CAPÍTULO 1

INTRODUCCIÓN
Contenido
1.1 Introducción
1.2 Salud mental y enfermedades mentales:
1.2.1 Descripción general
1.2.2 Factores etiológicos
1.2.3 Percepciones públicas sobre las enfermedades mentales
1.2.4 Estigma y búsqueda de ayuda para los trastornos
mentales
1.2.5 Epidemiología de las enfermedades mentales
1.2.5.1 Escenario Global
1.2.5.2 Escenario indio
1.3 Atención de enfermos mentales: servicios de salud mental
1.3.1 Promoción de la salud mental
1.3.2 Prevención de trastornos mentales
1.3.3 Enfoques de tratamiento
1.3.3.1 Intervenciones biológicas
1.3.3.1.1 Tratamiento farmacológico
1.3.3.1.2 Terapia electroconvulsiva:
1.3.3.1.3 Psicocirugía
1.3.3.2 Intervenciones psicosociales
1.3.3.2.1 Programas educativos
1.3.3.2.2 Intervenciones familiares
1.3.3.2.3 Terapia cognitivo-conductual
1.4 Entrega de salud mental
1.4.1 Escenario Global
1.4.2 Escenario indio
1.4.2.1 Servicios hospitalarios: camas y profesionales
psiquiátricos
1.4.2.2 Servicios comunitarios
 1.4.2.3 Financiamiento de salud mental
1.5 Rehabilitación Psicosocial
1.5.1 Rehabilitación Psicosocial: Teoría
1.5.2 Principios básicos de la rehabilitación psicosocial
1.5.3 Desarrollo histórico de la rehabilitación psicosocial
1.5.4 Aparición de los servicios de rehabilitación en la India
1.5.4.1 Servicios hospitalarios
1.5.4.2 Iniciativas basadas en la comunidad
1.5.4.3 Problemas comunes en la rehabilitación
psicosocial

1.6 Personas sin hogar

1.6.1 Descripción general
1.6.2 El escenario indio de los enfermos mentales sin hogar
1.6.3 Rehabilitación de enfermos mentales sin hogar
1.7 Medición de los resultados de la rehabilitación
1.8 El significado del estudio
 INTRODUCCIÓN
La salud mental, física y social son aspectos vitales de la vida que están
estrechamente entrelazados y son profundamente interdependientes. La salud
mental es crucial para el bienestar general de las personas, las sociedades y los
países. La enfermedad mental se refiere colectivamente a todos los trastornos
mentales diagnosticables. Los trastornos mentales se caracterizan por anomalías
en la cognición, las emociones o el estado de ánimo, o en los aspectos más
integradores del comportamiento, como las interacciones sociales o la
planificación de actividades futuras. Los trastornos mentales y del
comportamiento no son exclusivos de ningún grupo especial: se encuentran en
personas de todas las regiones, todos los países y todas las sociedades. Las
personas con estos trastornos suelen estar sometidas a aislamiento social, mala
calidad de vida y mayor mortalidad. Estos trastornos son la causa de enormes
costos económicos y sociales. Según las estimaciones del Informe sobre la
salud en el mundo 2001 de la OMS, alrededor de 450 millones de personas
padecen trastornos mentales. Una de cada cuatro personas desarrollará uno o
1
más trastornos mentales o de conducta a lo largo de su vida (OMS, 2001) .
Los trastornos mentales y del comportamiento están presentes en cualquier
momento en aproximadamente el 10% de la población adulta en todo el mundo.
Una quinta parte de los adolescentes menores de 18 años sufre problemas de
desarrollo, emocionales o de conducta, uno de cada ocho padece un trastorno
mental; entre los niños desfavorecidos la tasa es de uno de cada cinco. Los
trastornos mentales y neurológicos representan el 13% del total de años de vida
ajustados por discapacidad (AVAD) perdidos debido a todas las enfermedades
y lesiones en el mundo (OMS, 2004) 2 . Cinco de las diez principales causas de
discapacidad en el mundo son
 2 Capítulo 1

condiciones psiquiátricas, incluyendo depresión, consumo de alcohol,

esquizofrenia y trastorno compulsivo (Murray & Lopez, 1996) 3 .

Este capítulo intenta dibujar el escenario del estudio en detalle. El

contenido del capítulo delinea los conceptos de salud mental y
enfermedad mental, el desarrollo histórico en la comprensión de los
conceptos, una descripción general de las tendencias epidemiológicas en
los trastornos mentales graves, una breve descripción de los enfoques de
tratamiento, una descripción general de las personas sin hogar, un marco
teórico de las cuestiones psicosociales. rehabilitación, rehabilitación de
enfermos mentales sin hogar y resultados de rehabilitación y esfuerzos
voluntarios en la rehabilitación de enfermos mentales sin hogar. Este
capítulo también arroja luz sobre la importancia del estudio.

1.2 Salud mental y enfermedades mentales

1.2.1 Descripción general

La salud mental incluye el bienestar subjetivo, la percepción de

uno mismo. eficacia, autonomía, competencia, dependencia
intergeneracional y autodeterminación. actualización del potencial
intelectual y emocional, etc.

La enfermedad mental o trastorno mental es un problema de

salud que afecta significativamente cómo una persona siente, piensa, se
comporta e interactúa con otras personas. Se diagnostica según criterios
estandarizados. Un problema de salud mental también interfiere con la
forma en que una persona piensa, siente y se comporta, pero en menor
medida que una enfermedad mental. Los problemas de salud mental son
Introducción 3

más comunes e incluyen enfermedades mentales que pueden

experimentarse temporalmente como reacción al estrés de la vida. Los
problemas de salud mental son menos graves que las enfermedades
mentales, pero pueden convertirse en una enfermedad mental si no se
tratan eficazmente.

La “salud mental” y la “enfermedad mental” se consideran puntos de un

continuo. La salud mental es un estado de desempeño exitoso de la función
mental, que resulta en actividades productivas, relaciones satisfactorias con
otras personas y la capacidad de adaptarse al cambio y afrontar la adversidad.
La salud mental es indispensable para el bienestar personal, las relaciones
familiares e interpersonales y la contribución a la comunidad o la sociedad.

Los trastornos mentales se clasifican en términos generales en trastornos

psicóticos y neuróticos. Los trastornos psicóticos como la esquizofrenia, los
trastornos afectivos bipolares, etc. tienen un curso crónico y causan una
discapacidad significativa al paciente y angustia a los cuidadores. Las personas
con enfermedades psicóticas no tendrán conocimiento de su enfermedad y
perderán el contacto con la realidad. Los trastornos mentales neuróticos son
enfermedades mentales menores, tienen una forma más leve y causan angustia a
la persona afectada y, por lo general, son menos incapacitantes. Los tipos
comunes de trastornos mentales neuróticos son la ansiedad, el trastorno
obsesivo compulsivo, los ataques de pánico, etc. La CIE -10 (1992) y el DSM –
IV TR (2004) dan una descripción detallada de la clasificación de los trastornos
mentales.

1.2.2 Factores etiológicos

Las fuerzas generales que causan los trastornos mentales son factores
 4 Capítulo 1

biológicos, psicológicos y sociales/culturales. Los trastornos mentales a menudo

se consideran producto de la interacción entre factores biológicos, psicológicos
y socioculturales. Para algunos trastornos, una predisposición biológica es
necesaria pero no suficiente para explicar su aparición. Para otros trastornos, un
psicológico o socio La causa cultural puede ser necesaria, pero nuevamente no
suficiente.

Según el modelo de Engel, los factores biopsicosociales están

involucrados en las causas, manifestación, curso y resultado de la salud y
la enfermedad, incluidos los trastornos mentales (Engel G, 1977) 4 .

1.2.3 Percepciones públicas sobre las enfermedades mentales

La percepción pública sobre los trastornos mentales ha variado

con el tiempo. En la década de 1950, el público estadounidense veía las
enfermedades mentales como una condición estigmatizada y mostraba
una comprensión poco científica de las enfermedades mentales. Por lo
general, los encuestados no pudieron identificar a las personas como
“enfermos mentales” cuando se les presentaron viñetas de personas que
se habrían considerado como enfermas mentales según los estándares
profesionales de la época. El público no era particularmente hábil para
distinguir las enfermedades mentales de la infelicidad y la preocupación
ordinarias y tendía a ver sólo formas extremas de comportamiento (es
decir, la psicosis) como enfermedades mentales. Las enfermedades
mentales conllevan un gran estigma social, especialmente relacionado
con el miedo a comportamientos impredecibles y violentos (Veroff et al.,
1981) 5 .

