético y donde se sustentan los pilares básicos del control de la enfermedad.
En nuestro sistema sanitario actual, la enfermería juega un papel básico en la educación
del paciente diabético y su cuidador. Por ello debemos plantear una educación
planificada y basada en la mejor evidencia científica existente, con el fin de que el
paciente y/o su cuidador entiendan y sepan como tratar la enfermedad asumiendo la
responsabilidad de su control (34).
Como veremos, son muchas las revisiones sistemáticas que han evaluado el impacto
de la educación dirigida a pacientes diabéticos tipo 2. También es cierto que existe gran
variabilidad en cuanto a contexto, duración, tipo de paciente, profesionales o contenidos,
lo que dificulta llegar a conclusiones sobre cuales son los componentes eficaces de la
educación.
En este capítulo expondremos las recomendaciones que realizan cada una de las
guías de práctica clínica en el apartado de educación sanitaria y como han llegado a esas
conclusiones. Para ello, siempre que sea posible, utilizaremos el formato que hemos visto
en el tema anterior:
- Preguntas que se van a responder.
- Evidencia y graduación de esta.
- Recomendaciones.

4.1. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 DEL MINISTERIO DE

SANIDAD Y CONSUMO.
La guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 (33), editada por el Ministerio de
Sanidad y consumo en 2008, dedica su capítulo doce a la Educación Sanitaria.

4.1.1. PREGUNTAS QUE SE PLANTEA.

Las preguntas que pretende responder esta guía son:
- ¿Cuáles son los objetivos y contenidos de la educación dirigida a pacientes con
DM 2?
- ¿Es eficaz la educación dirigida a pacientes con DM 2?
- ¿Cómo debe ser la educación dirigida a pacientes con DM 2 (con componentes
como autocontrol de peso, ejercicio autoanálisis, cuidados del pie o presión
arterial? ¿Cómo debe ser el contenido del programa de autocontrol?
- ¿Es eficaz el autoanálisis en pacientes con DM 2, insulinizados y no
insulinizados?
4.1.2. EVIDENCIA OBTENIDA.

