FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

EP DE ENFERMERÍA
Asignatura: Fundamentos de Enfermería Clínica

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
E.P. DE ENFERMERÍA

INFORME DE APLICACIÓN DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON

DIAGNÓSTICO MÉDICO: INFECCION DE LA PIEL “ CELULITIS” DEL SERVICIO DE MEDICINA, CENTRO
DE SALUD DE MORALES

ASIGNATURA
Fundamentos de Enfermería Clínica

DOCENTE
LIC.ROXANA

ALUMNO

NAYELY DINA CUMAPA OLIVARES

TARAPOTO, Junio de 2024

 TABLA DE CONTENIDO
Introducción

El proceso de atención de enfermería es esencial para brindar cuidados integrales y personalizados a los
pacientes en todas las etapas de su atención médica. El presente informe está basado en el caso clínico de un
paciente de 35 años, identificada con las iniciales P.J.S.P, quien se encuentra en tópico de emergencia
El informe servirá como herramienta de registro y comunicación interdisciplinaria, facilitando la continuidad y
calidad de la atención brindada a la paciente, así como la evaluación de los resultados obtenidos a lo largo de su
estancia en el servicio de medicina.
El objetivo principal de este informe es documentar de manera detallada la valoración, intervención y
seguimiento del paciente durante su estancia en la sala de medicina, destacando los aspectos relevantes de su
estado de salud, así como las acciones realizadas por el equipo de enfermería para promover su bienestar. A
través de la aplicación de los patrones funcionales de salud Marjory Gordon, se analizará el estado físico,
emocional y social del paciente, identificando áreas de atención prioritaria y diseñando un plan de cuidados.
Este estudio se realizó el 18 de junio del 2024, con una atención inicial a las 7:00 pm y una reevaluación a las
1:00 pm. A lo largo de este proceso, se observó la evolución del paciente, se identificaron problemas y se
implementaron intervenciones adecuadas, lo que proporciono una valiosa experiencia en formación
profesional para el equipo de enfermería involucrado.

CAPITULO 1: Valoración
1.1 Descripción del caso

CASO CLÍNICO
18/05/2024
7:00 am
Paciente varón con iniciales P.J.S.P de 35 años de edad se encuentra en el tópico de
emergencia recibiendo tratamiento con diagnostico medico Infección de la piel “Celulitis”
Paciente se encuentra ventilado espontáneamente orientado en tiempo espacio y
persona con una escala de Glasgow de 15 puntos sin lesiones, cara simétrica sin
preferencia de lesiones sin presencia de nódulos torax simetrico sin lesiones de abdomen
depresible no dolorosa a la palpación miembro superior izquierda Abocat: 22 genitales
normales sin presencia de nódulos ni lesiones inferiores, paciente en un estado de
higiene no refiere molestia
Control de funciones vitales: P/A 90/70mmHg, FR: 19x´, FC: 60 X´ Sat 96 % y
temperatura 36.3°C

1. Valoración de ingreso 17/05/2024

 Datos generales
 Paciente: P.J.S.P
 Sexo: Masculino
 Edad: 35años
 Lugar: Tópico de emergencia
 Fecha y hora de ingreso: 17/05/2024, 10:00 pm
1.2 Motivo de Ingreso
 Dolor y ardor en el miembro inferior (pie izquierdo)
2. Tratamiento médico
 Oxacilina 1g c/6h
 Metamizol 1g c/24h
 Ibuprofeno 400mg

3. Exámenes complementarios
No se realizaron exámenes complementarios
4.1 Valoración por patrones Funcionales Patrón Percepción Control de la
Salud
Paciente orientado en tiempo espacio No presenta antecedentes de salud
significativo
4.2 Patrón Perceptivo Cognitivo
Ninguno
4.3 Patrón Autopercepción Autoconcepto
4.4 Tolerancia a la Situación y al Estrés
4.5 Patrón Valores y Creencias
Cree en Dios
4.6 Patrón Actividad Ejercicio
4.7 Patrón Nutricional Metabólico
Piel hidratada
4.8 Patrón Descanso Sueño
Duerme su hora completa con sin ninguna molestia
4.9 Patrón Eliminación
No se reportaron problemas de eliminación
4.10 Patrón Relaciones Rol
4.11 Patrón Sexualidad y Reproducción
CAPITULO 2: Diagnósticos de Enfermería y/o de Riesgo
2.1 Diagnósticos de Enfermería encontrados