En 1996, una encuesta moderna realizada en Estados Unidos

Introducción 5

reveló que la gente había logrado una mayor comprensión científica de

las enfermedades mentales. Pero el aumento del conocimiento no
desactivó el estigma social (Phelan et al., 1997) 6 . El público aprendió a
definir la enfermedad mental y a distinguirla de la preocupación y la
infelicidad ordinarias. Amplió su definición de enfermedad mental para
abarcar la ansiedad, la depresión y otros trastornos mentales. El público
atribuyó las enfermedades mentales a una combinación de anomalías
biológicas y vulnerabilidades al estrés social y psicológico. Sin embargo,
en comparación con la década de 1950, la percepción pública de las
enfermedades mentales se incorporaba con mayor frecuencia a un
comportamiento violento (Phelan et al., 1997) 6 . Esto fue principalmente
cierto entre aquellos que definieron la enfermedad mental como psicosis
(una opinión sostenida por aproximadamente un tercio de toda la
muestra). La percepción de que las personas con psicosis son peligrosas
es más fuerte hoy que en el pasado.

El estigma parece ser fuerte a pesar de una mejor comprensión pública

de las enfermedades mentales. Esto se atribuye al miedo a la violencia: las
personas con enfermedades mentales, especialmente aquellas con psicosis, son
percibidas como más violentas que en el pasado (Phelan et al., 1997) 6 .

1.2.4 Estigma y búsqueda de ayuda para los trastornos mentales

El estigma relacionado con los trastornos mentales desalienta a una gran

mayoría de personas con trastornos mentales diagnosticables a buscar
tratamiento. El estigma que rodea la recepción de tratamiento de salud mental
es una de las muchas barreras que desalientan a las personas a buscar
tratamiento y se ha demostrado que casi dos tercios de todas las personas con
 6 Capítulo 1

trastornos mentales diagnosticables no buscan tratamiento (Sussman et al., 1987

7
; Cooper-Patrick et al., 1997 8 , Regier et al., 1993 9 ; Kessler et al., 1996 10
).
La preocupación por el estigma parece aumentar en las zonas rurales en relación
con los pueblos o ciudades más grandes (Hoyt et al., 1997) 11 .

1.2.5 Epidemiología de las enfermedades mentales

1.2.5.1 Escenario Global:

Según datos de la OMS, al menos 40 millones de personas

padecen trastornos mentales graves como esquizofrenia y depresión
grave. No hay diferencias demostrables en las cifras entre los países en
desarrollo y los desarrollados. La discapacidad asociada con los
trastornos mentales se encuentra entre los problemas de salud pública
12.
más extendidos y graves (OMS 2005) La prevalencia de la
esquizofrenia varía entre 2 y 3/1.000 en todo el mundo.

1.2.5.2 Escenario indio:

Los estudios indios revelaron tasas similares de prevalencia de

13
esquizofrenia que oscilaban entre 0,9 y 4,3/1000 (Sethi, et al., 1967 ,
14 15 16
1972 ; Dube, 1970 ; Elnagar, 1971 ). Las estimaciones de
incidencia de esquizofrenia en la India mostraron 3/10.000 en barrios
17
marginales urbanos (Rajkumar, 1995 ); 4,4/10.000 en zonas rurales y
18
3,8/10.000 en zonas urbanas (Wig et al, 1980 ). La estimación anterior
asciende a aproximadamente dos millones de personas que padecen
esquizofrenia en un momento dado.

Un metanálisis de 13 estudios epidemiológicos psiquiátricos

(n=33.572) arrojó una tasa de prevalencia estimada del 5,8% (Reddy y
19
Chandrasekhar, 1998 ). Psicosis orgánica (0,04%), dependencia de
Introducción 7

alcohol/drogas (0,69%), esquizofrenia (0,27%), trastornos afectivos

(1,23%), trastornos neuróticos (2,07%), retraso mental (0,69%) y
epilepsia (0,44%) fueron los más comunes. diagnosticado. La morbilidad
psiquiátrica se asoció con la residencia (urbana), el género (mujeres), el
grupo de edad (35-44 años), el estado civil (casado/viudo/divorciado), el
nivel socioeconómico. estatus económico (inferior) y tipo de familia
(nuclear). La epilepsia y la histeria fueron significativamente más
20
comunes en las comunidades rurales. Nandi et al (2000) informaron
que la morbilidad psiquiátrica disminuyó del 11,7% al 10,5% en 20 años
en un entorno rural.

1.3 Atención de enfermos mentales: servicios de salud mental

La atención a los enfermos mentales juega un papel fundamental en el

proceso de recuperación de los enfermos mentales. El debate sobre la atención
debería incluir también todos los servicios ofrecidos en los sistemas de atención
de salud mental. Los servicios de salud mental incluyen enfoques de
promoción, prevención y tratamiento. La promoción de la salud mental incluye
todas las intervenciones destinadas a mejorar el bienestar general de todos los
seres humanos. Estas intervenciones podrían proporcionarse a todos,
independientemente de los riesgos de problemas de salud mental. Las
intervenciones de prevención tienen como objetivo la prevención de los
trastornos mentales y generalmente se administran a personas en riesgo de
desarrollar problemas de salud mental y se brindan servicios curativos de salud
mental a todas las personas afectadas con un problema de salud mental o un
trastorno mental. Este concepto podría mostrarse en la figura:
 8 Capítulo 1

Figura 1.1:
Marco para la promoción y atención de la salud mental

1.3.1 Promoción de la salud mental

La promoción de la salud mental y la prevención de los trastornos

mentales pueden ser una estrategia eficaz para reducir la carga de los
trastornos mentales y se ha demostrado que generan desarrollo sanitario,
social y económico.
Introducción 9

“Las actividades de promoción de la salud mental implican la creación

de condiciones individuales, sociales y ambientales que permitan un desarrollo
psicológico y psicofisiológico óptimo. Estas iniciativas involucran a las
personas en el proceso de lograr una salud mental positiva y mejorar la calidad
de vida.

1.3.2 Prevención de trastornos mentales

Las intervenciones preventivas funcionan centrándose en reducir los

factores de riesgo y mejorar los factores de protección asociados con la mala
salud mental. La prevención de los trastornos mentales tiene como objetivo
“reducir la incidencia, la prevalencia, la recurrencia de los trastornos mentales,
el tiempo transcurrido con los síntomas o la condición de riesgo de una
enfermedad mental, previniendo o retrasando las recurrencias y también
disminuyendo el impacto de la enfermedad en la persona afectada, sus familias
y el sociedad” (Mrazek y Haggerty, 1994) 21 .

Tres tipos de prevención (Comisión de Enfermedades Crónicas, 1957) 22

1.3.3 Prevención Primaria, que busca disminuir el número de nuevos casos

de un trastorno o enfermedad;

– Prevención Secundaria, que busca disminuir la tasa de casos establecidos

de algún trastorno o enfermedad en la población (prevalencia);

– Prevención Terciaria, que busca disminuir la cantidad de discapacidad

asociada a un trastorno existente.

Tres niveles de prevención propuestos por Gordon (1987) 23

– Las medidas universales son deseables para todos los miembros de

la población elegible. Los beneficios superan los costos para
10 Capítulo 1

todos;

– Las medidas selectivas son deseables sólo cuando el individuo es

miembro de un subgrupo cuyo riesgo de enfermarse es superior al
promedio;

– Las Medidas Indicadas son deseables para un individuo que, en el

examen, manifiesta un factor de riesgo o una condición que lo
identifica como de alto riesgo para el desarrollo futuro de una
enfermedad.

A principios de la década de 1990, el Comité para la Prevención

de los Trastornos Mentales, un subcomité del Instituto de Medicina
(IOM), recibió el encargo de preparar un informe sobre las
investigaciones actuales y las recomendaciones políticas para una agenda
de investigación de la prevención de los trastornos mentales (Mrazek &
21.
Haggerty, 1994) Las definiciones resultantes de prevención se
proporcionan a continuación. Cabe señalar que la definición de
prevención indicada es diferente a la definición de Gordon en la que el
término es sólo para individuos asintomáticos.

– Las Intervenciones Preventivas Universales están dirigidas al

público en general o a todo un grupo de población que no ha sido
identificado sobre la base del riesgo individual. La intervención
es deseable para todos;

– Las intervenciones preventivas selectivas están dirigidas a personas

o un subgrupo de la población cuyo riesgo de desarrollar
trastornos mentales es significativamente mayor que el promedio.
El riesgo puede ser inminente o puede ser un riesgo de por vida;
Introducción 11

– Las intervenciones preventivas indicadas están dirigidas a personas de alto

riesgo que se identifican con signos o síntomas mínimos pero detectables
que presagian un trastorno mental, pero que no cumplen con los niveles
de los criterios del DSM en el momento actual.

Los programas de prevención primaria adoptan varias medidas que

incluyen medidas biológicas como la atención prenatal y posnatal; medidas
psicosociales como la provisión de programas educativos, educación para
padres y programas de intervención basados en la familia, programas de
influencia de grupos de pares y programas de mejora de la autoestima.

