CRONICOS

Padecimiento actual

PACIENTE FEMENINO DE 78 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE A CONSULTA PARA CONTROL DE DIABETES
MELLITUS TIPO 2 ASÍ COMO HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA. SE REFIERE ASINTOMÁTICA

Antecedentes de importancia

DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESDE HACE 9 AÑOS

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA DESDE HACE 9 AÑOS

ANTECEDETE DE DEPRESIÓN Y ANSIEDAD GENERALIZADA EN TRATAMIENTO CON BENZODIACEPINAS

NIEGA OTRAS PATOLOGÍAS, ALERGIAS A MEDICAMENTOS O ALIMENTOS

NIEGA TABAQUISMO, Y ALCOHOLISMO O EL USO DE OTRAS DROGAS, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIO
BASICO

G3C3P0A0, MENOPAUSIA HACE 10 AÑOS APROXIMADAMENTE, ULTIMA CESAREA EN EL 75 SIN

COMPLICACIONES

Hallazgos en exploración física

A LA EXPLORACION FISICA CONCIENTE TRANQUILA, COOPERADORA, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS,

DE COMPLEXION ROBUSTA, ADECUADA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS, CRANEO NORMOCEFALO
SIN ENDO O EXOSTOSIS, OJOS NORMALES PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLEXICAS AGUDEZA VISUAL
DISMINUIDA, NARINAS PERMEABLES CON CORNETES NORMALES, OIDOS PERMEABLES MEMBRANAS
TIMPANICAS APERLADAS AGUDEZA AUDITIVA DISMINUIDA, CAVIDAD ORAL BIEN HIDRATADA PIEZAS
DENTALES INCOMPLETAS CON REGULAR HIGIENE Y PRESENCIA DE ALGUNAS CARIES MOLARES, FARINGE
CON ADECUADA COLORACION, CUELLO CILINDRICO SIN ADENOMEGALIAS AREA CARDIACA RITMICA SIN
SOPLOS NI RUIDOS AGREGADOS, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN ESTERTORES NI
SIBILANCIAS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO AL PALPACION PERISTALSIS PRESENTE Y
NORMAL SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, GIORDANO BILATERLA NEGATIVO, GENITALES NO
VALORADOS POR PUDOR DEL PACIENTE, EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES INTEGRAS PULSOS
PRESENTES Y NORMALES SIN DATOS DE EDEMA.

Pruebas diagnósticas realizadas

Análisis del padecimiento actual

PACIENTE FEMENINA DE 78 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE A CONSULTA PARA ATENCIÓN DE PATOLOGÍAS
CRÓNICAS, CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN CONTROL HOY CON GLUCA POSTPRANDRIAL 177 MG/DL,
CONTROLADA, SIN DATOS DE ALARMA NI COMPLICACIONES, EN TRATAMIENTO CON INSULINA
GLARGINA, METFORMINA Y LINAGLIPTINA EN DONDE CONTINUAREMOS MISMO MANEJO, ADEMAS
CON HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CONTROLADA CON BUEN APEGO AL TRATAMIENTO HOY CON
CIFRAS TENSIONALES DE 138/78 MMHG SIN DATOS DE ALARMA NI COMPLICACIONES, DE IGUAL FORMA
SE REITERA LA TOMA AMBULATORIA DE T/A EN CASA PARA PRÓXIMA CITA Y EN BASE A RESULTADOS
NORMAR CONDUCTA TERAPEUTICA FUTURA, CONTINUAREMOS TRATAMIENTO CON LOSARTAN, SE CITA
DE NUEVO EN UN MES PARA CONTINUAR MANEJO.

Diagnósticos diferenciales

E11.9 DIABETES MELLITUS TIPO 2, SIN MENCION DE COMPLICACION

I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

Pruebas diagnósticas solicitadas

Plan terapéutico

010.000.0657.00 - PRAVASTATINA 10MG., TOMAR 1 CADA 24 HRS VIA ORAL POR 30 DIA

010.000.2540.00 - TELMISARTAN 40MG., TOMAR 1 CADA 24 HRS VIA ORAL POR 30 DIA

010.000.5165.00 - METFORMINA 850MG., TOMAR 1/2 TABLETA CADA 12 HRS VIA ORAL POR 30 DIA
Dieta blanceada completa y variada para HIPERTENSO establecida por nutrición
Plan de ejercicio diario 1hora por dia siempre camina

Educación al paciente

SE INFORMA SOBRE SALUD SEXUAL, REPRODUCTIVA, PLANIFICACIÓN FAMILIAR, SE INFORMA SOBRE

VACUNAS Y SE PROMUEVE LA SALUD BUCAL. SE DAN MEDIDAS HIGIENICO DIETÉTICAS. SE INFORMA
SOBRE LOS RIESGOS DEL CONSUMO DE ALCOHOL Y TABACO SE EXPLICAN DATOS DE ALARTMA CON CITA
ABIERTA EN CASOS DE PRESENTARLOS.

