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    30 de Noviembre 2023

    CÁNCER ORAL
    Rodrigo Fuentes

    Cáncer espinocelular; tejido acotado; no todos los cánceres orales no son CEC ya que
    están presentes en boca todos los tipos de tejidos.

    Epitelio plano pluriestratificado no queratinizado; Cáncer oral.

    Desde un punto de vista histológico, es importante observar si hay integridad de la


    membrana basal es clave para entender cuándo es o no cáncer.
    Cuando hay cáncer hay un proceso que es capaz de romper la membrana basal y
    desarrollarse en el tejido conjuntivo.

    Leucoplasia: lesión que ocurre en el espacio del epitelio. si se acota sólo al epitelio y sigue
    habiendo integridad de la membrana basal no es cáncer pese a que es potencialmente
    maligna.

    Es importante saber que la membrana basal o la unión entre epitelio y conjuntivo es


    sinuosa.

    Cuando las lesiones empiezan a malignizarse o son francamente malignas (de novo) ya
    tienen capacidad de penetrar y entrar al tejido conectivo.
    Son capaces de desintegrar la membrana basal, colágeno y es capaz de resistir los
    ataques de las células defensivas como el CD8. El cáncer es una célula que tiene
    mutaciones y va adquiriendo nuevas propiedades (súper célula).

    Puede incluso atravesar las paredes de los vasos sanguíneos y diseminarse.

    El tejido sano es “hermoso” hay un equilibro y una armonía en forma y color; sin embargo a
    nivel histológico cuando hay cáncer hay una desarmonía en la arquitectura y disposición del
    tejido en sí; nucleolos más pigmentados, figuras mitóticas aberrantes, alteraciones en
    relación núcleo citoplasma, pleomorfismo nuclear, alteraciones del patrón de
    queratinización, etc.

    Definicion CEC

    OMS, 2005
    Neoplasia epitelial invasiva, con varios grados de diferenciación escamosa y una
    propensión temprana y excesiva metástasis linfatica, que ocurre predominantemente en
    adultos que consumen tabaco y alcohol en la décadas 5ta y 6ta de vida. Principalmente es
    el tabaco, pero el alcohol potencia o modula las capacidades de las células malignas.

    OMS, 2017
    Carcinoma con diferenciación escamosa que se presenta en el epitelio de la mucosa. La
    proporción de casos que se presentan desde lesiones potencialmente malignas es
    desconocido. Más frecuente en la quinta y sexta décadas de vida y típicamente asociado
    con factores de riesgo como tabaquismo, consumo de alcohol y masticación de buyo o
    betel.

    Vaidya M, 2022

    Cáncer oral es un desorden en la cavidad oral, que incluye los sitios: labio, mucosa bucal,
    reborde alveolar, región retromolar, piso de boca, paladar duro, y la región anterior y
    posterior de la lengua.

    Barsouk A., 2023


    Grupo de neoplasias malignas que afectan la cavidad oral, faringe, hipofaringe, laringe,
    cavidad nasal y glándulas salivales y que en conjunto componen el séptimo diagnóstico de
    cáncer más común en todo el mundo. con 890k casos nuevos y 450k muertes
    anualmente…

    Mayores tasas de incidencia mundial India y Pakistán; Francia…


    Chile tiene una baja incidencia.

    _______________________________________________________________________

    Queilitis actínica
    Carcinoma que primeramente afecta el tejido conectivo; los primeros cambios que ocurren
    son una elastosis oral. Luego induce cambios en el epitelio. Desorden oral potencialmente
    maligno; el cáncer de labio inferior es el más frecuente de sitios anatómicos con un 30%.
    _______________________________________________________________________

    El grado de diferenciación del CEC no incide ni en el diagnóstico, pronóstico, ni plan de


    tratamiento; lo que a veces exige un manejo agresivo que depende de muchas cosas. A
    diferencia de otros tumores donde sí es importante el grado de diferenciación en cuanto al
    pronóstico y tratamiento, como el linfoma o sarcoma.

    Tasas de mortalidad estimadas mayor en pakistán y…

    Comportamiento biológico

    Si tomamos como referencia el axioma virchowniano de que “todo aumento de volumen


    patológico o es un hamartoma, una hiperplasia o neoplasia”.

    Aumento de volumen patológico neoplásico maligno.

    ● Hamartoma: malformación, crece hasta la pubertad, tejido normal en un lugar


    normal. autolimitante
    ● Hiperplasia: cuadro reaccional; algo está provocando un crecimiento del tejido, sin
    alteraciones displásicas. Ej. granuloma piógeno, quiste periapical, callo,
    pseudofibroma irritativo, épulis fisurado.
    ● neoplasia: crecimiento de novo continuo. cuando no da metástasis es benigno, si da
    metástasis, invasión a tejidos vecinos es maligno.
    Benigna es de crecimiento lento, asintomático, desplazable sobre planos profundos, bordes
    bien definidos. ej. lengua, labio, cara interna de la mejilla, etc. puede ser blando, firme en la
    palpación y siempre redondo, simétrico.

    Maligna: irregular, mal definido, en caso de las neoplasia de superficie ulcerados, aparición
    de multi telangectasias, dolor acompaña 50% de los casos, color y superficie irregular, de
    apariencia feo.

    ● Pérdida en la regulación del ciclo celular.


    ● Crecimiento de novo y continuo.
    ● Mayoría de las veces progresion rapida
    ● Invade estructuras vecinas.
    ● La principal complicación es la metástasis.