Las medidas de prevención secundaria adoptadas son la intervención en

crisis, la educación basada en la comunidad y los programas de identificación
temprana, los servicios de asesoramiento en línea directa, las sesiones
informativas posteriores a los desastres, etc.

Los programas de atención terciaria utilizan diversos programas de

tratamiento y cuidados posteriores. Los enfoques de tratamiento se analizan en
la siguiente sección.

1.3.3 Enfoques de tratamiento

La investigación basada en la ciencia y la evidencia ha contribuido a un

arsenal de tratamientos eficaces para mejorar los síntomas. De hecho, para la
mayoría de los trastornos mentales, generalmente no existe un solo tratamiento,
sino una variedad de tratamientos de eficacia comprobada. La mayoría de los
tratamientos se dividen en dos categorías generales, biológicas y psicosociales.
Además, la combinación de ambas, conocida como terapia multimodal, a veces
puede ser incluso más eficaz que cada una de ellas por separado.
12 Capítulo 1

1.3.3.1 Intervenciones biológicas

Los tratamientos biológicos alteran directamente los procesos

corporales. Las formas comunes de procedimientos de tratamiento
biológico son el tratamiento farmacológico, la terapia electroconvulsiva
y la psicocirugía.

1.3.3.1.1 Tratamiento farmacológico:

La medicación es el tratamiento biológico más común. Se pueden

recetar tranquilizantes y sedantes para reducir la ansiedad y la angustia.
En ocasiones, los antidepresivos se utilizan para tratar los trastornos
afectivos. Los estimulantes, que aceleran los procesos corporales, se han
utilizado para la depresión e, irónicamente, la hiperactividad en los
niños. Los fármacos antipsicóticos se utilizan para reducir la excitación,
la confusión, los trastornos del pensamiento y las alucinaciones. El uso
de estos medicamentos ha permitido que muchos pacientes regresen a la
comunidad en lugar de permanecer en las instituciones.

1.3.3.1.2 Terapia electroconvulsiva:

Otro tratamiento biológico es la terapia electroconvulsiva (TEC),

en la que se aplican pequeñas cantidades de corriente eléctrica al
cerebro, lo que desencadena una breve convulsión. La TEC se utiliza con
mayor frecuencia como tratamiento para la depresión mayor grave que
no ha respondido a otros tratamientos, y también se utiliza en el
tratamiento de la manía (a menudo en el trastorno bipolar), la catatonia,
la esquizofrenia y otros trastornos. Se introdujo por primera vez en la
década de 1930 y obtuvo un uso generalizado como forma de
tratamiento en las décadas de 1940 y 1950; Hoy en día, se estima que un
Introducción 13

millón de personas en todo el mundo reciben TEC cada año,

generalmente en un ciclo de seis a doce tratamientos administrados dos o
tres veces por semana. Se demostró clínicamente que la TEC es el
tratamiento más eficaz para la depresión grave y que da como resultado
una mejor calidad de vida tanto a corto como a largo plazo. Después del
tratamiento, se puede continuar la terapia con medicamentos y algunos
pacientes reciben TEC de continuación/mantenimiento. La Asociación
Estadounidense de Psiquiatría y el Instituto Nacional Británico para la
Salud y la Excelencia Clínica han llegado a la conclusión de que el
procedimiento no causa daño cerebral en adultos.

1.3.3.1.3 Psicocirugía:

La psicocirugía es un tratamiento biológico en el que se cortan

quirúrgicamente varios centros nerviosos del cerebro, lo que vuelve al paciente
más dócil. Debido a que dicha cirugía es irreversible y generalmente no
desarrolla nuevos comportamientos adaptativos, rara vez se utiliza.

1.3.3.2 Intervenciones psicosociales

La atención integral de los trastornos mentales implica no sólo

tratamientos farmacológicos, sino también la prestación de apoyo continuo,
información válida y, en su caso, terapias o estrategias de rehabilitación. Los
objetivos principales de las intervenciones psicosociales son: evaluación, apoyo,
explicación y educación, fomento de la concentración, refuerzo de la realidad,
ayuda con las relaciones y la comunicación, tratamiento de síntomas no
psicóticos como la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo, tratamiento de
conductas desafiantes, por ejemplo, agresión, autocontrol. daño, estructurar el
día, prestar atención a las habilidades de la vida diaria y trabajar con las
 14 Capítulo 1

familias.

1.3.3.2.1 Programas educativos

Los programas educativos están dirigidos a pacientes o

cuidadores/familiares y tienen varios objetivos. Se ha demostrado una
mejora en el conocimiento de la esquizofrenia y su curso y en el
cumplimiento del tratamiento. También hay evidencia de una mayor
satisfacción con los servicios prestados. Algunos programas van más allá
del suministro de información y adoptan un enfoque educativo para la
capacitación de habilidades o la resolución de problemas.

Los programas educativos para pacientes pueden realizarse de

forma individual o grupal. La simple entrega de información es menos
efectiva que las sesiones interactivas. El enfoque incluye brindar
información sobre el curso y el manejo de la enfermedad, incluida la
importancia del cumplimiento de la medicación y el manejo del estrés.
Proporcionar a los cuidadores y familiares información sobre el curso
probable de la enfermedad, los tratamientos disponibles, la importancia
del cumplimiento y los servicios disponibles es un elemento esencial de
las buenas prácticas. Podrá realizarse como parte de un programa de
Intervención Familiar.

1.3.3.2.2 Intervenciones familiares

Los objetivos de la 'Intervención familiar' incluyen la reducción

de la frecuencia de recaídas en enfermedades y la reducción de las
admisiones hospitalarias, la reducción de la carga de atención para las
familias y los cuidadores, y la mejora del cumplimiento de la
medicación. Algunos Programas de Intervención Familiar se han
Introducción 15

dirigido a familias donde hay altos niveles de crítica, hostilidad y

24
excesiva participación. (Hogarty GE et al, 1991 , Falloon, 1990 25 ). La
"alta emoción expresada" es una medida de estas características y se ha
demostrado que los programas que la reducen o reducen la cantidad de
contacto "cara a cara" entre el paciente y los familiares reducen la
frecuencia de las recaídas.

1.3.3.2.3 Terapia cognitivo-conductual (TCC)

La terapia cognitivo-conductual (o terapia cognitivo-conductual, TCC)

es un enfoque psicoterapéutico que tiene como objetivo influir en las
emociones, conductas y cogniciones disfuncionales a través de un
procedimiento sistemático y orientado a objetivos. La TCC puede verse como
un término general para una serie de técnicas psicológicas que comparten una
base teórica en la teoría del aprendizaje conductista y la psicología cognitiva.

Existe evidencia empírica de que la TCC es eficaz para el tratamiento de

una variedad de problemas, incluidos el estado de ánimo, la ansiedad, la
personalidad, la alimentación, el abuso de sustancias y los trastornos psicóticos
(Ref). El tratamiento suele ser breve y de duración limitada. La TCC se utiliza
tanto en terapia individual como en entornos grupales, y las técnicas a menudo
se adaptan para aplicaciones de autoayuda. Algunas terapias de TCC están más
orientadas hacia intervenciones predominantemente cognitivas, mientras que
otras están más orientadas al comportamiento.

La terapia cognitivo-conductual para la psicosis es una

modificación de la terapia cognitivo-conductual estándar. El objetivo es
modificar los síntomas (por ejemplo, delirios, alucinaciones) o las
consecuencias de los síntomas, que pueden ser cognitivas, emocionales,
16 Capítulo 1

fisiológicas o conductuales. El programa de tratamiento es intensivo

(implica unas 20 horas de tratamiento individual) y se basa en una
formulación adaptada individualmente que proporciona una explicación
del desarrollo, mantenimiento y exacerbación de los síntomas y del
estado de ánimo premórbido, las dificultades interpersonales y de
comportamiento.