Seguimiento

CITA EN UN MES

CITA ABIERTA EN CASO DE REQUERIRLO

Pronóstico médico

RESERVADO A EVOLUCIÓN

CERTIFICADOS
Padecimiento actual

PACIENTE FENINO DE 22 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE A SOLICITAR CERTIFICADO MEDICO PRENUPCIAL
PARA MATRIMONIO, SE REFIERE ASINTOMÁTICA

Antecedentes de importancia

NIEGA ENFERMEDADES DE LA INFANCIA ASÍ COMO OTRAS PATOLOGÍAS CRONICAS

NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS

NIEGA ANTECEDENTES QUIRURGICOS, TRAUMÁTICOS ASÍ COMO TOXICOMANIAS, G2P2C0A0 SIN

COMPLICACIONES, MENARCA A LOS 14 AÑOS, FUM 14/08/2023 CON CICLOS IRREGULARES CON
COLOCACIÓN DE IMPLANTE SUBDERMICO.

Hallazgos en exploración física

A LA EXPLORACION FISICA CONCIENTE TRANQUILA, COOPERADORA, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS,

DE COMPLEXION MEDIA, ADECUADA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS, CRANEO NORMOCEFALO
SIN ENDO O EXOSTOSIS OJOS NORMALES PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLEXICAS AGUDEZA VISUAL
APARENTEMENTE NORMAL, NARINAS PERMEABLES SIN SECRECION, OIDOS PERMEABLES MEMBRANAS
TIMPANICAS APERLADAS, CAVIDAD ORAL BIEN HIDRATADAD PIEZAS DENTALES COMPLETAS CON
REGULAR HIGIENE FARINGE CON ADECUADA COLORACION, CUELLO CILINDRICO SIN ADENOMEGALIAS
AREA CARDIACA RITMICA SIN SOPLOS NI RUIDOS AGREGADOS, CAMPOS PULMONARES BIEN
VENTILADOS SIN ESTERTORES NI SIBILANCIAS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO AL
PALPACION PERISTALSIS PRESENTE Y NORMAL, GENITALES NO VALORADOS POR PUDOR DEL PACIENTE,
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES INTEGRAS PULSOS PRESENTES Y NORMALES SIN DATOS DE
EDEMA.

Pruebas diagnósticas realizadas

Análisis del padecimiento actual

PACIENTE FEMENINO DE 22 AÑOS DE EDAD A LA CUAL ACUDE SIN ESTUDIOS DE LABORATORIO

PRENUPCIALES POR LO QUE SE LE SOLICITAN ESTUDIOS DE LABORATORIO PARA POSTERIORMENTE EN
UNA NUEVA CONSULTA VALOLARLOS Y DETERMINAR SI SE ENCUENTRA APTA PARA EXPEDIR
CERTIDICADO MEDICO PRENUPCIAL.

Diagnósticos diferenciales

Z027 EXTENSION DE CERTIFICADO MEDICO

Pruebas diagnósticas solicitadas

Plan terapéutico

Educación al paciente
SE INFORMA SOBRE SALUD SEXUAL, REPRODUCTIVA, PLANIFICACION FAMILIAR, SE INFORMA SOBRE
VACUNAS, SE PROMUEVE LA SALUD BUCAL E HIGIENE PERSONAL. SE ORIENTA ACERCA DE UNA
ADECUADA ALIMENTACIÓN Y ACTIVIDAD FISICA.