EDUCACIÓN.
La educación en diabetes mejora de forma modesta el control glucémico y puede tener
un impacto beneficioso en otras variables (pérdida de peso, calidad de vida, control T.A. y
dislipemia) (35, 36,37).
Las intervenciones que consideran el papel activo de los pacientes para tomar
decisiones mejoran los autocuidados y el control metabólico (38). Las decisiones que
afectan a los resultados se producen en el medio del paciente, por lo que los
profesionales deben tener en cuenta los objetivos del paciente y darles las herramientas
necesarias para desenvolverse en ese medio, aumentando así las probabilidades de
éxito. (39) Estas revisiones sistemáticas de ensayo clínico aleatorio son calificadas con
un nivel de evidencia 1+.
AUTOCONTROL: INTERVENCIONES INDIVIDUALES Y GRUPALES.
El autocontrol de la diabetes ha demostrado mejorar el control glucémico (40-41),
aunque los hallazgos sobre otros resultados son variables. La revisión de Chodosh
mostró un efecto clínicamente relevante en la disminución de la HbA1c en pacientes
adultos (42). Revisión calificada como 1++.
El entrenamiento grupal en personas con DM 2 se ha mostrado muy eficaz para
mejorar el control glucémico, el conocimiento de la enfermedad, las habilidades de
autocuidado, la reducción de TA, el peso y la necesidad de medicación a medio y largo
plazo. En el único ensayo (1+) en que se comparaba la educación individual y la grupal,
esta última se mostró más eficaz (43). En un ensayo estadístico realizado en España con
78 pacientes de atención primaria (1+ por tener poca potencia estadística), las
intervenciones grupales e individuales fueron eficaces para mejorar el control metabólico
(cifras de TA, conocimientos sobre diabetes y perfil lipídico) (44).
AUTOANÁLISIS.
En el paciente insulinizado, solo existen estudios observacionales (por tanto 2+) o
en diabéticos tipo 1, sobre el uso de autoanálisis y ajuste de insulina (45-46). Al conocer
los niveles glucémicos podemos corregirlos con insulina y por tanto mejorar su control.
En el paciente no insulinizado los resultados son más variables seleccionando, el
grupo elaborador de la guía, 2 revisiones sistemáticas y 3 ensayos clínicos aleatorios.
Existe una revisión Cochrane (47) que realiza una revisión sistemática sobre 7 ECA en
diabéticos tipo 2 no insulinizados. La revisión concluye una evidencia moderada de que el
autoanálisis puede ser eficaz en la mejora del control glucémico, ya que los resultados de
los ECA difieren entre sí. En general, son estudios con pacientes muy motivados y con
más componentes de autocontrol además del autoanálisis.
En una revisión sistemática con Metaanálisis (48), el autocontrol con autoanálisis fue
superior que el autocontrol sin autoanálisis en pacientes con DM 2 no insulinizados (1+).
En un ensayo clínico aleatorio(49) de alta calidad (1++) realizado en atención primaria
con diabéticos tipo 2 y control metabólico aceptable, no se observaron diferencias
significativas en la HbA1c al año entre cuidados estándar (controles trimestrales de
HbA1c, con revisión de tratamiento), autocontroles menos intensivos (contactando con su
médico si valores alterados) y autoanálisis intensivo con automanejo (formación adicional
para interpretar resultados y mantener la adherencia a estilos de vida y tratamiento).
Frecuencia de autoanálisis de dos determinaciones diarias dos días a la semana, media
de 65,7 años, tres años de evolución y tratados con dieta o antidiabéticos orales.
En otro ensayo clínico aleatorio (50) no se encontraron diferencias estadísticas en el
porcentaje de pacientes con mejora en el control glucémico, aunque la tendencia fue de
mejora en los que se realizaban autoanálisis. También concluyeron que el número de
años de evolución de la enfermedad y el control deficiente de la enfermedad son factores
que favorecen una respuesta positiva al autocontrol. Los pacientes con peores niveles
basales de HbA1c podrían beneficiarse más del autoanálisis.
En otro ensayo clínico aleatorio (51), el autoanálisis no fue eficaz en la reducción de
HbA1c en pacientes con DM 2 recién diagnosticados y con edad inferior a 70 años. El
autocontrol se asoció a peores resultados en la subescala de depresión de un
cuestionario de bienestar.
4.1.3. RECOMENDACIONES DE LA GUÍA

Una vez analizada está evidencia el grupo elaborador de la guía realiza la

recomendaciones recogidas en la siguiente tabla.

A A las personas con diabetes se les debería ofrecer una educación

estructurada en el momento del diagnóstico y, después, de forma
continuada, en función de sus necesidades regularmente revisadas.
D Se recomienda utilizar una variedad de técnicas de aprendizaje, adaptadas
a las preferencias personales e integradas en la rutina de los cuidados
habituales a lo largo del tiempo.
B Los equipos de atención primaria o especializada podrían impulsar
programas dirigidos directamente a fomentar la participación de los
pacientes, adaptados a sus preferencias y objetivos, y con contenidos
relacionados con las experiencias personales.
A En personas con DM 2 se debe recomendar el autocontrol de la
enfermedad, fomentando la participación del paciente.
B Los componentes del autocontrol pueden variar; pero, en general, se
recomienda que se incluya el conocimiento de la enfermedad (definición,
diagnóstico, importancia del buen control), el tratamiento dietético y
farmacológico, ejercicio físico, formas de afrontar complicaciones de la
diabetes, autocuidado de los pies y autoanálisis con ajuste de tratamiento
en pacientes seleccionados.
A Se recomienda enérgicamente fomentar que la educación grupal para el
autocuidado esté a cargo de profesionales entrenados.