1.4 Entrega de salud mental

1.4.1 Escenario Global

La prestación de servicios de salud mental en todo el mundo se

realiza a través de cuatro sistemas variados. Los cuatro sectores del
sistema son el sector de especialidades de salud mental, el sector de
atención médica general/primaria, el sector de servicios humanos y el
sector de redes de apoyo voluntario. Los servicios especializados de
salud mental incluyen servicios brindados por profesionales
especializados en salud mental (p. ej., psicólogos, enfermeras
psiquiátricas, psiquiatras y trabajadores sociales psiquiátricos) y los
consultorios, instalaciones y agencias especializadas en las que trabajan.
Los servicios de especialidad fueron diseñados expresamente para la
prestación de servicios de salud mental. El sector médico
general/atención primaria está formado por profesionales de la salud (p.
ej., médicos de familia, enfermeras practicantes, internistas, pediatras,
etc.) y los entornos (es decir, consultorios, clínicas y hospitales) en los
que trabajan. Estos entornos fueron diseñados para toda la gama de
servicios de atención médica, incluidos, pero no especializados, la
 Introducción 17

prestación de servicios de salud mental. El sector de servicios humanos

consta de servicios de bienestar social, justicia penal, educativos,
religiosos y caritativos. La red de apoyo voluntario se refiere a grupos y
organizaciones de autoayuda. Estos son grupos dedicados a la educación,
la comunicación y el apoyo, todo lo cual va más allá del tratamiento
formal.
26
El Atlas de Salud Mental (OMS, 2005) proporciona una imagen clara
de las instalaciones y recursos de salud mental en el mundo basándose en la
evaluación realizada mediante el Instrumento de Evaluación de Sistemas de
Salud Mental de la OMS.

Camas Psiquiátricas y Profesionales en Salud Mental

Mundo sudeste India
asiático
Camas psiquiátricas por cada 10.000 habitantes
Camas psiquiátricas totales 1.69 0.33 0.25
1.16 0.27 0.2
Camas psiquiátricas en hospitales
psiquiátricos
0.33 0.03 0.05
Camas psiquiátricas en hospitales
generales.
Camas psiquiátricas en otros entornos 0.20 0.03 0.01

Profesionales por cada 100.000 habitantes

Número de psiquiatras 1.20 0.20 0.2
Número de enfermeras psiquiátricas 2.0 0.10 0.05
Número de psicólogos 0.60 0.03 0.03
Número de trabajadores sociales 0.40 0.04 0.03
Fuente: Atlas de Salud Mental (OMS, 2005)
1.4.2 Escenario indio

En la India, la atención de salud mental se brinda a través de

 18 Capítulo 1

centros especializados en salud mental, unidades psiquiátricas de

hospitales generales y una variedad de programas de atención
comunitaria, según lo previsto en el Programa Nacional de Salud Mental
27
(NMHP) (1982) . El Programa de Salud Mental del Distrito brinda
atención a una gran mayoría de la comunidad. También se documentan
algunos registros de centros de atención gestionados por familias de
enfermos mentales. Los centros de atención especializada están
establecidos exclusivamente para la atención de personas con
enfermedades mentales con el apoyo de un equipo de salud mental
compuesto por psiquiatras, trabajadores sociales psiquiátricos,
psicólogos clínicos y enfermeras psiquiátricas. Las unidades de
psiquiatría del hospital general brindan atención a los enfermos mentales
en un entorno hospitalario general donde se ofrece atención de salud
mental en un departamento de especialidades médicas con los servicios
de un equipo de salud mental. Los programas de atención comunitaria
del NMHP ofrecen servicios a enfermos mentales a través de clínicas de
extensión en lugares accesibles a las personas de su propio vecindario.
Los médicos generales también están capacitados para tratar condiciones
psiquiátricas de emergencia y realizar el seguimiento en los centros de
atención primaria.

1.4.2.1 Servicios hospitalarios: camas y profesionales psiquiátricos

CAPÍTULO 1 1
INTRODUCCIÓN 1
Contenido 1
INTRODUCCIÓN 3
1.2.1 Descripción general 2
 Introducción 19

1.2.2 Factores etiológicos 3

1.2.3 Percepciones públicas sobre las enfermedades mentales 4
1.2.4 Estigma y búsqueda de ayuda para los trastornos mentales 5
1.2.5 Epidemiología de las enfermedades mentales 6
1.3 Atención de enfermos mentales: servicios de salud mental 7
1.3.1 Promoción de la salud mental 8
1.3.2 Prevención de trastornos mentales 9
1.3.3 Enfoques de tratamiento 11
1.4.1 Escenario Global 16
1.4.2 Escenario indio 17
1.5 Rehabilitación Psicosocial 22
1.5.1 Rehabilitación Psicosocial: Teoría 23
1.5.2 Principios básicos de la rehabilitación psicosocial 25
1.5.3 Desarrollo histórico de la Rehabilitación Psicosocial 27
1.5.4 Aparición de los servicios de rehabilitación en la India 30
1.6.1 Descripción general 36
1.6.2 El escenario indio de los enfermos mentales sin hogar 39
1.6.3 Rehabilitación de enfermos mentales sin hogar 40
1.7 Medición de los resultados de la rehabilitación 41
1.8 El significado del estudio 42
Referencias 45

Un tercio de las camas de salud mental se encuentran en un estado

(Maharashtra) y varios estados no tienen hospitales psiquiátricos. Algunos
hospitales psiquiátricos tienen más de 1.000 camas y en varios todavía hay una
gran proporción de pacientes con estancias prolongadas. Durante las últimas
dos décadas, muchos hospitales psiquiátricos han sido reformados gracias a la
intervención de organizaciones voluntarias (por ejemplo, Action Aid India), los
 20 Capítulo 1

medios de comunicación, la Comisión Nacional de Derechos Humanos y el

poder judicial (tribunales) y, sin embargo, una encuesta realizada en 2002
mostró que aproximadamente una cuarta parte había sido reformada. escasez en
términos de medicamentos/modalidades de tratamiento y tres cuartas partes en
términos de personal. El énfasis actual está en las unidades de psiquiatría de
salud general que apoyan las admisiones voluntarias y alientan a los familiares a
permanecer con el paciente. Algunas camas están destinadas al tratamiento del
abuso de drogas y a la psiquiatría infantil. Muy pocos profesionales de la salud
mental residen en zonas rurales. La mayoría de los estados permiten que los
psiquiatras del sector público tengan clínicas privadas. Muchos profesionales de
la salud mental han emigrado.

Organizaciones No Gubernamentales Las ONG están involucradas con

la salud mental en el país. Se dedican principalmente a la promoción, la
prevención, el tratamiento y la rehabilitación. Las ONG participan en el
asesoramiento, la prevención del suicidio, la formación de consejeros no
profesionales y la prestación de programas de rehabilitación mediante
guarderías, talleres protegidos, hogares de transición, albergues para pacientes
en recuperación y residencias de larga duración. instalaciones de cuidados a
término. Recientemente, los padres y otros familiares de personas con
enfermedades mentales se han unido para formar grupos de autoayuda.

1.4.2.2 Instalaciones de atención comunitaria

Según el Programa Nacional de Salud Mental (1982), la salud

mental se proporciona como parte del sistema de atención primaria de
salud. El tratamiento real de los trastornos mentales graves está
disponible en el nivel primario. La atención de salud mental en la
Introducción 21

atención primaria está disponible en 100 de un total de 600 distritos.

Además, varias organizaciones no gubernamentales ofrecen

distintos tipos de servicios, que van desde líneas telefónicas directas
hasta servicios de rehabilitación residencial. Se necesita más
información sobre la calidad de la atención brindada a través de los
centros comunitarios y el tipo de personal involucrado en la prestación
de atención de salud mental a nivel comunitario (Murali y Rao, 2004) 28 .

1.4.2.3 Financiamiento de salud mental

Hay asignaciones presupuestarias para la salud mental. El país

gasta el 2,05% del presupuesto sanitario total en salud mental. La
financiación gubernamental para los servicios de salud la proporcionan
tanto los estados como el centro. Los servicios prestados en los centros
de salud gubernamentales son gratuitos. Ciertas organizaciones
industriales/gubernamentales ofrecen planes de atención médica para sus
empleados. El país cuenta con prestaciones de invalidez para personas
con trastornos mentales. Las prestaciones por discapacidad están
disponibles recientemente y de forma limitada. La financiación para la
salud mental es significativamente baja y presenta déficits a la hora de
satisfacer las necesidades de todas las personas con enfermedades
mentales del país.

El tratamiento de enfermedades mentales graves y crónicas, además del

tratamiento médico, comprende una variedad de enfoques terapéuticos, todos
destinados a ayudar al individuo a funcionar a su capacidad óptima.
Rehabilitación psiquiátrica es el término utilizado para representar esta amplia
gama de servicios que utilizan una combinación de procedimientos de
 22 Capítulo 1

aprendizaje y apoyo ambiental de manera holística e integrada para brindar

atención de por vida a personas con enfermedades mentales. Una gran mayoría
de enfermedades mentales graves tienen un curso crónico y necesitan
tratamiento y rehabilitación a largo plazo.

1.5 Rehabilitación Psicosocial

La rehabilitación psicosocial se define como "un enfoque terapéutico que

estimula a una persona con enfermedad mental a desarrollar sus capacidades al
máximo a través del aprendizaje y apoyos ambientales" (Bachrach, 1996) 29 .