Seguimiento

CITA ABIERTA EN CASO DE REQUERIRLO

Pronóstico médico

BUENO PARA LA VIDA Y LA FUNCIÓN ORGÁNICA

EMBARAZO

Padecimiento actual

PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS QUE ACUDE A CONSULTA DE CONTROL PRENATAL DE PRIMERA VEZ
CON EMBARAZO DE 8.2 SEMANAS DE GESTACION POR FUM 10/07/2023 ACTUALMENTE NO CUENTA
CON ULTRASONIDO, SIN FACTOR DE RIESGO REPRODUCTIVO. EL DIA DE HOY PRESENTA UNA T/A DE
105/70 MMHG ASÍ COMO RESTO DE SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES. REFIERE
CEFALEA, NAUSEAS, VÓMITOS Y POLIAQUIURIA SIN DISURIA NI NICTURIA ADEMAS NIEGA, FOSFENOS,
TINNITUS, PRESENCIA DE FLUJO VAGINAL, PERDIDAS TRASVAGINALES, DOLOR EN HIPOCONDRIO
DERECHO O EN HIPOGASTRIO, SIN OTRAS MANIFESTACIONES CLINICAS A REPORTAR POR EL MOMENTO,
SE REFIERE CON BUEN ESTADOD E SLAUD ACTUALMENTE EN EL CONSULTORIO.

Antecedentes de importancia

FEMENINA DE 16 AÑOS, FECHA DE NACIMIENTO 25/09/2006, PRIMIGESTA, ORIGINARIA Y RESIDENTE DE

CIUDAD GUZMÁN, ESCOLARIDAD PREPARATORIA IMCOMPLETA, ACTUALMENTE ESTUDIANTE, UNION
LIBRE, NIEGA TOXICOMANÍAS Y USO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS, NIEGA ENFERMEDADES CRÓNICO
DEGENERATIVAS, FRACTURAS, CIRUGIAS, HEMOTRANSFUSIONES Y ALERGIAS NEGADAS.

HEMOTIPO O-

AGO: CICLOS REGULARES,

FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN 10/07/2023

G1, P0, C0, A0.

HOY 06/09/2023: CON 8.2 SDG POR FUM

FECHA PROBABLE DE PARTO: 14 DE ABRIL DEL 2024 DE ACUERDO A FECHA DE ULITMA MENSTRUACION
YA CUENTA CON VACUNA ANTINFLUENZA APLICADA EN DICIEMBRE
Hallazgos en exploración física

A LA EXPLORACION FISICA CONCIENTE, TRANQUILA, COOPERADORA, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS

DE COMPLEXION MEDIA, ADECUADA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS, CRANEO NORMOCEFALO
SIN ENDO O EXOSTOSIS, OJOS NORMALES PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLEXICAS, AGUDEZA VISUAL
APARENTEMENTE NORMAL, NARINAS PERMEABLES SIN PRESENCIA DE SECRECIONES, OIDOS
PERMEABLES MEMBRANAS TIMPANICAS APERLADAS, CAVIDAD ORAL BIEN HIDRATADA PIEZAS DENTALES
COMPLETAS CON REGULAR ESTADO DE HIGIENE, FARINGE CON ADECUADA COLORACION, CUELLO
CILINDRICO SIN ADENOMAGALIAS AREA CARDIACA RITMICA SIN SOPLOS NI RUIDOS AGREGADOS,
CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN ESTERTORES NI SIBILANCIAS, ABDOMEN PLANO, BLANDO
DEPRESIBLE SIN CRECIMIENTO UTERINO POR SEMANAS DE GESTACION, SIN DATOS DE IRRITACION
PERITONEAL U OTRAS ANORMALIDADES, GIORDANO UNILATERAL IZQUIERDO POSITIVO DERECHO
NEGATIVO, GENITALES INTEGROS SIN PERDIDAS TRANSVGINALES NI SALIDA DE FLUJO O LIQUIDOS U
OTRAS ANORMALIDAES , EXTREMIADES SUPERIORES E INFERIORES INTEGRAS SIN DATOS DE EDEMA
PULSOS PRESENTES Y NORMALES.