D En nuestro medio se recomienda que estos programas sean llevados a

cabo por enfermería, tanto en atención primaria como en especializada.
C En el paciente insulinizado, se recomienda el AA para ajustar la dosis de
insulina.
D La frecuencia del AA en pacientes insulinizados depende de las
características del paciente, de los objetivos a alcanzar y del tipo de
insulina.
A En el paciente con DM 2 no insulinizado con control metabólico aceptable
y en los pacientes recién diagnosticados no se recomienda el AA.
B En pacientes seleccionados con control glucémico inadecuado se puede
ofrecer el AA dentro de un programa estructurado de educación y
autocontrol con un seguimiento regular. Para ello, se debería tener en
cuenta su nivel de motivación, sus habilidades y preferencias, la frecuencia
de hipoglucemias, el tipo de medicación
que toman y los costes.
D(GPC)* Se puede ofrecer el AA a pacientes con DM 2 no insulinizados para:
proporcionar información sobre las hipoglucemias, valorar el control
glucémico tras cambios de medicación o estilos de vida y monitorizar los
 cambios durante enfermedades intercurrentes.
• *Recomendación realizada por el grupo elaborador de la guía
• Obtenida de: “Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Ministerio de Sanidad
y Consumo. 2008”.

4.2. GUÍA NICE SOBRE DIABETES TIPO 2.

La guía NICE sobre diabetes tipo 2 (52), en su revisión del año 2008 dedica su
capítulo 5 a la educación sanitaria. Existen revisiones posteriores de otros capítulos de la
guía que no afectan directamente a este apartado.

4.2.1. PREGUNTA QUE SE PLANTEA.

La pregunta que se plantea en esta guía es cómo realizar una adecuada educación
para la salud teniendo en cuenta los beneficios que se espera que produzca en el
paciente y lo que los componentes del proceso pretenden mejorar (autocuidado y
aumento de la calidad de vida).

4.2.2. EVIDENCIA OBTENIDA

Las revisiones bibliográficas concluyen que hay poca evidencia sólida de la eficacia de
cualquier enfoque particular de la educación para diabéticos tipo 2. No obstante
concluyen que la educación debe ser estructurada con programas adecuados de
autocuidado. Un grupo de trabajo de educación al paciente, convocado por el
departamento de salud y diabetes del Reino Unido estableció los requisitos para el
desarrollo de programas de alta calidad de educación al paciente. Los criterios clave
habían sido aprobados por una revisión de HTA, “The clinical effectiveness of diabetes
education models for type 2 diabetes: a systematic review” commissioned by the NHS
R&D Health Technology Assessment (HTA) programme on behalf of the NCC-
CC.2008;Vol12,Nº9 (52).

Las cinco normas fueron:

1. Todo programa se debe basar en la mejor evidencia y adaptarse a las necesidades

del individuo. Deben existir objetivos específicos y apoyar actitudes de
autocuidado, creencias, conocimientos y habilidades para el paciente, familia y
cuidadores.
2. El programa debe de tener un plan de aprendizaje estructurado, teniendo en
cuenta la teoría basada en la evidencia y los recursos existentes, con materiales
de apoyo y estar definido por escrito.
3. Debe ser llevado a cabo por educadores entrenados para realizar una educación
adecuada a la edad y necesidades de cada paciente.
4. El programa debe ser revisado por personal capacitado y se evaluarán los criterios
clave por evaluadores competentes para garantizar la coherencia del programa.
5. Los resultados del programa deben ser auditados periódicamente.

El grupo elaborador de la guía da por válidos estos criterios.

El grupo elaborador de la guía hace referencia a los estudios británicos Desmond y X-
PERT (de los que no da referencia bibliográfica) concluyendo que se encontraron
cambios en las creencias en salud, aumento de la actividad física, disminución de peso y
mejoras en la HbA1c. con lo que consideran que los programas bien diseñados e
implementados adecuadamente son rentables y que para las personas que las
intervenciones grupales son adecuadas, tienden a ser más rentables.
4.2.3. RECOMENDACIONES.
Las fuerza de las recomendaciones realizadas no está graduada al igual de la calidad
de la evidencia, que ni siquiera llega a estar referenciada en el texto de la guía con lo que
se deben tomar con las reservas consiguientes.