La rehabilitación psicosocial promueve la recuperación, la plena

integración comunitaria y una mejor calidad de vida de las personas a las que se
les ha diagnosticado cualquier problema de salud mental que afecte gravemente
su capacidad para llevar una vida significativa. Los servicios de rehabilitación
psicosocial son colaborativos, dirigidos por la persona e individualizados. Estos
servicios son un elemento esencial del espectro de servicios humanos y de
atención médica y deben estar basados en evidencia. Se centran en ayudar a las
personas a desarrollar habilidades y acceder a los recursos necesarios para
aumentar su capacidad de tener éxito y estar satisfechos en los entornos de vida,
trabajo, aprendizaje y social de su elección.

La rehabilitación psicosocial es un término utilizado para

describir los servicios que tienen como objetivo restaurar la capacidad
del paciente para funcionar en la comunidad. No sólo incluye el
tratamiento médico y psicosocial sino que también incluye formas de
fomentar la interacción social, promover la vida independiente y
fomentar el desempeño vocacional (Cook et al.1996) 30 . A diferencia del
Introducción 23

pasado, ahora la rehabilitación psicosocial tiene como objetivo integrar a

los pacientes nuevamente en la comunidad en lugar de segregarlos en
instalaciones separadas. El objetivo de la rehabilitación psicosocial es
enseñar habilidades y brindar apoyo comunitario para que las personas
con discapacidad mental puedan desempeñar roles sociales,
vocacionales, educativos y familiares con la menor cantidad de
supervisión por parte de los profesionales que los ayudan. Los
profesionales deben involucrar a las familias en la planificación e
implementación del tratamiento. Por lo tanto, la rehabilitación requiere
mucha mano de obra y es una empresa de persona a persona. Para ayudar
a las personas con discapacidades psiquiátricas a convertirse y seguir
siendo miembros integrales de la sociedad, la rehabilitación, la
formación vocacional y la asistencia en el entorno laboral son esenciales.
El trabajo es un componente clave, algunos dirían que el componente
más importante, de los servicios diseñados para lograr la integración
comunitaria. En el contexto de la rehabilitación psicosocial, el trabajo
puede verse como un resultado y una modalidad de tratamiento
altamente eficaz para mejorar una integración comunitaria significativa
(Ahrens, et al., 1999) 31 .
1.5.1 Rehabilitación Psicosocial: Teoría

El concepto de rehabilitación psicosocial está asociado a la psiquiatría

social y no se basa en un modelo médico de discapacidad ni en el concepto de
enfermedad mental.

Se cree que los problemas que experimentan las personas con

discapacidades psiquiátricas incluyen dificultades para comprender o afrontar
situaciones interpersonales (p. ej., malinterpretar las señales sociales, no saber
 24 Capítulo 1

cómo responder), prejuicios o intimidación por parte de otros porque pueden

parecer diferentes, problemas para afrontar el estrés (incluido molestias diarias
como viajes o compras), dificultad para concentrarse y encontrar energía y
motivación.

Los servicios de rehabilitación psicosocial pueden incluir: alojamiento

con apoyo, empleo o educación con apoyo, empresas sociales, equipos
comunitarios (o de extensión) asertivos que ayudan con agencias de servicios
sociales, administración de medicamentos, vivienda, empleo, problemas
familiares, habilidades de afrontamiento y actividades de la vida diaria y
socialización.

La Rehabilitación Psicosocial (PsR) puede describirse como compuesta

por ocho áreas principales de trabajo: Psiquiátrica (manejo de síntomas); Social
(relaciones, familia, límites, comunicaciones e integración comunitaria);
Vocacional y/o Educativo (habilidades de afrontamiento, motivación);
Habilidades Básicas para la Vida (higiene, alimentación, seguridad,
planificación, quehaceres); Financiero (presupuestos); Comunidad y/o Legal
(recursos); Salud y/o Medicina (mantener la coherencia de la atención); y
Vivienda (entornos seguros).
32
Bennet (1983) describió que la psiquiatría ha tomado prestado
el término rehabilitación de la medicina física. Bennet analiza la
evolución del término psiquiatría y sugiere que ha habido seis etapas en
el desarrollo del concepto,

1. a) Intentar modificar la discapacidad psiquiátrica de un individuo

b) Compensar la discapacidad desarrollando otras habilidades y

luego colocando a la persona en un ambiente en el que estas
Introducción 25

habilidades puedan ser utilizadas.

2. Reasentamiento de personas con discapacidad psiquiátrica en

empleos económicos

3. Restaurar a las personas con discapacidad psiquiátrica a sus etapas

anteriores, especialmente sacándolas de las instituciones
psiquiátricas.

4. Regresar o integrar a la persona con discapacidad psiquiátrica en un

hogar, escuela y/o comunidad laboral mediante el desarrollo de sus
habilidades.

5. Mejorar la competencia y las capacidades con énfasis en afrontar,

no en curar.

6. El proceso de ayudar a la persona con discapacidad psiquiátrica a

hacer el mejor uso de sus capacidades residuales para funcionar a
un nivel óptimo en un contexto social lo más normal posible.

Cada una de estas etapas en el desarrollo del concepto de rehabilitación

ha influido y ha sido influenciada por los modelos utilizados en rehabilitación.
Por tanto, la misión general de la rehabilitación psicosocial es ayudar a la
reintegración de las personas con enfermedades mentales en sus respectivas
comunidades.

1.5.2 Principios básicos de la rehabilitación psicosocial

Asociación Internacional de Servicios de Rehabilitación Psicosocial
(1998) 33 propuso los siguientes principios de rehabilitación psicosocial

1. La recuperación es el objetivo final de la Rehabilitación Psicosocial. Las

intervenciones deben facilitar el proceso de recuperación.
 26 Capítulo 1

2. Las prácticas de Rehabilitación Psicosocial ayudan a las personas a

restablecer roles normales en la comunidad y su reintegración a la vida
comunitaria.

3. Las prácticas de Rehabilitación Psicosocial facilitan el desarrollo de

redes de apoyo personales.

4. Las prácticas de rehabilitación psicosocial facilitan una mejor calidad de

vida para cada persona que recibe servicios.

5. Todas las personas tienen la capacidad de aprender y crecer.

6. Las personas que reciben servicios tienen derecho a dirigir sus propios
asuntos, incluidos aquellos relacionados con su discapacidad
psiquiátrica.

7. Todas las personas deben ser tratadas con respeto y dignidad.

8. Los profesionales de rehabilitación psicosocial hacen esfuerzos

conscientes y consistentes para eliminar el etiquetado y la
discriminación, particularmente la discriminación basada en una
condición incapacitante.

9. La cultura y/o el origen étnico juegan un papel importante en la

recuperación. Son fuentes de fortaleza y enriquecimiento para la
persona y los servicios.

10. Las intervenciones de rehabilitación psicosocial se basan en las

fortalezas de cada persona.

11. Los servicios de rehabilitación psicosocial deben ser coordinados,

accesibles y disponibles durante el tiempo que sea necesario.

12. Todos los servicios deben diseñarse para abordar las necesidades
Introducción 27

únicas de cada individuo, en consonancia con los valores y

normas culturales del individuo.

13. Las prácticas de rehabilitación psicosocial fomentan y apoyan

activamente la participación de las personas en las actividades
comunitarias normales, como la escuela y el trabajo, durante todo
el proceso de rehabilitación.

14. La participación y colaboración de las personas que reciben

servicios y sus familiares es un ingrediente esencial del proceso
de rehabilitación y recuperación.

15. Los profesionales de la rehabilitación psicosocial deben

esforzarse constantemente por mejorar los servicios que prestan.

Al abordar los objetivos del proceso de rehabilitación, Murphy y

34
Williams (1999) afirman: “El proceso de rehabilitación se considera un
enfoque sistemático para evaluar y abordar las necesidades totales de una
persona con discapacidad. Cada persona es vista como un individuo único con
activos que pueden desarrollarse. El objetivo final del proceso de rehabilitación
es promover la independencia funcional donde el individuo sea capaz de
alcanzar la autosuficiencia económica y la integración en la sociedad”.

1.5.3 Desarrollo histórico de la Rehabilitación Psicosocial

Los procesos de rehabilitación comenzaron con la preocupación de los

padres por los enfermos mentales. La preocupación de los padres y otros
familiares importantes condujo a la rehabilitación de los enfermos mentales.
Los esfuerzos familiares fueron apoyados por instituciones creadas por el
XIX
gobierno y no organizaciones gubernamentales. La primera mitad del siglo
estuvo marcada por el tratamiento moral que supuso el primer esfuerzo de
 28 Capítulo 1

rehabilitación en muchos países. En los pequeños hospitales psiquiátricos

privados y estatales en los que se practicaba el tratamiento moral, los pacientes
con enfermedades mentales eran tratados con compasión y preocupación. El
tratamiento incluía tres o cuatro horas diarias de variedad de actividades de
ocio, reuniones sociales, conferencias educativas y religiosas y trabajo manual.
El objetivo principal de tales intervenciones era ayudar a los pacientes a
prevenir pensamientos mórbidos y reeducarlos para prepararlos para su
reintegración a las familias.
Introducción 29

En plena era del tratamiento moral, en 1841, Dorthea Lynde Dix

inició la notable cruzada de 40 años, dedicada principalmente al objetivo
de construir suficientes manicomios para albergar a todos los enfermos
mentales. Basándose en su investigación de las experiencias negativas de
los enfermos mentales en asilos y cárceles, protestó enérgicamente
contra las formas brutales de tratar a los enfermos mentales en estos
centros de reclusión.