    Fases del diagnostico

    1. Diagnóstico local: evaluación clínica e histopatológica de la lesión en estudio. Sí o sí


    hay que tomar biopsia para validar o descartar un supuesto.
    2. Diagnóstico regional: evaluar y estimar compromiso de tejidos vecinos y linfonodos.
    Evaluación clínica. palpar ganglios submaxilares, antes y detras de musculos
    3. Diagnóstico global: detectar o descartar presencia de focos diseminados. Dg.
    Imagenológicos. PET Scan, cintigrafía ósea, tomografia, RNM, Aplicacion de medios
    de contraste, etc.

    El comité oncológico es el que entrega el diagnóstico.

    Ganglio normal: móvil, asintomático.

    Estados del ganglio:

    Sano: pequeño 2 a 3 mm, a veces es palpable, blando, jabonoso, asintomatico, desplazable


    sobre planos profundos.
    Inflamado: aumenta de volumen, sensible a palpación, caliente, de un par de centímetros.
    indagar a qué explica. puede ser generado por gingivitis, aftas, etc.
    Neoplásico: duro, puede alcanzar los 13 centímetros, desplazamiento de planos profundos
    dependiendo de que tanto avance o desarrollo tiene la condicion. muchas veces
    asintomatico, la molestia es porque el paciente se lo entierra en los tejidos vecinos.

    Lesión neoplásica maligna es la que puede provocar sintomatologia nodal; cuando es


    benigna lesión nodal negativa.

    Consideraciones topográficas e histologicas

    CEC: Epitelio plano pluriestratificado no queratinizado es el sitio más frecuente, pero no es


    excluyente.
    Mucosa queratinizada: paladar, encia dorso de la lengua.
    No queratinizada: fosa amigdalina, area del trigono retromolar, borde lateral de lengua, piso
    de boca. son los sitios más afectados. Base de lengua frecuentemente encontrado.
    Características clínicas: se puede originar en cualquier parte del epitelio de mucosa. Se da
    con mayor frecuencia entre la quinta y sexta década de vida, reconocidos factores de
    riesgo, fumar tabaco, consumo de alcohol y masticar betel. Puede generar en encia, aunque
    no es la localización más común.

    Zonas ulceradas, deprimidas.

    Paladar blando: áreas necróticas.

    Contorno irregular, superficie puede estar ulcerada.

    La úlcera es producto de un proceso proliferativo descontrolado, donde sectores quedan sin


    nutrición y mueren por inanición en el polo más alejado del conjunto que contiene los vasos
    sanguíneos.

    Úlcera putrefacta producto de la contaminación de la zona.

    La presencia de focos necróticos es signo de una rápida proliferación.

    Una inflamación crónica podría inducir displasia.

    Tumores asintomáticos en el 50%

    Tumor ulcerado

    Aflojamiento dentario

    Dificultad para mover la lengua

    Dificultad para tragar

    Dolor al tragar

    Mal olor

    Dolor penetrante, severo

    Dolor referido al oído

    Presencia de sangre en la saliva

    Pérdida de peso

    La invasión a plano muscular y nervioso compromete la funcionalidad de los tejidos.

    Evaluación y proceso diagnostico del cáncer

    Antecedentes

    Examen físico

    Hipótesis diagnostica
    Exámenes complementarios

    Diagnostico.

    Estudio local

    Es útil pedir RX y CBCT cuando hay compromiso de los dientes.

    Estudio regional

    Ecotomografía, resonancia, tac con medio de contraste. Evalycion del cuarto superior. PAAF
    tiene sentido para un estudio de ganglios linfáticos. Estudio histopatológico?

    Estudio general

    Rx tórax, rx abdomen alto, rx abdomen,bajo, rx huesos largos, rx cráneo, tac, rnm, petscan,
    cintigrafía ósea. Lab: hemograma completo, perfil bioquímico, creatininemia, tsh, t3, t4,
    coagulograma.

    Como odontólogos participamos activamente en el diagnóstico local y regional. En el global


    debería participar el equipo oncológico.

    Diagnóstico definitivo: TNM

    Tamaño, nódulo, metástasis

    Estadiaje.

    Linfoma No Hodgkin

    Puede haber afectación de encía y paladar.

    Tratamiento

    1. cirugía
    2. radioterapia
    3. tratamiento con medicamentos

    Plan de atencion para sintomas y efectos secundarios.

    TNM,Grado histologico, efectos secundarios posibles, preferencias delpaciente…

    Cirugias

    Cx tumor primario

    glosetomia

    mandibulectomia

    maxilectomia
    vaciamiento del cuello; cuando hay vaciamiento del sistema linfático habra edema ya que no
    se puede drenar x medio del sistema.

    laringectomia

    cirugia robotica transoral

    microcirugia transoral con laser

    traqueotomia, tubo ed gastrotomia, reconstruccion.

    radioterapia

    radioterapia con haz externo

    radioterapia interna o braquiterapia

    tratamiento principal

    posterior a la cirugia

    tratamiento fr linfonodos metastasicos

    se puede emplear con cisplatino

    con 10 años post radioterapia se pueden hacer procedimientos quirúrgicos debido al riesgo
    de osteorradionecrosis.

    tratamiento con medicamentos

    1. quimioterapia
    2. inmunoterapia
    3. terapia dirigida

    El exito del tratamiento es variado depende de costos, remision, recurrencia, estrés

    Ensayos clínicos: realizados más en países desarrollados.


    Cáncer avanzado o terminal - Cuidados paliativos

    Evaluacion odontologíca pre y post radioterapia

    ● EP Severa, esperar la exfoliación espontánea del diente y no extraer


    (post-radioterapia).
    ● Cáncer oral afecta desde los labios a la laringe.
    ● Profundidad en toma de biopsia de lengua al menos de 7 mm

    ● Toma de biopsia en forma de ojal y con cortes oblicuos.

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