- Ofrecer una educación estructurada una vez diagnosticado el paciente realizando

un refuerzo y revisión anual.
- Seleccionar un programa de educación sanitaria que cumpla los criterios
expresados en el punto anterior. Cualquier programa debe estar basado en la
evidencia y adaptado a las necesidades del individuo, con sus objetivos
específicos y el apoyo necesario para mejorar actitudes, conocimientos y
habilidades. El programa debe de tener un plan educativo bien estructurado,
adecuado a los recursos existentes, estar escrito y con materiales de apoyo. El
programa debe ser llevado a cabo por educadores entrenados y con alto nivel de
conocimientos de la enfermedad. El programa debe ser revisado y evaluado por
evaluadores externos para garantizar la calidad del programa. Los resultados del
programa deben ser auditados periódicamente.
- El programa debe proporcionar al educador los recursos necesarios de apoyo
para conseguir los objetivos marcados.
- Siempre que sea posible ofrecer programas de educación grupal para aquellos
pacientes en condiciones de recibirla, debido su relación coste beneficio.
- Asegurarse de que los programas de educación satisfacen las necesidades
lingüísticas, cognitivas y culturales de la población diana.
- Asegurarse de que todos los educadores conocen perfectamente el programa y
sus variaciones y fomentar la participación del paciente y/o cuidador en el diseño
de su programa.

4.3. GUÍA ADA (ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES) SOBRE DIABETES TIPO 2.

La ADA publica anualmente las revisiones sobre diabetes en la revista Diabetes Care,
en ella revisa la evidencia y modifica sus recomendaciones, no parte de preguntas
previas sino de la revisión de la evidencia aparecida. Utilizamos la revisión aparecida en
Diabetes Care, volumen 34, suplemento1 de enero de 2011 dedicado a revisar la
evidencia aparecida en el último año, sobre los diferentes aspectos de la diabetes.

4.3.1. EVIDENCIA OBTENIDA.

La educación sanitaria en diabetes es un elemento esencial del cuidado del paciente
diabético (40-53) y las normas nacionales para la elaboración de programas en diabetes
(54) se basan en la evidencia de sus beneficios. La educación ayuda al paciente recién
diagnosticado a iniciar un autocontrol eficaz y afrontar la enfermedad; así mismo, con el
tiempo ayudará a mejorar el autocontrol y a manejar nuevas técnicas. La educación
sanitaria ayuda a optimizar el control metabólico, prevenir y tratar las complicaciones y
mejorar la calidad de vida.
La educación sanitaria ha pasado a tener un enfoque centrado en el paciente, donde
el profesional debe colaborar con el paciente y/o cuidador, atendiendo sus necesidades
de formación de acuerdo a sus preferencias, respetando sus valores y asegurando que el
paciente sea capaz de tomar las decisiones adecuadas en su autocuidado (56).
Múltiples estudios han evidenciado que la educación sanitaria estructurada mejora los
conocimientos, los autocuidados (40), con mejora clínica a nivel de HbA1c (37, 53,
57,58), mejora de la calidad de vida (60) y reduce costes (61). Mejores resultados ofrecen
los programas con seguimiento a largo plazo (40), apropiados a la edad (42, 62) y
adaptado a las necesidades y preferencias individuales incorporando estrategias
conductuales (37, 40, 63). Tanto la educación individual como la grupal se han
considerado eficaces (64-65).
 La educación en pacientes diabéticos está relacionada con un mayor uso de la
atención primaria disminuyendo los procesos agudos que requieren de atención
hospitalaria (61).
Los estándares que se planifican a nivel nacional tienen como función definir los
niveles de calidad con los que los educadores podrán elaborar unos programas
educativos basados en la mejor evidencia científica existente (54). Estos estándares son
revisados cada 5 años por un grupo de expertos.

4.3.2. RECOMENDACIONES.
Las recomendaciones que se realizan en esta nueva revisión son las siguientes:

B Las personas diabéticas deben recibir educación sanitaria, deacuerdo a las

normas nacionales, al ser diagnosticadas y posteriormente según sea
necesario.
C Los principales objetivos de la educación sanitaria deben ser la autogestión de
la enfermedad y la mejora de la calidad de vida, por tanto, deben ser medidos
y monitorizados.
C La educación sanitaria debería abordar aspectos psicosociales, ya que el
bienestar emocional se asocia con resultados positivos para la diabetes.
B La educación sanitaria estructurada da lugar a ahorro de costes.
Cuadro obtenido de: Diabetes Care, volumen 34, suplemento1 de enero de 2011

5. ANÁLISIS DE LAS GUÍAS Y SUS RESULTADOS.

Una vez revisado el contenido de las tres guías analizaremos su metodología y
extraeremos conclusiones de las recomendaciones propuestas.