La introducción del cuidado familiar en Estados Unidos fue uno

de los avances positivos ocurridos en el cuidado de los enfermos
mentales. Algunos de los hospitales alentaron a las familias a quedarse
con los pacientes. Massachusetts fue el primer estado en establecer el
cuidado familiar. La atención familiar brinda a los enfermos mentales la
oportunidad de vivir en la comunidad y experimentar la participación en
la vida familiar.
XX
A principios del siglo , Adolf Meyer, generalmente
considerado como el fundador de la psiquiatría moderna en los Estados
Unidos, enfatizó la necesidad de comprender el papel tanto del entorno
social como de los factores biológicos en la determinación de la
psicopatología. Meyer apoyó a Clifford Beers en el establecimiento de
un movimiento de higiene mental, cuyos objetivos incluían la
rehabilitación y los principios anticiparon muchos de los principios del
movimiento comunitario de salud mental.

El psiquiatra británico John Wing contribuyó en gran medida a

los aspectos conceptuales de la rehabilitación psicosocial. Un concepto
importante en la rehabilitación es dar al enfermo mental un sentido de
 30 Capítulo 1

dominio, es decir, sentir que puede hacer frente a sus impulsos internos,
sus síntomas y las demandas del entorno. La comprensión de que todo
tratamiento y rehabilitación debe diseñarse para ayudar a los pacientes a
mejorar su capacidad para afrontar y dominar las demandas internas y
externas hasta los límites de su potencial condujo a un desarrollo notable
en el campo de la rehabilitación.

Durante las últimas dos décadas, el campo de la rehabilitación

psicosocial ha desarrollado una filosofía, una base de conocimientos y una
tecnología únicas, así como una serie de aplicaciones de programas bien
conocidos. El término rehabilitación psicosocial se ha vuelto omnipresente en el
campo de la salud mental; La rehabilitación refleja el enfoque del enfoque para
mejorar el funcionamiento en un entorno específico.
35
Wing (1978) ha descrito que la rehabilitación tiene dos componentes,
habilitación y cuidado: permitir es el sentido de ayudar al individuo a llevar una
vida normal en la medida de lo posible a pesar de sus limitaciones; Cuidar es
ayudar a crear diversos tipos de entornos protegidos o apoyados adaptados a
estas limitaciones.

1.5.4 Aparición de los servicios de rehabilitación en la India

El surgimiento y crecimiento de la rehabilitación psicosocial en la India

se puede dividir en dos fases. En la primera fase, que comprendió los primeros
25 años desde la independencia, la mayoría de los servicios estaban basados en
hospitales y en gran medida confinados a los hospitales psiquiátricos
gubernamentales. El énfasis estaba en mantener ocupado al paciente de larga
estancia con alguna forma de trabajo o actividad. Es la segunda fase, desde
principios de los años 70 en adelante, en la que se realizaron esfuerzos
Introducción 31

concertados para reintegrar al paciente a la familia y la comunidad. Este período

se caracteriza por varias iniciativas adoptadas por organizaciones no
gubernamentales (ONG). Es en esta fase cuando la rehabilitación, en el
verdadero sentido del término, surgió como una necesidad sentida. Por lo tanto,
los avances en la prestación de servicios de rehabilitación pueden verse en dos
secciones: servicios hospitalarios e iniciativas comunitarias (Murali T, Rao
2004) 36 .

1.5.4.1 Servicios hospitalarios

El informe del Comité Bhore (1946) recomendó encarecidamente

las actividades ocupacionales y vocacionales en los hospitales. El
informe también sugirió la necesidad de crear un trabajo sistemático
organizado y una atmósfera de industria en los hospitales y hacer de la
37
ocupación una actividad aprobada por los pacientes”(Sharma, 1990) .
El Instituto Central de Psiquiatría (CIP) de Ranchi tenía, en ese
momento, la mejor unidad de terapia ocupacional de la India y se
comparaba favorablemente con las del extranjero (Thomas y Bose, 1967)
38
. Se enviaron personas a Ranchi para recibir formación y, como
resultado, se crearon unidades de formación profesional en Mysore y
Chennai. Es una triste reflexión que, 50 años después, el informe de la
Comisión Nacional de Derechos Humanos (NHRC) (1999) sobre
garantía de calidad en la atención de salud mental afirmara que los
servicios de rehabilitación eran prácticamente inexistentes en los 40
hospitales gubernamentales situados en 18 estados de la India. . Mientras
que el 64 % informó alguna forma rudimentaria de actividad de
rehabilitación, sólo 4 hospitales tenían instalaciones estructuradas de
terapia ocupacional en forma de guarderías. Estos estaban en el Instituto
 32 Capítulo 1

Nacional de Salud Mental y Neurociencias (NIMHANS), Bangalore, el

Instituto de Salud Mental de Karnataka, Dharwad, el Instituto de Salud
Mental, Chennai y el Centro de Salud Mental, Thiruvanathapuram).

Las guarderías, especialmente las adscritas a hospitales psiquiátricos,

suelen ser utilizadas por pacientes más crónicos, con mayor discapacidad y de
39
estratos socioeconómicos más bajos (Sharma, Gopinath & Reddy, 1987) . El
mal desempeño laboral se relaciona con la persistencia de síntomas residuales
40
(Gopinath et al, 1985) . Sin embargo, el uso de terapia de actividad, técnicas
de modificación de conducta e incentivos monetarios para el trabajo reduce los
problemas de conducta y mejora el funcionamiento social y ocupacional del
41
paciente (Rao, Barnabas & Gopinath, (1988a) , Rao, Barnabas & Gopinath,
42
(1989 ) ). La recuperación cognitiva se puede utilizar para mejorar la calidad
43
de vida (George et al, 1996 ). El programa de guardería es eficaz para reducir
la carga de la familia y les proporciona el respiro que tanto necesitan (Rao,
Barnabas y Gopinath, 1988b 44 ).

La razón principal por la que estos esfuerzos no se han replicado en

muchos entornos hospitalarios se debe a la escasez de profesionales de la salud
mental distintos de los psiquiatras. La mayoría de los puestos de psicólogos
clínicos y trabajadores sociales psiquiátricos están vacantes y se hacen pocos
esfuerzos para cubrirlos (NHRC, 1999). Esto ha dado lugar a que la atención
hospitalaria se convierta en sinónimo de tratamiento médico de los enfermos
mentales. Los hospitales psiquiátricos brindan principalmente atención
hospitalaria, manteniéndose constante el número de estancias prolongadas, y las
GHPU brindan principalmente atención ambulatoria con poco tiempo para
atender las necesidades de rehabilitación del paciente o las preocupaciones de la
familia.
Introducción 33

1.5.4.2 Iniciativas basadas en la comunidad

Las iniciativas comunitarias han surgido en gran medida a través

de organizaciones no gubernamentales (ONG). El primer hogar a mitad
de camino en la India fue iniciado por la Asociación Médico-Pastoral en
Bangalore en 1972, y la primera guardería, también en Bangalore, fue
iniciada por un grupo de amas de casa en 1974, reuniéndose bajo el
nombre de AMIGOS de NIMHANS. . Hoy en día existen más de 50
centros de este tipo ubicados en diferentes partes del país. Aunque la
mayoría se concentra en los estados del sur, es alentador observar que
dichas instalaciones están disponibles en Calcuta, Gauhati y Gurgaon.
Uno de los centros en Calcuta (Paripurnata) es único porque se inició
principalmente para abordar las necesidades de rehabilitación de mujeres
con enfermedades mentales bajo custodia judicial. Otra primicia es la
puesta en marcha de una guardería a cargo de cuidadores familiares en
Chennai (Aasha). En respuesta a las preocupaciones expresadas por los
cuidadores, muchas de las ONG han iniciado instalaciones residenciales
de larga duración.