Pruebas diagnósticas realizadas

Análisis del padecimiento actual

PACIENTE QUE ACUDE POR PRIMERA VEZ A CONSULTA DE CONTROL PRENATAL. SOLICITO EXÁMENES
GENERALES BHC, GRUPO SANGUINEO Y RH, QUIMICA SANGUINEA (GLUCOSA, UREA Y CREATININA),
VDRL Y VIH CUANTITATIVOS, EXAMEN GENERAL DE ORINA Y UROCULTIVO SE REALIZA PRIMERA PRUEBA
RAPIDA DE VIH Y VDRL AMBAS NEGATIVAS SE APLICA DETECCIÓN DE VIOLENCIA Y TUBERCULOSIS
NEGATIVAS AMBAS POR ENFERMERIA, EXPLICO DATOS DE ALARMA, Y LA IMPORTANCIA DE ACUDIR A
VALORACION POR URGENCIAS EN CASO DE PRESENTAR ALGUNO. SE CALCULA FACTOR DE RIESGO ES
VERDE, POR LO QUE DE DECIDE CONTINUAR AQUI CON SU CONTROL PRENATAL INICIO CON ACIDO
FOLICO 400 MCG AL DIA PARA PREVENCION DE MALFORMACIONES CONGENITAS ASÍ COMO
POLIVITAMINAS UNA TABLETA AL DIA.

Diagnósticos diferenciales

Z340 SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL

Pruebas diagnósticas solicitadas

SOLICITO EXÁMENES GENERALES BHC, GRUPO SANGUINEO Y RH, QUIMICA SANGUINEA (GLUCOSA,
UREA Y CREATININA), VDRL Y VIH CUANTITATIVOS, EXAMEN GENERAL DE ORINA, UROCULTIVO.

SOLICITO USG OBSTETRICO PARA REALIZAR EN 3 SEMANAS Y POSTERIORMNETE TRAER RESULTADOS EN

CITA DE UN MES DE CONTROL PRENATAL EN ESTA UNIDAD

Plan terapéutico
ACIDO FOLICO TABLETAS DE 0.4MG TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS

POLIVITAMINAS TABLETAS TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS

Educación al paciente

RECOMENDACIONES EN RELACION AL ESTILO DE VIDA DURANTE LA GESTACION SEGÚN LAS GUIAS DE

PRACTICA CLINICA, SE LE CAPACITA A LA MUJER PARA QUE SE CAPAZ DE TOMAR DESICIONES
INFORMADAS SOBRE SUS CUIDADOS, A QUE EXAMENES SERA SOMETIDA Y DONDE SE ATENDERA SU
PARTO. SE INVITA A LAS SESIONES MENSUALES SOBRE LOS TEMAS DE ATENCION PRENATAL. SE EXPLICAN
SIGNOS DE ALARMA MAS NO SE IDENTIFICA NINGUNO

Seguimiento

CITA EN UN MES

CITA ABIERTA EN CASO DE REQUERIRLO

Pronóstico médico

RESERVADO A EVOLUCIÓN

RINOFARINGITIS

Padecimiento actual

PACIENTE FEMENINO DE 5 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE A CONSULTA POR REFERIR DESDE HACE UN DIAS
MALESTAR GENERAL , RINORREA HIALINA, ODINOFAGIA, DISMINUCIÓN DEL APETITO, TOS PRODUCTIVA,
SIN FIEBRE, SIN OTRAS MANIFESTACIONES CLINICAS A REPORTAR POR EL MOMENTO.

Antecedentes de importancia

ANTECEDENTE DE BRONQUIOLITIS EN DICIEMBRE DLE AÑO PASADO QUE REQUIRIO HOSPITALIZACIÓN

CON ALTA SIN COMPLICACIONES

NIEGA OTRAS PATOLOGÍAS CRÓNICO DEGENERATIVAS

NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS U OTROS ALIMENTOS, LA ABUELA REFIERE INFECCIONES

RESPIRATORIAS RECURRENTES

CON ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO

CUENTA CON TODOS LOS SERVICIO BASICOS

Hallazgos en exploración física

A LA EXPLORACION FISICA CONCIENTE, TRANQUILA, COOPERADORA, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS

DE COMPLEXION MEDIA, ADECUADA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS, CRANEO NORMOCEFALO
SIN ENDO O EXOSOTOSIS CON DOLOR A LA PALPACIÓN EN REGIÓN DE SENOS PARANASALES OJOS
NORMALES PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLEXICAS AGUDEZA VISUAL DISMINUIDA, NARINAS CON
CORNETES HIPEREMICOS E HIPERTROFICOS CON SECRECION HIALINA, OIDOS PERMEABLES MEMBRANAS
TIMPANICAS APERLADAS CON AGUDEZA AUDITIVA APARENTEMENTE NORMAL, CAVIDAD ORAL BIEN
HIDRATADA PIEZAS DENTALES COMPLETAS CON REGULAR HIGIENE, FARINGE HIPEREMICA SIN
HIPERTROFIA AMIGDALINA CON DESCARGA POSTERIOR, CUELLO CILINDRICO SIN ADENOMEGALIAS,
AREA CARDIACA RITMICA SIN SOPLOS NI RUIDOS AGREGADOS, CAMPOS PULMONARES QUE A LA
AUSCULTACIÓN SE DETERMINAN BIEN VENTILADOS PERO CON RONCUS PULMONAR Y SIBILANCIAS
DURANTE LA INSPIRACION Y ESPIRACIÓN, SIN ESTERTORES U OTROS RUIDOS AGREGADOS ANORMALES ,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION PERISTALSIS PRESENTE Y NORMAL SIN
DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, GENITALES NO VALORADOS POR PUDOR DE LA PACIENTE,
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES INTEGRAS PULSOS PRESENTES Y NORMALES, RESTO SIN
ALTERACION.

Pruebas diagnósticas realizadas

Análisis del padecimiento actual

PACIENTE FEMENINO DE 5 AÑOS DE DAD QUIEN CURSA CON UN CUADRO DE RINOFARINGITIS DE

ETIOLOGÍA VIRAL, CON CRITRIOS DE CENTOR DE 1 PUNTO UNICAMENTE POR LA EDAD, RAZÓN POR LA
CUAL SE INICIA UNICAMENTE TRATAMIENTO SINTOMATICO CON PARACETAMOL Y LORATADINA EN
SUSPENSIÓN ORAL JUNTO CON MEDIDAS DE HIGIENE PERSONAL, LAVADOS NASALES CON SOLUCION
SALINA EN LA MAÑANA Y EN LA NOCHE 1 EN CADA NARIZ Y USO DE SUBREBOCAS ASI COMO MANTENER
DIETA HABITUAL Y BASTANTES LIQUIDOS A LIBRE DEMANDA CON VIDA SUERO ORAL, SE LE EXPLICAN
DATOS DE ALARMA A LA MADRE QUE EN CASO DE PRESENTARLOS CUENTA CON CITA ABIERTA, ADEMÁS
DEBIDO A LOS ANTECEDNTES DE INFECCIONES RESPIRATORIAS RECURRENTES, DIMSINUCIÓN DEL
APETITIO JUNTO CON LOS HALLAZGOS EN LA EXPLORACIÓN PULMONAR (SIBILANCIAS Y RONCUS)
REALIZO ENVIO A HOSPITAL REGIONAL AL SERVICIO DE PEDIATRIA PARA VALORACIÓN EN 2DO NIVEL POR
ESPECIALISTA PARA DESCARTAR DIAGNOSTICO DE ASMA U OTRAS COMORBILIDADES, CON NUMERO DE
REFERENCIA 00031411

Diagnósticos diferenciales

J00X RINOFARINGITS AGUDA RESFRIADO COMUN

Pruebas diagnósticas solicitadas

Plan terapéutico

DIETA NORMAL CON PLATO DEL BUEN COMER

LAVADOS NASALESCON SOLUCION SALINA 0.9% EN LA MAÑANA Y EN LA NOCHE UNA VEZ EN CADA
NARIZ

MEDIDAS DE HIENE PERDSONAL Y USO DE CUBREBOCAS

PARACETAMOL TOMAR VIA ORAL 36 GOTAS CADA 8 HRS POR 7 DIAS SOLO EN CASOS DE DOLOR O
FIEBRE

LORATADINA TOMAR VIRA ORAL 5ML CADA 24 HORAS POR 7 DIAS

ENVIO A VALORACION POR PEDIATRIA EN HOSPITAL REGIONAL Y CITA ABIERTA EN CASO DE DATOS DE
ALARMA (SE LE EXPLICAN A LA PACIENTE)

Educación al paciente

SE INFORMA SSE INFORMA SOBRE VACUNAS, SE PROMUEVE LA SALUD BUCAL E HIGIENE PERSONAL. SE
ORIENTA ACERCA DE UNA ADECUADA ALIMENTACIÓN Y ACTIVIDAD FISICA, SE LE EXPICAN DATOS DE
ALARMA CON CITA ABIERTA Y DE ACUDIR A VALORACIÓN POR PEDIATRIA

Seguimiento

CITA ABIERTA

CITA EN UN MES PARA REVALORACIÓN

Pronóstico médico

RESERVADO A EVOLUCIÓN