5.1. METODOLOGÍA DE LAS GUÍAS.

Atendiendo a la metodología vista en el capítulo 3 de este trabajo y extraído de los

consensos de las asociaciones más importantes, podemos decir que metodológicamente
la guía española es la que mejor sigue las normas de elaboración. Se plantea una serie
de preguntas, posteriormente plantea la evidencia científica con la correspondiente
valoración de los trabajos en que se basa y realiza las recomendaciones en función de
las preguntas planteadas.
Por su parte la guía NICE plantea sus preguntas, pero apenas referencia la evidencia
sobre la que se basa, sin además valorar la calidad de esta. Al hacer sus
recomendaciones tampoco valora la fuerza de las recomendaciones. También debemos
tener en cuenta que se apoyan sobre un documento referencia para la elaboración de
programas de educación sanitaria, en el que sí realizan un estudio detallado de la
bibliografía que utilizan como referencia. (“The clinical effectiveness of diabetes
education models for type 2 diabetes: a systematic review” commissioned by the NHS
R&D Health Technology Assessment (HTA) programme on behalf of the NCC-CC (52)).
La guía ADA de la asociación americana de diabetes, no se plantea preguntas en su
revisión anual, sino que se limita a revisar la evidencia obtenida sin analizar la calidad de
la evidencia aunque sí da el nivel de fuerza de las recomendaciones. En el caso de la
guía americana también cuenta con un documento de referencia para la elaboración de
programas educativos basado en una gran cantidad de evidencia (54).
5.2. BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA.
Del análisis de las referencias bibliográficas podemos destacar que hay varias
referencias comunes entre las guías como podemos ver en el siguiente cuadro.

Guía Guía ADA Guía NICE Documento Documento

Española ADA NICE
Guía 37-40-42 37-40-41- 34-36-40-
Española 42-43 41-43
Guía ADA 37-40-42 Estudio X- Todas se 40-41-43-
PERT incluyen en 56-estudios
el x-pert y
documento desmond
Guía NICE Estudio x- Estudio x- Estudio x-
pert pert pert
Documento 37-40-41- Incluye las Estudio x- 40-41-43-
ADA 42-43 de la guía pert 56- estudios
x-pert y
desmond
Referencias comunes en los documentos relacionados.

En resumen, podemos observar que hay trabajos de base que aparecen en las 3
guías o documentos de acompañamiento que corresponden a las referencias
bibliográficas 40,41y 43; las cuales son 3 revisiones sistemáticas catalogadas al menos
como 1+. Luego cada una de las guías comparte algunas referencias
independientemente con cada una de las otras.

El documento de apoyo NICE descarta cualquier trabajo que no este en inglés lo que
añade un sesgo y también la guía, descarta algún trabajo por considerar que el medio en
que se realizan no tienen que ver con el de su ámbito.

Tanto la guía británica como americana tienen muchas más referencias,

probablemente debido a que uno de los requisitos de la elaboración de un programa
educativo, en sus documentos de referencia, sea la evaluación anual y la auditoria, con lo
que obtienen datos para una continua retroalimentación.

También estas dos guías sufren revisiones anuales, lo que también se debiera hacer
en la española, al menos con cierta periodicidad, puesto que continuamente aparecen
revisiones (66) relacionadas con las recomendaciones de la guía.

Por tanto, podemos concluir que existe una base común para las tres guías y sus
documentos de apoyo. Que además las guías ADA y NICE gozan de más documentación
de referencia y que además está relacionada con su medio.