La calidad de la atención, sin embargo, varía notablemente entre

los centros. Las dificultades financieras son las principales limitaciones
y, para la mayoría de los centros, fijar los costos de funcionamiento
parece ser una tarea ardua. Esto ha resultado en una división de clases,
con algunas instalaciones que ofrecen servicios profesionales y atención
de calidad a un precio que está mucho más allá del alcance del paciente y
su familia promedio. Mientras que otros centros ofrecen principalmente
atención de custodia, donde los pacientes reciben comida y refugio y
participan en actividades rutinarias y monótonas.
 34 Capítulo 1

Por tanto, es necesario mejorar las asociaciones entre los profesionales

de la salud mental, las ONG y la comunidad en general. Una historia de éxito en
este caso es el ejemplo de MS Chellamuthu Trust, Madurai (Tennessee), que ha
podido brindar atención de bajo costo pero eficaz y una amplia gama de
servicios. Para que el sector de las ONG sea viable, requeriría el apoyo activo y
el compromiso de los profesionales de la salud mental. Sin embargo, es
necesario desarrollar un grupo de trabajadores de rehabilitación bien
capacitados y calificados que tengan la aptitud y las habilidades básicas para
trabajar con personas con enfermedades mentales.

La comunidad tiene varios recursos que se pueden aprovechar. Una

encuesta sobre el involucramiento y la participación de la comunidad en la
45
rehabilitación psicosocial (Ranganathan et al, 1996) mostró que la comunidad
está dispuesta a ofrecer tiempo como voluntaria, brindar apoyo financiero, así
como vías para actividades de generación de ingresos a través de esquemas de
autoempleo y programas basados en el hogar. y empleo protegido. Estos
recursos aún no se han utilizado de manera óptima. El nivel de contacto e
interacción entre la comunidad y los discapacitados mentales debe aumentar
para que la comunidad sea más consciente de las habilidades que poseen. La
organización de programas educativos, actividades culturales para mostrar
habilidades y exposiciones para comercializar los productos elaborados por
personas con discapacidad mental serían algunas de las formas de aumentar la
visibilidad de los enfermos mentales recuperados.

La rehabilitación basada en la comunidad (RBC) es muy apropiada

en el entorno cultural indio, donde los vínculos sociales y comunitarios
son bastante fuertes y profundamente arraigados. El desafío de la RBC, y
su éxito, depende de si las personas con discapacidad, sus familias y
Introducción 35

comunidades, y las agencias gubernamentales interesadas en salud,

educación, bienestar y servicios sociales pueden trabajar juntos para
hacer uso de los recursos de la comunidad. La opinión emergente es que
los programas de RBC para los enfermos mentales deben integrarse con
los programas de desarrollo comunitario existentes, especialmente en el
área de la discapacidad, para que no haya duplicación ni desperdicio de
recursos.

1.5.4.3 Problemas comunes en la rehabilitación psicosocial

47
Sheth, HC (2005) delineó los problemas de la rehabilitación
psicosocial en los países en desarrollo. Los problemas discutidos fueron
Seguimiento Irregular por problemas financieros, Falta de medicamentos
en Instituto gubernamental, Dificultades en una Rehabilitación
Vocacional, Falta de Oportunidades Laborales, Hospital como Refugio y
Hospital como vertedero, Insensibilidad Social, Falta de personal y más
Personal agobiado.

Las instalaciones inadecuadas y el tratamiento incompleto debido

al estigma y los recursos limitados han contribuido a las bajas tasas de
éxito en la atención de los enfermos mentales. Muchos enfermos
mentales fueron abandonados por sus familias y un gran número de ellos
son internados en centros psiquiátricos del gobierno. Las personas con
trastornos mentales graves agravados por su falta de recursos llevan una
vida de abandono sin la atención adecuada y deambulan por las calles.
Este escenario se ha sumado a la falta de vivienda entre los enfermos
mentales. El gobierno y la asistencia social tienen instalaciones limitadas
para el cuidado de los enfermos mentales sin hogar, que deambulan por
 36 Capítulo 1

las calles y viven en situaciones sociales precarias.

1.6 Personas sin hogar

1.6.1 Descripción general

La falta de vivienda es una de las consecuencias más graves del

fenómeno de la exclusión social. Afecta a un número cada vez mayor de
personas con trastornos mentales graves y a grupos que sufren graves
condiciones de pobreza, marginación y abandono.

El término "personas sin hogar" hace referencia a un grupo y un

problema social con características, perfiles y necesidades variadas y
heterogéneas, pero con una serie de dimensiones comunes: pobreza extrema,
aislamiento social, desarraigo, ruptura de vínculos sociales y familiares,
deterioro personal y Falta de un lugar (una vivienda) para cubrir las necesidades
de alojamiento y apoyo social. Se trata de un fenómeno altamente urbano,
propio de las grandes ciudades, en las que se exacerban los problemas de
pobreza, desarraigo y aislamiento, y conducen a procesos de exclusión (que
constituyen la base del problema) que se expresan de la manera más extrema e
inhumana en situaciones de falta de vivienda.

Los siguientes factores tienen una influencia resultante en la falta de

vivienda entre los enfermos mentales. 1) La limitada atención de salud mental
disponible en el sector público, la falta de coordinación de los diferentes grupos
de atención, la ausencia de un sistema de bienestar para satisfacer las
necesidades de las personas con enfermedades mentales y sus familias. (Kumar,
Sekar, Murthy, 2003) 48 . Las enfermedades mentales que conducen a la falta de
vivienda no siempre son el resultado del abandono. A menudo, la familia no
Introducción 37

tiene demasiadas opciones, especialmente entre los grupos socioeconómicos

más bajos, donde el acceso a la atención y el apoyo es mínimo o inexistente. En
la mayoría de las zonas rurales, el problema suele tratarse más como una
cuestión espiritual y menos psicológica.

Las personas con trastornos mentales graves suelen quedar en

manos del gobierno. hospitales. Un estudio sobre la situación de los
hospitales psiquiátricos encargado por la Comisión Nacional de
Derechos Humanos reveló graves deficiencias en todos los aspectos de la
atención, los servicios clínicos y la rehabilitación (Comisión Nacional de
Derechos Humanos, 1999) 49 . Las instalaciones de atención inadecuadas
dejan a muchos en las calles con enfermedades no recuperadas.

Dentro de la comunidad de personas sin hogar que viven en las

calles o en albergues y albergues se han detectado casos de
enfermedades mentales graves. Los enfermos mentales graves sin hogar
constituyen un grupo especialmente marginado y han suscitado una
preocupación social considerable. Esta situación es particularmente
grave en todas las ciudades del mundo. Diversos estudios realizados
estiman que entre un 25% y un 50% de los adultos sin hogar padecen
50
enfermedades mentales graves o crónicas (Lamb, 1984 ; Arce y
51 52 53
Vergare, 1984 ; Bassuk, 1984 y 1986 ). Sin embargo, muchos de
los primeros estudios presentaron diversas dificultades metodológicas
relacionadas con sesgos de muestreo, falta de uso de procedimientos
estandarizados, falta de una definición consistente de "enfermedad
mental", etc., lo que llevó a sobreestimaciones de la prevalencia de estos
trastornos entre la población sin hogar. . En los últimos años se han
realizado varios estudios utilizando sistemas de muestreo mejorados y
 38 Capítulo 1

diagnósticos más adecuados basados en entrevistas estructuradas como

la DIS o la CIDI (Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta).
Estos estudios indican que entre un 25% y un 35% de las Personas sin
Hogar presentan algún tipo de trastorno mental grave (como
esquizofrenia, depresión severa, distimia o deterioro cognitivo), y que
entre un 30% y un 50% abusan del alcohol o las drogas.

La atención específica a los enfermos mentales crónicos sin hogar en

nuestro país es escasa e inadecuada. Dada su situación y condición de grave
exclusión social, muchos de los enfermos mentales sin hogar no utilizan ni
aprovechan plenamente los servicios de salud mental con regularidad, y la
situación es mucho más grave entre quienes viven en las calles.

Calsyn y Morse, 1991a 54 , 1991b 55 ; Morse, Calsyn y Burger, 1991 56 ) a

partir de estos primeros estudios de evaluación de necesidades, se hicieron las
siguientes observaciones que influyeron en este estudio:

1. Hay un conjunto básico de necesidades (por ejemplo, alimentos y refugio

de emergencia, apoyo a los ingresos, preocupaciones de seguridad,
vivienda a largo plazo y empleo) que afectan a todas las personas sin
hogar.

2. Sin embargo, existe una enorme heterogeneidad dentro de la población sin

hogar. Es probable que ningún programa por sí solo satisfaga las
necesidades de esta población; por lo tanto, se necesitan múltiples
intervenciones que se centren en distintos subgrupos de la población sin
hogar.

3. Aunque los hombres y mujeres sin hogar comparten muchos de los

mismos problemas, existen diferencias que deben considerarse al
Introducción 39

desarrollar programas para satisfacer sus necesidades únicas.

4. Un porcentaje significativo de la población sin hogar ha

experimentado múltiples episodios de falta de hogar. Puede ser
necesaria una estrategia más intensiva para ayudar a estas personas
a salir de la situación de falta de vivienda de forma permanente.

5. Aproximadamente dos tercios de la población sin hogar tienen un

problema importante de abuso de sustancias y/o de salud mental.
Un tercio de ellos tiene únicamente un problema de sustancias; otro
tercio tiene principalmente un problema de salud mental; el último
tercio tiene tanto un abuso de sustancias como un problema de
salud mental.

6. En la gran mayoría de estos casos, la hospitalización psiquiátrica

precedió a los primeros episodios de falta de vivienda. Por tanto, la
falta de vivienda no fue la causa de los síntomas psiquiátricos; más
bien, los problemas psiquiátricos habían hecho que las personas
fueran vulnerables a la falta de vivienda.

7. Aunque dos tercios de la población sin hogar tenían un problema de

salud mental importante, sólo el 15% recibía actualmente algún tipo
de tratamiento de salud mental.

8. Sólo un pequeño porcentaje de la muestra estaba dispuesto a recibir

servicios psiquiátricos tradicionales, como medicación psiquiátrica
(25%) o derivación a una clínica psiquiátrica (35%), pero un
porcentaje significativo estaba dispuesto a ser remitido a gestión de
casos (68%) y vivienda de apoyo (83%).
 40 Capítulo 1

1.6.2 El escenario indio de los enfermos mentales sin hogar

En la India las situaciones de las personas sin hogar y de los enfermos

mentales ambulantes no son diferentes. La falta de vivienda se debe a
instalaciones de atención inadecuadas y a recursos inadecuados de los sistemas
familiares. La seguridad social de las personas sin hogar se limita a ocupar unas
pocas camas en los centros psiquiátricos gubernamentales. La política
gubernamental no prevé ninguna disposición para proteger los derechos de los
enfermos mentales sin hogar. No se han publicado estudios sobre cuestiones
específicas de los enfermos mentales sin hogar y no se dispone de estimaciones
sobre el número de personas sin hogar. La falta de vivienda se atribuyó en gran
medida a la falta de atención y no a la desinstitucionalización. Las calles de la
mayoría de las ciudades grandes y pequeñas tienen un buen número de personas
sin hogar y informes informales estiman una alta prevalencia de morbilidad
psiquiátrica entre estas personas.

1.6.3 Rehabilitación de enfermos mentales sin hogar

La escasez de recursos financieros y de servicios de atención en los

países en desarrollo provoca enormes dificultades en la rehabilitación de los
pacientes. Un estudio sobre la situación de los hospitales psiquiátricos
encargado por la Comisión Nacional de Derechos Humanos reveló graves
deficiencias en todos los aspectos de la atención, los servicios clínicos y la
rehabilitación (Comisión Nacional de Derechos Humanos, 1999). En contraste
con el crecimiento lento y esporádico de la rehabilitación psicosocial en el
ámbito hospitalario, la respuesta en la comunidad ha sido muy alentadora. Estas
iniciativas han surgido en gran medida a través de organizaciones no
gubernamentales. Organizaciones Gubernamentales (ONG).
Introducción 41

Las instalaciones actuales para estos pacientes varían de un estado

a otro. Un pequeño número de pacientes son ingresados en hospitales
psiquiátricos, hogares de indigentes y en centros gestionados por
organizaciones no gubernamentales. Las condiciones en estas
instalaciones también son de naturaleza variada. También ha habido
iniciativas comunitarias para los enfermos mentales que han sido menos
visibles. Varias personas y familias de Kerala han participado en el
suministro gratuito de alimentos, ropa, alojamiento, medicinas y terapia
ocupacional a los enfermos mentales sin hogar. Se trata en gran medida
de esfuerzos caritativos sostenidos por el apoyo activo, en efectivo y en
58
especie, de la comunidad local (Murali, 2002) . Estos servicios deben
examinarse más a fondo en lo que respecta a la calidad de la atención.
No se estimó claramente la eficacia de tales programas. Es necesario
comprender los resultados de la rehabilitación para poder discutir la
utilidad y eficacia de dichos centros de atención.

1.7 Medición de los resultados de la rehabilitación

Una revisión de la literatura sobre investigaciones basadas en

resultados e intervenciones de tratamiento de personas con enfermedades
mentales graves ha utilizado una variedad de criterios para determinar la
efectividad del programa. Ciertos criterios de resultados, como la calidad
de vida subjetiva, la satisfacción del consumidor y la rehospitalización
psiquiátrica, han despertado un gran interés, mientras que otras medidas
de resultados prometedoras que utilizan indicadores de empoderamiento
y dominio son limitadas. Por ejemplo, la calidad de vida subjetiva es un
sentimiento general de bienestar y satisfacción general con los aspectos
 42 Capítulo 1

actuales de la vida (Lehman, 1983 57 , 1988 58 ).

Varios investigadores de atención médica y rehabilitación han estado

abogando por la inclusión de la calidad de vida en el marco para evaluar los
59
resultados de salud de la rehabilitación (Murphy & Williams, 1999 ; Renwick
& Friefeld, 1996 60 ).

1.8 El significado del estudio

Hay escasez de información sobre la eficacia de las estrategias para ampliar

la atención a personas con enfermedades mentales graves en comunidades
61
rurales de la India y otros países en desarrollo (Jacob, 2001) . La
rehabilitación basada en la comunidad (RBC) es una forma de atención que se
ha implementado en el campo de las discapacidades físicas en países de bajos
62
ingresos donde los recursos especializados son escasos (Lagerkvist, 1992 ;
Evans et al , 2001 63 ).

Un grupo de personas se ha esforzado por brindar atención básica a

quienes deambulan por las calles con enfermedades mentales. Estos esfuerzos
aislados se han convertido gradualmente en un movimiento de atención a los
enfermos mentales sin hogar de una manera bastante semiprofesional. Este
movimiento jugó un papel fundamental en la atención de la salud mental de los
enfermos mentales sin hogar en el estado de Kerala. El crecimiento requirió
documentar los esfuerzos y evaluar la efectividad de los programas de
rehabilitación psicosocial ofrecidos por estos centros. El conocimiento y las
actitudes de los proveedores de atención sobre diversos aspectos de las
enfermedades mentales son importantes para una prestación de atención
eficiente. En este contexto también es necesario explorar las necesidades de
Introducción 43

creación de capacidades.

Este estudio sobre las instalaciones de rehabilitación y los

resultados de la rehabilitación de los enfermos mentales sin hogar en
Kerala buscó respuestas a siete preguntas de investigación. ¿Cuáles son
los procesos de rehabilitación que utilizan estos centros de atención?,
¿Cuáles son las instalaciones que ofrece cada centro?, ¿Cuál es la calidad
de los servicios de atención al paciente?, ¿Cuál es el perfil personal del
funcionario principal de los centros de rehabilitación y sus motivaciones
para establecerlos? ¿Cómo crear y mantener dichas instalaciones?, ¿Cuál
es el nivel de conocimientos y actitudes de los proveedores de atención
sobre las enfermedades mentales?, ¿Cuál es el nivel de satisfacción de
los residentes?, ¿Cuál es la calidad de vida y el nivel de funcionamiento
de los enfermos mentales sin hogar? ?.

El presente estudio se centra en las instalaciones disponibles para

la rehabilitación de enfermos mentales sin hogar en Kerala, con especial
referencia a las organizaciones no gubernamentales gestionadas por
personas no profesionales. El estudio también analiza la eficacia de
dichos centros y estima el resultado de la rehabilitación mediante la
evaluación de la calidad de vida, el nivel de funcionamiento y la
satisfacción del paciente. El estudio explora más a fondo la conciencia
sobre la salud mental y el conocimiento de la rehabilitación entre los
proveedores de atención voluntarios que trabajan en estos centros.
 44 Capítulo 1

Una evaluación de los resultados relativos del tratamiento para estos

modelos de programas demostraría la eficacia de este modelo para rehabilitar a
los enfermos mentales sin hogar. Estos resultados también permitirían a los
planificadores de programas crear o modificar programas existentes para tratar
más eficazmente a los enfermos mentales sin hogar. Utilizando metodologías de
evaluación receptivas, en las que se estudian indicadores de programas clínicos
específicos junto con indicadores elegidos por el investigador, los programas
bajo investigación en este estudio no solo obtendrán datos de eficacia sino que
tendrán un mecanismo claro para mejorar continuamente la calidad de la
atención. Por lo tanto, no sólo habrá datos sobre la efectividad del modelo del
programa, sino también un mecanismo de mejora de la calidad para mejorar la
salud y la atención de salud mental en el futuro.
Introducción 45

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