DIÁLISIS PERITONEAL

INDICACIONES

La diálisis peritoneal está indicada en todos los casos en pacientes con ERC etapa 5, es decir, cuando la TFG es
menor o igual a 15 mL/min que puede coincidir con una creatinina plasmática de 12-15 mg/dL junto con
sintomatología urémica.
Excepto en los casos que exista una clara contraindicación, por ejemplo:
-Cuando el peritoneo es inutilizable
-Cuando hay una situación psico-social concreta del paciente
-Cuando el enfermo o la familia pues se negara a este tipo de terapia.

Entre las ventajas de la diálisis peritoneal, se encuentran:

-Estabilidad hemodinámica
-Control de la anemia
-Mayor tiempo de preservación de la función renal residual
-Mayor independencia y movilidad del px
-No requiere un acceso vascular y anticoagulantes.

CONTRAINDICACIONES

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CATÉTER

El catéter para diálisis peritoneal (DP) es un aditamento esencial para la realización de esta.

El acceso a la cavidad abdominal se hace mediante un catéter, y este acceso peritoneal sirve para la infusión y el
drenaje de los líquidos necesarios para la diálisis.
El éxito del tratamiento de diálisis peritoneal depende de tener un acceso seguro y permanente a la cavidad
peritoneal.

Un catéter con buen funcionamiento:

-Proporciona un acceso al peritoneo libre de obstrucciones.
-No debe ser causa de infección peritoneal.

PARTES

El catéter consta de tres segmentos bien definidos.

PORCIÓN INTRAPERITONEAL
Con perforaciones que van a facilitar el paso del líquido de diálisis del exterior a la cavidad peritoneal y
viceversa.
En esta porción, la mayor parte de los catéteres tienen una tira radiopaca.
Este segmento suele ser recto.

PORCIÓN INTRAPARIETAL
Tiene uno o dos manguitos o cuffs.
Estos provocan una respuesta inflamatoria que al progresar permite el crecimiento de tejido fibroso y de
granulación, en un mes aproximadamente, lo cual va a favorecer la fijación del catéter.

PORCIÓN EXTERNA
Se observa a partir del orificio de salida, que es la que se ve una vez colocado el catéter.
Lugar donde se coloca un conector para colocar el prolongador, de acuerdo al sistema que se va a utilizar.
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CLASIFICACIÓN

Los tipos de catéter que se usan con mayor frecuencia para diálisis son:

TENCKHOFF

El catéter peritoneal Tenckhoff se coloca de manera profunda en cavidad peritoneal suturando en la musculatura
abdominal, con el fin de fijarlo y evitar migración en la DP crónica.

Es un tubo redondo alargado que generalmente es de silicona o poliuretano.

Es el clásico y más utilizado.
El resto son variantes con modificaciones en la porción intraperitoneal, intraparietal o externa.
Tiene uno o dos cuffs.

El catéter de Tenckhoff recto de doble cuff está disponible en tamaño de:

42 cm y 47 cm de longitud.
CURL CAT

Este catéter permite separar las capas parietal y visceral del peritoneo.
El número de orificios en el segmento distal garantiza mejor infusión y drenaje.

TORONTO WESTERN

Este catéter tiene dos discos de silicona perpendiculares en el tramo final para separar el epiplón y el intestino
lejos, de los agujeros.
Tiene un cuff profundo que presenta un disco de dacrón (poliéster); es diseñado para minimizar las fugas y fijar
el catéter.

MISSOURI

Catéter en forma de v, llamado catéter en cuello de cisne el cual tiene un ángulo de 150 grados entre los dos
cuffs.
Esto facilita la dirección de la porción intraperitoneal del catéter hacia la pelvis y la porción externa, al salir en
una dirección descendente que, lo que va permitir la disminución en el número de infecciones del orificio,
respecto a la salida lateral o ascendente de otros catéteres.

TÉCNICAS

Existen diversas técnicas para la colocación del catéter como las siguientes:

SELDINGER O INSERCIÓN PERCUTÁNEA

Se realiza un marcaje en el sitio de colocación previamente valorado.

El abdomen es preparado con la técnica aséptica.
Se anestesia la zona quirúrgica.
Se mide el catéter del sitio de inserción hacia donde se encuentra el dispositivo del cuff proximal.
Al final, se realiza una incisión de aproximadamente 2cm.

LAPAROSCÓPICA

Esta es una técnica quirúrgica que utiliza dos puertos de 12 mm para colocar el catéter de DP.
Se realiza por medio de una guía de Guyon o punta atraumática, en donde se coloca el catéter una vez lubricado,
lo que hará que tengamos catéter rígido.
Mediante una laparotomía mínima periumbilical, se instala la punta del catéter en el fondo del saco de Douglas
y se retira la guía de Guyon.
Se debe verificar, de manera visual, la adecuada colocación del catéter.
Posteriormente, se retiran los dos trócares (un instrumento quirúrgico con una punta afilada que se utiliza para
crear un orificio en el cuerpo que se puede utilizar para introducir herramientas quirúrgicas, exteriorizando el
catéter, a través del orificio de donde se sacó el trocar izquierdo.