5.3. RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS.

En este apartado vamos a revisar las recomendaciones de las tres guías tratando de
extraer las recomendaciones comunes a todas y las posibles diferencias si las
encontramos. Al igual que en el apartado anterior tendremos que seguir haciendo
referencia a los documentos de apoyo de las guías NICE y ADA puesto que son la base
de las revisiones consultadas posteriormente.

I. Los pacientes y/o cuidador con diabetes deben recibir una educación
estructurada en el momento del diagnóstico, y después, de forma
continuada, en función de sus necesidades regularmente revisadas. Esta
 recomendación la realizan las 3 guías con algunas matizaciones; la guía española
la da una fuerza nivel A, y su texto es literal. Posteriormente también recomienda,
nivel A, el autocontrol en pacientes con DM2, fomentando la participación del
paciente. La guía NICE también hace esta recomendación y lo recomienda como
parte integral del cuidado de la diabetes, debiendo seleccionar un programa que
cumpla los criterios del departamento de salud en diabetes. La guía ADA la da
una fuerza de nivel B añadiendo que esta educación se debe realizar de acuerdo
a las normas nacionales editadas (54). Teniendo en cuenta la bibliografía, la
recomendación en las 3 guías y la evidencia de actuaciones relacionadas con la
educación, podemos considerar que el nivel de recomendación A es adecuado en
este caso.

II. Los equipos de atención primaria y especializada deben impulsar programas

dirigidos a fomentar la participación de los pacientes, adaptados a sus
preferencias y objetivos, y con contenidos relacionados con la experiencia
personal. A esta recomendación la guía española le da nivel B y en ella
podríamos puntualizar ciertas recomendaciones del resto de guías. La guía ADA
recomienda evaluar y monitorizar los resultados del programa, en particular la
capacidad de autocuidado y la calidad de vida del paciente puesto que son los
principales objetivos del programa. (Nivel C). También le da nivel C a la inclusión
de aspectos psicosociales por la relación entre bienestar emocional y de salud. La
guía NICE también recomienda la evaluación del programa y de los objetivos del
programa por evaluadores internos y externos. Tanto la guía ADA como la NICE
hacen referencia a que la educación debe ser impartida por profesionales
capacitados y entrenados en el manejo de la diabetes, cuestión que no aclara la
guía española. Como hemos visto anteriormente las guías ADA y NICE tienen un
documento y unos organismos encargados de supervisar la elaboración de
programas, cuestión que no se comenta en la guía española.

III. Se recomienda enérgicamente fomentar que la educación grupal para el

autocuidado esté a cargo de profesionales entrenados. Esta recomendación,
nivel A, aparece en las otras dos guías en cuanto a que recomiendan la educación
sanitaria grupal siempre que sea posible en cuanto a costes-beneficios y que
siempre sea realizada por profesionales entrenados al igual que la educación
individual. La guía española continua dejando este vacío en cuanto al nivel de
capacitación que necesitan los profesionales. Otra recomendación de nivel D que
encontramos en la guía española es:

IV. En nuestro medio se recomienda que estos programas sean llevados a cabo
por enfermería, tanto en atención primaria como en especializada. Aunque en
la recomendación no hace referencia al nivel de capacitación o de formación
específica y dada la organización actual del trabajo en atención primaria y
especializada parece que hay una confrontación entre esta guía y las ADA y NICE
en cuanto al nivel de entrenamiento y formación recomendado para los
profesionales que imparten educación diabetológica.

V. Los componentes del autocontrol pueden variar; pero en general, se

recomienda que se incluya el conocimiento de la enfermedad (definición,
diagnóstico, control), dieta, ejercicio, tratamiento farmacológico, prevención
y cuidados de complicaciones agudas y crónicas y autoanálisis. Esta
recomendación (de nivel B en la guía española) coincide con la realizada en las
guías ADA y NICE. Existen mínimas variaciones que son más de contexto puesto
que las 3 centran los contenidos en descripción de la enfermedad, pilares básicos
de la diabetes (dieta, ejercicio y tratamiento), autocontrol y cuidados de las
complicaciones agudas y crónicas.
 6. CONCLUSIONES

Después de revisar las recomendaciones de estás 3 guías podemos llegar a las

siguientes conclusiones:

- A los pacientes y/o cuidador con diabetes se les debe ofrecer una educación
estructurada en el momento del diagnóstico, y después, de forma continuada, en
función de sus necesidades regularmente revisadas. Que el nivel de esta
recomendación para las guías es A o B y que como hemos comentado hay
suficiente evidencia a mi criterio para darle nivel A.

- Que se debe fomentar la participación del paciente abordando creencias,

aspectos psicosociales, habilidades, preferencias, objetivos del paciente e
incorporando estrategias conductuales. En las 3 guías hay recomendaciones
respecto a este punto con nivel de evidencia B y C. En todas ellas se clarifica que
el programa debe ser adaptado a las necesidades y preferencias del paciente y/o
educador.
- Ofertar programas de educación sanitaria grupal a todos aquellos pacientes que
se considere en condiciones de participar en este tipo de programas. Esta
recomendación viene realizada en las 3 guías y en el caso de la española, con
nivel A.

- Los contenidos educativos de los programas son muy similares en las 3 guías y
sus correspondientes documentos anexos, coincidiendo todos en temas que
cualquier programa de educación sanitaria debe incorporar:

a. Información sobre la enfermedad: que es la diabetes, tipos, factores de riesgo.

b. Alimentación.
c. Ejercicio.
d. Tratamiento. Manejo adecuado del tratamiento correspondiente.
e. Prevención, detección y cuidados de las complicaciones agudas y crónicas.
f. Autoanálisis.

En estos cuatro aspectos queda claro el consenso existente en las tres guías, pero
existen otros puntos que deben ser motivo de análisis al existir cierto grado de
discrepancia:

- La guía española del ministerio de Sanidad propone que cada equipo de atención
primaria y especializada impulse sus propios programas dando únicamente como
recomendaciones una serie de contenidos para la elaboración del programa. En el
caso de las guías americana (ADA) e inglesa (NICE) los programas educativos
deben estar basados en unas normas establecidas por un Departamento de Salud
o Comité de expertos que marcan las pautas de Calidad, contenidos y Evaluación
del programa que se va a poner en marcha y que a su vez pueden evaluar como
agentes externos calidad y resultados. En este punto no podemos determinar cual
de estás dos opciones es la mejor en nuestro medio. Actualmente no existe por
parte de la administración ninguna directiva en cuanto a calidad de programas lo
cual da lugar a una gran diversidad de actuaciones imposibles de evaluar, con lo
que tampoco se pueden obtener datos fiables. La siguiente pregunta que nos
debiéramos plantear es: ¿Con la inversión de recursos materiales y humanos que
se hace a nivel de gerencias (o comunidades), es eficiente la educación que se
está realizando? ¿O precisa ser consensuada y elaborar una guía educativa
común? Sin un elemento de trabajo consensuado y basado en la evidencia
existente, no es posible cumplir las recomendaciones y además se hará imposible
la evaluación.
- La evaluación es otro punto en el que la guía española no manifiesta nada al
respecto, mientras que las otras dos guías dejan claro que se deben evaluar
periódicamente los objetivos (autocontrol y calidad de vida primordialmente), así
como la calidad del programa y los recursos efectivos (materiales de apoyo y
escritos) con los que cuenta. La evaluación de estos programas, como hemos
visto en las bibliografías de estas guías, sirven de retroalimentación para
establecer nuevas evidencias. Al menos, en las búsquedas realizadas en la
elaboración de este trabajo, no se han encontrado publicaciones de resultados
relacionados con Educación Sanitaria en Cantabria. Por ello, consideramos
recomendable que a nivel de gerencias o comunidades se establezcan programas
educativos basados en la evidencia científica actuales, que permitan una
evaluación interna y/o externa de sus objetivos y una mejora continua de la
calidad.

- La guía española no habla en ningún momento sobre la capacidad o nivel de

entrenamiento de los profesionales que imparten educación. En cambio, las otras
dos guías recomiendan que los profesionales tengan un entrenamiento específico.
No tenemos base científica para inclinarnos por ninguna de las opciones, aunque
parece más recomendable que el personal posea un entrenamiento adecuado.
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