1. Diagnóstico 1: DOLOR AGUDO

Dominio12. Clase 01. Código de Diagnóstico 00132. Pag.577

ETIQUETA DIAGNÓSTICA: CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

Definición: Daño localizado en  Expresión facial de dolor
epidermis o dermis de un adulto,  Conducta de protección
como resultado de presión  Alteración de los
combinada con razonamiento parámetros fisiológicos

FACTOR DE RIESGO/RELACIONADO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

 Agentes lesivos biológicos Riesgo de dolor agudo relacionado
con agentes lesivos biológicos
manifestado con expresión facial de
dolor
 2. Diagnóstico 2: DETERIORO DE LA INTREGRIDAD CUTANEA

Dominio11. Clase 02 Código de Diagnóstico 00046 Pag.531

ETIQUETA DIAGNÓSTICA: CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

Definición: Alteración de la epidermis y/o Dolor agudo
de la dermis Hematoma
Alteración

FACTOR DE RIESGO/RELACIONADO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

 Humedad excesiva  Deterioro de la integridad
 Excreciones cutánea relacionado con
 Secreciones uso inapropiado de humedad excesiva
agente químico
manifestado con dolor
agudo

CAPITULO 3: Planificación y Evaluación (NOC Y NIC)

NOC: (Primer diagnóstico)
Etiqueta de Diagnóstico: Dolor Agudo
Resultados: Control de dolor
Definición: Acción personales para eliminar el dolor
A VECES
NUNCA RARAMENTE FRECUENTEMENTE SIEMPRE
INDICADORES DEMOSTRADO
DEMOSTRADO DEMOSTRADO DEMOSTRADO DEMOSTRADO
.
160502- Reconoce el
1 2 3 4 5
comienzo del dolor
160501- Reconoce
los factores causales 1 2 3 4 5
primarios
160514- Describe los
factores que son
1 2 3 4 5
responsables del
dolor
NIC
Etiqueta de Diagnóstico: Dolor agudo
Intervención: Manejo del dolor: agudo. Pág. 306.Código:1410.
Definición: Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el período
inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismo, cirugía o lesión.

ACTIVIDADES.

 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición,
duración frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan
 Monitorizar el dolor utilizado una herramienta de medicación valida y fiable apropiado
a la edad y a la capacidad de comunicación
 Asegurar de que el paciente reciba atención analgésica inmediata ante de que el
 dolor se agrave o antes de las actividades que la inducen

- NOC: (Segundo diagnóstico)

Etiqueta de Diagnóstico: DETERIORO DE LA INTREGRIDAD CUTANEA
Resultados: Curación de la herida: por primera intensión
Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado

INDICADORES NINGUNO ESCASO MODERADO SUSTANCIAL EXTENSO

11201- Aproximación cutánea

1 2 3 4 5

110213- Aproximación de los

1 2 3 4 5
bordes de la herida
INDICADORES
EXTENSO SUSTANCIAL MODERADO ESCASO NINGUNO

110203- Secreción serosa de la

1 2 3 4 5
herida
110211- Olor de la herida
1 2 3 4 5

- NIC
Etiqueta de Diagnóstico: DETERIORO DE LA INTREGRIDAD CUTANEA
Intervención: Cuidados de la piel: tratamiento tópico pag 128
Definición: Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la
integridad de la piel y minimizar la perdida de la solución de continuidad

ACTIVIDADES.

 Retirar el esparadrapo y los restos

 Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si resulta oportuno
 Aplicar polvos secantes en los pliegues de piel profundas
 Aplicar antibióticos tópicos a la zona afectada, según corresponda
 3.1 Plan de Cuidados, Ejecución y Evaluación

PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN

DIAGNÓSTICO
Resultados e Puntuación Puntuació Intervenciones/Actividades Puntuación Puntuación
ENFERMERO
indicadores basal (1-5) n final (1-5) de cambio
n diana
Resultado: Mantener
Control del dolor en: 1 Intervención:
Alivio o reducción a un nivel aceptable para el
agudo 1 4
paciente en el periodo inmediatamente posterior al M T N 5
daño de los tejidos tras traumatismo
rgbghgbgh

Aumentar
a: 2

Riesgo de dolor Escala: Raramente demostrado (2) A Fundamento

agudo relacionado veces demostrado (3) Acti
Científico
con agentes lesivos Frecuentemente demostrado(4) vida
biológicos des
manifestado con Indicadores Realizar una valoración exhaustiva La localización del dolor puede proporcionar
7:30
expresión facial de del dolor que incluya localización, información crucial sobre la posible causa
dolor aparición, duración frecuencia e subyacente
4
- intensidad, así como los factores
. que lo alivian y agudizan
Monitorizar el dolor utilizado una Adaptar la herramienta al
herramienta de medicación valida y paciente en función de su edad y 8:30
 Reconoce el 2 capacidad de comunicación
fiable apropiado a la edad y a la permite obtener una evaluación
comienzo del dolor capacidad de comunicación precisa y efectiva del dolor, lo
 Reconoce los que facilita una intervención
factores causales 3 terapéutica adecuada y mejora

primarios
los resultados clínicos. 5

 Describe los
factores que son
responsables del 4
dolor
Asegurar de que el paciente reciba La administración oportuna de
atención analgésica inmediata analgésicos puede prevenir la 5
ante de que el dolor se agrave o escalada del dolor agudo. 9:00
 antes de las actividades que la
inducen

PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN

DIAGNÓSTICO
Resultados e Puntuación Puntuació Intervenciones/Actividades Puntuación Puntuación
ENFERMERO
indicadores basal (1-5) nn final (1-5) de cambio
diana
Resultado: Mantener Intervención:
Curación de la en: 2 Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de M T N
herida: por primera 3 Aumentar dispositivos para promover la integridad de
intensión la piel y minimizar la perdida de la solución 4
a: 3
de continuidad
Deterioro de la
integridad
cutánea Escala: Escaso Acti Fundamento
relacionado con (2) moderado (3) vida Científico
humedad des
Indicadores Algunas personas pueden
excesiva 5
Retirar el esparadrapo y los desarrollar reacciones 7:00
manifestado alérgicas al adhesivo del
2 restos
esparadrapo. La
con dolor eliminación completa del
 Aproximación adhesivo reduce la
agudo cutánea
5 exposición y el riesgo de
reacciones cutáneas
 Aproximación de adversas.
los bordes de la
Realizar la limpieza con Los agentes antibacterianos
principalmente 7:30
herida 3 funcionan
 Secreción serosa jabón antibacteriano, si alterando la membrana celular
de las bacterias
de la herida 5 resulta oportuno 3
 Olor de la herida
Aplicar polvos secantes en Al mantener la piel seca, los 8:00
polvos secantes ayudan a
los pliegues de piel reducir la fricción entre
profundas superficies de la piel

5
Aplicar antibióticos tópicos a Algunos antibióticos, como la
penicilina y las cefalosporinas,
la zona afectada, según actúan interfiriendo en la síntesis
corresponda de la pared celular bacteriana

3. Referencias Bibliográficas (Usar APA)

4.
DOLOR AGUDO. (s/f). Salusplay.com. Recuperado el 30 de mayo de 2024, de https://www.salusplay.com/planes-de-cuidados-de-enfermeria/situacion-clinica/
dolor-agudo

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA. https://enfermeriamundial.com/deterioro-de-la-integridad-cutanea/

 5. Anexos
Anexo 1: Guía de Valoración
Anexo 2: Notas de Enfermería (SOAPIE)

Paciente varón con iniciales P.J.S.P de 35 años de edad se encuentra en el

tópico de emergencia recibiendo tratamiento con DX medico Infección de la piel
“Celulitis”
Al realizar control de funciones vitales: P/A 90/70mmHg, FR: 19x´, FC: 60 X´
Sat 96 % y temperatura 36.3°C
Paciencia refiere dolor y ardor en el miembro inferior pie izquierdo

S: paciente refiere presenta dolor y ardor en el miembro inferior pie

izquierdo
O: Observa pie izquierdo de herida sin secreciones no doloroso
A: Riesgo de dolor agudo relacionado con agentes lesivos biológicos
manifestado con expresión facial de dolor
P: Paciente con diagnostico Infección de la piel “celulitis”
I: Toma de signos vitales: PA: 90/70, 60X1 FC: FR: 19X1, T 36,3 °C,
Spo2: 95%.
Retirar el esparadrapo y los restos
Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si resulta oportuno
Aplicar polvos secantes en los pliegues de piel profundas
Aplicar antibióticos tópicos a la zona afectada, según corresponda
E: Paciente logra aliviar el dolor de miembro inferior pie izquierdo
 Anexo 4: Fichas farmacológicas

Nombre Genérico Metamizol

Nombre Comercial Algi Mabo®, Neo Melubrina®, Metalgial®, Nolotil®.

Clasificación El metamizol es clasificado como un agente
perteneciente al grupo de los antiinflamatorios no
esteroides (AINEs)
Indicaciones Dolor (posoperatorio o postraumático, tipo cólico o
de origen tumoral) y fiebre graves y resistentes.

Mecanismo de acción Pirazolona analgésica no acídica, no narcótica,

con efectos analgésicos, antipiréticos y
espasmolíticos.

Vía de administración via intramuscular, via endovenosa

Efectos colaterales o adversos Nauses, vomito, dolor de cabeza y sintomas de
resfrios
Contraindicaciones Hipersensibilidad o agranulocitosis previa a
pirazolonas; función de la médula ósea deteriorada
o trastornos sistema hematopoyético;
broncoespasmo o reacciones anafilácticas ( p. ej.
urticaria, rinitis, angioedema) por analgésicos;
porfiria aguda intermitente; deficiencia congénita
de G6PDH; niños < 3 meses o peso < 5 kg;
3<exp>er<\exp> trimestre de embarazo y
lactancia.

Formas de presentación inyectable

Cuidados de enfermeria el metamizol suele ser utilizado
para tratar el dolor moderado a severo, así
como para reducir la fiebre
Bibliografia https://www.vademecum.es/amp/principios-
activos-metamizol+sodico-n02bb02

Nombre Genérico Oxacilina

Nombre Comercial Amaclosil, Orbenin.

Clasificación Antibiótico betaláctico pertenece el grupo de la
penicilina
Indicaciones Infecciones debidas a estafilococos productores de
betalactamasa incluyendo la otitis externa,
coadyuvante en el tratamiento de neumonías,
impétigos, celulitis, osteomielitis y endocarditis
estafilocócicas
Mecanismo de acción Antibiótico de la familia de los antibióticos beta-
lactámicos, penicilina del Grupo M.
Vía de administración via endovenosa
Efectos colaterales o adversos Nauses, vomito, dolor de cabeza y sintomas de
resfrios
Contraindicaciones Hipersensibilidad a la oxacilina o a otros
antibióticos de la familia de los beta-lactámicos
(penicilinas y cefalosporinas); administración por
via subconjuntival.

Formas de presentación Inyectable

Cuidados de enfermeria La medicación debe ser administrada correctamente
según la receta médica que indico el doctor y no
debe ser interrumpid
posibilidades de que aparezca acné temporal.
Bibliografia https://www.vademecum.es/principios-activos-
oxacilina-j01cf04

Nombre Genérico Ibuprofeno 400mg

Nombre Comercial Algiasdin®, Algidrin®, Alogesia®,

Clasificación antipirético, antiinflamatorio no esteroideo,
analgésico.
Indicaciones Reducir la fiebre y aliviar dolores menores, cefaleas,
dolor muscular, artritis, periodos menstruales,
resfriado común, dolor de muelas y dolor de espalda
Mecanismo de acción Inhibición de la síntesis de prostaglandinas a
nivel periférico.
Vía de administración Via Oral
Efectos colaterales o adversos Falta de aliento o dificultad para respirar, fiebre y
inflamación de los ojos
Contraindicaciones Hipersensibilidad a ibuprofenos

Formas de presentación Tableta y jarabe

Cuidados de enfermeria El ibuprofeno suele aliviar el dolor y baja la fiebre
Bibliografia https://www.vademecum.es/principios-activos-
ibuprofeno-m01ae01

Anexo 5: Adjuntar registro de asistencia.