QUIRÚRGICA

Para esta intervención, se requiere que el paciente esté en decúbito supino, bajo sedación local y con posibilidad
de usar sedación intravenosa.
Se inicia realizando una incisión infraumbilical transversa, ya sea del lado derecho o izquierdo del paciente que
mida entre 3 a 4cm, disecando el tejido celular subcutáneo, llegando hasta la aponeurosis.
El catéter, se debe exteriorizar a través de una contraincisión, que se encuentra de tres o cuatro centímetros de
distancia de la incisión original, lo que forma un túnel que deja el segundo cuff en el área subcutánea y sin
fijación.

COLOCACIÓN

La instalación de un catéter en la cavidad peritoneal se realiza a través de diversas técnicas como la percutánea
y la quirúrgica.

La quirúrgica es la más segura porque dicha instalación:

Garantiza una ubicación más precisa
Evita la migración del catéter en la cavidad peritoneal, lo cual llega a ser un obstáculo para la infusión y drenaje
de la solución por la mala colocación.
Disminuye el riesgo de peritonitis.

MODALIDADES

DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA

Esta es la modalidad de diálisis peritoneal más utilizada. Aquí el tratamiento se realiza de forma manual; es
continua porque la cavidad abdominal permanece llena de líquido en todo momento, y ambulatoria porque se
desarrolla en el domicilio del paciente.

En esta modalidad el paciente lleva líquido en la cavidad peritoneal durante las 24 horas del día y se recambia
de forma manual de 3-5 veces aprox.

El volumen de infusión por intercambio depende de la superficie corporal, la tolerancia a la presión

intrabdominal y las necesidades de diálisis del paciente. Las bolsas habituales son de 2L y en algunos líquidos
también se dispone de bolsas 2.5 L.

El liquido infundido va a tener un tiempo de permanencia:

durante 4-6 h (periodos diurnos)
8-10 h (periodo nocturno).

Número de intercambios: 3 diurnos y 1 nocturno

Está técnica puede dividirse en cinco fases que corresponden a un intercambio, que son: conexión, purgado,
drenaje, infusión y desconexión.
  Fase de conexión: después de la preparación de todo el material y de realizar las medidas de limpieza se
abre el sistema (doble bolsa). A continuación se retira el tapón del catéter del paciente y se conecta a la
línea del sistema.
 Fase de purgado: en ella se permite el paso de una mínima cantidad de líquido desde la bolsa de infusión
a la de drenaje. Se produce antes de la apertura del catéter del paciente. Posteriormente se cierra la parte
del sistema que permite la infusión y permanece abierta únicamente la de drenaje.
 Fase de drenaje: se abre el catéter y comienza a salir el líquido presente en la cavidad abdominal. La
duración de esta fase oscila entre 10 y 12 min y depende del volumen drenado y del adecuado
funcionamiento del catéter. Al finalizar esta fase se cierra el sistema de drenaje.
 Fase de infusión: corresponde a la entrada de líquido al interior de la cavidad peritoneal. Para ello se
debe abrir el segmento del sistema que corresponde al de infusión. Su duración es de unos 8-10 min.
 Fase de desconexión: se realiza tras finalizar la infusión. Se cierra el catéter según el sistema que se
utilice, que se desconecta.

Sus principales ventajas son:

a) es una técnica sencilla de aprendizaje y realización,
b) no interfiere con los períodos de sueño y vigilia.
c) relativa flexibilidad horaria
d) es una modalidad de bajo coste.

Sin embargo, también presenta desventajas como:

a) número elevado de intercambios lo que aumenta el riesgo de peritonitis
b) limitación en el incremento de la dosis de diálisis
c) presión intrabdominal mantenida durante el día.

DIÁLISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA

Emplea sistemas mecánicos (cicladoras o monitores) que permiten programar una pauta de tratamiento
(volumen total de líquido de diálisis, volumen por intercambio, tiempo de permanencia, tiempo total de
tratamiento).
Las fases de drenaje, infusión y permanencia se realizan de forma automática, por lo que el paciente sólo tendrá
que establecer la conexión y desconexión al inicio y final del tratamiento, respectivamente.
Todas las técnicas de DPA están diseñadas para realizarse durante la noche mientras el paciente duerme.

En función del esquema de tratamiento establecido, esta ofrece dos variedades:

-intermitentes, con períodos de tiempo en los que la cavidad peritoneal permanece sin líquido (seca)
-continuas, en las que siempre existe líquido en el interior.

La DPA es una modalidad con muchas ventajas:

a) menor número de conexiones
b) menor incidencia de peritonitis
c) menor dedicación horaria
d) más confortable (menor presión abdominal)
e) mayor calidad de vida

Sin embargo, también tiene desventajas:

a) necesidad de máquina
b) aprendizaje y realización más complejo
c) utilización de dosis altas de líquido de diálisis
d) mayor costo.

COMPLICACIONES

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RELACIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA

Dentro de los signos y síntomas que se pueden presentar por la instalación, permanencia o retiro del catéter, es
de suma importancia reconocer los que nos alertan de una posible infección.
En la mayoría de los casos, suele ser motivo para interrumpir el tratamiento y retirar el catéter.
Algunos de los signos y síntomas importantes son:
Si la persona refiere o nota cualquiera de estos síntomas, es probable que se esté desarrollando una infección.

Características del sitio de inserción

RECOMENDACIONES

Los cuidados al catéter son fundamentales en el tratamiento de DP, porque la peritonitis y las fallas del catéter
son las principales complicaciones a las que se enfrenta este tratamiento.

Algunos puntos esenciales para el cuidado del catéter y su sitio de inserción, que nos ayuden a prevenir
complicaciones y nos permitan mantener accesible la vía del catéter, son: